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重新醫(yī)療鑒定申請書篇一
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;
事實和理由
__________年_______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。
很顯然，申請人的肌酐值已經很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫(yī)院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
此致
___________區(qū)衛(wèi)生局
申請人：_________________
__________年__________月__________日
申請人的受托人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
重新醫(yī)療鑒定申請書篇二
被申請人：_____，__。
申請事項
1，請求對被申請人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與申請人為被申請人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無因果關系。
2，如有因果關系，請求依法明確此混合配制的藥物注射到體內對所出現的上述后果的參與度及持續(xù)時間的長短。
3，如沒有因果關系，請求依法明確自身免疫性貧血及白細胞減少的原因。
事實與理由
__年__月__日，被申請人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請人負責的____區(qū)____鎮(zhèn)英窩村衛(wèi)生室就診。通過一系列檢查后，初步診斷：上感。申請人為被申請人抗感染治療。用藥第三天，在被申請人要求換藥的請求下，申請人為被申請人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合劑（診斷與注射用藥詳見用藥處方及病歷）。無效后去上級醫(yī)院。
__年__月__日，被申請人住入中國醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，同年__月__日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細胞減少’。
__年___月__日，被申請人以醫(yī)療損害賠償為由向法院起訴要求申請人承擔責任。__年__月__日，沈陽市醫(yī)學會認為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與感染后免疫功能紊亂，導致嚴重抗自身血細胞抗體有一定關系，做出‘本例不屬于醫(yī)療事故’的鑒定結論。被申請人不服，向____省醫(yī)學會提出重新鑒定申請。__年__月__日，____省醫(yī)學會做出鑒定：患者繼發(fā)性免疫性溶血性貧血和白細胞減少與用藥方法不當（指申請人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制）有一定關系，故認定‘本例構成四級醫(yī)療事故’，申請人負責的衛(wèi)生室承擔次要責任。
申請人認為，____省醫(yī)學會的鑒定結論缺少醫(yī)學依據。被申請人患有的`是自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的問題，是免疫功能紊亂所產生自身抗體，結合在紅細胞表面或游離在血清中，使紅細胞致敏，或激活補體，紅細胞過早破壞而發(fā)生溶血情貧血，白細胞減少在停藥后即恢復，如長期白細胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導致如此長期和嚴重的后果?，F被申請人又次起訴，要求申請人承擔__年住院的費用，為避免日后無休止的訴爭，申請人特向貴院提出司法鑒定申請，請求對申請事項中的各項進行司法鑒定，望準許。
此致
______
申請人：
__年__月__日
重新醫(yī)療鑒定申請書篇三
醫(yī)療損害指在診療護理過程中，醫(yī)療過失行為對病人所產生的不利的事實。一般醫(yī)療損害直接表現為患者的死亡、殘疾、組織器官的損傷及健康狀況相對于診療前有所惡化等情形，是對患者生命健康權及身體權的侵害。此外還可表現為對患者隱私權、名譽權的損害，甚至給患者帶來財產上和精神上的損害。其后果的表現形式主要分為死亡、殘疾或功能障礙、喪失生存機會、喪失康復機會等。依據《醫(yī)療事故處理條例》第四條，醫(yī)療損害后果除上述所討論的幾種形式外，還有其他形式(即其他后果)，條例雖未對其他后果進行明確定義，但在《醫(yī)療事故分級標準(試行)》中列舉了所特指的一些損害后果，這些損害后果主要是由于醫(yī)務人員的過失行為造成病人正常組織器官的輕微損害或功能障礙。另外，我國的相關法律和法規(guī)還沒有將"喪失康復機會"作為一個獨立的損害后果，但在審判實踐中已經予以承認并得到運用。
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負責人)：姓名，職務。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;。
事實和理由。
xx年x月x日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。
此致
xx縣(區(qū))衛(wèi)生局。
申請人：xx。
xx年xx月xx日。
（2）醫(yī)療費的賠償數額，按照一審法庭辯論終結前實際發(fā)生的數額確定;。
（4）器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續(xù)治療費，賠償權利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。
2、誤工費。
（1）誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定;。
（2）誤工時間根據受害人接受治療的醫(yī)療機構出具的證明確定;。
（3）受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天;。
（4）受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算;。
（5）受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算;。
（6）受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。
3、護理費。
（1）護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定;。
（2）護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算;。
（5）護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止;。
（7）受害人定殘后的護理，應當根據其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。
4、住院伙食補助費。
住院伙食補助費可以參照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。
5、營養(yǎng)費。
營養(yǎng)費根據受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構的意見確定。
6、交通費。
（1）交通費根據受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉院治療實際發(fā)生的費用計算;。
（2）交通費應當以正式票據為憑，有關憑據應當與就醫(yī)地點、時間、人數、次數相符合。
7、住宿費及伙食費。
受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。
8、被撫養(yǎng)人生活費。
（2）被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲;。
（3）被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年;。
（4）六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
9、精神損害撫慰金。
精神損害的賠償數額根據以下因素確定：
（1）侵權人的過錯程度，法律另有規(guī)定的除外;。
（2）侵害的手段、場合、行為方式等具體情節(jié);。
（3）侵權行為所造成的后果;。
（4）侵權人的獲利情況;。
（5）侵權人承擔責任的經濟能力;。
（6）受訴法院所在地平均生活水平。
重新醫(yī)療鑒定申請書篇四
法定代表人：蘇學峰 職務院長
第四被申請人：臨汾市第二人民醫(yī)院 住址：山西臨汾市洪家樓北街26號
法定代表人：黃峪生 職務院長
申請事項
申請法院委托鑒定機構對上述被申請人對許云生的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對許云生的傷殘情況及后續(xù)康復費用予以鑒定。
事實和理由
申請人訴被申請人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對上述被申請人的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對原告的傷殘情況及后續(xù)康復更換費用予以鑒定，請法院依法核準。
此致
蒲縣人民法院
申請人：許云生 20xx年10月10日
重新醫(yī)療鑒定申請書篇五
申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話：_______________________________。
申請鑒定事項：_________________。
申請法院委托有司法鑒定資質的鑒定機構對如下事項進行司法鑒定：
1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯。
2、____________人民醫(yī)院的過錯行為與施安明的醫(yī)療損害結果之間是否存在因果關系。
申請人：_________________。
__________年__________月__________日。
重新醫(yī)療鑒定申請書篇六
被申請人：______________
法定代表人：______________
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
申請人于________年________月________日入住被申請人婦產科分娩，于________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，________時________分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：
1、早產極低體重兒。
2、新生兒肺透明膜病。
鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉________市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至________時，被申請人才遲遲辦理轉至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：
三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
_______________市衛(wèi)生局
________年________月________日
重新醫(yī)療鑒定申請書篇七
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
事實和理由
申請人于x年10月4日入住被申請人婦產科分娩，于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：
1、早產極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂x市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現；三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
x市衛(wèi)生局
申請人：
重新醫(yī)療鑒定申請書篇八
申請人：×公司名稱法定代表人：被申請人：
申請事項
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費用。
2、全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數量。
事實和理由
×年××月××日駕駛黑a號××牌小型越野車在三道街將被申請人撞傷，事故發(fā)生后，到××省武警總隊醫(yī)院救治，并于同日轉至醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉入呼吸內科，共住院天。申請人認為被申請人多次轉科，醫(yī)療用藥數量過多，且有些藥物用途不明，據此為查明本案事實，現依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費用，和全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數量。
請予以準許。
此致
中級人民法院
申請人：
________年____月____日
重新醫(yī)療鑒定申請書篇九
尊敬的街道計生辦：
您好!我們是______________的一對夫妻。
我們的婚姻生育情況如下：本人_______與妻子_______于_______年在_______市民政局登記結婚。我們于_______年生育一個女兒，現在已經4歲半了。
由于家庭經濟情況良好，夫妻收入都屬于中上等水平，完全有能力撫養(yǎng)第二胎子女。因此向鎮(zhèn)計生辦提出我們夫妻雙方生育第二胎的申請。
希望計生辦核實確認我們的申請材料，給予盡快批示。附上：夫妻雙方收入證明，財產證明，結婚證等材料。
此致!
申請人：_________________
_______年_______月_______日
重新醫(yī)療鑒定申請書篇十
申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、地址____________、身份證號____________、聯(lián)系電話____________。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;。
事實和理由。
此致
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局。
申請人：_________________。
_____年_____月_____日。
重新醫(yī)療鑒定申請書篇十一
借款人若需要銀行貸款，應當向銀行或其經辦機構直接提出書面申請，填寫《貸款申請書》。
申請書的內容應當包括貸款金額、貸款用途、償還能力及還款方式，同時還須向銀行提交以下材料：
1、借款人及保證人基本情況;。
2、財務部門或會計師事務所核準的上年度財務報告，以及申請貸款前一期財務報告;。
3、原有不合理占用貸款的糾正情況;。
5、項目建議書和可行性報告;。
6、銀行認為需要提供的其他有關材料;。
7、固定資金貸款要在申請時附可行性研究報告、技術改造方案或經批準的計劃任務書、初步設計和總概算。
二、銀行的審批。
1立項。
該階段的主要工作是確認審查目的、選定主要考察事項、制定并開始實施審查計劃。
2對借款人進行信用等級評估。
信用等級是根據借款人的領導者素質、經濟實力、資金結構、履約情況、經營效益和發(fā)展前景等因素來評定的。
評級可以由貸款人獨立進行，內部掌握，也可以由有關部門批準的評估機構進行。
3進行可行性分析。
這一階段包括發(fā)現問題、探究原因、確定問題的性質及可能的影響程序等。
其中，對企業(yè)的財務狀況的分析最為重要，因為它是銀行掌握和判斷企業(yè)償還能力的依據。
4綜合判斷。
審查人員對調查人員提供的材料進行核實，判斷企業(yè)目前的狀況、中期的盈虧和長期的發(fā)展，復測貸款的風險度，提出意見，按規(guī)定權限審批。
5進行貸前審查，確定能否貸款。
銀行貸前審查的方式多種多樣，主要有接調查、側面調查等。
貸前審查結束后，由銀行經辦人員寫出貸款審查報告進行審批，并明確能否給予貸款。
三、簽訂借款合同。
若銀行對借款申清進行審查后，認為各項均符合規(guī)定，并同意貸款，便與借款人簽訂《借款合同》。
在《借款合同》中約定貸款種類、貸款用途、貸款金額、利率、貸款期限、還款方式、借貸雙方的權利和義務、違約責任、糾紛處理及雙方認為需要約定的其他事項。
《借款合同》自簽訂之日起即發(fā)生效力。
四、貸款的發(fā)放。
借款合同簽訂后，雙方即可按合同規(guī)定核實貸款。
借款人可以根據借款合同辦理提款手續(xù)，按合同計劃一次或多次提款。
借款人提款時，由借款人填寫銀行統(tǒng)一制定的提款憑證，然后到銀行辦理提款手續(xù)。
銀行貸款從提取之日起開始計算利息。
借款人取得借款后，必須嚴格遵守借款合同，按合同約定的用途、方式使用貸款。
五、銀行貸后檢查。
貸后檢查是指銀行在借款人提取貸款后，對其貸款提取情況和有關生產、經營情況、財務活動進行監(jiān)督和跟蹤調查。
六、貸款的收回與延期。
貸款到期時，借款人應按借款合同按期足額歸還貸款本息。
1、銀行在短期貸款到期前1個星期、中長期貸款到期前1個月，向借款人發(fā)送還本付息通知單。
2、借款人應及時籌備資金，貸款到期時，一般由借款人主動開出結算憑證，交銀行辦理還款手續(xù)。
3、對于貸款到期而借款人未主動處款的，銀行可采取主動扣款的辦法，從借款人的存款賬戶中收回貸款本息。
借款人如因客觀原因不能按期歸還貸款，應按規(guī)定提前的天數向銀行申清展期，填寫展期金額及展期日期，交由銀行審核辦理。
重新醫(yī)療鑒定申請書篇十二
________銀行________支行：
茲有我公司：北京商貿有限公司，在貴處設立對公賬戶：________________，近期根據公安局相關要求，將原財務章銷毀更換為新的財務章，故到貴處辦理銀行預留印鑒變更手續(xù)，敬請接洽并予以協(xié)助！
本公司承諾：對于財務章變更所導致的一切財務問題與北京銀行無關，一切后果由本公司承擔。
此致敬禮
北京商貿有限公司
________年____月____日
重新醫(yī)療鑒定申請書篇十三
______人民法院：
你院受理的__________訴____________離婚一案，我要求不公開審理。其理由是：
第一、本案中涉及某種難以明言的隱私問題;
第二、本人在當地朋友較多，張揚開去未免難堪;
為此，根據《民事訴訟法》第一百二十條第二款的規(guī)定，特向你院提出不公開審理的申請，請予審查批準。
申請人：__________________
_________年______月______日
重新醫(yī)療鑒定申請書篇十四
小額貸款中心：
我叫，現年42歲，人，自務工回家養(yǎng)豬創(chuàng)業(yè)。
現為了解決再就業(yè)問題，準備投資養(yǎng)殖業(yè)予以發(fā)展。該項目總投資14萬元，其中自籌9萬元，但尚有5萬元的資金缺口，故特向貴中心申請小額擔保貸款。
我愿意履行貸款人的各項職責義務，按期還款。懇請貴中心能從實際出發(fā)給以推薦為盼！
申請人：
________年____月____日
重新醫(yī)療鑒定申請書篇十五
_________縣農村信用合作聯(lián)社：
x有限公司位于路，我公司于________年____月在西寧市工商行政管理處登記注冊成立，注冊資金為x萬元。
法定代表人：，公司目前擁有員工5人，公司是自主經營、獨立核算、自負盈虧具有獨立法人資格的經濟實體。主要從事木材，模板經營，同時兼營鋼材、陶瓷銷售等。
一、申請貸款的原因我公司由于進貨應給支付675萬元，現因缺少流動資金，目前已自籌75萬元，占總款的11.1%，申請銀行貸款600萬元，占總款的88.9%，為了能按計劃投入正常經營，加快雙方生意往來的進度，特向貴社申請貸款600萬元。
二、貸款擔保措施該筆貸款由擔保有限公司提供100%連帶責任保證。三、還款計劃及還款來源根據貴社要求，經我公司研究，同意執(zhí)行按月歸還貸款的要求，我公司保證按月等額歸還貸款本金，按季度歸還利息。
此貸款還款來源為我公司每月經營收入，我公司計劃將每日營業(yè)款繳存到我公司開立在你聯(lián)社的存款賬戶中我公司申請借款額度600萬元整，申請借款期限________年，望貴社給予貸款支持。
x有限公司
_________年____月____日
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