個人工傷理賠申請書（熱門20篇）

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個人工傷理賠申請書篇一

______市______建筑工程公司是一家隸屬于___市住建委的.二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于___月___日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是___年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

請予批準(zhǔn)為感！

______市______建筑工程公司。

___年______月______日。

個人工傷理賠申請書篇二

****市人民法院：

你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****。

在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

此致

申請人：

年 月 日

申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。

嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身 份證號碼：421081196905295634。

被申請人： 被申請人 法定代表人： 法定代表人 職務(wù)： 地址： 電話：

請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

事實與理由： 事實與理由 2011 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴某死亡。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。

此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局 申請人(簽字)： 年 月 附：相關(guān)證據(jù)材料 1、 工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務(wù) 工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

2、 交通事故認定書一份

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。

申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。

為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人：

月 日

xx 勞動能力鑒定委員會：

本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。

于x 年 x 月x日因工負傷。

經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xxx

個人工傷理賠申請書篇三

請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：

20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

申請人：

x年xx月xx日

個人工傷理賠申請書篇四

申請人：李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號身份證號：電話：

被申請人：x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：

20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

申請人：

x年xx月xx日

個人工傷理賠申請書篇五

請求事項：

請求依法認定申請人在

20xx

事實及理由：

此致

申請人（簽字）：

二0xx年x月xx日

個人工傷理賠申請書篇六

申請人xx：姓名xx、民族xx、籍貫xx，家庭住址xxx，聯(lián)系電話xxx。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。

申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。

為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮！

申請人：

年月日

個人工傷理賠申請書篇七

申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：__。

被申請人：____

被申請人法定代表人：_

請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。

1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

2、交通事故認定書一份

申請人：__

20__年__月__日

個人工傷理賠申請書篇八

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

3、創(chuàng)傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：

xxx

個人工傷理賠申請書篇九

xx年xx月xx日出生

漢族

x小學(xué)學(xué)生，

現(xiàn)住

法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，

現(xiàn)住。（系申請人之父）

法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，

現(xiàn)住。（系申請人之母）

被申請人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，

現(xiàn)住

申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致xx市中級人民法院

申訴人：xx

法定代理人：xx

個人工傷理賠申請書篇十

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請求事項：請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人（簽字）：××

申請日期：××××年××月××日

個人工傷理賠申請書篇十一

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的`需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人：

月日

個人工傷理賠申請書篇十二

原告：性別：年齡：籍貫：民族：工作單位：聯(lián)系方式：

地址：

委托人代理人：

被告：

法定代表人：

地址：

聯(lián)系方式：

案由：工傷事故損害賠償糾紛。

訴訟請求：

4、判令被告支付告原告精神損失費【6000】元。

5、判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費用。

事實與理由：

原告1976年12月進被告紹興起重機總廠工作，職業(yè)為鈑金工，現(xiàn)從事工種為油漆工，(是因20xx年11月23日原告職業(yè)病診斷一年后于20xx年1月26日調(diào)動)，在本廠長達29年的噪聲環(huán)境接觸中，近十年來聽力逐漸下降并伴耳鳴的情況下，于20xx年7月上旬向單位申請職業(yè)病診斷，出乎意料的是如此合理合法的要求被告當(dāng)場否定，后在原告再三的要求下才同意進行申報，但因被告無法拿出市疾控中心所要求的工作現(xiàn)場危害評價資料和職業(yè)健康監(jiān)護檔案而再次推脫不進行申報。

經(jīng)過相關(guān)勞動行政部門的投訴及交涉下，最終同意申報。

(紹疾控檢字第l-0001號檢測報告是原告多次要求進行職業(yè)病診斷，被告才去進行了委托檢測，在此之前，沒有此類工作環(huán)境的檢測報告，違反了職業(yè)病防治法第十九條第(四)(五)項)。

原告在20xx年11月23日診斷為職業(yè)性重度聽力損傷，疾控中心處理意見為調(diào)離噪聲作業(yè)環(huán)境和藥物治療。

而此時被告又不聞不問，既未按照疾控中心的處理意見履行義務(wù)，也不按照職業(yè)病防治法第五十條安排原告進行治療或給予崗位津貼，在診斷為職業(yè)病后長達7個月(20xx年11月-20xx年6月)時間里，由于被告對職工生命健康的冷漠對待，原告仍在原工作崗位上堅持工作，工作的同時原告始終請求被告能讓其停工治療，而被告始終以“再說”“廠部討論”等借口推脫。

目的是想讓原告放棄停工留薪期(據(jù)原告講：其他工人也均有不同程度的聽力損傷，只是迫于被告用工關(guān)系的有利地位而不敢申請職業(yè)病診斷或申請被拒)。

原告帶病繼續(xù)在噪聲環(huán)境中工作，病情一拖再拖，使耳聾耳鳴繼續(xù)加重。

且在工作中根本聽不到吊車的安全指揮鈴聲，人身安全得不到保障。

后在病情和身心實在無法忍受的情況下，原告于20xx年5月多次書面口頭形式向被告提出停工留薪的要求及自已準(zhǔn)備棄工的情況下被告才同意于20xx年6月1日休假工傷治療。

被告當(dāng)時向原告提出如果要停工留薪治療需要醫(yī)院的休息診斷證明書才可為原告辦理相關(guān)手續(xù)，應(yīng)被告要求，原告分別在市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院看病時出具的診斷書共分八次給被告，總共八張。

到20xx年1月25日病情稍有穩(wěn)定后工傷治療結(jié)束。

停工留薪期后，原告多次向被告提出想?yún)f(xié)商解決工傷待遇上的問題，但均被拒絕，只收到律師函一份。

原告無奈之下，于20xx年4月6日(30日變更請求)申請勞動仲裁。

仲裁委將其中的加班費除外計算得到原告在工傷前12個月平均工資為【1308.20】元。

而實際情況是被告單位采用計件工資制，平時給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，(紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元)，而是按其廠的內(nèi)部計算方法只發(fā)獎金和加班費，而被告在勞動仲裁時所提供的證據(jù)，卻故意將平時工資條上的獎金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達到增加被告經(jīng)濟效益的`目的。

而我方認為被告工資單名目上所謂的加班費其實是獎金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險基金交費基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。

對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費、過節(jié)費雖不屬工資范疇，但我方認為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進行核算。

(核算清單見證據(jù)12)。

原告在職業(yè)病診斷證明書(診斷號：20xx016)的診斷結(jié)論已經(jīng)是屬于職業(yè)性重度聽力損傷，在醫(yī)學(xué)上稱為神經(jīng)性耳聾，現(xiàn)有的醫(yī)療水平已無法醫(yī)治，平時生活中因耳朵伴有嚴重的耳鳴無法正常的語言交流，晚上睡覺也會因耳鳴而長期失眠，給身心造成了極大的傷害。

經(jīng)勞動局的協(xié)議醫(yī)院診斷認為只有通過配戴助聽器(經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認)來降低其耳鳴對身心的感官感受，而實際治療中勞動局的協(xié)議醫(yī)院并不開展驗配助聽器的業(yè)務(wù)，得知后去藥店配助聽器，試帶后耳鳴反而增加，根本不適用病情。

協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)生認為原告在藥店配的助聽器只能達到擴音的效果，并不適用原告伴有耳鳴的病癥，后經(jīng)醫(yī)生指點去紹興市惠耳聽力技術(shù)設(shè)備公司驗配，試帶后感覺效果較好，耳鳴能明顯降低。

但其市價，按原告目前的經(jīng)濟困難水平已無力承擔(dān)。

我方認為原告進單位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何勞動防護用品，原告在20xx年11月23日診斷為職業(yè)病后被告仍不按照相關(guān)法律規(guī)定提供勞動防護用品，在其應(yīng)當(dāng)知道已造成嚴重后果仍藐視法律，主觀上放任事態(tài)的發(fā)生和擴大，嚴重侵犯職工的生命健康權(quán)。

根據(jù)《職業(yè)病防治法》第五條、第五十二條規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給予原告配制合適助聽器的責(zé)任，如果被告能按照法律法規(guī)進行安全生產(chǎn)，及時對工作現(xiàn)場危害進行評價和發(fā)放勞動防護用品，那原告也不至于形成現(xiàn)在的重度聽力損傷病癥，也不至于不適用藥店所售的助聽器。

此種困境，原告不得不向人民法院尋求救助。

綜上所述，我方認為被告在其生產(chǎn)經(jīng)營活動中，為達到經(jīng)濟利益的最大化，在主觀上完全不顧法律所規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)，客觀上采取拖延職業(yè)病病人的治療、不發(fā)放勞動防護用品、超時加班作業(yè)等行為已明顯違反了及《工傷保險條例》第三十條;《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第五條、第十九條第(四)(五)項、第二十條、第三十二條、第五十條;《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十七條;《工廠安全衛(wèi)生規(guī)程》第七十七條，為維護自身合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，望貴院支持訴請為感!

此致

鄭州市金水區(qū)人民法院。

起訴人：

20xx年11月1日。

交通事故賠償民事起訴狀【2】。

原告：李某，男，年月日出生，漢族，省縣人，現(xiàn)住，身份證號：電話：

被告一：王某，男，年月日出生，漢族，省縣人，現(xiàn)住，身份證號：，電話：

被告二：某公司，住所地：

法定代表人：，聯(lián)系電話：

被告三：某保險公司，住所地：

負責(zé)人：，聯(lián)系電話：

訴訟請求事項：

1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費、護理費等費用共計xx元。

2、被告某保險公司在其保險責(zé)任范圍內(nèi)對上述款項承擔(dān)賠付責(zé)任;。

3、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費。

事實和理由：

20xx年7月27日3時30分許，被告王某駕駛被告某公司所有的云a6666號轎車在北京路倒車時，未確保安全，碰撞行人李某，致李某受傷的交通事故。

該事故經(jīng)縣公安交通警察大隊出具字[20xx]第340號《交通事故責(zé)任認定書》認定：被告王某應(yīng)負事故的全部責(zé)任。

(見證據(jù)1)云a6666號轎車已在被告某保險公司處投保交強險及第三者責(zé)任險，保單號分別為。

(見證據(jù)6)。

事故發(fā)生后，被告王某在沒有標(biāo)明現(xiàn)場位置、沒有報警的情況下，用云a6666號轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫(yī)院進行治療55天，被告王某已支付全部醫(yī)療費。

經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息一個月。

(見證據(jù)2)。

原告李某于20xx年12月1日經(jīng)神馬司法鑒定中心傷殘評定，確認“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復(fù)查，并服用藥物治療，后續(xù)治療費元，自受傷之日起全休4個月。

”(見證據(jù)3)。

綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。

據(jù)此，為維護原告的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請求。

此致

人民法院。

具狀人：

個人工傷理賠申請書篇十三

申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：。

被申請人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì)個體）。

業(yè)主：

1、申請解除事實勞動關(guān)系。

2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。

3、被申請人承擔(dān)仲裁費用。

申請人是被申請人處職工，20xx年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費而出院。“豐勞裁字（20xx）144號”裁決書已經(jīng)確認申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實勞動關(guān)系。20xx年1月21日，“唐勞社傷險認決字【20xx】a1015號”工傷認定決定書認定申請人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現(xiàn)申請解除事實勞動關(guān)系。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費15586.97元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費262.4元，交通費96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補助金19950元，傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術(shù)費6000元，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔(dān)仲裁費用，望裁如所請。

此致

敬禮

申請人：

20xx年4月11日。

個人工傷理賠申請書篇十四

地址：xxxxx廣場c區(qū)九層

電話：0571—xxxxxx

傳真：0571—xxxx

申請事項：

事實與理由：

某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢（20xx）068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部（左耳廓前）見—18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評定重傷。

《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的`規(guī)定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。"

申請人認為，（20xx）068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人"頸部活動受限"；而"頸部活動受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的；同時也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達到"頸部活動嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。

同時，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條（二）"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷，影響外形、容貌或者活動功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。

根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規(guī)定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。

此致

敬禮！

申請人：

申請時間：

個人工傷理賠申請書篇十五

市社會保險基金結(jié)算中心：

xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的'二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20zxz年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

請予批準(zhǔn)為感！

xx市xx建筑工程公司。

20xx年xx月xx日。

個人工傷理賠申請書篇十六

工傷認定申請書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動局工傷科申請領(lǐng)取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯(lián)系電話、公司意見、個人意見等等內(nèi)容，再配合診斷證明、勞動合同、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個月內(nèi)申請，公司超過規(guī)定時間沒有申請的，個人在一年內(nèi)申請工傷認定。

根據(jù)《工傷保險條例》

第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。

按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔(dān)。

第十八條 提出工傷認定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

（一）工傷認定申請表；

（二）與用人單位存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

個人工傷理賠申請書篇十七

原告:。

被告:。

訴訟請求:。

1、判令被告賠償原告醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、陪護費、交通費、精神損害撫慰金等共計66821.85元(詳見賠償明細。另：殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、后期治療費、鑒定費待傷殘鑒定結(jié)果予以確定)。

2、判令本案的訴訟費用由被告承擔(dān)。

事實與理由:。

原告自2月至6月一直在被告從事油漆噴漆工作，206月退休后，被告繼續(xù)雇傭原告在公司內(nèi)從事油漆噴漆工作。年12月13日下午15時許，原告在被告內(nèi)進行噴漆作業(yè)過程中，由于被告提供的噴槍出現(xiàn)故障發(fā)生泄露，噴槍內(nèi)的油漆從側(cè)縫處噴出，穿破皮膚后直接噴射到原告的左手中指內(nèi)，后原告被送進醫(yī)院進行住院手術(shù)治療。出院后不久，原告的左手中指傷口開裂、化膿，雖在2月1日進行了第二次手術(shù)，但至今左手中指內(nèi)仍有化學(xué)物無法清除，致使左手中指麻痛、僵硬呈畸形，生活不便。在原告治療期間，被告僅支付了1000元的醫(yī)療費，其它費用分文未付。為此，原告多次找被告協(xié)商，但都未能達成一致協(xié)議。

綜上所述，原告在從事被告指示范圍內(nèi)的勞務(wù)活動中受傷，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，被告依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，向原告支付相關(guān)的賠償費用，原告為維護自身的合法權(quán)益，故起訴至人民法院，懇請人民法院支持原告的訴訟請求。

此致

xx人民法院。

起訴人:xxxx年xx月xx日。

個人工傷理賠申請書篇十八

代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師

電話：_________________

被訴人：_________________

法定代表人：_________________

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的`工資賠償共計_________________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

__________市勞動仲裁委員會

申訴人：_________________

_____________年_____月__________日

個人工傷理賠申請書篇十九

尊敬的社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

本人和丈夫都是xx縣xx區(qū)xx鄉(xiāng)xx廠的職工，我患有先天性小兒麻痹癥，現(xiàn)寄宿在xx社區(qū)xx公寓，xx年雙雙下崗以來，我們一直沒有工作，也沒有固定的生活來源。幸好，我聽說我們的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！

申請人：xx

20xx年xx月xx日

個人工傷理賠申請書篇二十

請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：

20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷!

申請人：

x年xx月xx日。

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