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非因工死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇一
甲方：
乙方：(系死者之妻)，身份證號碼：
(系死者之子)，身份證號碼：
(系死者之父)，身份證號碼：
(系死者之母)，身份證號碼：
乙方xx之夫xx系甲方雇傭人員，xx年xx月xx日在工地工作中，因操作不慎自墜落，經(jīng)xx醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無效于當(dāng)日死亡。xx，男，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。為妥善解決死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、賠償金額：
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)萬元(不包括甲方已支付搶救費(fèi)用)，該費(fèi)用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、處理事故交通費(fèi)誤工費(fèi)等一切賠償費(fèi)用，雙方對該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
2、付款方式和期限：
甲方于xx年xx月xx日支付乙方全部萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方xx個人賬戶，開戶行為xx銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)分配爭議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
3、違約責(zé)任：
(1)乙方收到款項(xiàng)后，乙方及其近親屬自愿放棄基于xx工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
(2)因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
(3)乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為死者xx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議，系各方真實(shí)意思表示。
4、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽章之日起生效。
非因工死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇二
甲方：
乙方：
代表人：身份證號:。
丙方:身份證號:。
丁方：身份證號：
甲方職工_同志于20__年_月__日醉酒死亡，現(xiàn)甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方在已經(jīng)為乙方墊付4000元費(fèi)用的基礎(chǔ)上，再一次性向乙方支付補(bǔ)償款__萬元(包含死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)，誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金以及喪葬補(bǔ)助費(fèi)、一次性救濟(jì)金、供養(yǎng)直系親屬生活困難補(bǔ)助等)。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補(bǔ)償?shù)人袪幾h問題一次性了結(jié)，再無任何其他爭議。
3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關(guān)系證明以及授權(quán)委托書等書面材料的真實(shí)性、合法性。如上述文件的真實(shí)性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補(bǔ)償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利，丙方和丁方對乙方上述返還補(bǔ)償款的義務(wù)承擔(dān)無限連帶責(zé)任。
4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權(quán)或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補(bǔ)償或主張任何其他權(quán)利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活。
5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權(quán)利，則乙方須將甲方支付的104000元補(bǔ)償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利，丙方和丁方對乙方上述返還補(bǔ)償款的義務(wù)承擔(dān)無限連帶責(zé)任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權(quán)利或干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費(fèi)用和損失(包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、補(bǔ)償款、賠償款等等)，全部由丙方和丁方承擔(dān)，甲方不需要承擔(dān)任何責(zé)任。
甲方(蓋章)：乙方：
法定代表人：代表人：
年月日年月日。
丙方：丁方：
年月日年月日。
非因工死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇三
甲方：馬宗果家屬（）
乙方：溧陽申菱電梯工程有限公司
丙方：
馬宗果（身份證號612524198311275635）系乙方職員，于20xx年9月4日非因工死亡（醫(yī)院診斷為腦疝形成珠網(wǎng)膜下腦出血經(jīng)搶救無效死亡）。為妥善解決馬宗果死亡善后事宜，甲、乙雙方結(jié)合國家相關(guān)法律規(guī)定，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：
一、喪葬事宜：甲方負(fù)責(zé)處理死者喪葬的全部事宜（從太平間起到死者安葬完畢為止）。
二、補(bǔ)償金額：
1、太平間尸體存放及相關(guān)費(fèi)用5400元（伍仟肆佰元整）；火化及骨灰盒費(fèi)用3080元；運(yùn)尸費(fèi)2300元（從神木縣醫(yī)院太平間到榆林殯儀館）。
2、喪葬費(fèi)：員工所在單位平均工資3個月的補(bǔ)助（3個月*1876元/月=5628元）。
3、一次性困難補(bǔ)助費(fèi)：員工所在單位平均工資12個月的補(bǔ)助（12月*1876元/月=22512元）。
4、家屬來回車費(fèi)補(bǔ)貼：10580元（壹萬零伍佰捌拾元整）。
5、家屬電話費(fèi)補(bǔ)貼：500元（伍佰元整）。
6、發(fā)放未領(lǐng)月工資，金額為：
三、乙方已代付全部醫(yī)院費(fèi)用、安排家屬賓館食宿費(fèi)用，該款由乙方全部承擔(dān)（如甲方違反本協(xié)議，乙方有保留追討之權(quán)利）。
四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現(xiàn)金元。
五、違約責(zé)任：1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
六、見證條款：丙方見證雙方全面實(shí)際地履行補(bǔ)償協(xié)議
七、甲方負(fù)責(zé)補(bǔ)償款項(xiàng)合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由甲方負(fù)責(zé)，與乙方無關(guān)。
八、協(xié)議簽訂執(zhí)行后，雙方再無其他任何爭議，任何一方不得反悔，不得以任何理由就馬宗果非因工死亡事件對乙方提起訴訟、仲裁，如甲方跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會積極配合甲方進(jìn)行訴訟、仲裁。
九、本協(xié)議一式陸份，甲乙丙雙方各執(zhí)貳份。
甲方(簽名及手印)：
乙方(簽名及手印)：
丙方(簽名及手印)：
20xx年x月xx日
非因工死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇四
委托代理人：__
乙方：___、，系死亡人___之父母。
乙方___供養(yǎng)的全體親屬處理___死亡的相關(guān)善后事宜。
甲方單位職工___20xx年5月日參加工作，于20xx年6月__日18點(diǎn)下班后在宿舍內(nèi)休息因患有____疾病，起床后感覺眩暈隨經(jīng)同公司工友送往衡水市第五人民醫(yī)院救治，因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無效死亡。基于上述事實(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請，已共同確定___為非工傷死亡。___于____年__月__日出生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：姓名____年齡____出生日期____職業(yè)____家庭住址____
母親：姓名____年齡____出生日期____職業(yè)____家庭住址____
為妥善處理___死亡的`善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個月的平均工資20xx元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個月的平均工資9000元。
二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，衡水市第五人民醫(yī)院、哈勵遜國際和平醫(yī)院關(guān)于___的住院救護(hù)費(fèi)12000元，停尸費(fèi)3500元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)39000元整。
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。
四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。
八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方：(蓋印)____
委托代理人：____
乙方：____
簽訂時(shí)間：____年____月____日星期____
非因工死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇五
乙方(死者直系親屬)：_____________________。
身份證號碼：_____________________。
乙方父親(死者)(身份證號碼)于______年______月______日入職甲方，并于20xx年5月5日凌晨(下班時(shí)間)突發(fā)疾病死亡，雙方就死者非因工死亡的相關(guān)事宜，在平等自愿的基礎(chǔ)上達(dá)成本協(xié)議：
一、乙方確認(rèn)：
1、死者發(fā)病及死亡不在上班時(shí)間和上班地點(diǎn)，亦非工作原因，屬于非因工死亡;。
2、甲方在事發(fā)第一時(shí)間通知了乙方，并支付了搶救費(fèi)及乙方等人的'食宿費(fèi)余元;。
3、乙方屬于死者的全部第一順序繼承人，除此之外沒有其他第一順序繼承人;。
4、死者在甲方工作的工資、福利已經(jīng)發(fā)放完畢。
二、甲方另外向乙方支付一次性非因工死亡補(bǔ)償款(包括但不限于供養(yǎng)直系親屬一次性救濟(jì)金、喪葬費(fèi)、一次性撫恤金等所有有可能需要甲方承擔(dān)的款項(xiàng))人民幣元。
三、乙方指定如下第收款方式：
2、銀行轉(zhuǎn)賬：
戶名：_____________________。
賬號：_____________________。
開戶行：_____________________。
四、乙方收到上述款項(xiàng)后，甲乙雙方因死者非因工死亡所有事宜一次性處理終結(jié)，乙方不得再以任何形式通過任何途徑追究甲方的任何責(zé)任。
五、若存在除乙方之外的其他第一順序繼承人主張權(quán)利，則乙方應(yīng)當(dāng)從已收補(bǔ)償款中依法分配給權(quán)利主張者，確保其不向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)退還補(bǔ)償款并承擔(dān)違約責(zé)任。
六、乙方應(yīng)對本協(xié)議事項(xiàng)內(nèi)容保密。
七、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自甲方簽章、乙方簽字之日生效。
甲方(蓋章)：_____________________。
乙方(簽字)：_____________________。
____年___月____日簽訂于。
非因工死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇六
甲方：
乙方：
身份證號： ，系死者 的法定繼承人。
年 月 日， 因 死亡，現(xiàn)雙方就 死亡一案，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《河南省關(guān)于調(diào)整企業(yè)職工和離退休人員因病或非因工死亡待遇等問題的通知》（豫勞社養(yǎng)老〔2017〕36號），本著公平合理的原則，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議并遵守執(zhí)行。
第一、乙方保證其是 所有法定繼承人的代理人，并已經(jīng)取得口頭及書面授權(quán)，其與甲方簽訂的本協(xié)議對所有法定繼承人均產(chǎn)生法律效力。
第二、雙方確認(rèn) 是非因工死亡；
第三、乙方自愿放棄就甲方同死者 發(fā)生及終止勞動關(guān)系及因死者 非因工死亡事宜所引發(fā)的仲裁、訴訟的權(quán)利。 第四、 死亡后火化等事務(wù)及一切費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)及處理。
第五、甲方依法、按雙方友好協(xié)商決定，一次性支付給乙方（ 非因工死亡補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用）人民幣 元整作為補(bǔ)償。
第五、 本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方簽名并捺指模： 代表人簽名：
年 月 日 年 月 日
甲方：
鑒于： 于20 年 月 日 分時(shí) 分在前往甲方積家御景項(xiàng)目上班途中突發(fā)心肌梗塞，經(jīng)搶救無效死亡?，F(xiàn)代表死者工作單位的.甲方和代表死者親屬的乙方（系死者 的配偶、父母、成年子女）就 死亡待遇等問題的處理達(dá)成如下協(xié)議：
一、 乙方屬于非因工死亡，甲方根據(jù)有關(guān)規(guī)定以及自愿原則向乙方支付一次性撫恤金、 一次性困難補(bǔ)助費(fèi)以及死者喪葬費(fèi)等其他全部費(fèi)用。上述費(fèi)用共計(jì)人民幣 萬元（大寫： 萬元），甲方在2017年 月 日前一次性支付。乙方應(yīng)提供相關(guān)資料、證件并積極配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，涉及的賠付費(fèi)用已包含在上述費(fèi)用總額中。
二、 本協(xié)議系甲、乙雙方真實(shí)意思表示，屬于雙方就 死亡事件終結(jié)性處理方案，乙方自愿放棄申請工傷、仲裁、訴訟及其他權(quán)利。乙方收到上述款項(xiàng)后，乙方承諾不再以任何理由和方式向甲方以及甲方的分包單位主張任何權(quán)利和法律責(zé)任。同時(shí)，本協(xié)議履行后雙方也不存在任何其他有關(guān)死者勞動關(guān)系的爭議或其他未了事項(xiàng)。
三、 此協(xié)議一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效，并具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
見證人：
簽訂日期：2017年 月 日
甲方：xx物業(yè)管理有限公司，法定代表人：xx
委托代理人：xx，xx
乙方： ，男， 歲，住址 ，身份證號： 系受害人xx之 (寫明與受害人的關(guān)系)。
甲方單位職工xx，于x年x月x日在xx人壽保險(xiǎn)公司值夜班期間意外死亡。后經(jīng)xxx單位檢驗(yàn)，xx血液中酒精含量為xxmg/ml，可認(rèn)定為醉酒，基于上述事實(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請，已共同確定xx為非因工傷死亡。xx于××××年××月××日生，供養(yǎng)親屬情況：
為妥善處理xx非因工死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《河南省關(guān)于調(diào)整企業(yè)職工和離退休人員因病或非因工死亡待遇等問題的通知》等有關(guān)法律法規(guī)文件的規(guī)定，現(xiàn)甲乙雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，就賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
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非因工死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇七
甲方：用人單位
乙方：（死者配偶、子女、死者父母）
鑒于：
死者姓名（ 性別，出生年月日，公民身份證號， ）系甲方員工，于 2017 年 月 日因 疾病送醫(yī)，并于2017年 月 日醫(yī)治無效死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲方現(xiàn)以工亡標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)所規(guī)定的費(fèi)用與乙方達(dá)成賠償協(xié)議如下：
1、乙方已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，十分清楚十分明白本協(xié)議所約定的權(quán)利義務(wù)，并在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
2、乙方承諾：乙方為所有有權(quán)賠償權(quán)利主體，若出現(xiàn)其它有權(quán)賠償權(quán)利主體，則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權(quán)利主體之間進(jìn)行再分配。
4、除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
5、具體賠償方式為：本協(xié)議生效后，由甲方于 內(nèi)向乙方指定銀行帳號支付全部賠償費(fèi)用。
6、乙方指定帳號，開戶人： ，開戶行： ，開戶帳號： 。
7、甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事賠償要求。
7、乙方不得在任何場合任何時(shí)間任何地點(diǎn)以任何方式詆毀、侮辱、損害甲方的企業(yè)形象；亦不得以任何形式向有關(guān)政府部門或司法機(jī)關(guān)申訴、投訴、仲裁或訴訟。
8、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣 元作為違約金。
9、協(xié)議任何一方違約，則應(yīng)向協(xié)議相對方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、律師費(fèi)等。
10、本協(xié)議各方當(dāng)事人對本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決，否則則任何一方當(dāng)事人均有權(quán)向甲方所在地法院提起訴訟。
12、乙方須提供乙方身份證、結(jié)婚證、戶口本等可以證明死者繼承人的'身份的證件作為本協(xié)議附件。
2
甲方：
法定代表人或授權(quán)代表簽字： 簽訂日期： 年 月 日 乙方：
簽訂日期： 年 月 日
3
甲方：
乙方： (系死者 之妻),身份證號碼：
(系死者 之子),身份證號碼：
(系死者 之父),身份證號碼：
(系死者 之母),身份證號碼：
乙方 之夫 系甲方雇傭人員， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 墜落，經(jīng) 醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無效于當(dāng)日死亡。 ，男，身份證號碼：xx-xxx-xxx-xxx-xxx-x，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員（乙方）。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、賠償金額：
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì) 萬元（不包括甲方已支付搶救費(fèi)用），該費(fèi)用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、處理事故交通費(fèi)誤工費(fèi)等一切賠償費(fèi)用，雙方對該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
2、付款方式和期限：
甲方于 年 月 日支付乙方全部 萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方 個人賬戶，開戶行為 銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)分配爭議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
3、違約責(zé)任：
（1）乙方收到款項(xiàng)后，乙方及其近-親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
（2）因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
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非因工死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇八
甲方(單位)：
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：
乙方(死者直系親屬)：
身份證號碼：
乙方父親(死者)(身份證號碼)于_________年____月____日入職甲方，并于______年____月____日凌晨(下班時(shí)間)突發(fā)疾病死亡，雙方就死者非因工死亡的相關(guān)事宜，在平等自愿的基礎(chǔ)上達(dá)成本協(xié)議：
一、乙方確認(rèn)：
1、死者發(fā)病及死亡不在上班時(shí)間和上班地點(diǎn)，亦非工作原因，屬于非因工死亡。
2、甲方在事發(fā)第一時(shí)間通知了乙方，并支付了搶救費(fèi)及乙方等人的食宿費(fèi)余元。
3、乙方屬于死者的全部第一順序繼承人，除此之外沒有其他第一順序繼承人。
4、死者在甲方工作的工資、福利已經(jīng)發(fā)放完畢。
二、甲方另外向乙方支付一次性非因工死亡補(bǔ)償款(包括但不限于供養(yǎng)直系親屬一次性救濟(jì)金、喪葬費(fèi)、一次性撫恤金等所有有可能需要甲方承擔(dān)的款項(xiàng))人民幣元。
三、乙方指定如下第收款方式：
1、現(xiàn)金。
2、銀行轉(zhuǎn)賬：
戶名：
賬號：
開戶行：
四、乙方收到上述款項(xiàng)后，甲乙雙方因死者非因工死亡所有事宜一次性處理終結(jié)，乙方不得再以任何形式通過任何途徑追究甲方的任何責(zé)任。
五、若存在除乙方之外的其他第一順序繼承人主張權(quán)利，則乙方應(yīng)當(dāng)從已收補(bǔ)償款中依法分配給權(quán)利主張者，確保其不向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)退還補(bǔ)償款并承擔(dān)違約責(zé)任。
六、乙方應(yīng)對本協(xié)議事項(xiàng)內(nèi)容保密。
七、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自甲方簽章、乙方簽字之日生效。
甲方(蓋章)：___乙方(簽字)：___。
_________年____月____日簽訂于。
非因工死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇九
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________
乙方(死者直系親屬)：_________
身份證號碼：_________
乙方父親(死者)(身份證號碼)于_________年_________月_________日入職甲方，并于_________年_________月_________日凌晨(下班時(shí)間)突發(fā)疾病死亡，雙方就死者非因工死亡的相關(guān)事宜，在平等自愿的'基礎(chǔ)上達(dá)成本協(xié)議：
一、乙方確認(rèn)：
1、死者發(fā)病及死亡不在上班時(shí)間和上班地點(diǎn)，亦非工作原因，屬于非因工死亡;
2、甲方在事發(fā)第一時(shí)間通知了乙方，并支付了搶救費(fèi)及乙方等人的食宿費(fèi)余元;
3、乙方屬于死者的全部第一順序繼承人，除此之外沒有其他第一順序繼承人;
4、死者在甲方工作的工資、福利已經(jīng)發(fā)放完畢。
二、甲方另外向乙方支付一次性非因工死亡補(bǔ)償款(包括但不限于供養(yǎng)直系親屬一次性救濟(jì)金、喪葬費(fèi)、一次性撫恤金等所有有可能需要甲方承擔(dān)的款項(xiàng))人民幣元。
三、乙方指定如下第收款方式：
1、現(xiàn)金：_________
2、銀行轉(zhuǎn)賬：_________
3、戶名：_________
4、賬號：_________
5、開戶行：_________
四、乙方收到上述款項(xiàng)后，甲乙雙方因死者非因工死亡所有事宜一次性處理終結(jié)，乙方不得再以任何形式通過任何途徑追究甲方的任何責(zé)任。
五、若存在除乙方之外的其他第一順序繼承人主張權(quán)利，則乙方應(yīng)當(dāng)從已收補(bǔ)償款中依法分配給權(quán)利主張者，確保其不向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)退還補(bǔ)償款并承擔(dān)違約責(zé)任。
六、乙方應(yīng)對本協(xié)議事項(xiàng)內(nèi)容保密。
七、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自甲方簽章、乙方簽字之日生效。
甲方(蓋章)：_________乙方(簽字)：_________
_________年_________月_________日
非因工死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇十
乙方：***，女，身份號：452702******4361，廣西宜州市人，系死者***（男，身份證號：512921*******2418，四川南充市人）配偶。
甲乙雙方本著平等、協(xié)商一致的原則，就***非因工死亡一事，達(dá)成如下協(xié)議：
1、 乙方配偶***屬非因工死亡。
2、 甲方同意乙方的辭職，并于20xx年7月31日結(jié)清乙方及***生前的全部薪資。
3、 甲方就乙方配偶的意外死亡表示沉痛哀悼和惋惜，并出于人道主義考慮，向乙方支付喪葬補(bǔ)助費(fèi)、供養(yǎng)直系親屬一次性救濟(jì)金、供養(yǎng)直系親屬生活補(bǔ)助費(fèi)、一次性撫恤金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)壹萬元整。乙方對該款項(xiàng)無任何異議，認(rèn)為是公平、合理的，并表示接受。
4、 乙方自愿放棄死者***生前與甲方因存在勞動關(guān)系而產(chǎn)生的各項(xiàng)仲裁、訴訟的權(quán)利。
5、 乙方自愿放棄死者***因死亡所引發(fā)的與甲方有關(guān)的各項(xiàng)仲裁、訴訟權(quán)利。
6、 乙方自領(lǐng)取第2條、第3條款項(xiàng)之日起，與甲方的勞動關(guān)系即刻終結(jié)，并保證不再向甲方要求額外增加包括經(jīng)濟(jì)利益在內(nèi)的其他民事權(quán)利。
7、 甲乙雙方均承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐、脅迫、乘人之?；蛑卮笳`解等情形，為真實(shí)的意思表示。
本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效。任何一方都應(yīng)該遵循誠實(shí)信用原則，行使上述的權(quán)利，履行上述的義務(wù)。
甲方代表人：
乙方：
非因工死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇十一
協(xié)議雙方：
甲方：
乙方：
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：
一、因家屬來滬料理后事的車旅費(fèi)、住宿費(fèi)以及在處理死者火化前的生活費(fèi)，由甲方承擔(dān)。
二、發(fā)生在上海期間的喪葬費(fèi)由甲方承擔(dān)。
三、以上第一、二條款項(xiàng)由甲方按乙方提供的支付憑證，按實(shí)結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計(jì)人民幣×萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于________年____月____日存于在銀行開立的存款賬戶內(nèi)。在甲方向名下存款賬戶存人該賠償款時(shí)，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項(xiàng)賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補(bǔ)償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。
甲方：________。
乙方：________。
簽訂日期：________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：
非因工死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇十二
隨著社會不斷地進(jìn)步，各種協(xié)議書頻頻出現(xiàn)，簽訂協(xié)議書能夠較為有效的.約束違約行為。那么你真正懂得怎么寫好協(xié)議書嗎？以下是小編為大家收集的工傷意外死亡補(bǔ)償賠償協(xié)議書，僅供參考，大家一起來看看吧。
甲方: 限公司
實(shí)際施工負(fù)責(zé)人：
乙方(死者配偶):姓名 ,性別 ,民族 ,年月日生,通信地址: .身份證號 .
死者父親:
死者母親:
死者兒子:
死者女兒:
經(jīng)雙方自愿協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、乙方承諾,是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托.有權(quán)處理死者的相關(guān)善后事宜。
二甲方單位員工 ，因工作原因于 年 月 日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點(diǎn))受傷，經(jīng)搶救無效死亡。
三、甲方基于雇主責(zé)任和人道考慮，年月日一次性向乙方支付各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償賠償款共計(jì)人民幣 元，大寫 元.
四、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五上述款項(xiàng)支付完畢后,雙方不再有任何勞動爭議,不得再以任何理由向?qū)Ψ街鲝埾嚓P(guān)權(quán)利.
六、本協(xié)議一式二份，雙方簽字蓋章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。
甲方： 乙方（死者父母配偶子女簽字）：
年月 日 年 月 日
授權(quán)委托書
委托人姓名(死者配偶) ……（寫明姓名等基本情況）。
死者父親:
死者母親:
死者兒子:
死者女兒:
受委托人姓名b……（寫明姓名等基本情況）。
現(xiàn)委托b 在我與 一案中，作為我們的委托代
理人參加調(diào)解及簽訂”工傷意外死亡補(bǔ)償賠償協(xié)議書”。
委托權(quán)限如下：
全權(quán)代理、特別授權(quán)代理。代為放棄、承認(rèn)、變更調(diào)解請求、簽訂補(bǔ)償賠償協(xié)議書。領(lǐng)取補(bǔ)償賠償款項(xiàng).
委托人：
年 月 日
受托人：
年 月 日
附：委托人、受托人身份證復(fù)印件。
非因工死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇十三
甲方：
乙方：(系死者之妻)，身份證號碼：
(系死者之子)，身份證號碼：
(系死者之父)，身份證號碼：
(系死者之母)，身份證號碼：
乙方之夫系甲方雇傭人員，____年____月____日在工地工作中，因操作不慎自墜落，經(jīng)____醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無效于當(dāng)日死亡。，男，身份證號碼：，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。為妥善解決死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、賠償金額：
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)萬元(不包括甲方已支付搶救費(fèi)用)，該費(fèi)用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、處理事故交通費(fèi)誤工費(fèi)等一切賠償費(fèi)用，雙方對該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
2、付款方式和期限：
甲方于____年____月____日支付乙方全部萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方____個人賬戶，開戶行為____銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)分配爭議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
3、違約責(zé)任：
(1)乙方收到款項(xiàng)后，乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
(2)因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
(3)乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為死者全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議，系各方真實(shí)意思表示。
4、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽章之日起生效。
非因工死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇十四
丙方(李某兒子)：李男。
丁方(李某女兒)：李女。
戊方(李某父親)：李父。
己方(李某母親)：青某。
見證單位(見證人)：
項(xiàng)目部雙方進(jìn)行協(xié)商，解決李某因工傷死亡補(bǔ)償事宜，并達(dá)成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議各方確認(rèn)如下事實(shí)：
1、李某，男，漢族，現(xiàn)年46歲，身份證號：。
配偶姓名：盧某，女，壯族，現(xiàn)年38歲，身份證號：;兩人育有一兒子和一女兒，
兒子姓名：李男，現(xiàn)年14周歲，身份證號：;。
女兒姓名：李女，現(xiàn)年16周歲，身份證號：;。
父親姓名：李父，現(xiàn)年75周歲，身份證號：;。
母親姓名：青某，現(xiàn)年72周歲，身份證號：。
2、雙方確認(rèn)李某因交通事故，搶救無效死亡。
標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償;本協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。
三、李某在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間，所有的醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證，由甲方據(jù)實(shí)承擔(dān)，共計(jì)×××元。
性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，分別計(jì)算如下：
月平均工資也參照本數(shù)額確定。
1、喪葬補(bǔ)助金：為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，喪葬補(bǔ)助金為6×1288=7728元。
2、一次性工亡補(bǔ)助金：為48個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，一次性工亡補(bǔ)助金61824元。
工亡補(bǔ)助金中扣除。
母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。
4×12×1288×30%=18547.2元。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元。合計(jì)：88099.2元。
人，所以，每人應(yīng)按25%計(jì)算是正確的。)。
5、以上各項(xiàng)總計(jì)157651.2元。(大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)。
五、根據(jù)法律規(guī)定，上述補(bǔ)償?shù)目铑~應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理分配，并直接向相應(yīng)的直系親屬支付。
喪葬補(bǔ)助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦);。
系的遠(yuǎn)近合理分配。但一般情況下在實(shí)踐中參照法定繼承分配。)。
供養(yǎng)親屬撫恤金各自取得。
的利益處理上述款項(xiàng)。
據(jù)此，上述補(bǔ)償款按以下方式分配和領(lǐng)?。?/p>
列表--略。
付剩余款項(xiàng)。
七、本協(xié)議未涉及的其他費(fèi)用，由本協(xié)議各方各自承擔(dān)。其它無爭議。
八、本協(xié)議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。
本協(xié)議簽訂地點(diǎn)：××××，簽訂時(shí)間：××××。
協(xié)議各方簽字蓋章：
工傷發(fā)布日期：2010-05-18文章來源：互聯(lián)網(wǎng)工傷(這個是范本，僅供參考)甲方：××公司乙方(李某配偶)：盧某丙方(李某兒子)：李男丁方(李某女兒)：李女戊方(......
非因工范本甲方：馬宗果家屬()乙方：溧陽申菱電梯工程有限公司丙方：馬宗果(身份證號xxxxxxxxxxxxxxx)系乙方職員，于2011年9月4日非因工死亡(醫(yī)院診斷為腦疝形成珠網(wǎng)......
非因工死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇十五
身份證號碼：______________________。
住址：______________________。
聯(lián)系電話：______________________。
乙方：______________________。
身份證號：______________________。
住址：______________________。
聯(lián)系電話：______________________。
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金等合計(jì)元。
二、付款時(shí)間及辦法：
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補(bǔ)償費(fèi)用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應(yīng)承擔(dān)違約金元。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。
非因工死亡補(bǔ)償協(xié)議書篇十六
甲方包工頭： ，身份證號:
甲方東家( 有限公司):
乙方(死者父親): 姓名 ,性別 ,民族 , 年 月 日生,通信地址: .身份證號 .
死者母親:
經(jīng)各方自愿協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、乙方承諾,是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托.有權(quán)處理死者的相關(guān)善后賠償事宜。
二、死者是包工頭雇請的'人員，于 日在 進(jìn)行裝修施工時(shí)，不幸 受傷，當(dāng)場打120搶救無效死亡。乙方對死因不持異議。死者生前未婚，有父親母親： 、 ,哥哥： ,姐妹: 、 。
三、甲方包工頭基于雇主責(zé)任和人道等等考慮，經(jīng)與乙方自愿協(xié)商一致,向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償賠償款（包括但不限于喪葬費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等等）共計(jì)人民幣 元，大寫 元.
四、東家代表意見，本協(xié)議生效之日起三個工作日內(nèi),代包工頭向乙方支付上述款項(xiàng)，計(jì)人民幣 元（大寫 ）。東家與包工頭之間的法律關(guān)系，按雙方另有約定辦理。
五、上述款項(xiàng)支付完畢后,甲方與乙方之間法律關(guān)系終止，與乙方不再有任何法律關(guān)系,各方損失及費(fèi)用自行承擔(dān)，各方?jīng)]有其它任何爭議，乙方不得再以任何理由向?qū)Ψ剑ɑ蛉魏蔚谌剑┲鲝埾嚓P(guān)權(quán)利.
六、乙方負(fù)責(zé)賠償補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方（或任何第三方）無關(guān)。
七、本協(xié)議一式三份，三方簽字蓋章后生效，包工頭保存一份，東家保存一份,乙方保存一份。
甲方包工頭： 乙方（死者父母簽字）： 年 月 日 年 月 日
甲方東家代表： 乙方（死者哥哥簽字）： 年 月 日 年 月 日
在場人員： 附：甲方包工頭身份證、東家營業(yè)執(zhí)照,乙方（父母）身份證、醫(yī)院
診斷死因證明書等 (均為復(fù)印件).
甲方包工頭： ，身份證號:
乙方(死者家屬): 姓名 ,性別 ,民族 , 年 月 日生, 地址: .
身份證號：
經(jīng)各方自愿協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、乙方承諾,是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托有權(quán)處理死者的相關(guān)善后賠償事宜。
二、 是包工頭雇請的人員，于 日在進(jìn)行施工時(shí)，不幸受傷，當(dāng)場打120搶救無效死亡。乙方對死因不持異 議。
三、甲方包工頭基于雇主責(zé)任和人道等等考慮，經(jīng)與乙方自愿協(xié)商一致,向乙方一次性支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償賠償款共計(jì)人民幣 元，大寫 元。
本協(xié)議在簽字生效之日起三日內(nèi)包工頭向乙方支付上述款項(xiàng)，計(jì)人民幣 元（大寫： ）
四、上述款項(xiàng)支付完畢后,甲方與乙方之間法律關(guān)系終止，與乙方不再有任何法律關(guān)系, 乙方不得再以任何理由向甲方提出其他要求，更不得向司法及分安機(jī)關(guān)提出訴求。各方不再有其它任何爭議。
五、乙方負(fù)責(zé)賠償補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
六、本協(xié)議一式三份，雙方簽字蓋章后生效，包工頭保存一份，乙方保存一份，雙方在場證明人各存一份。
甲方包工頭簽字：
乙方（死者家屬簽字）：
雙方證明人簽字：
年 月 日
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