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個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇一
工傷認(rèn)定范圍:。
各類企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶，凡用人單位在臨淄區(qū)勞動(dòng)保險(xiǎn)事業(yè)分處參加工傷保險(xiǎn)的或雖未參加工傷保險(xiǎn)但在臨淄區(qū)范圍內(nèi)用工的(包括異地用人單位)，由區(qū)人力資源和社會(huì)保障局進(jìn)行工傷認(rèn)定。
職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長。
1、《職工工傷事故備案表》48小時(shí)內(nèi)快報(bào);。
2、用人單位事故調(diào)查報(bào)告書;。
3、《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》1份(封面申請(qǐng)人處加蓋單位公章);。
5、受傷害職工的身份證復(fù)印件;。
9、法定代表人身份證明(復(fù)印件);。
10、用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件;。
11、受傷害職工的作息時(shí)間表及考勤記錄。
同時(shí)屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
1、職工死亡的，提交死亡證明;。
8、直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;。
9、人力資源和社會(huì)保障行政部門要求必須提供的其他材料。
個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇二
編號(hào)：
勞動(dòng)和社會(huì)保障部制。
工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書。
為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時(shí)、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人。或本人不能直接接收文書的，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請(qǐng)人在勞動(dòng)保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書面方式告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門。
因申請(qǐng)人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門、申請(qǐng)人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請(qǐng)人實(shí)際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。
代收人姓名：張××。
送達(dá)地址：廣東省中山市××鎮(zhèn)××村××號(hào)。
傷者或直系親屬簽名：×××。
××××年××月××日。
個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇三
申請(qǐng)人：
法定代表人：
地址：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的`傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王某某系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。xxxx年xx月xx日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xxxx年xx月xx日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
申請(qǐng)人：
日期：
個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇四
1.6在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的;。
1.7法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
2、《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條規(guī)定，職工有下列情形之一的，視同工傷：
2.1在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;。
2.2在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;。
2.3職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
3、但是如果有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：
3.1因犯罪或者違反治安管理傷亡的;。
3.2醉酒導(dǎo)致傷亡的;。
3.3自殘或者自殺的。
《工傷保險(xiǎn)條例》。
出現(xiàn)下列情況時(shí)，勞動(dòng)保障行政部門不予受理工傷鑒定申請(qǐng)，并發(fā)出不予受理通知書。
1、不符合申請(qǐng)時(shí)效規(guī)定的;。
2、所述傷害基本事實(shí)不清、材料不全的;。
3、不符合管轄權(quán)規(guī)定或者無書面委托代理關(guān)系的;。
4、當(dāng)事人就傷害待遇向人民法院提起訴訟，人民法院判決所認(rèn)定事實(shí)不在工傷范圍的;。
6、出現(xiàn)其他與本辦法不符的情況。
延伸閱讀：
工傷鑒定。
勞動(dòng)能力鑒定流程。
首先明確一點(diǎn)：沒有勞動(dòng)合同也可以申請(qǐng)工傷鑒定，按照新勞動(dòng)保護(hù)法沒有簽訂勞動(dòng)合同只要是產(chǎn)生雇傭關(guān)系，在勞動(dòng)期間發(fā)生意外就是工傷。但要證明職工與用人單位之間存在勞動(dòng)關(guān)系。證明勞動(dòng)關(guān)系后可依據(jù)下列規(guī)定進(jìn)行：
《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定，職工發(fā)生事故傷害，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日起三十日內(nèi)，向勞動(dòng)保障部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
用人單位未提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日起一年內(nèi)，可以直接向單位所在地勞動(dòng)保障部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
(一)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表(當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門領(lǐng)取);。
(二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;。
(三)醫(yī)療診斷證明書(包括門診病歷、急診病歷、住院病歷的復(fù)印件);。
勞動(dòng)保障部門收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起六十日內(nèi)作出《工傷認(rèn)定書》，并通知單位和職工或親屬。職工憑《工傷認(rèn)定書》可以申請(qǐng)工傷傷殘鑒定和享受工傷待遇。
延伸閱讀：
個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇五
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)。
聯(lián)系電話：××××××。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
××××年××月××日。
工亡仲裁申請(qǐng)書范文三篇。
個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇六
現(xiàn)住
法定代理人:，男，年月日出生，漢族，
現(xiàn)住。(系申請(qǐng)人之父)
法定代理人:，女，年月日出生，漢族，
現(xiàn)住。(系申請(qǐng)人之母)
被申請(qǐng)人:，女，年月日出生，漢族，x廠退休工人，
現(xiàn)住
申請(qǐng)事項(xiàng):對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由:因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身損害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致xx市中級(jí)人民法院
申訴人:
法定代理人:
個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇七
xxxx市人民法院：
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
月 日
個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇八
(一)、申請(qǐng)工傷勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》一式兩份，并同時(shí)報(bào)送以下材料：
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;。
3、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;。
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;。
個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇九
地址：xxxxx廣場(chǎng)c區(qū)九層
電話：0571—xxxxxx
傳真：0571—xxxx
申請(qǐng)事項(xiàng)：
事實(shí)與理由：
某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢（20xx）068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部（左耳廓前）見—18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評(píng)定重傷。
《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的`規(guī)定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"
申請(qǐng)人認(rèn)為，（20xx）068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限"；而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的，兩者程度的差距是明確的；同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢(shì)不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。
同時(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢(shì)符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條（二）"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷，影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。
根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請(qǐng)通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請(qǐng)重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請(qǐng)對(duì)被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)時(shí)間：
個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇十
尊敬的黨組織：
作為一名私企領(lǐng)導(dǎo)，自黨的xx大通過修改《黨章》的決議之后，我感到對(duì)于私營業(yè)主入黨問題有了明確的說法，黨組織的大門向我們私營業(yè)主敞開了，我感到很振奮。所以經(jīng)過慎重考慮，我志愿加入中國共產(chǎn)黨，愿意為共產(chǎn)主義事業(yè)奮斗終身。
我做為一名在私營企業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)，時(shí)刻都在以馬克思主義的辯證唯物主義和歷史唯物主義陽光下前行;時(shí)刻不忘毛澤東思想中“為人民服務(wù)”的偉大聲音和堅(jiān)持真理、修正錯(cuò)誤、理論聯(lián)系實(shí)踐相結(jié)合等行之有效工作方法;時(shí)刻不忘鄧小平理論所帶給我的恩惠;沒有鄧小平春天的號(hào)角，哪有改革開放的東風(fēng)，哪有私企雨后春筍般的建立，哪會(huì)有私企從小作坊到今天好多的上市公司、集團(tuán)公司、跨國公司，哪會(huì)有我今天的用武之地。通過我及同事的管理，使得我們xx公司從一支小的農(nóng)村建筑施工隊(duì)伍逐步成長為能夠與建工集團(tuán)進(jìn)行分包合作的骨干力量，這是黨的政策讓我們獲得了今天所獲得的一切。
在于上海建工集團(tuán)合作的這么長時(shí)間，身邊許許多多的黨員，以自己的實(shí)際行動(dòng)詮釋著中國共產(chǎn)黨是中國工人階級(jí)的先鋒隊(duì)，是中國各族人民利益的忠實(shí)代表，是中國社會(huì)主義事業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)核心。自1920xx年中國創(chuàng)建至今，將要走過90個(gè)光榮春秋。這幾十年，中國從小到大，從弱到強(qiáng)、從幼稚到成熟，不斷發(fā)展壯大從建黨之初僅有50多名黨員，幾個(gè)小組逐步發(fā)展到今天擁有數(shù)千萬黨員的執(zhí)政黨。我們的國家有過去的半封建半殖民地，發(fā)展到現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)總量躍居世界前三位;成功舉辦奧運(yùn)會(huì)，殘奧會(huì);面對(duì)突如其來的汶川的證，黨員沖鋒在前，當(dāng)災(zāi)區(qū)人民看到迷彩服，看到鮮艷的黨旗的時(shí)候，不安的心便會(huì)踏實(shí)下來;面對(duì)肆虐全球的國際金融危機(jī)，我們領(lǐng)導(dǎo)人仍然不畏險(xiǎn)阻，及時(shí)調(diào)內(nèi)需，并鄭重的向世界宣布，今年國民經(jīng)濟(jì)繼續(xù)保持7%以上的增長等等。這些讓我無時(shí)不感受到在中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)下的中華人民共和國的強(qiáng)有力。
我之所以要加入中國，是因?yàn)槲疑钚殴伯a(chǎn)主義事業(yè)的必然成功，深信只有社會(huì)主義才能救中國，只有社會(huì)主義才能發(fā)展中國。實(shí)踐也充分證明，建設(shè)有中國特色的社會(huì)主義，是實(shí)現(xiàn)中國經(jīng)濟(jì)繁榮和社會(huì)進(jìn)步的康莊大道。更重要的是她是一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)的黨，一個(gè)政黨能否與時(shí)俱進(jìn)，永葆先進(jìn)性，關(guān)系到這個(gè)黨能否得到人民擁護(hù)，能否完成時(shí)代賦予的使命，能否永遠(yuǎn)立于不敗之地。與時(shí)俱進(jìn)，就是站在時(shí)代潮流前列，思想上走在前列，行動(dòng)上走在前列，所有的路線綱領(lǐng)方針政策，都順應(yīng)時(shí)代的潮流，體現(xiàn)時(shí)代的風(fēng)貌，代表著時(shí)代前進(jìn)的方向，永遠(yuǎn)發(fā)展而不停滯，永遠(yuǎn)前進(jìn)而不后退，永葆蓬勃生機(jī)與活力而不陷于保守僵化。中國共產(chǎn)黨90年的奮斗歷程充分證明了她與時(shí)俱進(jìn)的優(yōu)秀品質(zhì)。
沒有追求與理想，人便會(huì)碌碌無為;沒有信念，就缺少了人生航線上的航標(biāo)，人便會(huì)迷失方向甚至迷失自我，難以達(dá)到理想的彼岸，更不會(huì)完全發(fā)出自我的光和熱，激發(fā)出人生的意義和生命的價(jià)值。作為一名跨世界的優(yōu)秀青年人，就要向中國共產(chǎn)黨，這個(gè)光榮而偉大的組織去靠攏。我清醒的認(rèn)識(shí)到，只有在黨組織的激勵(lì)和指導(dǎo)下，我才會(huì)有新的進(jìn)步，才能使自己充分的去發(fā)揮自己的潛能，為國家、為人民、為集體作出新的更大的貢獻(xiàn)。
當(dāng)以為核心的中共領(lǐng)導(dǎo)集體，提出了“科學(xué)發(fā)展觀”，我茅塞頓開，因?yàn)橐患移髽I(yè)，不能只著重暫時(shí)的利益，我們要著眼未來，進(jìn)行長遠(yuǎn)的布置，才能得到長遠(yuǎn)的發(fā)展，才能為國家做出更大的貢獻(xiàn)。
我深知，作為一名共產(chǎn)黨員，不僅僅要做一個(gè)解放思想、實(shí)事求是的先鋒，更重要的是要在不斷改造客觀世界的同時(shí)，努力改造自己的主觀世界，樹立共產(chǎn)主義遠(yuǎn)大理想，做一個(gè)徹底的唯物論者和無神論者。只有樹立科學(xué)的世界觀、人生觀和世界觀，才能充滿為共產(chǎn)主義而奮斗終身的信心和勇氣，才能在現(xiàn)階段為建設(shè)中國特色的社會(huì)主義事業(yè)不余遺力的奉獻(xiàn)自己的智慧和汗水。
今天，我雖然向黨組織提出了入黨申請(qǐng)，但我深知，在我身上還有許多缺點(diǎn)和不足，因此，希望黨組織從嚴(yán)要求我，以使我更快進(jìn)步。今后，我要用黨員標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己，自覺地接受黨員和群眾的幫助與監(jiān)督，努力克服自己的缺點(diǎn)和不足，爭(zhēng)取早日在思想上，進(jìn)而在組織上入黨。
懇請(qǐng)黨組織在實(shí)踐中幫助、考驗(yàn)我。
申請(qǐng)人：
xx年xx月xx日
個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇十一
____市人力資源和社會(huì)保障局：
本人__，男，漢族，__年__月__日出生；身份證號(hào)碼為………；家住四川省綿陽市游仙區(qū)劉家鎮(zhèn)三合村七組，聯(lián)系電話__。
本人于20__年__月__日16:30左右，在北京地鐵六號(hào)線03標(biāo)項(xiàng)目部工作過程中，本人……。.（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)北京蓮花池康復(fù)醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折?，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。
現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！
此致
敬禮
申請(qǐng)人：
個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇十二
__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是___(用工單位)的員工，____。于_年_月_日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人(簽名)：___
____年____月____日
個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇十三
工傷是指勞動(dòng)者在從事職業(yè)活動(dòng)或者與職業(yè)活動(dòng)有關(guān)的活動(dòng)時(shí)所遭受的不良因素的傷害和職業(yè)病傷害。下面由本小編精心整理的單位工傷鑒定個(gè)人。
申請(qǐng)書。
希望可以幫到你哦!
申請(qǐng)人：，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，
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工作單位：xx市xx小學(xué)。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國家機(jī)關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷(亡)：
7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：
4.各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
此致
xx市xx小學(xué)。
申請(qǐng)人(簽字)：
20xx年x月xx日。
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
申請(qǐng)人：
月日。
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)。
聯(lián)系電話：××××××。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
××××年××月××日。
個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇十四
申請(qǐng)人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日
個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇十五
申請(qǐng)人：
法定代表人：
地址：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王aa的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王aa系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間，王aa因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王aa進(jìn)行治療。王aa于20xx年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王aa的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
zz市xx區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xx
年月日
個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇十六
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
貴港市港北區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
月 日
個(gè)人工傷鑒定申請(qǐng)書樣板圖篇十七
____市人民法院：
你院受理的`原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的’傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1____2______3_____。
在此，被告___請(qǐng)求法院委托_____________法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
____年____月____日。
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