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工傷復發(fā)申請書篇一
勞動能力鑒定委員會：
本人是××××用工單位的員工，
身份證號碼：××××××××××。
于××××年××××月××××日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
致此。
敬禮！
xxxx年xx月xx日。
工傷復發(fā)申請書篇二
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務：
請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請人(簽字)：××。
××××年××月××日。
實踐中，申請進行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費的，需要按照相應的鑒定項目支付鑒定費用，然而這個鑒定費最后一般是由用人單位或工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔的。要是你對此還有什么不清楚的地方，可以來電具體咨詢在線律師。
工傷復發(fā)申請書篇三
申請人：xx、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷復發(fā)申請書篇四
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時間）受傷為工傷。
事實與理由：_________________申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________（市）勞動和社會保障局
申請人：__________
____年____月____日
工傷復發(fā)申請書篇五
職工在工傷認定后，其發(fā)生的`工傷醫(yī)療費用，憑工傷認定結(jié)論、出院小結(jié)復印件（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）申請報銷。
工傷職工舊傷復發(fā)或康復需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）核準后到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。對舊傷復發(fā)有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認。
工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出建議、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》并簽明意見，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）核準后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費用由單位或職工墊付，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）申請報銷。
工傷職工報銷個人醫(yī)藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療工傷的費用；經(jīng)批準轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的費用；工傷職工國內(nèi)探親或在外地舊傷復發(fā)治療（只能在非營利性醫(yī)療機構(gòu)）的費用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。
報銷個人醫(yī)藥費用須報送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明，出院小結(jié)（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）申請報銷。
工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）核準后，到協(xié)議輔助器具配置機構(gòu)配置。
協(xié)議輔助器具配置機構(gòu)配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結(jié)算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算。
單位須報送下列資料辦理備案手續(xù)：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。
一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結(jié)論、勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷保險待遇申領表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）核定。
單位憑工傷認定結(jié)論、勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）進行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。
工傷保險經(jīng)常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認定、勞動能力鑒定結(jié)論，供養(yǎng)親屬資格確認的《供養(yǎng)親屬資格核定表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）填寫《工傷保險待遇申領表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領證》。
《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領證》到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）蓋章確認。
工傷復發(fā)申請書篇六
市勞動局領導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
1)中度智能損傷，
2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;
《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
此致
敬禮！
申請人：
申請日期：
工傷復發(fā)申請書篇七
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
xx市中級人民法院
工傷復發(fā)申請書篇八
你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應該是工傷認定申請書范本。它的格式一般是這樣的：
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
工傷復發(fā)申請書篇九
xxx：
被申請人：xxx
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。
無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
工傷復發(fā)申請書篇十
申訴人：_________________楊_____，女，漢族，62歲，系_____退休職工，住_____。
被訴人：______________________公司。聯(lián)系電話：______________________。
法定代表人：_________________，系該公司董事長。
住所地：_________________。
被訴人：_________________有限責任公司。聯(lián)系電話：_________________。
法定代表人：_________________，系該公司總裁。
住所地：________________。
仲裁請求：
一、由二被訴人補發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔本案訴訟費用。
事實與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工，因當時的政策需要借調(diào)到_____廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發(fā)，不認可其應有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的`工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負責人。_____廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
_____市
申訴人：_________________
_____年_____月_____日
工傷復發(fā)申請書篇十一
申請事項：
對冀邢司法醫(yī)學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》進行重新鑒定。
事實與理由：
在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺司法醫(yī)學鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺司法醫(yī)學鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》。但該鑒定適用依據(jù)錯誤、鑒定結(jié)論與客觀事實嚴重不符，程序錯誤，缺乏公正客觀性。
衛(wèi)生部、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發(fā)布在全國試行。”而1992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》【1】總則部分將該標準適用范圍規(guī)定十分明確，“本標準適用于職工中經(jīng)當?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準具有職業(yè)病診斷權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷為職業(yè)病后，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時，需進行傷殘醫(yī)療檢查及勞動能力鑒定者。”故《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評殘時適用該標準。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償?shù)膫麣堣b定，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，因為這類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘，兩者更具可比性，其標準更具可采性。本案屬于民事人身損害賠償案件，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準進行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標準，顯然是錯誤的。
該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條，認定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級”構(gòu)成傷殘柒級。該項規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴重不符，從該《傷殘評定意見書》上來看，僅有現(xiàn)場檢查，沒有準確客觀的物理檢查和科學儀器檢查，而現(xiàn)場人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結(jié)論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經(jīng)達到“截癱肌力 4 級”的程度，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結(jié)論所適用的標準是錯誤的。
被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后，沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機構(gòu)、鑒定人員”，申請人始終對趙金海進行傷殘鑒定的情況一無所知，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘評定意見書》。同時該鑒定結(jié)論沒有附有關(guān)機構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì)。我們認為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯誤。
綜上，河北省邢臺司法醫(yī)學鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》，適用依據(jù)錯誤、鑒定事實與客觀嚴重不符、程序錯誤，缺乏公正客觀性，因此申請人特向貴院申請重新鑒定。
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
工傷復發(fā)申請書篇十二
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：421xxxxxxxx。
嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：42108119xxxxxxx4。
被申請人：被申請人法定代表人：
法定代表人職務：，地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局。
申請人(簽字)：年月。
工傷復發(fā)申請書篇十三
：
員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、
整理。
項目處理。
方案。
編寫上報材料籌備文藝節(jié)目。
方案。
等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司。
領導。
及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重。
精神。
抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，
精神。
恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間費用及大腦。
精神。
工作能力的`恢復等還遙遙無期。
》d)四級
1)中度智能損傷，
2)。
精神。
病性癥狀致使缺乏社交能力者;。
并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
此致
敬禮！
申請日期：xx
工傷復發(fā)申請書篇十四
申請人：______，男，____年____月__日出生，漢族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。
被告：____公司，地址：______________。
法定代表人：______任____職務。
聯(lián)系電話：____________。
請求事項。
請求勞動部門依法認定申請人在______時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔任____工作，在____年月日上班時間，因為公司發(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個月，花費醫(yī)藥費____元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣（市）勞動保險部門。
申請人（簽字）：______。
_______年_______月_______日。
工傷復發(fā)申請書篇十五
被申請人：xx-x，女，年月日出生，漢族，現(xiàn)住xxxx
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的'合法權(quán)益及法律的公正。
此致
xx市中級人民法院
工傷復發(fā)申請書篇十六
申請人：嚴___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：____。嚴___，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210_________295634。
請求事項：_________。
申請人：_________。
20______年____月____日。
工傷復發(fā)申請書篇十七
負責人：******，該公司總經(jīng)理
被申請人：xx市勞動和社會保障局，地址：xx市得勝南路，
負責人：，職務：局長。
申請人因不服被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，向xx市人民政府提出復議申請。
復議請求：撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，認定李國清不屬工傷。
事實及理由：******、******兩人在xxxx年11月掛靠申請人的名下在岳化05廠接了個小工程，申請人并沒有收取任何的管理費用。他們于該月的22日將沒有技術(shù)含量的sbs車間變壓站土建工程交由陳******施工隊承包施工，簽訂《工程包工合同》。該《工程包工合同》約定：施工方在施工過程中造成的安全、質(zhì)量事故概由施工方自己承擔。李******不是******、******兩人請來的民工，更不是申請人的.職工，與******、******兩人及申請人都不存在勞動關(guān)系。李******是由施工方陳******請來臨時做事的民工。李******的受傷，應屬雇員工傷，而非勞動法范疇的工傷。
申請人認為，李******只是被臨時受陳******的雇傭，為陳******工作，在工作中受傷應屬雇員工傷，屬人身損害賠償范疇，并非屬于勞動法范疇的工傷。其受傷只能向雇傭者主張權(quán)利，與******、******并無關(guān)系，更與申請人無任何關(guān)系。到目前為此，申請人也從未收到過相關(guān)職能部門的《工傷認定決定書》。申請人雖然在xxxx年6月24日在xx市仲裁委出庭時向該委提出過此事，但并未得到該委的說明。直到xxxx年9月17日該委向申請人送達《仲裁裁決書》后，我們到被申請人處查閱復制相關(guān)資料時才發(fā)現(xiàn)******、******兩人在《xx市工傷認定申請表》用人單位一欄內(nèi)，冒充申請人名義簽署“同意申報工傷認定”意見，并加蓋偽造的申請人印章。并在毫無申請人任何授權(quán)的情況下私自簽收《工傷認定決定書》。
綜上所述，依據(jù)《中華人民共和國行政復議法》第九條之規(guī)定，特提起行政復議，請求撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，認定李******不屬工傷的決定。
此致
xx市人民政府
申請人:xx******建筑工程有限公司
xxxx年十一月十一日
附：
1、本申請書副本一份;
2、岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》一份;
工傷復發(fā)申請書篇十八
電話：xx。
地址：x。
法定代表人：x。
電話：x。
業(yè)務人員：x。
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付xxx因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x64）；
3、住院期間家人的護理費：2880元（45x64天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；
7、鑒定費：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；
事實及理由：
20xx年6月30日17時左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xx市人力資源和社會保障局會認定為工傷（x人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)xx市勞動能力鑒定委員會鑒定為x（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的.相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
x勞動仲裁委員會。
申訴人：xxx。
二0xx年二月二十日。
工傷復發(fā)申請書篇十九
市勞動局領導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書。7月武漢冶金建筑?？茖W校（現(xiàn)武漢科技大學）環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。12月31日受到公司領導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認定申請書》。4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的'經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形；gb/t16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d）四級1）中度智能損傷，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標準》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）（七），本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
此致
xx縣（市）勞動和社會保障局。
申請人（簽字）：xx。
xxxx年xx月xx日。
工傷復發(fā)申請書篇二十
：
工作單位：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxxx。
家庭地址：
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx。
年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的`規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
工傷復發(fā)申請書篇二十一
住址：
被申請人：___________公司，
地址：_______________________。
法定代表人：________電話：________。
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資81400元；
2、一次性傷殘補助金17600元；
3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；
4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元。
5、護理費10000元；
6、住院伙食費2400元；
7、返還押金5000元。
以上合計人民幣_________元。
事實和理由：
20__年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20__年4月6日認定為工傷，20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20__年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的`醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20__年5月至20__年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：
1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；
2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元（2200元/月×8個月）；
3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣_________元。
現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。
此致
_______。
_______年_______月_______日。
工傷復發(fā)申請書篇二十二
申請仲裁事項：
1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關(guān)系已經(jīng)解除;
5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。
6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費480元。
以上總計88052元。
事實及理由：
申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。_____________年________月________日經(jīng)東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金差額應由被訴人承擔。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。
申訴人認為，被訴人的行為已經(jīng)嚴重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護自身的合法勞動權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的`規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。
此致
________市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭
申請人：________
時間：_________年________月________日
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