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工地傷者賠償協(xié)議書篇一
甲方：
乙方：
乙方于___年___月___日至甲方工地搞臨時工，期間間斷性的在甲方工地工作。
乙方于___年___月___日，在工地工作時由于自己操作不當(dāng)，在工地上意外受傷，甲方將乙方送入醫(yī)院治療并已經(jīng)承擔(dān)其全部治療費用，現(xiàn)乙方已經(jīng)康復(fù)出院。由于沒有相關(guān)部門的認定，甲乙雙方本著自愿、公平合理、協(xié)商一致的原則，就補償協(xié)議如下：
第一、雙方全然認知本協(xié)議如本事項的法律以及政策規(guī)定，雙方意思則表示真實。
第二、甲方與乙方協(xié)商一致,就補償事宜達成一次性補償金共計人民幣______元(大寫：___萬___仟圓整)，此部分費用已經(jīng)包含了所有法律規(guī)定之應(yīng)付費用。
第三、以上費用由甲方分后兩次向乙方繳付，具體內(nèi)容繳付方式為：
1，甲方在______年______月______日之前支付補償款___元(大寫：___萬圓整)。
2，甲方在______年______月底向乙方繳付補償款______元(大寫：___萬___仟星彩)。
甲方支付款項之后，即視為甲方對于乙方在工地意外受傷所產(chǎn)生義務(wù)均已經(jīng)得到完全履行。
第四、乙方基于工地不幸傷勢所產(chǎn)生的'各項權(quán)利已經(jīng)全部同時實現(xiàn)，乙方不再與甲方出現(xiàn)任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。乙方嚴禁以任何理由、任何借口、任何形式向甲方主張任何權(quán)利。
行義務(wù)的一方將分擔(dān)理賠金額10%的違約責(zé)任。
第七、本協(xié)議簽訂地點：?；诒緟f(xié)議支付的爭議問題由協(xié)議簽訂地法院管轄。
第八、雙方若存有其他未盡事項，通過協(xié)商或者補充協(xié)議化解。
甲方：乙方：
___年___月___日___年___月___日
工地傷者賠償協(xié)議書篇二
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甲方：
乙方：
乙方的親屬在甲方工地上干活，在工作過程中不慎墜樓死亡，現(xiàn)雙方就賠償問題達成協(xié)議如下：
張寶根 ，因于 20xx 年 1 月 12 日 在山東省濰坊地區(qū)昌邑鐵
礦鋼結(jié)構(gòu)罐體制作過程中從高處墜落，經(jīng)醫(yī)院120當(dāng)場搶救無效確認死亡。
張寶根 于年 月 日出生，其原身份證號碼為： ，
一、其供養(yǎng)親屬情況如下：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) .
家庭住址 .
身份證號碼 .
母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) .
家庭住址 .
身份證號碼 .
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) .
家庭住址 .
身份證號碼 .
子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) .
家庭住址 .
身份證號碼 .
二、甲方自愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人生活費、，交通費，住宿費，精神撫慰金等各項費用計人民幣 萬元。
三、付款時間與辦法：甲方將上述 萬元于本協(xié)議簽訂后 ，一次性付給乙方，乙方給甲方出具收據(jù)。
四、上述費用支付給乙方后，乙方自行將該賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、
任何理由就 張寶根 死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方給付乙方賠償款后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。
以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔，以后雙方就此事互不追究。
十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后即發(fā)生效力。
甲 方：
乙 方：
鑒證機關(guān)(蓋章)
20xx年1月16日
甲方：******限公司
乙方： xxx(系***的父親)。
xxx(系***的母親)。
用工及因工意外死亡概況：
20xx年8月5日，***自愿到***公司*****施工隊打工，20xx年8月6日與單位簽訂用工合同， 20xx年8月18日，***在***工地二層排水洞抬鋼筋時，因鋼筋較長，采取人工拖拉鋼筋過程中，在樁號0+126m處，觸既380v電纜線接頭，造成觸電傷害。
事發(fā)后現(xiàn)場技術(shù)人員和值班電工全力搶救，并與***120急救中心取得聯(lián)系，組織搶救。
因傷勢過重死亡。
送***縣殯儀館存放。
并及時通知***家屬前往***參加善后處理工作。
20xx年8月19日，***的親屬：
xxx(系***的父親)，現(xiàn)年xx歲，xxx(系***的母親)，現(xiàn)年xx歲。
與甲方就***因工意外死亡一事協(xié)商一次性按工亡解決賠償。
經(jīng)雙方友好協(xié)商，根據(jù)《勞動法》和《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)調(diào)解，雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，就***因工傷害意外死亡一事按工亡給予賠償及相關(guān)事宜達成協(xié)議如下：
2 亡補助賠償金額共計xx拾萬元。
3、乙方負責(zé)提供本人身份證、戶口本復(fù)印件等相關(guān)要求的資料。
4、此協(xié)議一經(jīng)甲、乙雙方簽字發(fā)生法律效力后，甲、乙雙方必須共同遵守。
如違反此協(xié)議，由違反方承擔(dān)法律和經(jīng)濟責(zé)任。
5、此協(xié)議一式五份，甲方四份，乙方壹份，具有同等效力。
甲方：***公司
甲方代表：
日期：20xx年x月xx日
乙方：
(系***的父親)
日期： 20xx年x月xx日
(系***的母親)
日期： 20xx年x月xx日
甲方：
委托代表人：
乙方： ，男，漢族，年齡 歲，身份證號碼：
因乙方在甲方工地發(fā)生工傷事故，甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎(chǔ)上，達成如下協(xié)議：
第一條 本協(xié)議是根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的`解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。
第二條 乙方系甲方 工地雇員，在 年 月 日在工地受傷，經(jīng)龍華人民醫(yī)院治療。
甲方因乙方受傷事宜，已經(jīng)支付醫(yī)療費、生活費等費用 元。
第三條 雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，協(xié)商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、以及因康復(fù)護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復(fù)費、護理費、后續(xù)治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。
第四條 各方的身份情況及保證情況：
1、甲方向各方陳述和保證如下：
(1)其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司;
(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。
2、乙方向各方陳述和保證如下：
(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù);
第五條 違約責(zé)任如果任何一方違反本協(xié)議，則該協(xié)議無效。
任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權(quán)要求予以賠償。
第六條 保密條款一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人隱私負有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。
第七條 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲方： 乙方：
委托代表人：
年 月 日 年 月 日
工地傷者賠償協(xié)議書篇三
乙方：________________
甲方雇傭乙方在其承包的________________建筑工地項目工作，________________年________________月________________日由于個人意外摔倒，致使全身多處受傷，出院診斷：經(jīng)司法鑒定為：傷殘等級________________?，F(xiàn)甲乙雙方在友好協(xié)商的情況下，就乙方的受傷事宜達成如下賠償協(xié)議：
一、在乙方受傷期間的所有醫(yī)療費用，在乙方醫(yī)療期間甲方均已全部支付，在此不在對乙方進行賠償。
二、就乙方的以上傷害事故甲方賠償乙方包括但不限于差旅費、誤工費、護理費、住院伙食補足費、殘疾賠償金、后續(xù)治療費、鑒定費、被撫養(yǎng)人生活費、精神撫慰金、殘疾輔助器材各項人身損害賠償費用以及工傷賠償?shù)雀黜椯M用共計人民幣。
三、本協(xié)議簽訂后當(dāng)日內(nèi)，甲方必須向乙方轉(zhuǎn)賬支付；轉(zhuǎn)賬支付成功后，乙方向甲方出具收據(jù)。
四、本協(xié)議簽定后，就此次事故乙方放棄其他要求，不得再以任何理由和方式向甲方以及任何部門和機關(guān)提出任何賠償要求以及其他請求，本案就此處理完畢。
五、乙方應(yīng)協(xié)助甲方向有關(guān)機關(guān)申請此次事故醫(yī)療費報銷事宜，并應(yīng)提供相關(guān)證件及資料。
六、本協(xié)議一式三份，甲方以及乙方簽字生效。
乙方：________________
見證人：________________
簽訂日期：________________
工地傷者賠償協(xié)議書篇四
身份證號：__________
電話：________
乙方：__________
身份證號：__________
電話：__________
鑒于：__________
__________年__________月__________日，乙方在工作時因不小心不慎受傷，導(dǎo)致手部輕微挫傷。受傷后，甲方已為乙方墊付醫(yī)療費元?，F(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協(xié)議：
二、上述費用支付給乙方后，此事處理即告終結(jié)，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權(quán)利；否則，乙方應(yīng)返還甲方已付全部費用，并承擔(dān)違約金5萬元。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿、協(xié)商一致的結(jié)果，系雙方真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導(dǎo)致本協(xié)議撤銷、無效的.情形。
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力；本協(xié)議自雙方簽字后生效。
雙方完全理解本協(xié)議內(nèi)容，明白本協(xié)議所產(chǎn)生的一切后果，并自愿簽訂。
甲方（蓋章）：__________
___年___月___日
乙方（簽字捺?。篲_________
___年___月___日
附：乙方身份證復(fù)印件
工地傷者賠償協(xié)議書篇五
身份證號：__________
乙方：__________
身份證號：__________
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內(nèi)容：
一、甲方于年月日與乙方協(xié)議約定，針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協(xié)議，總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用，合計人民幣：玖萬陸千（96000）元整；以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關(guān)系時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的.工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求；
四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
甲方__________：
__________年__________月__________日
乙方：__________
______年__________月__________日
工地傷者賠償協(xié)議書篇六
法定代表人：________，職務(wù)：________
乙方：
1、________，________之妻。身份證號碼：_______。
2、________，________之子，身份證號碼：_______。
3、________，________之父。身份證號碼：_______。
4、________，________之母。身份證號碼：_______。
乙方________之夫________系則甲方工人，因工作原因于年___月___日出現(xiàn)工傷事故，因醫(yī)治無效于年___月______日喪生。______，性別，歲，身份證號碼：，養(yǎng)育親屬及直系親屬身份情況：
為妥善解決________死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、索賠金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計______萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自愿退出基于工傷喪生所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所擁有仲裁、訴訟的權(quán)利，嚴禁再就工傷索賠事宜向甲方明確提出任何形式的索賠建議；嚴禁向有關(guān)政府部門舉報本事件或存有任何異議，否則乙方應(yīng)當(dāng)無條件退還甲方繳付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方于年___月______日前繳付乙方全部賠償金，繳付方式為現(xiàn)金支付，乙方出具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：人民幣______元，乙方各位成員不盧圖吉諾區(qū)。例如由此引起爭議，概由乙方自行負責(zé)管理，與甲方毫無關(guān)系。
三、違約責(zé)任：
1、甲方遲延退款的`，乙方有權(quán)建議甲方一次性繳付余款。乙方償付的，需支向甲方繳付人民幣______元做為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方確保在簽訂本協(xié)議時，證實其為的全部直系親屬，并已獲得所有近親屬的許可及普遍認可，已確切介紹自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所牽涉的法律問題及其他問題咨詢有關(guān)專業(yè)人士，并確切明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽定本協(xié)議。
四、其他
1、甲、乙雙方例如出現(xiàn)爭議，應(yīng)親善協(xié)商化解。例如協(xié)商未成，任何一方均有權(quán)將爭議遞交甲方所在地人民法院訴訟化解。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各謂份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽章)：乙方簽字：
年月日年月日
附件：1.戶口簿復(fù)印件；
2.父母配偶身份證復(fù)印件。
工地傷者賠償協(xié)議書篇七
甲方：
乙方：
甲方雇傭乙方在其承包的建筑工地項目工作，某年某月某日由于個人意外摔倒，致使全身多處受傷，出院診斷：經(jīng)司法鑒定為：傷殘等級?，F(xiàn)甲乙雙方在友好協(xié)商的情況下，就乙方的受傷事宜達成如下賠償協(xié)議：
一、在乙方受傷期間的所有醫(yī)療費用，在乙方醫(yī)療期間甲方均已全部支付，在此不在對乙方進行賠償。
二、就乙方的以上傷害事故甲方賠償乙方包括但不限于差旅費、誤工費、護理費、住院伙食補足費、殘疾賠償金、后續(xù)治療費、鑒定費、被撫養(yǎng)人生活費、精神撫慰金、殘疾輔助器材各項人身損害賠償費用以及工傷賠償?shù)雀黜椯M用共計人民幣。
三、本協(xié)議簽訂后當(dāng)日內(nèi)，甲方必須向乙方轉(zhuǎn)賬支付；轉(zhuǎn)賬支付成功后，乙方向甲方出具收據(jù)。
四、本協(xié)議簽定后，就此次事故乙方放棄其他要求，不得再以任何理由和方式向甲方以及任何部門和機關(guān)提出任何賠償要求以及其他請求，本案就此處理完畢。
五、乙方應(yīng)協(xié)助甲方向有關(guān)機關(guān)申請此次事故醫(yī)療費報銷事宜，并應(yīng)提供相關(guān)證件及資料。
六、本協(xié)議一式三份，甲方以及乙方簽字生效。
甲方：
乙方：
見證人：
簽訂日期：
工地傷者賠償協(xié)議書篇八
甲方：
乙方：
乙方于___年___月___日在工作中，由于調(diào)直機傾倒，砸傷右前臂。乙方受傷后，甲方立即將乙方送至醫(yī)院接受治療，并支付在受傷期間的一切費用______元（大寫：______）。乙方于___年___月___日出院，同時向甲方提出賠償?shù)?申請，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿，互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、協(xié)議簽定之后乙方嚴禁再以任何理由向甲方主張前述期間出現(xiàn)的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方一次性支付傷殘補助金和二次醫(yī)療費______元（大寫：______元整），以終結(jié)雙方有關(guān)受傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并且放棄追究另一方的法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。
3、甲乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方今后身體發(fā)生任何問題均與甲方毫無關(guān)系。
4、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方賠償費之日起應(yīng)自覺遵守本協(xié)議的內(nèi)容。
5、本協(xié)議為雙方公平、自愿協(xié)商的結(jié)果，就是雙方真實意思的則表示，并且公平、合理。
6、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
7、本協(xié)議一式兩份。甲乙雙方各謂一份，協(xié)議自甲乙雙方蓋章后即為出現(xiàn)法律效力。
甲方：乙方：
年月日年月日
工地傷者賠償協(xié)議書篇九
乙方：__________
乙方于20xx年月日在工作中，由于調(diào)直機傾倒，砸傷右前臂。乙方受傷后，甲方立即將乙方送至醫(yī)院接受治療，并支付在受傷期間的一切費用元（大寫：），乙方于20xx年月日出院，同時向甲方提出賠償?shù)纳暾?，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿，互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方一次性支付傷殘補助金和二次醫(yī)療費57000元（大寫：伍萬柒仟元整），以終結(jié)雙方有關(guān)受傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并且放棄追究另一方的法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，乙方今后身體出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
4、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方賠償費之日起應(yīng)自覺遵守本協(xié)議的.內(nèi)容。
5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
6、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
7、本協(xié)議一式兩份。甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
__________年__________月__________日
見證人：__________
乙方：__________
__________年__________月__________日
見證人：__________
工地傷者賠償協(xié)議書篇十
乙方：____________________
身份證號：__________
20xx年月日，乙方在工作中受傷?，F(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：
一、一次性解決甲乙雙方之間的勞動關(guān)系、社會保險購買和工傷賠償?shù)仁乱?。從本協(xié)議簽訂之日起，終止甲乙雙方之間的勞動關(guān)系。除本協(xié)議中約定的內(nèi)容外，甲乙雙方再無其他任何糾葛，乙方不能以任何理由、任何方式向甲方主張權(quán)利或要求賠償。
二、乙方受傷后用去醫(yī)療費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等共計xx人民幣元，均已由甲方支付，且甲方在乙方受傷后每月給乙方支付了工資人民幣元（共個月，合計：元）。
在甲方已經(jīng)支付的費用的基礎(chǔ)上，甲方再賠償給乙方醫(yī)療費、后續(xù)治療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、停工留薪期工資、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金、社會保險單位應(yīng)繳納部分、經(jīng)濟補償金等所有費用共計人民幣（大寫：）。無論以后評殘的結(jié)果如何，甲方均只按此賠償，乙方不得再要求甲方賠償。
三、因甲方出資為所有的'員工都購買了商業(yè)保險以減輕未購買工傷保險的賠付壓力，故乙方受傷的商業(yè)保險賠付歸甲方所有，并且乙方應(yīng)該配合甲方進行保險理賠。
四、甲方賠償給乙方的人民幣萬元分次支付。本協(xié)議簽定后當(dāng)日，甲方付給乙方人民幣（大寫：），剩余部份個月內(nèi)付清。
五、本協(xié)議簽定后，如有違約，則由違約方向守約方支付違約金元（大寫：）。
六、本協(xié)議自雙方簽章后生效。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
甲方：__________乙方：__________
時間__________：時間：__________
工地傷者賠償協(xié)議書篇十一
乙方(工人)：________________
身份證號：________________
乙方于________年________月________日在________區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。
事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣________元(大寫：________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(負責(zé)人)簽字：________________
乙方簽字：________________
日期：________________
日期：________________
工地傷者賠償協(xié)議書篇十二
乙方：劉xx，劉三之父，身份證號碼：
黃xx，劉三之母，身份證號碼：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于2008年8月7日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于2008年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721xxx2173015，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：劉xx，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：
母親：黃xx，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省xx市，而應(yīng)就地在殯逸進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時間。
甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任。
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
七、爭議解決。
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他。
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方（蓋章）：
乙方簽字：
簽訂時間：
工地傷者賠償協(xié)議書篇十三
甲方：
乙方：
鑒于乙方于___年___月___日發(fā)生工傷傷害事故，經(jīng)治療后仍將構(gòu)成九級或以上傷殘，為妥善解決乙方工傷致殘事宜，甲、乙雙方本著公平、公正、自愿協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、甲、乙雙方證實，自乙方傷勢之日起截至本協(xié)議簽定之日所實際出現(xiàn)的醫(yī)療費用，在本協(xié)議簽定之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽定之后乙方嚴禁再以任何理由向甲方主張前述期間出現(xiàn)的醫(yī)療費用。
二、由于甲方未為乙方購買工傷保險，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金、后續(xù)治療費、醫(yī)療期工資、醫(yī)療期護理費等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用合計人民幣______元整(大寫：_____萬元整)。
三、甲方可于本協(xié)議簽定后立即向乙方(或乙方特別許可代理人)繳付上述費用人民幣_____元整(大寫：_____萬元)。
四、乙方收到上述款項后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的.方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
五、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議且甲方向乙方付清全部款項后，乙方與甲方的勞動關(guān)系即為行中止。同時乙方允諾不再以任何形式、任何理由就工傷事宜向甲方建議其他任何費用或分擔(dān)任何責(zé)任(不包含建議繳付乙方下班期間未結(jié)算工資)。
六、乙方領(lǐng)取甲方支付的款項后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失。甲方未按協(xié)議約定支付款項的，除按約定金額履行支付義務(wù)外，另按協(xié)議金額的%承擔(dān)違約責(zé)任。
七、本協(xié)議為雙方公平、自愿協(xié)商的結(jié)果，就是雙方真實意思的則表示，雙方已充份認知本協(xié)議條款，均普遍認可本協(xié)議的公平性、合理性。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方均應(yīng)全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，本協(xié)議履行完畢后，雙方再無其他任何勞動爭議。
九、本協(xié)議一式三份，甲方、乙方、乙方特別許可代理人各謂一份，自甲、乙雙方(乙方可以由特別許可代理人全權(quán)簽訂)蓋章后即為出現(xiàn)法律效力。
甲方：乙方：
法定代表人(授權(quán)代表)委托代理人：
簽訂時間：簽訂時間：
工地傷者賠償協(xié)議書篇十四
法定代表人：
委托代理人：
乙方：，系則受害人之(夫)妻或其他第二順序繼承人。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理死亡的相關(guān)善后事宜。乙方居民身份證號碼：
甲方單位職工，因工作原因于___年___月___日在某處傷勢，經(jīng)搶救無效喪生。于___年___月___日生，養(yǎng)育親屬情況：
妻子：姓名出生日期：
家庭住址：
長（次）子（女）：姓名出生日期：
家庭住址：
父（母）：姓名出生日期：
家庭住址：
為妥善處理因公死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協(xié)商的'基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方索賠乙方火葬補助金______元；
二、甲方一次性賠償死亡補助金______元；
四、其他費用：在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金______元。
上述一、二、三、四項合計人民幣______元（大寫人民幣_____元整）；
四、上述款項于___年___月___日一次性支付與乙方名下______銀行賬號：
五、乙方負責(zé)管理索賠款項在養(yǎng)育親屬間依法合理分配，例如由此引起爭議，概由乙方負責(zé)管理，與甲方毫無關(guān)系。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各謂兩份，公安機關(guān)存留四份。
甲方：（簽章）
委托代理人：
乙方：（捺?。?/p>
身份證號：
見證人：（注明與受害人之間的關(guān)系）
___年___月___日
工地傷者賠償協(xié)議書篇十五
乙方
乙方于______年被甲方聘為該公司員工。______年___月___日，乙方在工作時不慎摔倒致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療，并支付了全部醫(yī)療費用。______年___月___日，乙方再次到醫(yī)院做二次醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈出院。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性索賠乙方時程醫(yī)療費、工傷殘疾補助金、一次性醫(yī)療和勞動力補助金業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用總計______元整（小寫______）。
二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除。
三、乙方申領(lǐng)上述各項費用后，乙方自愿退出索賠差額權(quán)利。
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。
五、本協(xié)議一式二份，雙方各抱持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方
乙方
______年___月___日
工地傷者賠償協(xié)議書篇十六
甲方（勞務(wù)接受方）：
乙方（勞務(wù)提供方）：
鑒于乙方長期向在甲方提供勞務(wù)，年月日乙方在提供勞務(wù)過程中因自身過錯受傷，經(jīng)醫(yī)院診斷傷情為：。現(xiàn)甲乙雙方就乙方在提供勞務(wù)過錯中受害賠償事宜達成如下協(xié)議：
二、甲方一次性給付乙方人民幣元，大寫：（該款項包括但不限于乙方因本次受傷可能享有的殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、住院伙食補助費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、后續(xù)醫(yī)療費等全部費用），除本條約定款項外，乙方不得要求甲方支付任何款項。
三、因乙方自身存在過錯，前述第二條確定的金額與款項名目，系甲乙雙方根據(jù)各自過錯確定的結(jié)果，協(xié)議簽訂后，乙方不得再以后續(xù)治療等任何理由向甲方主張任何權(quán)利。
四、甲乙雙方確認截止本協(xié)議簽訂時止，因乙方提供勞務(wù)所應(yīng)享有的勞務(wù)費等所有費用，已經(jīng)全部結(jié)清，已由甲方實際支付給乙方。
五、甲乙雙方確認，自本協(xié)議簽訂時止，甲乙雙方間提供勞務(wù)關(guān)系即行終止。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽字時生效。
甲方：
乙方：
日期：
工地傷者賠償協(xié)議書篇十七
甲方：
乙方：身份證號：電話：
鑒于：
___年___月___日，乙方在工作時因不小心不慎受傷，導(dǎo)致手部輕微挫傷。受傷后，甲方已為乙方墊付醫(yī)療費______元?，F(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協(xié)議：
二、上述費用支付給乙方后，此事處理即告終結(jié)，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權(quán)利；否則，乙方應(yīng)返還甲方已付全部費用，并承擔(dān)違約金______萬元。
三、本協(xié)議為雙方公平、自愿、協(xié)商一致的`結(jié)果，系則雙方真實意思則表示，不存有任何欺詐、威逼等引致本協(xié)議撤消、違憲的情形。
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力；本協(xié)議自雙方簽字后生效。
雙方全然認知本協(xié)議內(nèi)容，明白本協(xié)議所產(chǎn)生的一切后果，并自愿簽定。
甲方（蓋章）：乙方（簽字捺印）：
___年___月___日___年___月___日
附：乙方身份證復(fù)印件
工地傷者賠償協(xié)議書篇十八
甲方：
乙方：____，____歲，身份證號：________
乙方于年月日在施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用，合計人民幣__元，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽字：乙方簽字：
日期：日期：
工地傷者賠償協(xié)議書篇十九
甲方：
乙方：
針對甲方于___年___月___日在_________因不慎摔傷導(dǎo)致骨折一事，鑒于雙方對相關(guān)的國家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達成協(xié)議如下：
一、索賠金額
1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費、住院伙食補助費、住宿費、營養(yǎng)費、護理費、交通費、誤工費等各項費用共人民幣______元(大寫：______元整)以及工傷發(fā)生之日起至本協(xié)議簽訂之日止的全額工資共______元(大寫：______元整)。
2、在本協(xié)議第一條第1項證實各項費用的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性繳付甲方以下各項賠償金：包含但不局限于中止勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性殘疾補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性殘疾勞動力補助金、停建留薪工資、護理費、住院伙食津貼、殘疾津貼、生活護理費、工傷發(fā)作醫(yī)療費、工傷康復(fù)費和、時程醫(yī)療費、輔助器械費和、精神撫慰金及其他費用，總計人民幣____元整(大寫：星彩)。
二、付款期限
在本協(xié)議簽定之日起，乙方通過現(xiàn)金方式繳付上述款項。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除。
四、已自協(xié)議簽定之日起，甲方自愿退出索賠差額的權(quán)利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。
六、因為自甲方至乙方公司工作至工傷出現(xiàn)之日年滿一個月，乙方尚未順利完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿退出如下權(quán)利：
1、建議乙方為其辦理社會保險的權(quán)利;
2、依照社會保險而擁有各項權(quán)益的.權(quán)利。
七、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利，乙方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。同時，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。
八、違約責(zé)任
1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照人民銀行同期貸款利率支付利息。
2、因任何一方償付而引致仲裁、訴訟或者提出申請強制執(zhí)行的，應(yīng)向?qū)Ψ嚼U付同時實現(xiàn)債權(quán)的費用，包含但不局限于調(diào)查取證費和、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經(jīng)濟損失。
九、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。
十、本協(xié)議自甲、乙雙方蓋章、蓋章之日起生效，本協(xié)議(共三頁)一式兩份，甲、乙雙方各抱持一份。
甲方：乙方：
___年___月___日___年___月___日
工地傷者賠償協(xié)議書篇二十
見證人：
甲方：
乙方：_____（身份證號：__________），
乙方_____，為_____工人，_____年_____月_____日因在_____施工中，摔傷傷勢，事故出現(xiàn)后，甲方人員及時將本人送來至醫(yī)療，并繳付醫(yī)療費?，F(xiàn)腳傷基本復(fù)發(fā)，為化解乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著公平協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
2、乙方接到一次性補助金后，應(yīng)合理分配、處置，自覺留出可能將出現(xiàn)的時程化療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處置前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行分擔(dān)。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
4、乙方申領(lǐng)甲方繳付的一次性補助金后，以任何理由向甲方明確提出任何費用和責(zé)任建議的，乙方應(yīng)歸還甲方為化解本事宜所繳付的全部費用，并分擔(dān)因償付而給甲方導(dǎo)致的全部損失，同時應(yīng)當(dāng)向甲方繳付一次性補助金的%的'違約金。
5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
6、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文寫作并認知有誤，甲乙雙方明白違背本協(xié)議所牽涉的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果全然令人滿意。
7、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
8、本協(xié)議為一次性破滅處置協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)以此恩貢寺，全面二要履行合同，嚴禁再以任何理由周旋。乙方今后身體發(fā)生任何問題均與甲方毫無關(guān)系。
甲方簽章：乙方簽字：
時間：時間：
工地傷者賠償協(xié)議書篇二十一
乙方：______
乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的`原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____元（大寫：人民幣______），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣____元（大寫：____），于____年____月____日付清。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的____‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____%。
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的____%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方（簽章）：________
乙方（簽章）：____
_______年_____月_____日
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