2023年商事仲裁申請(qǐng)書(精選15篇)

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2023年商事仲裁申請(qǐng)書(精選15篇)
時(shí)間:2023-11-08 19:02:03     小編:夢(mèng)幻泡

總結(jié)是我們理清思緒,反思過(guò)去,為未來(lái)做好準(zhǔn)備的重要一環(huán)。要善于運(yùn)用具體的實(shí)例和案例,使總結(jié)更加生動(dòng)有趣,并能夠引起讀者的共鳴。請(qǐng)大家仔細(xì)閱讀這些范文,并從中學(xué)習(xí)總結(jié)的技巧和方法。

商事仲裁申請(qǐng)書篇一

申請(qǐng)人:

住所:電話:

法定代表人:

委托代理人:

住所:電話:

法定代表人:

請(qǐng)求事項(xiàng):

證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住所(通信地址、郵政編碼、電話、傳真和電報(bào)號(hào)碼)。

此致

申請(qǐng)人:(蓋章或簽名)。

注:1、申請(qǐng)人或被申請(qǐng)人是公民的`,應(yīng)寫明姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作。

單位、電話等;是法人或其他組織的,應(yīng)寫明法人或其他組織的名稱,法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)、電話等。

2、事實(shí)、理由和證據(jù)空格不夠時(shí),可增加中頁(yè)。

申請(qǐng)人:法定代表人:住所:委托代理人:聯(lián)系電話:

被申請(qǐng)人:法定代表人:住所:聯(lián)系電話:

1.裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付合同價(jià)款人民幣。

2.支付違約金。

3.由被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由:

被申請(qǐng)人于xxxx年xx月xx日向申請(qǐng)人采購(gòu)了總金額為xxxxx萬(wàn)元的起重吊裝設(shè)備。申請(qǐng)人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù),被申請(qǐng)人已支付了______________元,此后再未付款,至今共欠申請(qǐng)人元(大寫元整),雖經(jīng)申請(qǐng)人多次催要,被申請(qǐng)人仍然拖欠至今不予支付。

依據(jù)銷售合同第十五條之約定,上述未付款之逾期違約金,應(yīng)按計(jì)算,共計(jì)元,應(yīng)由被申請(qǐng)人支付于申請(qǐng)人。

xxxxxxxxxxxx有限公司法定代表人:

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商事仲裁申請(qǐng)書篇二

法定代表人:_______。

住所:_______。

委托代理人:_______。

聯(lián)系電話:_______。

被申請(qǐng)人:______________。

法定代表人:

住所:_______。

聯(lián)系電話:_______。

1.裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付合同價(jià)款人民幣_(tái)______。

2.支付違約金。

3.由被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由:

被申請(qǐng)人仍然拖欠至今不予支付。

依據(jù)銷售合同第十五條之約定,上述未付款之逾期違約金,應(yīng)按計(jì)算,共計(jì)元,應(yīng)由被申請(qǐng)人支付于申請(qǐng)人。

基于上述事實(shí),申請(qǐng)人依據(jù)《銷售合同》第十六條之約定,向貴委提起仲裁。懇請(qǐng)貴委查明事實(shí)真相,依法維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益。

此致

xxxxxxxxxxxx有限公司。

法定代表人:

商事仲裁申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人:

住所:

電話:

法定代表人:

委托代理人:

住所:

電話:

法定代表人:

請(qǐng)求事項(xiàng):

事實(shí)與理由:

證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住所(通信地址、xx編碼、電話、傳真和電報(bào)號(hào)碼)。

此致

xx委員會(huì)。

申請(qǐng)人:(蓋章或簽名)。

20xx年xx月xx日。

商事仲裁申請(qǐng)書篇四

注冊(cè)號(hào):_________________。

住所:_________________上海市_區(qū)_路_號(hào)_號(hào)樓_室。

法定代表人:_________________。

被申請(qǐng)人:_________________。

注冊(cè)號(hào):_________________。

住所:_________________北京_發(fā)_路_號(hào)_中心_層_室。

法定代表人:_________________。

電話:_________________。

手機(jī):_________________。

請(qǐng)求事項(xiàng):

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人及c公司(以下簡(jiǎn)稱“思遷數(shù)碼”)三方共同簽署了第c-c號(hào)《c市c股份有限公司交c系統(tǒng)購(gòu)銷合同》(以下簡(jiǎn)稱“《購(gòu)銷合同》”),該合同的主要內(nèi)容為被申請(qǐng)人d的產(chǎn)品并銷售給最終用戶(f)使用,申請(qǐng)人作為c的'代理商負(fù)責(zé)簽約及收款并提供服務(wù)(貿(mào)易結(jié)算單位)。該合同已于20xx年12月完成項(xiàng)目全部工作,且系統(tǒng)已經(jīng)過(guò)最終用戶(f)的驗(yàn)收,同時(shí)被申請(qǐng)人已經(jīng)于20xx年底收到最終用戶100%的合同款。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:________________。

_____________年_____月_____日。

商事仲裁申請(qǐng)書篇五

申請(qǐng)人:法定代表人:住所:委托代理人:聯(lián)系電話:

被申請(qǐng)人:法定代表人:住所:系電話:

1.裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付合同價(jià)款人民幣。

2.支付違約金。

3.由被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由:

被申請(qǐng)人于年月日向申請(qǐng)人采購(gòu)了總金額為萬(wàn)元的起重吊裝設(shè)備。申請(qǐng)人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù),被申請(qǐng)人已支付了元,此后再未付款,至今共欠申請(qǐng)人元(大寫元整),雖經(jīng)申請(qǐng)人多次催要,被申請(qǐng)人仍然拖欠至今不予支付。

依據(jù)銷售合同第十五條之約定,上述未付款之逾期違約金,應(yīng)按計(jì)算,共計(jì)元,應(yīng)由被申請(qǐng)人支付于申請(qǐng)人。

基于上述事實(shí),申請(qǐng)人依據(jù)《銷售合同》第十六條之約定,向貴委提起仲裁。懇請(qǐng)貴委查明事實(shí)真相,依法維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益。

xxx有限公司法定代表人:

商事仲裁申請(qǐng)書篇六

法定代表人:_________________,公司經(jīng)理。

申請(qǐng)事項(xiàng):_________________。

申請(qǐng)人西安市甲公司與西安市乙公司拆遷安置合同糾紛一案,依法申請(qǐng)中止訴訟仲裁。

事實(shí)與理由:_________________。

原告西安市乙公司訴西安市甲公司拆遷安置合同糾紛一案所涉1996年5月14日簽訂的《拆遷安置協(xié)議》和《拆遷安置補(bǔ)充協(xié)議》,由于在合同簽訂主體、拆遷房產(chǎn)權(quán)屬、被拆遷人資質(zhì)等方面存在爭(zhēng)議。西安市丙公司已向貴院另案起訴,請(qǐng)求確認(rèn)1996年5月14日簽訂的'《拆遷安置協(xié)議》和《拆遷安置補(bǔ)充協(xié)議》無(wú)效,而貴院已立案受理。

由于本案西安市乙公司與西安市甲公司拆遷安置合同糾紛一案的審理結(jié)果,必須以另案某某訴某某確認(rèn)合同無(wú)效一案的審理結(jié)果為依據(jù),而另案已立案受理尚未審結(jié)。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百三十六條規(guī)定:_________________“有下列情形之一的,中止訴訟:_________________……(五)本案必須以另一案的審理結(jié)果為依據(jù),而另一案尚未審結(jié)的”仲裁中止審理申請(qǐng)書。本案與該相關(guān)另一案,案由緣于同一合同,本案必須以另一案的審理結(jié)果為依據(jù)。為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益,申請(qǐng)人特依法向貴院提出中止審理申請(qǐng),請(qǐng)依法裁定。

此致

________區(qū)人民法院。

申請(qǐng)人:_____________公司。

申請(qǐng)日期:

商事仲裁申請(qǐng)書篇七

申請(qǐng)人:

住所:

電話:

法定代表人:

委托代理人:

住所:

電話:

法定代表人:

請(qǐng)求事項(xiàng):

________________________________________。

事實(shí)與理由:

________________________________________。

證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住所(通信地址、郵政編碼、電話、傳真和電報(bào)號(hào)碼)。

此致

成都仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人:(蓋章或簽名)。

注:1、申請(qǐng)人或被申請(qǐng)人是公民的,應(yīng)寫明姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作。

單位、電話等;是法人或其他組織的,應(yīng)寫明法人或其他組織的名稱,法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)、電話等。

2、事實(shí)、理由和證據(jù)空格不夠時(shí),可增加中頁(yè)。

商事仲裁申請(qǐng)書篇八

申請(qǐng)人:_______________法定代表人:______________住所:______________委托代理人:______________聯(lián)系電話:

1.裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付合同價(jià)款人民幣。

2.支付違約金。

3.由被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由:

被申請(qǐng)人于xxxx年xx月xx日向申請(qǐng)人采購(gòu)了總金額為xxxxx萬(wàn)元的起重吊裝設(shè)備。申請(qǐng)人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù),被申請(qǐng)人已支付了______________元,此后再未付款,至今共欠申請(qǐng)人元(大寫元整),雖經(jīng)申請(qǐng)人多次催要,被申請(qǐng)人仍然拖欠至今不予支付。

依據(jù)銷售合同第十五條之約定,上述未付款之逾期違約金,應(yīng)按計(jì)算,共計(jì)元,應(yīng)由被申請(qǐng)人支付于申請(qǐng)人。

xxxxxxxxxxxx有限公司法定代表人:

_______年_______月_______日。

商事仲裁申請(qǐng)書篇九

住所:西安市未央?yún)^(qū)**路***號(hào)。

委托代理人:陜西方新律師事務(wù)所王曉陽(yáng)律師。

聯(lián)系電話:029--843xxx95。

被申請(qǐng)人:陜西××團(tuán)總公司。

法定代表人:劉××職務(wù):董事長(zhǎng)。

住所:西安市北大街×號(hào)。

委托代理人:陜西××律師事務(wù)所××律師。

聯(lián)系電話:××××××。

1.裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付合同貨款rmb176,960.00元。

2.裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付逾期付款的違約金rmb5,308.8元。

3.由被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由:。

被申請(qǐng)人自20xx年開始20xx年止,先后向申請(qǐng)人采購(gòu)了總金額為240,960元的adsl終端設(shè)備。

申請(qǐng)人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù),被申請(qǐng)人于20xx年11月20日支付了64,000元,此后再未付款,至今共欠申請(qǐng)人176,960.00元(大寫壹拾柒萬(wàn)陸千玖佰陸拾元整),雖經(jīng)申請(qǐng)人多次催要,被申請(qǐng)人仍然拖欠至今不予支付。

依據(jù)銷售合同第12.2條之約定,上述未付款之逾期違約金,應(yīng)按逾期付款金額的3%計(jì)算,共計(jì)5,308.8元,應(yīng)由被申請(qǐng)人支付于申請(qǐng)人。

基于上述事實(shí),申請(qǐng)人依據(jù)《銷售合同》第十四條之約定,向貴委提起仲裁。

懇請(qǐng)貴委查明事實(shí)真相,依法維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益。

此致

****股份有限公司。

商事仲裁申請(qǐng)書篇十

反訴人(本訴被申請(qǐng)人):______________________________有限公司,住所地:___________________________區(qū)__________號(hào)。

法定代表人:______________;

職務(wù):_________________經(jīng)理

被反訴人(本訴申請(qǐng)人):_________________________________有限公司,住所地:___________________________區(qū)__________路__________號(hào)。

電話:__________________________________

反訴請(qǐng)求:

1。解除合同,返還反訴人的貨款_____________元。

2。賠償反訴人的經(jīng)濟(jì)損失_____________元。事實(shí)與理由:_________________反訴人與被反訴人濟(jì)南________________有限公司在__________年__________月__________日、__________月__________日簽訂兩筆加工承攬合同。雖然被反訴入在簽訂合同后,向反訴人提交了[[機(jī)器設(shè)備]],但是其機(jī)器設(shè)備存在嚴(yán)重的質(zhì)量問(wèn)題,經(jīng)過(guò)被反訴人工作人員的多次維修,機(jī)器設(shè)備仍然不能正常運(yùn)行,造成反訴人巨大經(jīng)濟(jì)損失。反訴人根據(jù)法律規(guī)定,在_________________有限公司提供的機(jī)器設(shè)備存在嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題的情況下,反訴人有權(quán)拒付設(shè)備款,并要求被反訴人賠償損失。

此致

__________________________仲裁委員會(huì)

__________________________有限公司

法定代表人:______________

__________年__________月__________日

商事仲裁申請(qǐng)書篇十一

委托代理人:________________

聯(lián)系電話:________________

住所:________________郵政編碼:________________

聯(lián)系電話:________________

仲裁請(qǐng)求:

1.裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付合同貨款rmb176,960.00元。

2.裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付逾期付款的違約金rmb5,308.8元。

3.由被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由:

被申請(qǐng)人自________年開始________年止,先后向申請(qǐng)人采購(gòu)了總金額為240,960元的adsl終端設(shè)備。申請(qǐng)人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù),被申請(qǐng)人于________年____月____日支付了64,000元,此后再未付款,至今共欠申請(qǐng)人176,960.00元(大寫壹拾柒萬(wàn)陸千玖佰陸拾元整),雖經(jīng)申請(qǐng)人多次催要,被申請(qǐng)人仍然拖欠至今不予支付。

依據(jù)銷售合同第12.2條之約定,上述未付款之逾期違約金,應(yīng)按逾期付款金額的3%計(jì)算,共計(jì)5,308.8元,應(yīng)由被申請(qǐng)人支付于申請(qǐng)人。

基于上述事實(shí),申請(qǐng)人依據(jù)《銷售合同》第十四條之約定,向貴委提起仲裁。懇請(qǐng)貴委查明事實(shí)真相,依法維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益。

此致!

上海仲裁委員會(huì)

xxxx股份有限公司

法定代表人:

________年____月____日

商事仲裁申請(qǐng)書篇十二

申請(qǐng)人:

一家國(guó)的公司(見附件第1至第2頁(yè),在注冊(cè)登記的官方文件)。

住所(注冊(cè)登記地址):

郵政編碼:電子信箱:

電話:傳真:

負(fù)責(zé)人:職務(wù):

(見附件第3至第5頁(yè),公司授權(quán)及護(hù)照)。

申請(qǐng)人代理律師:(見附件第6至8頁(yè),授權(quán)委托書)。

通訊地址:

郵政編碼:電子信箱:

電話:傳真:

被申請(qǐng)人:義烏市進(jìn)出口有限公司(見附件第9至10頁(yè),工商登記基本信息)。

住所:義烏市稠城街道興中小區(qū)幢x號(hào)x室。

電話:傳真:

法定代表人:電話:

仲裁依據(jù)。

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人義烏市進(jìn)出口有限公司于x年8月20日簽訂的0010-1786號(hào)貨物買賣合同(見附件第11頁(yè),)中的仲裁條款--該合同第七條約定:"任何爭(zhēng)議或與本合同而產(chǎn)生的,均應(yīng)提交中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)仲裁……"。

1、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付賠償金x,,美元;。

2、裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人因本案仲裁而發(fā)生的律師費(fèi)及申請(qǐng)為辦理本案支出的差旅費(fèi);。

3、裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。

事實(shí)和理由:

x年8月20日,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了貨物買賣合同(見附件第11頁(yè)),約定由被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人出售漂白精和焦亞硫酸鈉,總價(jià)款為x,,美元,付款方式為t/t。

合同簽訂后,申請(qǐng)人按照合同約定的方式進(jìn)行了全額付款(見附件第12至16頁(yè))。然而被申請(qǐng)人卻沒有在合同規(guī)定的裝運(yùn)期內(nèi)把貨物及時(shí)裝運(yùn)并發(fā)送給申請(qǐng)人,至今拖欠申請(qǐng)人,美元的貨物。

申請(qǐng)人多次催要合同項(xiàng)下的貨物。被申請(qǐng)人拒不履行合同規(guī)定的交貨義務(wù),已經(jīng)構(gòu)成嚴(yán)重違約。在此期間,申請(qǐng)人曾多次通過(guò)中國(guó)的朋友打電話要求被申請(qǐng)人履行合同義務(wù),同時(shí)以各種方式謀求問(wèn)題的解決,但均因被申請(qǐng)人沒有任何誠(chéng)意,一直未果。

綜上所述,鑒于被申請(qǐng)人的違約行為,申請(qǐng)人現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)仲裁法》,依據(jù)雙方之間的貨物買賣合同之仲裁條款,特向貴會(huì)提起仲裁,懇請(qǐng)貴會(huì)依法公正裁決,維護(hù)申請(qǐng)人的利益。

此致

中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)。

商事仲裁申請(qǐng)書篇十三

一家_________國(guó)的公司(見附件第1至第2頁(yè),在_________注冊(cè)登記的官方文件)

住所(注冊(cè)登記地址):

______編碼:電子信箱:

電話:傳真:

負(fù)責(zé)人:職務(wù):

(見附件第3至第5頁(yè),公司授權(quán)及護(hù)照)

申請(qǐng)人代理律師:(見附件第6至8頁(yè),授權(quán)委托書)

通訊地址:

______編碼:電子信箱:

電話:傳真:

被申請(qǐng)人:義烏市______公司(見附件第9至10頁(yè),工商登記基本信息)

電話:傳真:

法定代表人:電話:

_____依據(jù)

申請(qǐng)人_________co.與被申請(qǐng)人義烏市_________進(jìn)出口有限公司于_________年8月20日簽訂的0010-1786號(hào)貨物買賣合同(見附件第11頁(yè),)中的_____條款--該合同第七條約定:"任何爭(zhēng)議或與本合同而產(chǎn)生的,均應(yīng)提交中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易_____委員會(huì)_____……"

_____請(qǐng)求:

3、裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)本案_____費(fèi)。

事實(shí)和理由:

_________年8月20日,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了貨物買賣合同(見附件第11頁(yè)),約定由被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人出售漂白精和焦亞硫酸鈉,總價(jià)款為_________,_________,_________美元,付款方式為t/t。

合同簽訂后,申請(qǐng)人按照合同約定的方式進(jìn)行了全額付款(見附件第12至16頁(yè))。然而被申請(qǐng)人卻沒有在合同規(guī)定的裝運(yùn)期內(nèi)把貨物及時(shí)裝運(yùn)并發(fā)送給申請(qǐng)人,至今拖欠申請(qǐng)人_________,_________美元的貨物。

申請(qǐng)人多次催要合同項(xiàng)下的貨物。被申請(qǐng)人拒不履行合同規(guī)定的交貨義務(wù),已經(jīng)構(gòu)成嚴(yán)重違約。在此期間,申請(qǐng)人曾多次通過(guò)中國(guó)的朋友打電話要求被申請(qǐng)人履行合同義務(wù),同時(shí)以各種方式謀求問(wèn)題的解決,但均因被申請(qǐng)人沒有任何誠(chéng)意,一直未果。

此致

中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易_____委員會(huì)

附件:

1、第1至第2頁(yè),申請(qǐng)人在阿聯(lián)酋注冊(cè)登記的官方文件

2、第3至5頁(yè),_________的身份證明

3、第6至8頁(yè),授權(quán)委托書及律師身份證明

4、第9至10頁(yè),被申請(qǐng)人的基本信息

5、第11頁(yè),貨物買賣合同

6、第12至第16頁(yè),付款憑證

7、其他證據(jù)

申請(qǐng)人:

__年__月__日

商事仲裁申請(qǐng)書篇十四

1、申請(qǐng)證人_______________(性別,民族,_____________年__________月__________日出生,現(xiàn)住_______________,身份證號(hào)碼___________________,聯(lián)系電話_____________)出庭作證。

2、申請(qǐng)證人_______________(性別,民族,_____________年__________月__________日出生,現(xiàn)住_______________,身份證號(hào)碼___________________,聯(lián)系電話_____________)出庭作證。

_______________訴________________勞動(dòng)爭(zhēng)議一案,貴委已經(jīng)受理。由于證人_______________、_______________了解本案的有關(guān)事實(shí),為了保障申請(qǐng)人的合法權(quán)益,依據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第五十四條之規(guī)定,特向貴委提出申請(qǐng),懇請(qǐng)予準(zhǔn)許!

此致

_____________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:_________________

_____________年__________月__________日

商事仲裁申請(qǐng)書篇十五

被申請(qǐng)人________________。

地址:________________

法定代表人:________________包國(guó)忠,電話:________________133________________。

申請(qǐng)事項(xiàng):

一、請(qǐng)求執(zhí)行被申請(qǐng)人依法應(yīng)支付給申請(qǐng)人拖欠工資、通訊費(fèi)午餐補(bǔ)助、等款項(xiàng)共計(jì)_____元并加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

二、請(qǐng)求強(qiáng)制被申請(qǐng)人依法為申請(qǐng)人補(bǔ)辦勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間(20_____年11月至20_____年3月)的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)。

申請(qǐng)理由:

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間因勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案,業(yè)經(jīng)_______________省_______________縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于二0一一年五月十一日做出______勞仲裁字[201______]第0_______________號(hào)仲裁裁決書(以上請(qǐng)求均是終局裁決),現(xiàn)在裁決書已經(jīng)生效,并且規(guī)定的履行期限(生效后七日內(nèi))已過(guò)被申請(qǐng)人拒不遵照裁決履行。為此,特申請(qǐng)貴院給予強(qiáng)制執(zhí)行。

此致

_______________省_______________縣人民法院

申請(qǐng)人:________________

___年___月___日

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