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申請書工傷理賠篇一
北京__貨運有限責任公司：
20__年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人__（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于20__年_月_日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度，費用（元）
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂3010.00
橫梁：中間部分壓損800.00
電機上罩50.00
包裝箱450.00
修理設備運輸費400.00
設備修理人工費1200.00
費用合計6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺！
北京____有限責任公司
20__年_月_日
申請書工傷理賠篇二
我叫___年齡_歲所在學校____，20__年_月_日_時，在學校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅?，送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費___元，因我辦理貴司保險，保險單號____，保險名____特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人
年 月 日
申請書工傷理賠篇三
原告:。
被告:。
訴訟請求:。
1、判令被告賠償原告醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、陪護費、交通費、精神損害撫慰金等共計66821.85元(詳見賠償明細。另：殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、后期治療費、鑒定費待傷殘鑒定結(jié)果予以確定)。
2、判令本案的訴訟費用由被告承擔。
事實與理由:。
原告自2月至6月一直在被告從事油漆噴漆工作，206月退休后，被告繼續(xù)雇傭原告在公司內(nèi)從事油漆噴漆工作。年12月13日下午15時許，原告在被告內(nèi)進行噴漆作業(yè)過程中，由于被告提供的噴槍出現(xiàn)故障發(fā)生泄露，噴槍內(nèi)的油漆從側(cè)縫處噴出，穿破皮膚后直接噴射到原告的左手中指內(nèi)，后原告被送進醫(yī)院進行住院手術(shù)治療。出院后不久，原告的左手中指傷口開裂、化膿，雖在2月1日進行了第二次手術(shù)，但至今左手中指內(nèi)仍有化學物無法清除，致使左手中指麻痛、僵硬呈畸形，生活不便。在原告治療期間，被告僅支付了1000元的醫(yī)療費，其它費用分文未付。為此，原告多次找被告協(xié)商，但都未能達成一致協(xié)議。
綜上所述，原告在從事被告指示范圍內(nèi)的勞務活動中受傷，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，被告依法應承擔賠償責任，向原告支付相關(guān)的賠償費用，原告為維護自身的合法權(quán)益，故起訴至人民法院，懇請人民法院支持原告的訴訟請求。
此致
xx人民法院。
起訴人:xxxx年xx月xx日。
申請書工傷理賠篇四
請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：
20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷!
申請人：
x年xx月xx日。
申請書工傷理賠篇五
原告：性別：年齡：籍貫：民族：工作單位：聯(lián)系方式：
地址：
委托人代理人：
被告：
法定代表人：
地址：
聯(lián)系方式：
案由：工傷事故損害賠償糾紛。
訴訟請求：
4、判令被告支付告原告精神損失費【6000】元。
5、判令被告承擔本案全部訴訟費用。
事實與理由：
原告1976年12月進被告紹興起重機總廠工作，職業(yè)為鈑金工，現(xiàn)從事工種為油漆工，(是因20xx年11月23日原告職業(yè)病診斷一年后于20xx年1月26日調(diào)動)，在本廠長達29年的噪聲環(huán)境接觸中，近十年來聽力逐漸下降并伴耳鳴的情況下，于20xx年7月上旬向單位申請職業(yè)病診斷，出乎意料的是如此合理合法的要求被告當場否定，后在原告再三的要求下才同意進行申報，但因被告無法拿出市疾控中心所要求的工作現(xiàn)場危害評價資料和職業(yè)健康監(jiān)護檔案而再次推脫不進行申報。
經(jīng)過相關(guān)勞動行政部門的投訴及交涉下，最終同意申報。
(紹疾控檢字第l-0001號檢測報告是原告多次要求進行職業(yè)病診斷，被告才去進行了委托檢測，在此之前，沒有此類工作環(huán)境的檢測報告，違反了職業(yè)病防治法第十九條第(四)(五)項)。
原告在20xx年11月23日診斷為職業(yè)性重度聽力損傷，疾控中心處理意見為調(diào)離噪聲作業(yè)環(huán)境和藥物治療。
而此時被告又不聞不問，既未按照疾控中心的處理意見履行義務，也不按照職業(yè)病防治法第五十條安排原告進行治療或給予崗位津貼，在診斷為職業(yè)病后長達7個月(20xx年11月-20xx年6月)時間里，由于被告對職工生命健康的冷漠對待，原告仍在原工作崗位上堅持工作，工作的同時原告始終請求被告能讓其停工治療，而被告始終以“再說”“廠部討論”等借口推脫。
目的是想讓原告放棄停工留薪期(據(jù)原告講：其他工人也均有不同程度的聽力損傷，只是迫于被告用工關(guān)系的有利地位而不敢申請職業(yè)病診斷或申請被拒)。
原告帶病繼續(xù)在噪聲環(huán)境中工作，病情一拖再拖，使耳聾耳鳴繼續(xù)加重。
且在工作中根本聽不到吊車的安全指揮鈴聲，人身安全得不到保障。
后在病情和身心實在無法忍受的情況下，原告于20xx年5月多次書面口頭形式向被告提出停工留薪的要求及自已準備棄工的情況下被告才同意于20xx年6月1日休假工傷治療。
被告當時向原告提出如果要停工留薪治療需要醫(yī)院的休息診斷證明書才可為原告辦理相關(guān)手續(xù)，應被告要求，原告分別在市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院看病時出具的診斷書共分八次給被告，總共八張。
到20xx年1月25日病情稍有穩(wěn)定后工傷治療結(jié)束。
停工留薪期后，原告多次向被告提出想?yún)f(xié)商解決工傷待遇上的問題，但均被拒絕，只收到律師函一份。
原告無奈之下，于20xx年4月6日(30日變更請求)申請勞動仲裁。
仲裁委將其中的加班費除外計算得到原告在工傷前12個月平均工資為【1308.20】元。
而實際情況是被告單位采用計件工資制，平時給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，(紹興市規(guī)定最低基本工資標準為每人每月【670】元)，而是按其廠的內(nèi)部計算方法只發(fā)獎金和加班費，而被告在勞動仲裁時所提供的證據(jù)，卻故意將平時工資條上的獎金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達到增加被告經(jīng)濟效益的`目的。
而我方認為被告工資單名目上所謂的加班費其實是獎金的一部份，應該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險基金交費基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。
對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費、過節(jié)費雖不屬工資范疇，但我方認為應該屬于職工福利范疇，應當按照《工傷保險條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進行核算。
(核算清單見證據(jù)12)。
原告在職業(yè)病診斷證明書(診斷號：20xx016)的診斷結(jié)論已經(jīng)是屬于職業(yè)性重度聽力損傷，在醫(yī)學上稱為神經(jīng)性耳聾，現(xiàn)有的醫(yī)療水平已無法醫(yī)治，平時生活中因耳朵伴有嚴重的耳鳴無法正常的語言交流，晚上睡覺也會因耳鳴而長期失眠，給身心造成了極大的傷害。
經(jīng)勞動局的協(xié)議醫(yī)院診斷認為只有通過配戴助聽器(經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認)來降低其耳鳴對身心的感官感受，而實際治療中勞動局的協(xié)議醫(yī)院并不開展驗配助聽器的業(yè)務，得知后去藥店配助聽器，試帶后耳鳴反而增加，根本不適用病情。
協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)生認為原告在藥店配的助聽器只能達到擴音的效果，并不適用原告伴有耳鳴的病癥，后經(jīng)醫(yī)生指點去紹興市惠耳聽力技術(shù)設備公司驗配，試帶后感覺效果較好，耳鳴能明顯降低。
但其市價，按原告目前的經(jīng)濟困難水平已無力承擔。
我方認為原告進單位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何勞動防護用品，原告在20xx年11月23日診斷為職業(yè)病后被告仍不按照相關(guān)法律規(guī)定提供勞動防護用品，在其應當知道已造成嚴重后果仍藐視法律，主觀上放任事態(tài)的發(fā)生和擴大，嚴重侵犯職工的生命健康權(quán)。
根據(jù)《職業(yè)病防治法》第五條、第五十二條規(guī)定，被告應當承擔給予原告配制合適助聽器的責任，如果被告能按照法律法規(guī)進行安全生產(chǎn)，及時對工作現(xiàn)場危害進行評價和發(fā)放勞動防護用品，那原告也不至于形成現(xiàn)在的重度聽力損傷病癥，也不至于不適用藥店所售的助聽器。
此種困境，原告不得不向人民法院尋求救助。
綜上所述，我方認為被告在其生產(chǎn)經(jīng)營活動中，為達到經(jīng)濟利益的最大化，在主觀上完全不顧法律所規(guī)定的責任和義務，客觀上采取拖延職業(yè)病病人的治療、不發(fā)放勞動防護用品、超時加班作業(yè)等行為已明顯違反了及《工傷保險條例》第三十條;《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第五條、第十九條第(四)(五)項、第二十條、第三十二條、第五十條;《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十七條;《工廠安全衛(wèi)生規(guī)程》第七十七條，為維護自身合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，望貴院支持訴請為感!
此致
鄭州市金水區(qū)人民法院。
起訴人：
20xx年11月1日。
交通事故賠償民事起訴狀【2】。
原告：李某，男，年月日出生，漢族，省縣人，現(xiàn)住，身份證號：電話：
被告一：王某，男，年月日出生，漢族，省縣人，現(xiàn)住，身份證號：，電話：
被告二：某公司，住所地：
法定代表人：，聯(lián)系電話：
被告三：某保險公司，住所地：
負責人：，聯(lián)系電話：
訴訟請求事項：
1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費、護理費等費用共計xx元。
2、被告某保險公司在其保險責任范圍內(nèi)對上述款項承擔賠付責任;。
3、由三被告承擔本案全部訴訟費。
事實和理由：
20xx年7月27日3時30分許，被告王某駕駛被告某公司所有的云a6666號轎車在北京路倒車時，未確保安全，碰撞行人李某，致李某受傷的交通事故。
該事故經(jīng)縣公安交通警察大隊出具字[20xx]第340號《交通事故責任認定書》認定：被告王某應負事故的全部責任。
(見證據(jù)1)云a6666號轎車已在被告某保險公司處投保交強險及第三者責任險，保單號分別為。
(見證據(jù)6)。
事故發(fā)生后，被告王某在沒有標明現(xiàn)場位置、沒有報警的情況下，用云a6666號轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫(yī)院進行治療55天，被告王某已支付全部醫(yī)療費。
經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息一個月。
(見證據(jù)2)。
原告李某于20xx年12月1日經(jīng)神馬司法鑒定中心傷殘評定，確認“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復查，并服用藥物治療，后續(xù)治療費元，自受傷之日起全休4個月。
”(見證據(jù)3)。
綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。
據(jù)此，為維護原告的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請求。
此致
人民法院。
具狀人：
申請書工傷理賠篇六
申請人：******，男，1968.6.**生，漢族，身份證：******。
住址：湖南省常寧市******號。
電話：******。
被申請人：廣州市******辦公設備廠。
住所：廣州市天河區(qū)******工業(yè)區(qū)。
法定代表人：******電話：******。
訴訟請求事項。
1、確認雙方于20xx年8月20日至20xx年**月**日期間存在勞動關(guān)系。
2、支付于20xx年9月20日至20xx年**月**日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;。
7、支付住院期間的伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補助金2724.75元。
第2-11項合計140943.1元。
事實和理由。
申請人于20xx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。
在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。
20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。
每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。
20xx年和20xx年年休假共10天沒有休息。
20xx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。
廣州市天河區(qū)人力資源和社會保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(20xx)***號《工傷認定決定書》，認定為工傷。
廣州市勞動能力鑒定委員會于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(20xx)***號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。
住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的.工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。
工傷待遇按廣州市職工平均工資54495元/年的60%計算。
申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
廣州市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會。
申請人：******。
20xx年月日。
勞動爭議仲裁申請書(工傷賠償經(jīng)濟補償金)【2】。
申訴人：王某某，男，19xx年x月xx日，
工作單位：江蘇某某某股份有限公司市場部。
住址：連云港市新浦區(qū)某某東路xx號x單元xxx室。
電話：1377559xxxx郵編：2220xx。
被訴人：江蘇某某某股份有限公司。
地址：連云港市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)。
法定代表人：某某某職務：董事長。
請求事項：
1、裁決被訴人補發(fā)4月------9月的工資13200元;。
2、裁決被訴人支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性就業(yè)補助金91991.68元;。
3、裁決被訴人支付住院治療及休養(yǎng)期間的護理費1432元;。
4、裁決被訴人支付經(jīng)濟補償金11000元;。
5、裁決被訴人支付未簽訂書面勞動合同的工資6600元。
事實和理由：
20xx年6月4日，通過社會公開招聘，申訴人與被訴人確立了正式的勞動關(guān)系，并于20xx年8月18日簽訂了勞動合同，合同期限為20xx年8月1日至20xx年8月1日，合同中確定申訴人受聘從事市場部產(chǎn)品助理一職。
在20xx年4月27日，申訴人在被訴人組織的與連云港市mm公司的足球比賽中受傷，經(jīng)連云港市第一人民醫(yī)院診斷為左跟腱斷裂。
后經(jīng)多次治療，申訴人于20xx年8月8日出院，并且醫(yī)院方在診斷證明書建議休養(yǎng)半年。
20xx年4月，申訴人因一直感覺左跟腱處功能障礙，并經(jīng)過連云港市第一人民醫(yī)院、被訴人和連云港市勞動和社會保障局的建議和批準，再次接受住院治療，于5月13日出院，醫(yī)院方建議全休一個月。
因此，申訴人很長時間一直處在治療期間，與被訴人的合同期限應該順延至20xx年6月13日，應該享受治療期間的各項工資待遇，但是，被訴人自20xx年4月份以來，就已經(jīng)停發(fā)了申訴人的工資。
20xx年6月28日，經(jīng)連云港市勞動和社會保障局核實，認定申訴人為因工負傷。
同年11月19日，經(jīng)連云港市勞動能力鑒定委員會鑒定，申訴人的傷殘等級為八級。
因此，申訴人應該享受工傷保險的各項待遇。
20xx年2月13日，申訴人要求恢復工作，崗位仍是市場部產(chǎn)品助理，而被訴人沒有任何充分的正當理由，以申訴人不適合市場部產(chǎn)品助理一職為由，將申訴人調(diào)至銷售代表工作崗位，恰恰相反，申訴人因工左跟腱受傷，無法承受長時間走動，無法適應銷售代表的工作，因此，申訴人仍然要求恢復市場部產(chǎn)品助理的崗位。
由于，被訴人自20xx年4月份以來，就已經(jīng)停發(fā)了申訴人的工資，而且申訴人的合理要求沒有得到被訴人的同意，違反了勞動合同法的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)申訴人提出與被訴人解除勞動合同關(guān)系，依法應得到相應的待遇和經(jīng)濟補償，所以，申訴人為了維護自身的合法權(quán)益，特此提出仲裁請求，望仲裁委依法公正仲裁!
此致
連云港市勞動爭議仲裁委員會。
申訴人：
勞動人事爭議仲裁申請程序【3】。
一、申請人須知。
申請人應當親自到伊寧市勞動人事爭議仲裁院提出書面申請，按照申請書上的要求填寫后遞交給仲裁工作人員，然后等待是否受理的通知。
(申請書可在伊寧市人力資源和社會保障局網(wǎng)站下載)。
二、申請勞動仲裁應當提交的材料。
1、申請書填寫說明。
申請書除應寫明申請人的姓名、性別、民族、出生年月、住址、聯(lián)系電話等(聯(lián)系電話必須保持暢通)，還必須填寫被申請人(指用人單位名稱)、住所、法定代表人或負責人的姓名、職務、聯(lián)系電話等。
被申請人名稱、住所、法定代表人必須與用人單位營業(yè)執(zhí)照信息相一致(盡量提供其工商注冊登記相關(guān)情況的證明)，以便能夠聯(lián)系到被申請人。
申請書一式三份，均須本人簽名并落有申請日期，提交申請書的同時應攜帶本人身份證明并提交復印件a4型紙一份。
2、仲裁請求填寫說明。
對申請的仲裁請求必須具體，如有多項仲裁請求必須一一羅列，涉及金額的必須明確數(shù)額的多少，對自己申請的請求不明確的，可以聘請專業(yè)人士或律師代寫。
3、事實和理由填寫說明。
事實和理由部分主要是申請人對仲裁請求的表述，必須具體，能夠準確說明仲裁請求的事實和理由。
如，何時在何地何處上班，實發(fā)月工資額數(shù)，因何原因何時間離職等基礎(chǔ)的事實或依據(jù)。
4、證據(jù)材料。
能夠證明仲裁請求的相關(guān)證據(jù)，如勞動合同、解除或終止勞動合同證明、工資發(fā)放情況證明、社會保險繳費證明、工作證、出入證等材料及相應復印件。
三、受理或不予受理。
仲裁委自收到申請書之日起五日內(nèi)，做出受理或不予受理的決定，并通知申請人。
四、溫馨提示。
1、調(diào)解是仲裁的必經(jīng)程序，也是解決爭議的最佳途徑。
建議雙方當事人在我委工作人員的幫助下積極尋求調(diào)解，盡快解決爭議，減輕負擔。
2、為保證合法、有效、及時地維護當事人的權(quán)益，請委托符合代理人資格的人員進行調(diào)解、仲裁。
3、申請仲裁時應明確相關(guān)請求，如確需變更請求的，請在收到受理通知書之日起10日內(nèi)提出。
4、請當事人按時出庭。
申請人不按時參加開庭的，將視為撤回仲裁申請;被申請人不到庭的，將缺席裁決。
請自覺遵守仲裁紀律，干擾調(diào)解或仲裁活動將受到相應處罰。
以上材料均交于勞動人事爭議仲裁辦公室405室。
申請書工傷理賠篇七
__保險公司
我叫___ 年齡_歲 所在學校____ 20__年_月 _日 _時 在學校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅?，送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費___元，因我辦理貴司保險，保險單號____ 保險名____ 特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
申請人 ___
申請書工傷理賠篇八
我叫___，年齡_歲，所在學校____。___年__月__日_____時，在學校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費_____________，因我辦理貴司保險，(保險單號_____________，保險名_____________，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮！
申請人___
__年__月__日
申請書工傷理賠篇九
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛b16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛b16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內(nèi)承擔賠償義務，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
申請人：
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申請書工傷理賠篇十
市社會保險基金結(jié)算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20zxz年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
xx市xx建筑工程公司
20xx年xx月xx日
申請書工傷理賠篇十一
意外醫(yī)療
門診醫(yī)療
住院津貼
身故
殘疾
重大疾病
其它
被保險人
若是，請具體說明：申請人姓名聯(lián)系電話xxx與被保險人關(guān)系x配偶本人
x父母/子女x監(jiān)護人理賠通知送達地址xxx郵編116026如屬保險責任，保險金領(lǐng)取方式：
1、銀行轉(zhuǎn)賬
2、委托（單位/個人）
3、自領(lǐng)開戶銀行中國銀行戶名（限申請者本人）賬號鄭重聲明：
1、本人保證在理賠申請書上所填寫內(nèi)容詳盡確實；
3、本人同意自行負責因賬號提供錯誤導致劃賬不成功的后果；
4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關(guān)責任。
5、本人所提供的全部個人資料，僅限于我公司及其認為業(yè)務必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶服務及推薦產(chǎn)品之用。我公司及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務。
申請人簽字：
投保單位證明：
投保單位簽章：
20xx年xx月xx日
申請書工傷理賠篇十二
被申請人：
申請事項
申請法院采取強制措施，責令被申請人執(zhí)行(20__)民初字第號民事判決書及(20__)民四終字第號判決書。
事實和理由
申請人訴被申請人排除妨害糾紛一案，已經(jīng)人民法院審理終結(jié)，并作出(20__)民初字第號民事判決書，判決申請人在判決書生效后15日內(nèi)搬出位于公司回遷樓2#樓2-5-502的房產(chǎn)，將房屋歸還申請人。后被申請人不服本判決上訴至中級人民法院，中級人民法院作出(20__)民終字第4號判決維持了原審判決，現(xiàn)兩審的`判決均已生效，而被申請人拒不履行生效判決，據(jù)此申請人依法申請強制執(zhí)行，望準。
此致
人民法院
申請人：
20__年10月日
申請書工傷理賠篇十三
被申請人：________有限公司
地址：__市_______
法定代表人：___電話：_______
申請要求
1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經(jīng)濟補償和賠償金;
3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;
4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;
5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會保險并辦理相關(guān)手續(xù);
6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫(yī)療費用。
申請書工傷理賠篇十四
被申請人：___________________，地址：______________________________（通訊地址：______________________________）
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資____________________元；
4、被申請人承擔勞動仲裁費用；
事實與理由：
申請人于_________年______月正式到________________________有限公司上班，擔任其副總經(jīng)理一職，當時由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。
往年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為_______________萬元，實際回收_______________萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到__________萬元，對于這樣的利潤對于____________________有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業(yè)務款項不予發(fā)放。
基于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
____________________________勞動仲裁委員會
申請人：____________
日期：____________
申請書工傷理賠篇十五
索賠材料：
1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險人的有效身份證明。
4、交通管理部門出具的搶救費墊/支付通知書（如需交強險墊/支付搶救醫(yī)療費）。
5、有效的經(jīng)濟賠償憑證。
6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報告、事故及損失照片、施救費發(fā)票。
7、有效的醫(yī)療費票據(jù)、鑒定費發(fā)票。
8、參加事故處理人員的住宿費發(fā)票、交通費發(fā)票原件。
10、死亡證明：尸檢報告/戶口注銷證明/醫(yī)學死亡證明。
11、醫(yī)療機構(gòu)護理證明、收據(jù)。
12、醫(yī)療機構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機構(gòu)證明（注明型號、廠家、價格、更換周期）。
13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復印件、家庭關(guān)系調(diào)查表。
14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明（如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等）、完稅證明（收入超過個人所得稅起征點需提交）。
15、與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料。
申請理賠的案件及應備的資料：
1.僅涉及車輛損失的案件：1、2、3、5、6、15。
3.涉及車物損和人員傷亡的案件：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15備注：
1.以上索賠資料均需提供原件；
3.在賠案處理過程中，我司將根據(jù)案件具體情況需要您補充其他必要單證，請您配合提供。
申請書工傷理賠篇十六
被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社，農(nóng)民，身份證號xxxxxxxx。
請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費、死亡賠償金、撫養(yǎng)費等共計80000.00元。
申請執(zhí)行依據(jù)：
漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第xx號民事調(diào)解書。
事實與理由：
申請人與被申請人因xxxx生命權(quán)糾紛一案，經(jīng)漾濞縣人民法院20xxx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調(diào)解，遂于當天作出(20xx)漾法民初字第xx號民事調(diào)解書，調(diào)解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費、死亡賠償金、撫養(yǎng)費等共計80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前，該(20xxx)漾法民初字第xx號民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力，調(diào)解書確定的'執(zhí)行期限已經(jīng)過去近一個月，但被申請人未履行調(diào)解書中規(guī)定應盡的`義務。為此，申請人根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向貴院申請執(zhí)行，以維護申請人的合法權(quán)益。
申請人：楊xx
20xxx年07月18日
申請書工傷理賠篇十七
索賠材料：
1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險人的有效身份證明
4、交通管理部門出具的搶救費墊/支付通知書（如需交強險墊/支付搶救醫(yī)療費）
5、有效的經(jīng)濟賠償憑證
6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報告、事故及損失照片、施救費發(fā)票
7、有效的醫(yī)療費票據(jù)、鑒定費發(fā)票
8、參加事故處理人員的住宿費發(fā)票、交通費發(fā)票原件
10、死亡證明：尸檢報告/戶口注銷證明/醫(yī)學死亡證明
11、醫(yī)療機構(gòu)護理證明、收據(jù)
12、醫(yī)療機構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機構(gòu)證明（注明型號、廠家、價格、更換周期）
13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復印件、家庭關(guān)系調(diào)查表
14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明（如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等）、完稅證明（收入超過個人所得稅起征點需提交）
15、與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料
申請理賠的案件及應備的資料：
1.僅涉及車輛損失的案件：1、2、3、5、6、15
3.涉及車物損和人員傷亡的案件 ：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15 備注：
1.以上索賠資料均需提供原件；
3.在賠案處理過程中，我司將根據(jù)案件具體情況需要您補充其他必要單證，請您配合提供。
申請書工傷理賠篇十八
a、一般情況下，包括門診醫(yī)療，住院醫(yī)療保險金，殘疾保險金，重大疾病保險金，其申請人應為被保險人本人。
b、若被保險人身故，申請人應為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。
c、若被保險人或受益人為未成年人，申請人應為其法定監(jiān)護人。
d、權(quán)利人也可委托他人代為申請，但必須向保險公司提交有權(quán)利人（委托人）和代理人簽名認可、授權(quán)明確的《授權(quán)委托書》及雙方的身份證明。
（1）理賠通知送達地址、郵編和聯(lián)系電話應填寫清楚無誤。
（2）在申請人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶，則申請人簽章處應加蓋單位公章。
（3）事故經(jīng)過必須填寫完整，真實。
（4）如被保險人身故，未指定受益人時，需有法定繼承人親筆簽署的《授權(quán)委托書》、所有受益人與被保險人的關(guān)系證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險人的父母、子女和配偶；第二順序繼承人是被保險人的（外）祖父母、兄弟姐妹。
提示：通過以上描述，我們可以得知，在書寫保險理賠申請書時，理賠通知送達地址、郵編和聯(lián)系電話應填寫清楚無誤。此外，事故經(jīng)過必須填寫完整、真實，以避免一些不必要的麻煩。
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