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放棄加分申請書篇一
員工姓名：
身份證號碼：
單位名稱：
簽定勞動合同日期：x年xx月xx日至x年xx月xx日
申請不購買社保日期：x年xx月xx日至x年xx月xx日
本人進入xxx有限責(zé)任公司（以下簡稱“公司”）后，成為該公司正式員工，現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下承諾和要求（申請和承諾）：
一、本人作為公司正式員工，由于不愿意繳納社保中員工個人繳納部分的款項，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會保險（養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷），同時申請公司以工資獎金形式給予本人發(fā)放社保補助（大寫）元。
二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險，因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的.后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān)，給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān)，一切后果自負。
三、本人在做出本承諾書后，不得在事后以公司未為本人購買社會保險為由要求與公司提前解除勞動合同或要求公司承擔(dān)經(jīng)濟補償金。
四、本人在工作期間或離職后，如若出現(xiàn)要求公司補辦在為其工作期間的社保，本人自愿將在職期間每月工資中的社保補助給予清還，并賠償公司損失部分。
五、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿，自簽訂之日起，即時生效。
承諾人（簽字/指紋）：
x年xx月xx日。
放棄加分申請書篇二
你好！
根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》的規(guī)定和相關(guān)要求，xx有限公司與我簽訂勞動合同并繳納社會保險，我已全面了解《中華人民共和國勞動合同法》的內(nèi)容，并同意同公司簽訂勞動合同，但結(jié)合我的實際情況和個人不確定因素，我申請放棄從年月日起繳納社會保險的權(quán)利，并鄭重承諾因此引起的任何經(jīng)濟、法律等糾紛與xx有限公司無關(guān)。
申請人(簽字、手印)：
xxxx年xx月xx日。
放棄加分申請書篇三
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
本人于。
****年**月**日被貴公司正式錄用。錄用當(dāng)日貴司即告知我正式錄用的公司員工將會統(tǒng)一為其參加社會保險，并清楚告知參加社保后的權(quán)利義務(wù)以及不參加社?？赡艽嬖诘姆娠L(fēng)險，但由于本人個人原因，我仍然決定不由公司統(tǒng)一為我參加社會保險。同時申請公司給予我一定的補貼，并請貴公司將此補貼在工資中發(fā)放給我個人。本人愿意自行承擔(dān)因此而產(chǎn)生的一切法律責(zé)任與后果，自愿放棄參加社保后應(yīng)享受的全部福利待遇。
本人保證在任何時候及任何情況下，均不會對貴公司提出任何要求。
特此申請，望批準(zhǔn)！
放棄加分申請書篇四
尊敬的xx：
你好！
根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》的規(guī)定和相關(guān)要求，xx有限公司與我簽訂勞動合同并繳納社會保險，我已全面了解《中華人民共和國勞動合同法》的內(nèi)容，并同意同公司簽訂勞動合同，但結(jié)合我的實際情況和個人不確定因素，我申請放棄從年月日起繳納社會保險的權(quán)利，并鄭重承諾因此引起的任何經(jīng)濟、法律等糾紛與xx有限公司無關(guān)。
申請人：xx。
××××年×月×日。
放棄加分申請書篇五
___有限公司：
重慶長信企業(yè)策劃有限公司依據(jù)《重慶市社會保險條例》，為本人繳納社會保險，因個人原因現(xiàn)本人以書面形式自愿放棄公司為本人辦理社會保險。
本人承諾：本人及本人家屬日后均不得以任何理由向__有限公司提出任何要求或抗辯、申訴?？谡f無憑，特立此申請書為證。
具體原因為：
申請人：xx。
20xx年xx月xx日。
放棄加分申請書篇六
姓名：
身份證號碼：
性別：
本人所在公司（xx公司）為員工繳納公積金，并已將繳存公積金的相關(guān)信息詳細告知本人，經(jīng)本人慎重考慮，本人不愿意繼續(xù)繳納住房公積金，故請公司不要為我繼續(xù)繳納公積金，即本人自愿放棄公司為本人繳納公積金的權(quán)利。
本人鄭重承諾：此行為純屬于個人要求，日后因此發(fā)生的任何與住房公積金相沖突的事件由本人自己承擔(dān)，均與公司無關(guān)。并承諾不得以此為由要求解除與公司的勞動關(guān)系和要求公司作任何經(jīng)濟補償。
申請人：
日期：
放棄加分申請書篇七
員工姓名：
身份證號碼：
單位名稱：
簽定勞動合同日期：20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日
申請不購買社保日期：20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日
本人進入xxx有限責(zé)任公司（以下簡稱“公司”）后，成為該公司正式員工，現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下承諾和要求（申請和承諾）：
一、本人作為公司正式員工，由于不愿意繳納社保中員工個人繳納部分的款項，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會保險（養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷），同時申請公司以工資獎金形式給予本人發(fā)放社保補助（大寫）xx元。
二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險，因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān)，給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān)，一切后果自負。
三、本人在做出本承諾書后，不得在事后以公司未為本人購買社會保險為由要求與公司提前解除勞動合同或要求公司承擔(dān)經(jīng)濟補償金。
四、本人在工作期間或離職后，如若出現(xiàn)要求公司補辦在為其工作期間的社保，本人自愿將在職期間每月工資中的社保補助給予清還，并賠償公司損失部分。
五、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿，自簽訂之日起，即時生效。
放棄加分申請書篇八
申請人：
身份證號：
申請人因個人原因自愿向單位申請不繳納社會保險，同時申請單位不再代扣代繳個人承擔(dān)的部分、工資按照全額發(fā)放。
如因未繳納保險所發(fā)生的所有糾紛和責(zé)任，我自愿認可、自行負責(zé)，與單位無關(guān)。
特此申請。
申請人：
放棄加分申請書篇九
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
本人于xxxx年xx月xx日被貴公司正式錄用。錄用當(dāng)日貴司即告知我正式錄用的公司員工將會統(tǒng)一為其購買社會保險，并清楚告知購買社保后的權(quán)利義務(wù)以及不購買社?？赡艽嬖诘?法律風(fēng)險，但由于本人個人原因,我仍然決定不由公司統(tǒng)一為我繳納社會保險。同時申請公司給予我一定的補貼，并請貴公司將此補貼在工資中發(fā)放給我個人。
本人愿意自行承擔(dān)因此而產(chǎn)生的一切法律責(zé)任與后果，自愿放棄繳納社保后應(yīng)享受的全部福利待遇。
本人保證在任何時候及任何情況下，均不會對貴公司提出任何要求。
特此申請，望批準(zhǔn)！
申請人：xx。
××××年×月×日。
放棄加分申請書篇十
根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》的規(guī)定和相關(guān)要求，xx有限公司與我簽訂勞動合同并繳納社會保險，我已全面了解《中華人民共和國勞動合同法》的`內(nèi)容，并同意同公司簽訂勞動合同，但結(jié)合我的實際情況和個人不確定因素，我申請放棄從年月日起繳納社會保險的權(quán)利，并鄭重承諾因此引起的任何經(jīng)濟、法律等糾紛與xx有限公司無關(guān)。
申請人（簽字、手?。簒x。
申請日期：
xxxx年xx月xx日。
放棄加分申請書篇十一
員工姓名：身份證號碼：
單位名稱：昆山卓瑪特金屬制品有限公司。
簽定勞動合同日期：年月日至?年月日
本人進入昆山卓瑪特金屬制品有限公司（以下簡稱“公司”）后，成為該公司正式員工，現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下申請和要求：
一、本人作為公司正式員工，由于不愿意繳納社保的款項，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會保險。
二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險的，因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān)，給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān)，一切后果自負。
三、本人在做出本承諾書后，不得在事后以公司未為本人購買社會保險為由要求與公司提前解除勞動合同或要求公司承擔(dān)經(jīng)濟補償金。如若因社會保險事宜要求公司做出經(jīng)濟補償?shù)模居袡?quán)從本人薪資中扣除保險的金額。
四、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿，自簽訂之日起，即時生效。
申請人（簽字）：
公司審批人：公司蓋章：
日期：年月日
申請書。
本人（身份證號：）因下列第項原因：
1.本人社保已由單位繳納；
2.本人無法提供社保參保相關(guān)手續(xù)；
3.其他個人原因。
特向公司申請：不予辦理本人自入職日起至離職日止的社保（包括養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、生育保險、工傷保險等）參保手續(xù)，不予繳納此期間的社保費用。由此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟和法律責(zé)任與公司無關(guān)，概由本人全部承擔(dān)。
（指印）。
放棄加分申請書篇十二
校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)：
學(xué)校、學(xué)院和輔導(dǎo)員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險)，并多次教育引導(dǎo)和督促我參保，我也知曉了大學(xué)生醫(yī)保的基本內(nèi)容，知曉大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)政策，并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫(yī)保申請書填寫說明》。本著自愿原則，我再三考慮決定不參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險，由此可能發(fā)生的醫(yī)療費用及附帶事項全部由我本人自行負責(zé)。
申請人(簽字)：__________________________。
__________級_____________專業(yè)____________班。
____________年____________月_____________日。
輔導(dǎo)員簽字：_______________________________。
院(部)簽章：_____________________________。
校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)簽章：___________。
____________年____________月_____________日。
放棄加分申請書篇十三
甲方：
乙方：(員工姓名)。
身份證號：
甲方同意乙方繳納養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷及醫(yī)療等社會保險，因乙方考慮從工資中扣除個人承擔(dān)的繳交部分會影響工資收入，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保，甲方按濟南市社保繳費標(biāo)準(zhǔn)給予乙方一定的社保補貼，社保補貼每月隨本人工資一同發(fā)放，如日后員工反悔要求單位補交社保的，單位有權(quán)不予辦理，如員工已領(lǐng)取社保補貼而未參加其他形式的社保或商業(yè)保險，造成社保無法享受的后果由員工自行承擔(dān)。
員工已仔細閱讀并充分理解說明內(nèi)容的，請簽字確認。
特立此協(xié)議，協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商解決。
甲方簽字：
乙方簽字：
放棄加分申請書篇十四
員工姓名：
身份證號碼：
單位名稱：昆山卓瑪特金屬制品有限公司。
簽定勞動合同日期：xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日
本人進入昆山卓瑪特金屬制品有限公司（以下簡稱“公司”）后，成為該公司正式員工，現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下申請和要求：
一、本人作為公司正式員工，由于不愿意繳納社保的款項，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會保險。
二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險的，因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的'后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān)，給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān)，一切后果自負。
三、本人在做出本承諾書后，不得在事后以公司未為本人購買社會保險為由要求與公司提前解除勞動合同或要求公司承擔(dān)經(jīng)濟補償金。如若因社會保險事宜要求公司做出經(jīng)濟補償?shù)模居袡?quán)從本人薪資中扣除保險的金額。
四、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿，自簽訂之日起，即時生效。
申請人（簽字）：
公司審批人：公司蓋章：
日期：xxxx年xx月xx日
放棄加分申請書篇十五
甲方于_年_月_日到乙方處工作，當(dāng)日乙方通知甲方，乙方將統(tǒng)一為其在無錫市濱湖區(qū)社保中心購買社會保險，并按照規(guī)定由雙方分別繳納參保費用，甲方應(yīng)負擔(dān)的費用由乙方按照規(guī)定從其工資中代扣代繳。甲方在充分了解到社保的相關(guān)規(guī)定，清楚其在社保上的.權(quán)利義務(wù)以及不購買社?？赡艽嬖诘姆娠L(fēng)險后，仍然決定不由乙方為其統(tǒng)一購買社會保險。
在此情況下，根據(jù)甲方書面申請，雙方達成如下條款，以資共同遵守：
一、經(jīng)甲方申請，乙方同意不強制為乙方在社保機構(gòu)統(tǒng)一辦理社會保險。而由甲方自行決定或以個人名義在戶籍所在地參加社保，或在戶籍所在地參加農(nóng)村新型養(yǎng)老保險和合作醫(yī)療保險或其他保險。乙方將因購買社會保險而應(yīng)當(dāng)由單位繳納的參保費用以現(xiàn)金形式補貼給乙方。該費用由乙方按月與工資一并發(fā)放給甲方。
二、在工作期間，如有需要，甲方可以重新書面申請乙方為其辦理社保參保手續(xù)。甲方接到申請后，按照無錫市濱湖區(qū)社保機構(gòu)的規(guī)定，從社保機構(gòu)同意受理甲方的參保的當(dāng)月起統(tǒng)一為甲方購買社保，并從社保機構(gòu)受理甲方的參保當(dāng)月起停止向甲方發(fā)放社保補貼，按規(guī)定從甲方工資中代扣代繳應(yīng)當(dāng)由甲方負擔(dān)的參保費用。
三、若甲方向乙方提出申請，要求乙方補繳甲方入職后因甲方申請沒有統(tǒng)一購買社保期間的社保費用的，乙方不予補繳。
四、在因甲方申請沒有統(tǒng)一購買社保期間，對因發(fā)生工傷或非工傷而造成的如在購買社保后應(yīng)當(dāng)由社保機構(gòu)負擔(dān)的利益損失部分，由甲方自行全部負擔(dān)。
五、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或捺印后生效。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力。
附：居民身份證復(fù)印件。
甲方：__乙方：__。
日期：__日期：__
放棄加分申請書篇十六
校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)：
學(xué)校、學(xué)院和輔導(dǎo)員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險)，并多次教育引導(dǎo)和督促我參保，我也知曉了大學(xué)生醫(yī)保的基本內(nèi)容，知曉大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)政策，并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫(yī)保申請書填寫說明》。本著自愿原則，我再三考慮決定不參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險，由此可能發(fā)生的醫(yī)療費用及附帶事項全部由我本人自行負責(zé)。
申請人(簽字)：__________________________。
輔導(dǎo)員簽字：_______________________________。
院(部)簽章：_____________________________。
校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)簽章：___________。
放棄加分申請書篇十七
尊敬的團組織：
我叫xx，經(jīng)反復(fù)深思，考慮再三后，決定自愿放棄中國共青團籍。
入黨先入團，入團的目的是為了入黨。進入光榮的中國共產(chǎn)黨，為實現(xiàn)共產(chǎn)主義而奮斗曾經(jīng)是我的志向。然而，自從我上了大學(xué)，逐漸與社會接觸，現(xiàn)實與理想不斷沖擊，我心中出現(xiàn)了很多未能解決的疑惑，我對我的信仰產(chǎn)生了動搖。我不可以帶著這些疑惑盲目前進。所以我已不打算入黨。
小學(xué)時，我是光榮的少先隊員，帶上紅領(lǐng)巾，曾經(jīng)撒向大地的革命先烈的鮮血在我身上流躺，時刻準(zhǔn)備著為共產(chǎn)主義事業(yè)貢獻力量。初中時，憑借著優(yōu)秀的成績，我成功地進入了共青團，我離入黨越來越近，我的心也曾急切著入黨。然而時至今日，即將可以申請入黨的時候，我卻猶豫了。繁瑣的組織關(guān)系變更，每周上黨課寫思想?yún)R報，都要付出大量的時間精力作為代價，而作為一個有科研任務(wù)的博士新人，我明白魚與熊掌不可兼得的道理。另外，團的章程第一章第十一條規(guī)定中寫到，團員年滿二十八周歲未擔(dān)任職務(wù)者應(yīng)辦理離團手續(xù)。這樣看來，離開共青團，于不打算入黨的人而言其實是遲早的事情。
放棄團籍不是結(jié)束。從某種意義上說，結(jié)束是一個新的開始，希望團組織批準(zhǔn)我放棄團籍的決定。
此致敬禮
聲明人：
放棄加分申請書篇十八
東莞市xxx電子科技有限公司：
東莞市xxx電子科技有限公司依據(jù)《廣東省社會保險條例》、《東莞市社會保障局樟木頭分局》等政策，為本人繳納社會保險，因個人原因現(xiàn)本人以書面形式自愿放棄公司為本人辦理社會保險。
本人承諾：本人及本人家屬日后均不得以任何理由向東莞市xxx電子科技有限公司提出任何要求或抗辯、申訴?？谡f無憑，特立此申請書為證。
具體原因為：
身份證號碼：
申請人：
工號：xxxx年xx月xx日。
放棄加分申請書篇十九
員工姓名：身份證號碼：
單位名稱：
簽定勞動合同日期：?年月日至年月日
申請不購買社保日期：年月日至年月日
本人進入有限責(zé)任公司（以下簡稱“公司”）后，成為該公司正式員工，現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下承諾和要求（申請和承諾）：
一、本人作為公司正式員工，由于不愿意繳納社保中員工個人繳納部分的款項，因此，自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會保險（養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷），同時申請公司以工資獎金形式給予本人發(fā)放社保補助（大寫）元。
二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會保險，因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān)，給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān)，一切后果自負。
三、本人在做出本承諾書后，不得在事后以公司未為本人購買社會保險為由要求與公司提前解除勞動合同或要求公司承擔(dān)經(jīng)濟補償金。
四、本人在工作期間或離職后，如若出現(xiàn)要求公司補辦在為其工作期間的社保，本人自愿將在職期間每月工資中的社保補助給予清還，并賠償公司損失部分。
五、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿，自簽訂之日起，即時生效。
承諾人（簽字/指紋）：
放棄加分申請書篇二十
本人系公司，工號，本年度本人應(yīng)休年休假天數(shù)為天，已休年休假天，剩余年休假天，因_________（原因），申請放棄本年度未休年休假天，且本人已知曉放棄年休假的后果。
申請人：
本人系公司（部門）員工（姓名），工號，本年度本人應(yīng)休年休假天數(shù)為天，已休年休假天，剩余年休假天，因__________(原因），申請放棄本年度未休年休假天，且本人已知曉放棄年休假的后果。
申請人：
本人系公司（部門）員工（姓名），工號，本年度本人應(yīng)休年休假天數(shù)為天，已休年休假天，剩余年休假天，因_________（原因），申請放棄本年度未休年休假天，且本人已知曉放棄年休假的后果。
申請人：放棄年休假申請書[篇2]部門姓名放棄休假天數(shù)天內(nèi)容我因個人原因，放棄享受單位安排的年月日至年月日的帶薪休假，我承諾：若當(dāng)年12月31日前，單位無法安排我休假，我自愿放棄這幾天的帶薪年休假。
本人簽字：
日期：年月日部門負責(zé)人
簽字分管所長。
簽字考勤員簽字。
注意事項：
1、本申請單由申請職工自己填寫，不得代填。
2、職工放棄年度休假須經(jīng)部門負責(zé)人和分管所領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。3、申請單應(yīng)由部門考勤員確認后，于休假前一天交人事處備查。4、職工自愿放棄由單位安排的休假，我所不支付3倍工資進行補償。
天，且本人已知曉。
放棄年休假的后果。
天，且本人已知曉放。
申請人：
天，且本人已知曉放。
棄年休假的后果。
申請人：
本人已熟知《職工帶薪年休假條例》、《企業(yè)職工帶薪年休假實施辦法》及煤業(yè)公司帶薪年休假相關(guān)規(guī)定，了解個人放棄年休假后應(yīng)享受的工資待遇。但因個人原因，本人自愿提出放棄本年度休假。
此致
敬禮申請人：xuexila20xx年x月x日
我因個人原因，放棄享受單位安排的年月日至年月日的帶薪休假，我承諾：若當(dāng)年12月31日前，單位無法安排我休假，我自愿放棄這幾天的帶薪年休假。
此致
敬禮
申請人：xuexila20xx年x月x日。
本因個人原因，放棄享受xx公司安排的年月日至年月日的帶薪休假，我承諾：若當(dāng)年12月31日前，單位安排我休假但因個人原因，我自愿放棄這幾天的帶薪年休假。
此致
敬禮
申請人：xuexila20xx年x月x日。
放棄加分申請書篇二十一
乙方：__(員工姓名)。
身份證號：
甲方同意乙方繳納養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷及醫(yī)療等社會保險，因乙方考慮從工資中扣除個人承擔(dān)的繳交部分會影響工資收入，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保，甲方按濟南市社保繳費標(biāo)準(zhǔn)給予乙方一定的社保補貼，社保補貼每月隨本人工資一同發(fā)放，如日后員工反悔要求單位補交社保的，單位有權(quán)不予辦理，如員工已領(lǐng)取社保補貼而未參加其他形式的社保或商業(yè)保險，造成社保無法享受的后果由員工自行承擔(dān)。員工已仔細閱讀并充分理解說明內(nèi)容的，請簽字確認。
特立此協(xié)議，協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商解決。
校學(xué)生處(大學(xué)生醫(yī)保辦公室)：
學(xué)校、學(xué)院和輔導(dǎo)員已明確告知我和其他同學(xué)參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險(合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險)，并多次教育引導(dǎo)和督促我參保，我也知曉了大學(xué)生醫(yī)保的基本內(nèi)容，知曉大學(xué)生醫(yī)保相關(guān)政策，并已閱讀并理解《學(xué)生自愿不參加大學(xué)生醫(yī)保申請書填寫說明》。本著自愿原則，我再三考慮決定不參加20__年度大學(xué)生基本醫(yī)療保險，由此可能發(fā)生的醫(yī)療費用及附帶事項全部由我本人自行負責(zé)。
申請人(簽字)：____。
_年_月__日。
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