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DRG付費試點醫(yī)院篇一
西安市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費是目前國際上最為廣泛使用的住院醫(yī)療服務(wù)支付方式，是世界上公認(rèn)的有效控制醫(yī)療費用的一種方法，也是一種相對利多弊少的醫(yī)保支付方式。
drg付費具體來說就是以病人診斷為基礎(chǔ)，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入若干診斷相關(guān)組，在分組上進行科學(xué)測算進行付費的方法。也就是說，將病人按照疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及資源消耗的不同分成若干組，以組為單位分別定價、打包支付的一種付費方式。
這樣的drg付費有哪些優(yōu)點？市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說，drg是現(xiàn)代化的衛(wèi)生經(jīng)濟管理工具，是對住院病人直接管理的有效方式，可保證患者得到合理有效治療。drg付費的應(yīng)用也能夠促使醫(yī)院更全面、有效地控制疾病診治成本，有效控制醫(yī)療費用，有利于提高醫(yī)院管理水平。同時，drg支付標(biāo)準(zhǔn)是較為科學(xué)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)院支付費用的依據(jù)，可以做到科學(xué)合理付費，有利于分級診療的推進?！耙虼耍@種付費方式合理兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保三方的利益?！毕嚓P(guān)負(fù)責(zé)人說，隨著drg付費的廣泛應(yīng)用，將激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理、縮短住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，引導(dǎo)醫(yī)院通過主動降低成本獲取合理利潤。
日前，國家醫(yī)療保障局在湖北省武漢市召開了drg付費國家試點城市支付改革工作會，要求各試點城市按照試點方案要求，挖潛補短，以釘釘子的精神確保試點工作落到實處、取得實效。那么試點一年半，西安市做了哪些努力？
據(jù)了解，西安自確定為試點城市后，就建立了市級、局級和院級三層組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，明確工作目標(biāo)步驟。市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委、人社局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)西安市按疾病診斷相關(guān)分組(drg)付費試點工作方案的通知》，確定了交大一附院、省醫(yī)院、市一院、市四院、市紅會和唐城醫(yī)院6家醫(yī)療機構(gòu)作為國家drg付費試點醫(yī)療機構(gòu)。按照確定的工作目標(biāo)，三級機構(gòu)將工作任務(wù)細化到每月、每周，制定具體的工作計劃和路線圖。
在試點工作中，西安市盯住數(shù)據(jù)采集這個基礎(chǔ)，扎實做好二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)歷史數(shù)據(jù)的采集工作，為國家醫(yī)療保障局開展分組工作提供數(shù)據(jù)支撐，也為我市下一步測算權(quán)重、費率奠定了基礎(chǔ)；盯住能力提升這個重點，多次邀請國家醫(yī)療保障局技術(shù)指導(dǎo)組專家，對定點醫(yī)療機構(gòu)、各級醫(yī)保部門等相關(guān)人員開展了多場次、全方位的培訓(xùn)，強化理論知識和實操技能，力求做到所有人員都培訓(xùn)到位；盯住末端落實這個關(guān)鍵，定期前往試點醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，全力推進試點工作；盯住借力外腦這個硬核，通過政府購買第三方服務(wù)形式引入第三方專業(yè)團隊，為改革實施智慧拓展和技術(shù)保障。
此外，我市還統(tǒng)籌安排，做好了模擬運行準(zhǔn)備工作，并按照國家制定的chs-drg細分組方案，結(jié)合西安實際，制定符合我市實際的drg分組體系和費率權(quán)重測算等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。與衛(wèi)生健康部門密切配合，規(guī)范病歷及病案首頁書寫，提高醫(yī)院管理水平。針對病案、質(zhì)控、編碼等核心環(huán)節(jié)，做好各試點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人培訓(xùn)工作，為我市2020年底按drg醫(yī)保支付結(jié)算清單結(jié)算模擬運行工作打下堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
DRG付費試點醫(yī)院篇二
為積極推進銅仁市公立醫(yī)院改革，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保險基金使用效率，更好地保障廣大人民群眾基本醫(yī)療需求，結(jié)合工作實際，制定本方案。
按照疾病嚴(yán)重程度、治療的復(fù)雜程度和資源消耗程度進行drg付費支付方式改革，建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的運行新機制，推動公立醫(yī)院改革，優(yōu)化內(nèi)部管理，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減輕參保患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
建立以基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，以總額控制為核心，以疾病診斷相關(guān)分組(drg)付費支付方式改革為重點，實行門診總額預(yù)付，住院按人頭、按床日付費等多種支付方式并存的支付制度。完善醫(yī)療服務(wù)評價和監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費用不合理增長，提升基本醫(yī)療保險的保障績效，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對公立醫(yī)院改革等工作的支撐促進作用。
（一）實行醫(yī)療機構(gòu)、病種全覆蓋?；踞t(yī)保支付方式改革必須覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的所有定點公立醫(yī)療機構(gòu)，所有病種，以防范醫(yī)療機構(gòu)規(guī)避支付方式改革，推諉重癥病人，轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用等不規(guī)范行為發(fā)生，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。
（二）科學(xué)測算，適時調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)前三年醫(yī)療費用水平、各病種臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，醫(yī)療服務(wù)成本變化，新技術(shù)、新項目開展，籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌補償方案調(diào)整，以及參保人員醫(yī)療服務(wù)需求增長等因素，科學(xué)測算支付標(biāo)準(zhǔn)并適時進行動態(tài)調(diào)整。
（三）兼顧各方利益，確保持續(xù)發(fā)展。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W(xué)確定參?；颊叩馁M用分擔(dān)比例，使其最大程度受益，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
（一）結(jié)合基金預(yù)算管理，加強付費總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，按照社會保險基金預(yù)算管理的要求，健全“年初預(yù)算、年中執(zhí)行、年終結(jié)算”的基金預(yù)算管理制度。在編制基本醫(yī)療保險收入預(yù)算的基礎(chǔ)上進一步強化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費用結(jié)算相結(jié)合，加強預(yù)算的執(zhí)行力度。根據(jù)近幾年醫(yī)?；饘嶋H支付情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預(yù)算，強化預(yù)算的嚴(yán)肅性，在年底總額決算、考核時必須嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算計劃進行資金撥付。
（二）建立考核評價體系，完善監(jiān)督管理措施。堅持激勵與約束并重原則，按照財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部《關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》(財社發(fā)〔2016〕242號)文件中“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的原則，建立與人事績效分配掛鉤制度，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主動控制費用的積極性，使醫(yī)療機構(gòu)獲得合理的補償，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員多勞優(yōu)酬。同時，醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)要制定有效的考核評價指標(biāo)體系、考核評價辦法以及監(jiān)督管理措施，建立考核評價制度，定期考核評價并兌現(xiàn)獎懲。
（三）強化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量。針對支付制度改革后可能出現(xiàn)的推諉病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報服務(wù)質(zhì)量等行為，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)行為的監(jiān)管，依據(jù)相關(guān)政策規(guī)定和協(xié)議，加大對違約違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。強化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，確保實施支付方式改革后醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實現(xiàn)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制費用不合理增長雙重管理目標(biāo)，切實維護參保人員利益。實行行業(yè)監(jiān)管與社會監(jiān)督并舉，完善公示制度，建立舉報獎勵制度，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。
（四）建立協(xié)商談判機制，簽訂服務(wù)協(xié)議。通過談判協(xié)商，提高醫(yī)療機構(gòu)對付費方式改革的共識，體現(xiàn)總額控制指標(biāo)分配過程的公平性和科學(xué)性，提高年終考核結(jié)算的合理性，合理確定費用標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例、服務(wù)內(nèi)容、考核指標(biāo)等各項標(biāo)準(zhǔn)。在談判協(xié)商時，要根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)級別、規(guī)模和歷年就診人次、費用水平等分類分組進行公開平等的協(xié)商談判，簽訂服務(wù)協(xié)議，對不同級別醫(yī)療機構(gòu)確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)參保人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進醫(yī)療機構(gòu)實行分級診療。
（五）充分調(diào)動醫(yī)院參與支付方式改革的積極性。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，實施醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動，鼓勵公立醫(yī)院通過降低成本，規(guī)范服務(wù)獲取合理收益，破除“以藥補醫(yī)”“以器補醫(yī)”機制，合理減少藥品、大型檢查、耗材使用。完善醫(yī)院內(nèi)部分配激勵機制，加強人員績效考核，將醫(yī)務(wù)人員工資收入與醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平、質(zhì)量、數(shù)量、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度等考核結(jié)果掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。在支付方式改革工作中產(chǎn)生的網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)維護相關(guān)費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，網(wǎng)絡(luò)信息運行商由醫(yī)療機構(gòu)自行確認(rèn)，但需確保支付方式改革付費結(jié)報工作正常進行。
（一）項目籌備(2019年10月-12月)。
1.成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組。為加強醫(yī)療保險改革工作組織領(lǐng)導(dǎo)，保障改革工作有序推進，成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長的drg付費改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進改革工作，并組織召開工作啟動會。
2.統(tǒng)一疾病編碼與手術(shù)代碼。全市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院病案首頁中疾病編碼和手術(shù)操作編碼統(tǒng)一使用《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0》。全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)his系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)以及drg信息系統(tǒng)要按照要求進行接口升級改造；drg信息公司與大數(shù)據(jù)管理局合作完成drg中心分組平臺部署，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)his信息系統(tǒng)連接調(diào)試。
3.數(shù)據(jù)采集與清洗。信息公司負(fù)責(zé)采集全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)2017-2019年9月歷史數(shù)據(jù)，并進行數(shù)據(jù)清洗，如果數(shù)據(jù)質(zhì)量不能滿足要求的由醫(yī)療機構(gòu)整改后再推送再采集，篩選出有效的歷史數(shù)據(jù)，交國家專家組分析評估。
（二）數(shù)據(jù)分組及制定運行方案（2019年12月-2020年2月）。
1.國家專家組根據(jù)drg信息平臺采集的數(shù)據(jù)進行分析，進行分組、測算付費標(biāo)準(zhǔn)、制定drg付費運行方案（試行）。
2.根據(jù)drg付費運行方案，制定drg付費考核方案（試行），為試運行階段順利開展做好鋪墊。
（三）試點運行（2020年3月-2020年5月）。
1.首批試點醫(yī)院。銅仁市人民醫(yī)院（三甲）、萬山區(qū)人民醫(yī)院（二甲）、德江縣人民醫(yī)院（三級綜合）、沿河縣人民醫(yī)院（二甲）、德江縣中醫(yī)院（三級）。
2.空轉(zhuǎn)試運行。按照分組及付費標(biāo)準(zhǔn)，上述5家醫(yī)院從2020年3月起，開始空轉(zhuǎn)試運行，通過空轉(zhuǎn)試運行來驗證分組方案及付費標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性合理性，及時梳理出現(xiàn)的問題并及時處理，根據(jù)出現(xiàn)的問題調(diào)整分組、補充完善運行方案。
（四）正式運行、全面鋪開（2020年6月開始）。
根據(jù)3個月的試點運行情況，結(jié)合國家專家組對試點運行情況的評估，上述5家醫(yī)院從2020年6月起，正式啟動運行drg付費。同時啟動全市其他二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)空轉(zhuǎn)試運行，空轉(zhuǎn)試運行3個月后，正式啟動運行drg付費。從2020年9月起，全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險drg付費支付改革正式實施階段。
（五）drg付費正式運行半年后，按照考核方案相關(guān)內(nèi)容進行考核，考核結(jié)果將與下年醫(yī)保包干資金掛鉤。
六、組織保障
（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，組織實施。成立領(lǐng)導(dǎo)小組，切實提高對醫(yī)保支付方式改革工作的認(rèn)識，積極推進drg付費支付方式改革工作。各區(qū)（縣）要比照市級成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，確保drg付費支付方式改革工作順利推進。?
（二）緊密銜接，同步推進。在推進drg付費支付方式改革中，一是要加快醫(yī)院信息化建設(shè)和財務(wù)會計制度，為推進新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件。二是要把支付方式改革與推進臨床路徑管理、標(biāo)準(zhǔn)化診療密切結(jié)合，實現(xiàn)控制費用、規(guī)范診療的預(yù)期目標(biāo)。三是要做好與基本藥物制度實施工作的銜接，協(xié)同推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制轉(zhuǎn)變。
（三）加強協(xié)作，落實責(zé)任。各地各部門要加強工作協(xié)調(diào)，進一步分解任務(wù)，細化工作措施，落實工作責(zé)任，把drg付費支付方式改革工作中的病案室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、病案首頁填報、信息系統(tǒng)建設(shè)、icd編碼與手術(shù)代碼等工作任務(wù)細化到科室，落實到醫(yī)務(wù)人員。
（四）政策宣傳，加強培訓(xùn)。各地各部門要深入開展支付方式改革宣傳活動，提高相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對推進支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認(rèn)識，認(rèn)真做好相關(guān)人員政策培訓(xùn)，提高管理能力和水平。
DRG付費試點醫(yī)院篇三
為深化醫(yī)保支付方式改革，穩(wěn)步推進我市按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費，按照無錫drg付費國家試點工作部署，結(jié)合我市實際，特制訂以下實施方案：
根據(jù)《無錫市drg付費國家試點工作2021年推進方案》（錫drg試點辦〔2021〕3號）要求，制定相應(yīng)drg付費方案，穩(wěn)妥推進我市drg付費國家試點工作，力爭年內(nèi)具備條件的觀察點醫(yī)院進入drg實際付費階段。
（一）付費方案
1、2021年2月，按照無錫市醫(yī)保局要求，擴大觀察點醫(yī)院數(shù)量，確保二級以上綜合醫(yī)院觀察點醫(yī)院全覆蓋。
2、2021年3-4月，制定我市drg試運行付費方案報無錫市醫(yī)保局備案，確定兩家二級以上綜合醫(yī)院（人民醫(yī)院、中醫(yī)院）啟動drg付費試運行。
3、2021年4月-12月，按照無錫市《關(guān)于印發(fā)無錫市2021年drg（疾病診斷相關(guān)分組）付費結(jié)算辦法（試行）的通知》（錫drg試點辦［2021］1號）文件要求，借助無錫drg業(yè)務(wù)系統(tǒng)對我市試運行醫(yī)院（人民醫(yī)院、中醫(yī)院）按月按drg試結(jié)算，同時與現(xiàn)行結(jié)算辦法并行比較，持續(xù)監(jiān)測指標(biāo)變化情況，不斷優(yōu)化完善，年中適時進行綜合評估，測算具體費率。結(jié)算清單上傳完整率100%和病案抽檢準(zhǔn)確率70%以上的機構(gòu)當(dāng)年可轉(zhuǎn)為按drg實際付費。加強對其他9家觀察點醫(yī)院的督促指導(dǎo)，力爭年內(nèi)基本達到drg結(jié)算試運行要求。
（二）信息建設(shè)
1、2021年2月-2021年4月，督促各觀察點醫(yī)院嚴(yán)格按照市局貫標(biāo)文件要求，每周通報完成進度，確保如期完成貫標(biāo)工作。
2、2021年4月至12月，嚴(yán)格按照國家技術(shù)指導(dǎo)組的規(guī)范要求，做好chs-drg分組版本的更新測算、醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作2.0版本的維護更新等工作，確保宜興drg數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)始終按照國家規(guī)范執(zhí)行。
3、積極和無錫市醫(yī)保局、市衛(wèi)健部門對接，開展試點醫(yī)院、觀察點醫(yī)院電子病歷關(guān)鍵信息的共享開發(fā)工作，夯實drg監(jiān)管信息數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
（三）監(jiān)管培訓(xùn)
1、積極組織各觀察點醫(yī)院參與無錫統(tǒng)一開展的結(jié)算清單線上培訓(xùn)、drg理論基礎(chǔ)及付費測算和drg相關(guān)的醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)培訓(xùn)。
2、每季度分別組織全市觀察點醫(yī)院開展drg專題培訓(xùn)和工作研討，總結(jié)交流工作進展情況，研討drg推進過程的問題困難，并鼓勵醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部積極開展drg培訓(xùn)和外出學(xué)習(xí)交流。
3、積極協(xié)調(diào)配合無錫市醫(yī)保中心對觀察點醫(yī)院按季度進行的病案抽檢，結(jié)果記入綜合評估。
4、2021年4月起，專門組建宜興病案抽檢專家組，重點對新納入的9家觀察點醫(yī)院進行培訓(xùn)指導(dǎo)，提高結(jié)算清單上傳完整率和病案抽檢準(zhǔn)確率。按季度對實行drg付費醫(yī)院進行病案抽檢，抽檢結(jié)果記入年終清算，涉及違反協(xié)議約定的按協(xié)議進行處理。
5、組織各drg試點醫(yī)院和觀察點醫(yī)院選派一名病案質(zhì)控人員加入“無錫市drg數(shù)據(jù)質(zhì)量管理交流群”，及時交流結(jié)算清單等醫(yī)保關(guān)鍵信息填報過程中遇到的問題，切實提高病案質(zhì)控質(zhì)量和填報水平。
（一）提高思想認(rèn)識，明確工作要求。根據(jù)無錫drg付費國家試點工作的部署要求，年內(nèi)以二級以上綜合醫(yī)院為重點，所有統(tǒng)籌區(qū)都要進入drg實際付費階段。各觀察點醫(yī)院要高度重視，由院領(lǐng)導(dǎo)要親自掛帥，專門組建drg改革工作專班，配強工作隊伍，明確專人負(fù)責(zé)，及時做好工作對接，加強組織保障，確保drg支付方式改革按時間節(jié)點推進落實。
（二）突出工作重點，強化工作落實。各觀察點醫(yī)院要按照drg結(jié)算的要求，完善信息系統(tǒng)，最晚與4月底前完成醫(yī)院端與醫(yī)保端信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)結(jié)算清單實時上傳。同時，要嚴(yán)格按要求規(guī)范臨床病歷信息、醫(yī)保收費信息等行為，提高病案信息的完整性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要科學(xué)、合理安排好付費方案制定、信息建設(shè)和監(jiān)管培訓(xùn)工作，為醫(yī)院盡快具備drg付費試運行條件提供保障。
（三）強化宣傳引導(dǎo)，營造良好氛圍。醫(yī)療機構(gòu)是開展drg支付改革的主戰(zhàn)場，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員主動參與的積極性是改革成敗的關(guān)鍵。各觀察點醫(yī)院要通過多種形式的宣傳引導(dǎo)，充分發(fā)揮支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為開展drg付費改革工作營造良好的輿論氛圍。
（四）落實管理責(zé)任，確保平穩(wěn)推進。局行政、醫(yī)保經(jīng)辦部門要嚴(yán)格按照時間節(jié)點落實各項工作，按時上報當(dāng)月drg推進落實情況，督促觀察點醫(yī)院做好信息對接、清單上傳、病案抽檢等工作，及時通報各醫(yī)院工作進度，鞭策工作后進單位，確保drg付費各項工作平穩(wěn)
DRG付費試點醫(yī)院篇四
按照省醫(yī)保局的工作部署，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院等3家公立醫(yī)院，住院實施按疾病診斷相關(guān)分組(drg)收付費改革。
預(yù)計未來還會在此基礎(chǔ)上將改革范圍擴大至福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院等5家三級公立醫(yī)院。
新的住院收付費模式，對醫(yī)院和患者來說究竟有什么不同?福建醫(yī)保局為此作了詳細解讀。
01什么是drg收付費?
drg是疾病診斷相關(guān)分組(diagnosisrelatedgroups)的縮寫。drg收付費是按診斷和治療方式，將疾病細分不同的組，每一個組都有一個統(tǒng)一的收費價格。醫(yī)療機構(gòu)按相應(yīng)drg組的收費標(biāo)準(zhǔn)進行收費，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費。收費標(biāo)準(zhǔn)包括了患者住院期間發(fā)生的診斷、治療、檢査、化驗、手術(shù)、麻醉、床位、護理、藥品和醫(yī)用耗材等全部醫(yī)療費用(特殊另行收費耗材與服務(wù)除外)。
02為什么要實施drg收付費改革?
drg收付費改革是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容。
drg收付費改革通過按病種分組打包收付費的方式，將藥品、耗材、檢査和檢驗內(nèi)化為醫(yī)療機構(gòu)的成本，減少了按項目收費的弊端，有利于調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，同時以疾病診斷為核心，將醫(yī)院所有疾病按相似程度分為若干組別進行管理，通過疾病間相互比較的衡量標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)績效管理。
drg付費方式是當(dāng)今國際住院費用支付方式改革的主流趨勢，它既是醫(yī)保支付管理工具，也是醫(yī)院績效考核管理工作，更是醫(yī)生醫(yī)療水平的量化工具。
03實施drg收付費改革有什么好處?
(一)看病就醫(yī)費用更直觀更明晰
drg收付費實行“一口價”的收費政策，不會因為多服藥、多檢査增加醫(yī)療費用，出院時向患者提供本次住院的分類結(jié)算清單，就是本次住院的全部醫(yī)療費用，將患者本次住院的醫(yī)療費用，其他另外收費的耗材、特殊醫(yī)療服務(wù)以及臨床用血等項目分類體現(xiàn)出來，讓百姓看病就醫(yī)做到清清楚楚、明明白白。
(二)住院就醫(yī)藥品更有保障
drg收付費改革后，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守drg臨床診療規(guī)范，除政策允許外，不得出現(xiàn)院外購藥、不合理使用藥品耗材等不規(guī)范診療行為。
(三)不設(shè)醫(yī)保起付門檻
按原有項目收費模式，參保人員住院醫(yī)療費用要達到一定的起付門檻，醫(yī)保基金才按規(guī)定比例支付。在實行drg收付費政策的醫(yī)院，參保人員發(fā)生的納入drg收費管理的費用、可單獨收費的醫(yī)用耗材費用(在設(shè)定的最高支付限額以內(nèi))，醫(yī)保按該組收費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例分擔(dān)，超出部分由患者自付，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
(四)兼顧了患者多層次就醫(yī)需求
患者按drg收費標(biāo)準(zhǔn)實施“一口價”，但又不影響患者某些特殊的醫(yī)療需求，仍可自主選擇部分醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù)、超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的床位等，這些特殊的醫(yī)療費用由醫(yī)院按原有政策規(guī)定收費，這樣在滿足了老百姓正常醫(yī)療需求的前提下，又兼顧了少數(shù)患者的個性化需求。
(五)不改變原有政策待遇
drg收付費改革后，患者列入drg收付費管理的費用和相應(yīng)的醫(yī)保耗材，全額納入醫(yī)保費用累計范圍，符合原有職工大額醫(yī)療費用補充保險、城鄉(xiāng)居民大病保險支付政策、醫(yī)療救助補助政策以及精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險的醫(yī)療費用等政策待遇不變。
04drg收付費改革實施對象有哪些?
在試點醫(yī)院住院的基本醫(yī)療保險參保患者及自費患者均納入drg收付費實施范圍。
05哪種情況不適用drg收費管理范圍?
住院天數(shù)小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院費用小于該drg組收費標(biāo)準(zhǔn)1/3或者大于3倍的病例，患者因轉(zhuǎn)院中途退出治療，且住院時間少于48小時的病例;住院期間死亡的病例，退出drg，仍執(zhí)行原有的收費政策;
康復(fù)治療、中醫(yī)中治病例，以及選擇ldr家庭化分娩病例不納入drg收費管理，仍執(zhí)行原有的收費政策。
06哪些情況不納入drg收費標(biāo)準(zhǔn)的可單獨收費項目?
自愿選擇單間、雙人間或特需病房，床位費超出a類三人間標(biāo)準(zhǔn)的部分，由患者個人自付;達芬奇機器人手術(shù)輔助操作系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛分娩、導(dǎo)樂陪伴分娩以及臨床用血等非醫(yī)保費用，由患者個人自付;新生兒費用(產(chǎn)科)，按新生兒參保登記后各地現(xiàn)行政策執(zhí)行。
07實行drg收付費后服務(wù)流程有哪些變化?
drg收付費病例患者出院結(jié)算時，醫(yī)院可向患者提供drg收付費分類結(jié)算清單，不再出具費用清單。實行dbg收付費管理的醫(yī)院要充分尊重患者的知情權(quán)，及時與住院患者簽定《按drg收付費知情告知書》，并做好drg收付費的政策解釋工作。
DRG付費試點醫(yī)院篇五
據(jù)《長江日報》報道，近日，武漢市召開按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費國家試點調(diào)研座談會。會上透露，到2020年底，武漢市77家drg付費試點醫(yī)療機構(gòu)將按病組“打包”支付進行清算，并在10月開始試運行。
一直以來，傳統(tǒng)的“按項目付費”方式被認(rèn)為是導(dǎo)致過度醫(yī)療、大處方的重要原因之一，在浪費醫(yī)療資源的同時也加重了老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)，呼吁改革的聲音不斷。
去年5月，國家醫(yī)保局公布了疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費30個國家試點城市名單，武漢位列其中，作為試點城市中較早進入實際付費階段的城市之一，同濟、協(xié)和、省人民醫(yī)院和武大中南醫(yī)院“四大家”在內(nèi)的57家三級醫(yī)療機構(gòu)、16家二級醫(yī)療機構(gòu)、具有住院條件的4家一級醫(yī)療機構(gòu)成為武漢第一批試點醫(yī)療機構(gòu)。
據(jù)悉，“武漢版”drg付費分組方案在完全基于國家細分組規(guī)則下，對武漢本地細分組方案進行了優(yōu)化，形成651個drg組，總體入組率達到97.7%，分組效能和一致性達到或超過國家要求。
drg落地后，武漢市醫(yī)院的住院收費方式將由傳統(tǒng)“按項目收付費”的后付費制度逐步向以drg為主和按床日付費、按人頭付費等多種付費方式相結(jié)合的預(yù)付費制度轉(zhuǎn)變。
武漢市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，未來，武漢還將進一步擴大試點范圍，對全市一級、二級、三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)全面推行drg實際付費。
全國一盤棋，drg付費遍地開花
早在2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，就提出推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
2018年12月10日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，提出通過drgs付費試點城市深度參與，制定并完善全國基本統(tǒng)一的drgs付費政策、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點成果。
2019年6月，國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合印發(fā)《按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》，確定了北京、天津、邯鄲市等30個城市作為疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費國家試點城市，確保2020年模擬運行，2021年啟動實際付費。
隨后，包括30個試點城市在內(nèi)，一批城市都加快了drg付費模式落地的步伐，今年下半年，drg付費模式（擬運行）更是開始在全國“落地開花”。
9月16日，湖南省醫(yī)保支付方式改革培訓(xùn)會暨drg付費改革試點模擬運行啟動儀式在郴州舉行，意味著湖南省試點城市也開始進入drg付費模擬運行階段。
8月27日，西安市政府報告了醫(yī)療保障改革創(chuàng)新情況。會上透露，drg付費即將在6家不同類型試點醫(yī)院模擬運行，配套政策改革已實現(xiàn)175種病種按病種付費、7種按床日付費、6種日間手術(shù)付費，醫(yī)保付費效益明顯提升。
8月23日，《六盤水日報》報道了當(dāng)?shù)豥rg工作的進展，作為貴州省唯一試點城市，目前六盤水明確了醫(yī)保、試點醫(yī)療機構(gòu)及第三方商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)等15家改革部門工作任務(wù)和完成時限，此外，統(tǒng)一醫(yī)保版疾病和手術(shù)編碼、升級改造信息建設(shè)等工作也在有序推進中。
8月18日，臨沂市疾病診斷相關(guān)分組付費（drg）省級試點工作正式啟動。作為山東省首批確定的十個省級試點城市之一，臨沂市確定了4家首批試點醫(yī)院，drg付費系統(tǒng)的信息化建設(shè)也在進行中。
此外，?哈爾濱、鎮(zhèn)江、?湘潭等一大批國家試點或省級試點城市都安排了各自的drg改革計劃和時間表，力爭在國家規(guī)定的時間節(jié)點啟動實際付費。
drg付費模式將對醫(yī)院、醫(yī)生影響深遠
從試點城市逐漸鋪開的勢頭上不難看出，drg付費模式已經(jīng)開始進入實操階段。而大家更為關(guān)注的是，這種付費模式將給醫(yī)院的運營、醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生什么樣的影響。
在drg付費模式下，醫(yī)保部門不再按照患者在院的服務(wù)項目支付給醫(yī)療機構(gòu)，而是按照病例所進入的診斷相關(guān)組的付費標(biāo)準(zhǔn)進行支付，對醫(yī)療機構(gòu)實行“超支不補、結(jié)余留用”。因此，醫(yī)院若想獲得更多盈余，就要在采購、管理、用藥等各個環(huán)節(jié)降低成本。
首先是采購環(huán)節(jié)，在drg付費模式下，醫(yī)院必須主動在采購藥品和耗材時降低成本；而在診療過程中，也要求醫(yī)生合理用藥，不過度檢查和治療，因為不必要的藥品和治療所造成的成本不再由患者買單，而是醫(yī)療機構(gòu)自己承擔(dān)。
當(dāng)然，一味節(jié)省也不行，畢竟保證患者安全和治療效果才是醫(yī)療機構(gòu)生存的基本，在這樣的前提下，就需要醫(yī)院改進管理模式，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，積極實施精細化管理，同時建立符合新制服制度的績效管理辦法，形成良性循環(huán)。
此外，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生不能只“被動”接受政策，更應(yīng)該參與醫(yī)保政策的制定，?學(xué)會與醫(yī)保經(jīng)辦和管理部門理性博弈，為醫(yī)療從業(yè)人員和患者爭取更大的利益。
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