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對定點醫(yī)療機構的專項檢查篇一
加強基金監(jiān)管是各級醫(yī)保部門首要任務，各轄市（區(qū)）醫(yī)保部門、各級衛(wèi)生健康部門要提高政治站位，以安徽太和縣多家醫(yī)院騙保事件為問題導向，堅決貫徹落實黨中央、國務院、省關于加強基金監(jiān)管、維護基金安全的系列部署要求，全面動員、全面部署，集中力量、集中時間在規(guī)定時間內完成本次專項治理“回頭看”，形成露頭就打的態(tài)勢，讓不法分子斷掉念想，切實扛起監(jiān)管責任，有效防范化解基金風險。
（一）檢查對象
本次專項治理“回頭看”覆蓋全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構，重點在縣、區(qū)級人民醫(yī)院、一級醫(yī)療機構、民營醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務站及村衛(wèi)生室。
（二）檢查方式
1.組織屬地監(jiān)管為主，市醫(yī)保局統(tǒng)籌利用好所屬各市、區(qū)檢查力量，采取交叉互查等方式，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調查、突擊夜檢，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。
2.通過醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，研判年底定點醫(yī)療機構上傳醫(yī)保數據異常性，篩查轄區(qū)內2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結算數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結算情況，有針對性開展有因檢查。
（三）檢查內容
1.誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>
2.虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>
3.其他違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤Ｍㄟ^超標準收費、串換項目收費、分解收費、重復收費、虛計多記數量等方式違規(guī)計費；超藥品及診療項目限定支付范圍使用醫(yī)?；鸬男袨?。
（一）加強組織領導，壓實監(jiān)管責任。市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委是本次專項治理“回頭看”的第一責任人。加強組織領導，建立分管局長為組長的工作小組，聯(lián)合公安、市場監(jiān)管、紀檢監(jiān)察等部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人，切實壓實監(jiān)督檢查責任。
（二）加大宣傳力度，強化社會監(jiān)督。鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報欺詐騙保問題。完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三將市內類似問題、類似醫(yī)療機構一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施，依法依規(guī)重獎快獎，營造全社會關注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強化震懾作用。
（三）依法依規(guī)檢查，加大懲戒力度。違法違規(guī)行為一經查實，要依法依規(guī)從嚴從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規(guī)違約的定點醫(yī)療機構。對查實存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)療機構，責令退回醫(yī)保基金，并處騙取金額2-5倍罰款；對性質惡劣、影響較大的定點醫(yī)療機構相關責任人，要依職權分別移送紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門及其工作人員，經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴肅追責問責；涉嫌違反相關法律法規(guī)的，移交有關主管部門依法處理。要按規(guī)定實施信用信息公開，加大信用聯(lián)合懲戒。
各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障部門，每周四下午5時前將“回頭看”進展情況報市醫(yī)保局。于2021年1月29日前，向市醫(yī)保局報送定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”情況總結報告。
對定點醫(yī)療機構的專項檢查篇二
加大對新農合定點醫(yī)療機構的監(jiān)管力度，提高定點醫(yī)療機構管理自律性，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療技術和服務質量，降低醫(yī)藥費用，有效控制新農合基金不合理支出，嚴格執(zhí)行新農合規(guī)章制度，為參合農民提供質優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務，推動我縣新型農村合作醫(yī)療穩(wěn)步健康發(fā)展。
2009年7月1日—7月20日
（一）新農合管理
深入病房、藥房查閱病歷、處方及有關票據，對照醫(yī)院his系統(tǒng)及網絡數據，到出院患者家中走訪，查證：是否有假冒參合身份就醫(yī)現(xiàn)象；是否有弄虛作假、虛擬住院病人和偽造病歷、處方、有關票據等行為；是否有把補償范圍外的病種、藥品、醫(yī)用耗材和診療項目變通為補償范圍內行為；是否有降低住院標準、門診轉住院、掛床行為；是否有擅自取消門檻費、擅自提高補償比例行為；補償憑證的報銷金額與合作醫(yī)療證上記錄的補償額、參合人員實際認領的金額是否一致；是否存在住院均次費用異常及住院率高的現(xiàn)象。
（二）醫(yī)療服務行為
1.查執(zhí)業(yè)范圍。檢查定點醫(yī)療機構報銷補償的疾病是否符合《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的診療科目、是否符合《關于對全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行手術分級管理的通知》（朝衛(wèi)發(fā)〔2009〕64號）要求、有無超能級服務。
2.查醫(yī)療活動。檢查醫(yī)療文書書寫是否客觀、真實、準確、及時、完整；檢查住院病人是否達到《遼寧省綜合醫(yī)院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》；檢查疾病診斷、檢查、治療、用藥及收費是否合理，抗菌藥物使用是否符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定的要求。
3.抽查數量。抽查在院病人不少于5例，抽查出院者住院病志、費用清單、補償憑證，抽查數量每家醫(yī)院不少于20例，其中醫(yī)藥費用超過1500元的抽10例，醫(yī)院藥費低于800元的抽10例。
（三）財會、物價管理
1.查帳目。檢查定點醫(yī)療機構是否按照國家醫(yī)院財務、會計制度要求真實記錄醫(yī)院經濟活動，票據、憑證、帳簿、報表是否齊全、使用是否規(guī)范；新農合資金帳目是否清晰、準確，是否日清月結。
2.查收費價格。查看收費收據，對照醫(yī)院his系統(tǒng)，檢查定點醫(yī)療機構是否嚴格按照市物價局、市衛(wèi)生局聯(lián)合印發(fā)的《*市新型農村合作醫(yī)療服務項目價格》（朝價〔2009〕12號）進行收費，是否存在自立項目收費、超范圍收費、重復收費、分解收費和空計費等行為。
3.查藥價。查看處方、收據、收費清單等；藥品加價是否符合要求；檢查定點醫(yī)療機構是否嚴格執(zhí)行新農合目錄內藥品招標配送管理。
4.查藥品庫存。檢查庫存與藥品帳目、藥品使用情況是否相符；有無藥品出入庫制度。
5.檢查用藥情況。檢查是否存在亂用藥和大處方行為。
（四）行業(yè)作風建設
1.查投訴處理。檢查定點醫(yī)療機構有無投訴處理制度、投訴電話、投訴信箱，查閱受理、處置患者投訴記錄。
2.查公示制。實地查看定點醫(yī)療機構有無新農合政策宣傳欄，公示內容是否完整、規(guī)范、及時更新。
對問題嚴重的新農合定點醫(yī)療機構取消其定點資格；對違法、違規(guī)、違紀的定點醫(yī)療機構及個人，視情節(jié)輕重，依據法律、法規(guī)、制度和服務協(xié)議等相關規(guī)定進行處理。對違規(guī)嚴重、被停止和取消定點資格的公立醫(yī)院負責人給予行政撤職處分。
（一）提高認識，加強領導，確?；顒尤〉脤嵭?/p>
開展這次專項檢查活動，是縣政府穩(wěn)定新農合運行形勢，規(guī)范定點醫(yī)療機構管理和服務，打擊違法、違規(guī)、違紀行為，有效控制醫(yī)療費用不合理增長的一項重要舉措。為加強對此項工作的領導，縣政府成立以分管副縣長任組長的專項檢查領導小組。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和有關部門要充分認識本次檢查的重要性，高度重視，要在領導小組的統(tǒng)一指揮下，密切配合，各司其職，安排好責任分工，確保如期完成檢查工作，并取得實效。
（二）加大檢查、整改力度，嚴肅查處違法、違規(guī)、違紀行為
本次專項檢查活動，必須查細、查實、查到位，重點檢查均次費用、住院率、住院費用異常偏高的醫(yī)療機構。要邊查邊改，對處以整改的醫(yī)院要及時驗收，完成后續(xù)處理。對有違法、違規(guī)、違紀行為的機構和個人要從嚴處罰、從嚴處理。
對定點醫(yī)療機構的專項檢查篇三
各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、南湖新區(qū)醫(yī)保部門，市局機關各科室、各直屬單位：
為進一步鞏固“醫(yī)保清風”打擊欺詐騙保專項治理工作成果，切實堵塞定點醫(yī)療機構欺詐騙取醫(yī)保基金漏洞，根據國家醫(yī)保局辦公室、國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關于開展定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕58號）和省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委《關于開展定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2020〕50號），現(xiàn)決定在全市范圍內開展定點醫(yī)療機構“醫(yī)保清風”專項治理“回頭看”，集中打擊“假病人、假病情、假治療”等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。特制定本工作方案：
近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣多家定點醫(yī)療機構誘導住院、虛假住院等涉嫌套取醫(yī)?；饐栴}，性質惡劣，影響極壞，反映出欺詐騙保形勢依然嚴峻、醫(yī)保基金監(jiān)管仍存漏洞、基層監(jiān)管責任尚未壓實。各縣（市）區(qū)局要充分認識做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的復雜性、長期性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫(yī)療保障工作的首要政治責任，必須引起高度重視，舉一反三，持續(xù)堵漏洞、強監(jiān)管、嚴懲處，確保基金安全。
成立岳陽市定點醫(yī)療機構“醫(yī)保清風”專項治理“回頭看”工作領導小組，全面部署全市定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”工作，研究解決工作中的重大問題。
辦公室設在市醫(yī)保局基金監(jiān)管科，負責制定工作方案并組織實施，督導工作進展，收集總結工作情況等，市醫(yī)保局基金監(jiān)管科科長石磊兼任辦公室主任。
本次專項治理“回頭看”范圍為全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構。時間自發(fā)文之日起，至2021年1月31日結束。
（一）誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。
（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。
（一）通過醫(yī)保經辦系統(tǒng)、智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)、大數據分析等各種手段，全面篩查轄區(qū)內?2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近、近親屬關系及同居住地人員“同進同出”等疑似違規(guī)住院結算數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結算數據，為專項檢查提供數據支持。
（二）通過現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調查等方式，確保監(jiān)督檢查全覆蓋。
（一）設立舉報電話。市局及縣（市）區(qū)局要設立專門的舉報電話，并在醫(yī)保經辦窗口、各協(xié)議醫(yī)療機構顯要位置公布舉報電話，加大宣傳力度，鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極提供舉報線索。要安排專門工作人員值守接聽，記錄舉報內容，建立舉報線索臺賬，并注意保護舉報人的個人信息。全面落實《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》舉報獎勵措施，對符合條件的舉報人員實行“快獎”、“重獎”。
（二）全面宣傳警示。各縣（市）區(qū)局要及時通過會議、培訓、上門宣講、發(fā)送告知書等多種方式向轄區(qū)內所有定點醫(yī)療機構通報太和縣案件查處情況，及此次專項治理“回頭看”工作部署，全面展示黨和國家打擊誘導住院、虛假住院，肅清欺詐騙保行為的堅定決心與強力手段，全面震懾與遏制可能存在的欺詐騙保行為或者行為傾向。
（三）全面監(jiān)管稽查。各縣（市）區(qū)局要整合各方資源，集中專門力量，結合平時舉報線索，創(chuàng)新工作方式，采取分組分片區(qū)，逐一排查轄區(qū)內定點醫(yī)療機構誘導住院、虛假住院等欺詐騙保行為，實現(xiàn)監(jiān)管稽查全覆蓋無死角。
（四）開展專項抽查。本次專項治理“回頭看”，將抽調市縣（區(qū)）兩級精干力量組成聯(lián)合檢查組，采取交叉檢查的方式對全市轄區(qū)內醫(yī)保定點醫(yī)療機構進行抽查。檢查組成員主要由醫(yī)?；鸨O(jiān)管、事務中心、稽核中心工作人員和第三方服務人員組成。市醫(yī)療保障事務中心抽調3名人員、市醫(yī)療保障稽核中心抽調9名人員；各縣（市）區(qū)醫(yī)保部門各抽調2名業(yè)務骨干；創(chuàng)智和宇、長信暢中、泰陽網絡公司各選派1名大數據分析員；第三方服務人員由市局通過購買服務方式安排。專項工作組下設6個檢查小組，具體負責現(xiàn)場檢查的組織與實施。具體人員分組、被檢查單位由市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委按照“雙隨機一公開”方式隨機抽取，于檢查前另行通知。
（一）加強組織領導。醫(yī)保、衛(wèi)健部門是本次專項治理“回頭看”工作的牽頭單位，要緊密協(xié)同公安、市場監(jiān)管、紀檢監(jiān)察等有關部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人。要聚焦重點，建立臺賬，倒排時間，嚴查重罰，確保專項治理取得實效。
（二）聯(lián)合從嚴懲戒。定點醫(yī)療機構經查實存在欺詐騙保行為的，由醫(yī)保部門責令退回醫(yī)保基金，并處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款；責令定點醫(yī)療機構暫停醫(yī)保服務協(xié)議或解除協(xié)議；對定點醫(yī)療機構相關醫(yī)務人員，由衛(wèi)健部門依法給予處罰；對直接負責的主管人員或者其他直接責任人員，依法依規(guī)給予處理。醫(yī)保、衛(wèi)健等部門工作人員經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴肅追責問責。涉嫌違反相關法律法規(guī)的，移交有關主管部門依法處理。
（三）嚴肅工作紀律。參檢工作人員應依法依規(guī)開展檢查，不得跑風漏氣，對發(fā)現(xiàn)的問題不掩飾、不回避、不隱瞞、不護短。嚴格遵守市委九條規(guī)定和醫(yī)保工作人員十二條禁令，處處維護醫(yī)保工作人員的良好形象。
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