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自愿賠償承諾書篇一
甲方：
乙方：
20xx年9月19日0時20分許，甲方的'表弟孫xx駕駛陜d31855號桑塔納牌轎車由東向西行駛在延安市寶塔區(qū)大砭溝公路處追撞于乙方王xx駕駛的陜jt1307號轎車，致王xx受傷，兩車受損的交通事故。后孫xx涉嫌危險駕駛罪被拘留，王xx受傷住院?，F(xiàn)甲方代表孫xx與乙方就該交通事故的賠償事宜，經(jīng)雙方平等協(xié)商、自愿達成如下協(xié)議：
一、賠償總額:
甲、乙雙方確定該交通事故賠償總額為：人民幣大寫 元，該賠償總額包括但不限于乙方王xx的醫(yī)療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、車輛損失費等一切交通事故賠償費用。
二、支付方式:
甲方的賠償款項于甲乙雙方簽訂本協(xié)議后由甲方支付給乙方。
三、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方就本次交通事故的民事賠償協(xié)議已達成。乙方不得就本次交通事故的損害賠償事宜再次向對方及任何第三方提出賠償要求或提起訴訟。
請人民檢察院、人民法院等司法機關從輕、減輕或者免予追究肇事者的刑事責任。如需乙方配合甲方為減輕或免予追究肇事者刑事責任的工作，乙方有義務予以配合。
五、本協(xié)議書一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，呈檢察院、法院各一份，甲乙雙方簽字生效。
甲方：
年 月 日
年月 日乙方：
自愿賠償承諾書篇二
茲有本人###(身份證號碼：###)于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進行治療。在###有限公司(以下簡稱公司)為本人墊付醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補償金###元之基礎上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：
一、經(jīng)本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的票據(jù)歸還于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
四、本承諾書由###(與本人關系，身份證號碼：###)代為書寫，是本人真實意思的表示。
承諾人：
時間：x年xx月xx日。
自愿賠償承諾書篇三
茲有本人###（身份證號碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進行治療。在###有限公司（以下簡稱公司）為本人墊付醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用合計###元及向本人支付一次性補償金###元之基礎上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：
一、經(jīng)本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的票據(jù)歸還于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
承諾人：####
代書人：####
承諾時間：##年##月##日
自愿賠償承諾書篇四
茲有(姓名)______(身份證號碼：____________)于20xx年x月x日不慎跌傷，并于20xx年x月x日入駐______醫(yī)院進行治療。在______公司(以下簡稱公司)為本人墊付醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用合計______元及向本人支付一次性補償金______元之基礎上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：
一、經(jīng)本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的票據(jù)歸還于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
四、本承諾書由______(與本人關系，身份證號碼：____________)代為書寫，是本人真實意思的表示。
特此承諾
承諾人：xxx
自愿賠償承諾書篇五
甲方：(受害人或者其親屬)：
乙方：(駕駛人或者其親屬)：
20xx年11月15日22時45分許，乙方駕駛二輪摩托車載著甲方沿文曾路由北往南方向行駛至文曾路(144號燈桿)前時，因二輪摩托車駛出路外，車前左側與竹籬笆及綠化樹發(fā)生相撞，致甲乙墜落山溝，造成乙方受傷及甲方當場死亡的事故。事故發(fā)生后，雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關法律法規(guī)的基礎上，達成如下協(xié)議：
一、雙方一致同意，乙方支付甲方死亡賠償金、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費，處理事故人員交通費、住宿費、誤工費等一切合理費用共計人民幣xxxxxxx元(大寫：xxxxxxxxx元整)。
二、在乙方支付人民幣xxxxxx元(后，甲方同意向乙方出具諒解書，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協(xié)議的情況，出具相關文件或證明，剩余的賠償款xx于xx支付，同時，甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向乙方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由甲方自行處理和承擔。
三、在甲方收到乙方支付的人民幣xxxxxxxx元)后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由甲方自行承擔，乙方對此不再承擔任何責任。
四、上述費用支付給甲方后，甲方內部自行分配、處理，其分配、處理的后果與乙方無關。
五、甲乙雙方代理人即是甲乙雙方授權人，完全代理甲乙雙方行使權利與義務且負法律責任。
六、本協(xié)議為此事故的終結處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按印后立即成立生效。
七、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
八、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，相關部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
簽字時間：xxxx年xx月xx日
自愿賠償承諾書篇六
乙方：（受賠償方）。
在xx年八月位于青松苑小區(qū)五號樓402室被502室水淹一事，所造成的財產(chǎn)損害賠償?，F(xiàn)經(jīng)過甲乙雙方充分協(xié)商，在平等自愿的基礎上，現(xiàn)達成如下賠償協(xié)議：
二、本次損害當中由于502室的承租人，未盡到安全義務，也應當承擔賠償責任，在賠償?shù)慕?jīng)濟損失中，承擔總賠償額的（1000元）壹仟元。房主承擔（1000元）壹仟元。房主與承租人共承擔貳仟元正。
三、本次處理屬一次性處理，在本協(xié)議簽訂后乙方不得就本次財產(chǎn)損害，再次向甲方要求賠償。
四、本協(xié)議簽字履行后便生效，望雙方相互遵守并履行本協(xié)議。
五、本協(xié)議一式四份，雙方當事人每人各持一份。
甲方：
乙方：
xx年10月14日。
自愿賠償承諾書篇七
現(xiàn)本人就上述輔導合同解除事宜做出如下鄭重承諾：
1、學員及本人接受xx額外學費資助xx元。
2、學員及本人不可撤銷地同意放棄在輔導合同項下的其它任何權利與索賠，包括但不限于損害賠償金等，并且學員及本人對xx不存在任何其他債權。
3、學員及本人對本承諾函的存在及其內容應嚴格保密，并且不得向任何媒體和/或第三方發(fā)表有關xx和/或其服務、課程等的任何不利言論；如違反上述承諾的，則應向xx支付相當于本承諾函第1條項下款項的違約金，如xx因此而遭受的實際損失（包括但不限于其因采取救濟手段發(fā)生的合理的律師費用、調查取證費及執(zhí)行該賠償?shù)馁M用）超過約定違約金總額的，則還應向xx賠償超過的那部分損失。
特此承諾！
承諾人（簽名）：
簽署日期：xx年xx月xx日
自愿賠償承諾書篇八
甲方：甘肅××景區(qū)管理委員會乙方：陳海×，男，1963年4月12日出生，漢族，住（略），系受害人陳××之父。
xx年10月3日16時26分許，受害人陳××在××景區(qū)乘游船游玩時不幸落水，已下落不明達s天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就相關的事項，自愿達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費、贍養(yǎng)費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣23萬元。
二、付款時間及辦法：
三、保險費事項：
四、工資事項：
五、向法院申請宣告死亡事項： 六、搜尋尸體事項：
七、資料的提供事項：本協(xié)議書一式×份，雙方各執(zhí)一份，交有關部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。
甲方：
乙方：
時間：
自愿賠償承諾書篇九
中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司張家口市分公司：
我本人（姓名：_________，身份證號：____________________________），對于中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司出具的編號為______________________________保險單項下承保的______________（車型），車牌號__________于______年___月___日___時___分，由________駕駛在________________（出險地點），發(fā)生___________________________ 的事故，進行保險賠償金的索取行為及后果，我愿意根據(jù)《中華人民共和國刑法》中的“保險詐騙罪”承擔相應的法律責任，如下：
《中華人民共和國刑法》第一百九十八條：有下列情形之一，進行保險詐騙活動，涉及詐騙保險金數(shù)額較大的，構成保險詐騙罪。
（一）投保人故意虛構保險標的，騙取保險金的；
（三）投保人、被保險人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險事故，騙取保險金的；
（四）投保人、被保險人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金的；
（五）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險金的。
有前款第四項、第五項所列行為，同時構成其他犯罪的，依照數(shù)罪并
罰的規(guī)定處罰。對于騙取保險金數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下的罰金。
（注：根據(jù)《全國人民代表常務委員會關于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》規(guī)定：個人進行保險詐騙數(shù)額在1萬元以上的，屬于“數(shù)額較大”范疇。）
責任人：
承諾人：
年 月 (簽字、手印) (簽字、手印) 日
自愿賠償承諾書篇十
事情經(jīng)過：
20xx年x月x日x時許，甲方車輛在江西省贛州市向陜西西安方向路過xxx縣xxx鄉(xiāng)路段時與乙方車輛會車時相撞，駕駛員xxx、乘坐人員xxx受傷，雙方車輛受損的交通事故。當晚，甲方立即將乙方送至xxx縣醫(yī)院緊急救治，并住院治療。后經(jīng)xxx縣交警大隊認定甲方為全部責任，乙方無責任，乘坐人員xx無責。
20xx年10月乙方都治愈出院。經(jīng)咨詢專業(yè)人員乙方的損傷都沒有傷殘等級。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)交警隊主持調解，雙方協(xié)商同意，就相關賠償事宜協(xié)議如下：
一、對乙方賠償明細及數(shù)額
1.乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔共計：xx。
2.乙方住院伙食補助費共計日，住伙補為20元/日。
3.乙方營養(yǎng)費共計元，營養(yǎng)費10元/日。
4.乙方誤工費共計費50元/日。
5.交通費用共計xx元
6.住宿費為xx
7.乙方xxx小車修理費用共計元,其中車輛的修理費用元，施救拖車費用為800元。
8.其他：住院護理費共計元，xxx為護理17天工50元/日。
以上合計為47020元。
二、對丙方的賠償及明細
1.丙方xxx住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔共計：xx，票據(jù)xx張。
2.丙方住院伙食補助費共計伙補為xxx住院20元/日。
3.丙方營養(yǎng)費共計元，日為元，營養(yǎng)費10元/日)。
4.丙方誤工費共計,50元/天。
5.交通費用共計元xx
6.護理費共計元，xxx護理17天50元/日。
7.其他：
以上合計為16701元。
三、賠償履行
縣公安交警大隊監(jiān)督甲乙丙雙方及時履行本協(xié)議。
2.甲方應在本協(xié)議生效之日向乙方支付賠償金元，其中交警大隊保證金代為轉付xx元，剩余款項xx元，甲方現(xiàn)金支付交警隊，乙方出具收條，支付上述金額后乙方不得在提出任何請求。
四、乙方按照賠償明細提供住院票據(jù)、誤工證明、交通費票據(jù)、車輛的拖車費、修理費票據(jù)。
五、本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
六、本協(xié)議一式四份，甲方持兩份，乙方持一份，交警大隊備案一份。
甲方(簽章)：乙方(簽字)：
代表人：
年月日年月日
主持調解方：xxx縣公安局交通警察大隊
20xx年5月xx日
自愿賠償承諾書篇十一
乙方于_____年_____月_____日到甲方工地工作，所屬班組長為，乙方于_____年_____月_____日不慎受傷，現(xiàn)已康復出院。
第三乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;。
第四本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關系;。
第五本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額及其他相關責任的`權利;。
第六乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;。
第七乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利;。
第九本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
20____年____月____日。
自愿賠償承諾書篇十二
甲方：_________，男，漢族，云南省大理州_________縣_________鎮(zhèn)_________村人。身份證號駕駛證號__________________，系“云號面包車駕駛員。
乙方：_________，女，漢族，云南省大理州_________縣_________鎮(zhèn)_________村人。身份證號駕駛證號__________________，系該交通事故受害人。
_________年_________月_________日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州_________縣_________鎮(zhèn)_________村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至_________縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。_________年_________月_________日，乙方治愈出院?，F(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費_________元、誤工費_________元、護理費_________元、住院伙食補助費_________元、復查費_________元等費用，合計_________元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，_________交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：_________。
_________年_________月_________日。
乙方（簽字）：_________。
_________年_________月_________日。
自愿賠償承諾書篇十三
事情經(jīng)過：
20xx年x月x日x時許，甲方車輛在江西省贛州市向陜西西安方向路過xx-x縣xx-x鄉(xiāng)路段時與乙方車輛會車時相撞，駕駛員xx-x、乘坐人員xx-x受傷，雙方車輛受損的交通事故。當晚，甲方立即將乙方送至xx-x縣醫(yī)院緊急救治，并住院治療。后經(jīng)xx-x縣交-警大隊認定甲方為全部責任，乙方無責任，乘坐人員xx無責。
20xx年10月乙方都治愈出院。經(jīng)咨詢專業(yè)人員乙方的損傷都沒有傷殘等級。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)交-警隊主持調解，雙方協(xié)商同意，就相關賠償事宜協(xié)議如下：
一.對乙方賠償明細及數(shù)額。
1.乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔共計：xx。
2.乙方住院伙食補助費共計日，住伙補為20元/日。
3.乙方營養(yǎng)費共計元，營養(yǎng)費10元/日。
4.乙方誤工費共計費50元/日。
5.交通費用共計xx元。
6.住宿費為xx。
7.乙方xx-x小車修理費用共計元,其中車輛的修理費用元，施救拖車費用為800元。
8.其他：住院護理費共計元，xx-x為護理17天工50元/日。
以上合計為47020元。
二、對丙方的賠償及明細。
1.丙方xx-x住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔共計：xx，票據(jù)xx張。
2.丙方住院伙食補助費共計伙補為xx-x住院20元/日。
3.丙方營養(yǎng)費共計元，日為元，營養(yǎng)費10元/日)。
4.丙方誤工費共計,50元/天。
5.交通費用共計元xx。
6.護理費共計元，xx-x護理17天50元/日。
7.其他：
以上合計為16701元。
-x縣公安交-警大隊監(jiān)督甲乙丙雙方及時履行本協(xié)議。
2.甲方應在本協(xié)議生效之日向乙方支付賠償金元，其中交-警大隊保證金代為轉付xx元，剩余款項xx元，甲方現(xiàn)金支付交-警隊，乙方出具收條，支付上述金額后乙方不得在提出任何請求。
四、乙方按照賠償明細提供住院票據(jù)、誤工證明、交通費票據(jù)、車輛的拖車費、修理費票據(jù)。
五、本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
六、本協(xié)議一式四份，甲方持兩份，乙方持一份，交-警大隊備案一份。
甲方(簽章)：乙方(簽字)：
代表人：
年月日年月日。
主持調解方：xx-x縣公安局交通警-察大隊。
20xx年5月xx日。
自愿賠償承諾書篇十四
本協(xié)議由以下雙方于____年____月____日簽訂于市____區(qū)公安分局____派出所。
甲方：_____________公民身份證號碼：_______________
乙方：_____________公民身份證號碼：_______________
乙方擔保人：__________公民身份證號碼：_______________
____年____月____日____時許，甲方駕駛機動車與乙方騎電動車帶人因爭搶機動車道發(fā)生了糾紛，甲方與乙方在發(fā)生爭執(zhí)過程中發(fā)生打斗，乙方受傷并出現(xiàn)了身體上的創(chuàng)傷。
______年______月______日乙方的出院小結：
______年______月______日法醫(yī)對乙方傷情的鑒定結論：
1、甲方為乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，乙方也已經(jīng)給予寬恕和愿意與甲方達成和解。
2、甲方已承擔乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治療期間的醫(yī)療費。
3、甲方另一次性賠償乙方損失（包括但不限于誤工費、傷害賠償金、營養(yǎng)費、精神損害賠償金、后期醫(yī)療費用、財產(chǎn)損失等）合計人民幣__________萬元（大寫：_____________整）。
4、乙方向甲方出具收條，甲方應在本協(xié)議簽定后____日付清上述賠償款項。
乙方指定下列帳戶收款：___
5、甲方履行上述賠償義務后，雙方之間交通事故及故意傷害事件的.終止，雙方?jīng)]有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責任或索賠請求，乙方放棄向公安機關要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權利。乙方出院之后無論是個人因素或是第三方因素發(fā)生的任何后果（包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、后期治療、復查等）均與甲方無關，由乙方自行負責。
6、雙方本著化解矛盾的態(tài)度，乙方對甲方的行為給予諒解，并同意請求公安機關對本案作調解處理，不再請求司法機關追究甲方的行政、刑事責任。
7、任何一方違約，除全額返還賠款外，另向對方支付違約金人民幣叁拾萬元整。
8、協(xié)議內容系雙方真實意愿的表達。
9、甲、乙雙方經(jīng)公安機關調解后簽訂的《治安調解協(xié)議書》之內容如與本和解協(xié)議書相不一致的事項，以本和解協(xié)議書之條款為準。
10、雙方承諾均不得將本次事件信息向任何第三方（包括但不限于媒體或網(wǎng)絡）提供或披露。
11、乙方擔保人自愿為乙方保證人，與乙方為履行本協(xié)議承擔連帶責任。
12、本協(xié)議自雙方當事人簽字之日起生效（每頁簽字）。本協(xié)議一式叁份具有同等法律效力，由雙方各執(zhí)一份，呈交武漢市江漢區(qū)公安分局漢興街派出所存檔壹份。
_____年____月____日
自愿賠償承諾書篇十五
一、經(jīng)本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。
二、向公司出具各項費用及一次性補償金的'收款收據(jù)，并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的票據(jù)歸還于公司。
三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。
四、本承諾書由______(與本人關系，身份證號碼：__________)代為書寫，是本人真實意思的表示。
承諾人：____
時間：_____年__月__日
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