在日常學(xué)習(xí)、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
中學(xué)生安全保證書篇一
我鄭重地向家長和老師承諾，牢固樹立“珍愛生命，安全第一”的意識，嚴格規(guī)范自己的行為，時時處處謹慎小心，嚴防各類安全事故，確保自己的生命安全。在防溺水方面，我保證做到以下“七不”：
一、不私自下水游泳;
二、不擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳;
三、不在無家長或者監(jiān)護人帶領(lǐng)的情況下游泳;
四、不到無安全設(shè)施、無救護人員的水域游泳;
五、不在水域邊洗手、洗東西;
六、不到水邊、常年干涸的河道、采石坑玩耍;
七、不盲目下水施救
我很珍愛生命，我會保護自己，我能天天平安，請家長放心!請老師放心!
學(xué)生簽名：
永河中學(xué)
二0xx年六月
中學(xué)生安全保證書篇二
1.外出要與家長打招呼，不私自、不單獨外出。經(jīng)家長同意外出時，不與陌生人同路，時刻注意安全。
2.假期獨自在家時要提高警惕，不給陌生人開門，不做不安全的游戲、不動不安全的物品、不到危險的地方玩耍。使用電器時要按照操作規(guī)范、安全使用;不玩火、防觸電、注意防盜和防煤氣中毒。
3.嚴禁學(xué)生到湖面、水庫等危險地帶滑雪、滑冰，防止破冰溺水等安全事件的發(fā)生;若到滑雪場滑雪必須有家長陪同，并注意安全。
4.不準(zhǔn)學(xué)生私自購買煙花炮竹，燃放煙花炮竹必須有家長陪同，并注意安全。
5.合理安排作息，加強體育鍛煉，注意用眼衛(wèi)生，不暴飲暴食、不食用不合格和過期的食品，防止食物中毒。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意個人衛(wèi)生，提高警惕預(yù)防各種傳染病。
6.不進入網(wǎng)吧、錄像廳、電子游戲廳、歌舞廳、臺球室等場所;不吸煙、不喝酒、不參與各種形式的賭博活動和封建迷信活動;不買、不看、不傳有害青少年身心健康的“口袋書”和盜版光碟;遠離毒品、拒絕毒品。
7.文明上網(wǎng)自覺抵制各種不良文化影響。在家中上網(wǎng)或使用電腦每次不超過一個小時，不登陸、不瀏覽不健康的網(wǎng)站或網(wǎng)頁，不上網(wǎng)聊天、不玩網(wǎng)絡(luò)游戲、不結(jié)交網(wǎng)友或不明身份的朋友，不在網(wǎng)上散布有害言論或?qū)λ诉M行人身攻擊，養(yǎng)成良好的網(wǎng)絡(luò)道德習(xí)慣。
8.做好疾病防控工作，注意做好個人防護：勤洗手、常通風(fēng)、不扎堆、少摸臉、健身體。
9.盡量不到人群密集的場所，在人群密集的地方不圍觀、不擁堵、防止事件的發(fā)生，注意自我保護。
10.遵守交通規(guī)則。做到：走路時，要遵守交通規(guī)則，走人行道，靠右邊通行，避讓各種車輛;過馬路時走斑馬線、過街天橋或地下通道，嚴禁斜穿馬路;橫過馬路時要做到一停二看三通過，要看交通信號燈，馬路對面的綠燈亮?xí)r方可通行;乘車時，要自動排隊上車，做到文明乘車;不要把身體的任何部位探出窗外，不乘坐摩托車和沒有營運資質(zhì)的“黑車”;車到站時，要等車停穩(wěn)后再下車;不在市區(qū)道路、公路、高速公路以及鐵道上、鐵路附近玩耍，不破壞鐵路，不用石頭等物擊打列車;不跨越、不鉆馬路護欄、不扒車和追逐汽車;嚴禁學(xué)生騎自行車。
未盡事宜，請家長依據(jù)通常的安全常識和規(guī)范，對孩子進行指導(dǎo)和嚴格要求，以保護好學(xué)生自身安全為第一要務(wù)。
年級 班 學(xué)生簽名：
中學(xué)生安全保證書篇三
為杜絕溺水事故的發(fā)生，確保自己的人身安全，我保證做到：
1、積極參加以“預(yù)防溺水、珍愛生命”為主題的班(隊)會等多種形式的防溺水安全教育活動，認真學(xué)習(xí)《學(xué)生自救自護安全常識》，提高防溺水的警惕性、自覺性和識別險情、緊急避險、自救自護的能力。
2、不私自或結(jié)伴到河、溏、池、沼、溝渠、水庫等地玩耍和游泳。不借用器具當(dāng)船來劃水,不到河邊捉魚,釣蝦等。
3、任何時間不到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。
4、遵守學(xué)校路隊管理制度和上下學(xué)學(xué)校安全管理制度。不在來往學(xué)校途中逗留玩耍，經(jīng)過河、溝、塘、橋或低洼地帶時特別注意安全。
5、遇雷雨大風(fēng)等惡劣天氣盡量不在路上通行，及時采取安全措施躲藏，盡量與同學(xué)結(jié)伴而行。大雨過后不到有積水的地方玩耍，不走有水的道路。
6、到校園后不隨意外出,外出必須經(jīng)班主任同意,必須履行請假手續(xù)。
7、及時將學(xué)校下發(fā)的《致學(xué)生家長一封信》送家長閱簽，將保證書交給老師。
8、樹立“私自游泳危險，檢舉揭發(fā)光榮”的良好風(fēng)氣。發(fā)現(xiàn)有同學(xué)違反學(xué)校規(guī)定私自玩水的，及時進行勸止并報告老師。
9、萬一發(fā)現(xiàn)有人不幸落水，不盲目進行施救，而采取大聲呼喊向路人求救或想法撥打110、120或其它緊急電話求救
10、在家要外出活動或娛樂，必須征得家長同意。
以上保證如有違反，愿意接受家長的嚴厲懲罰和老師的嚴肅處理。
學(xué)生(簽名)：
家長(簽名)：
20xx年5月4日
中學(xué)生安全保證書篇四
尊敬的xx：
為度過一個安全、健康、愉快的寒假，特向老師作如下保證：
1、寒假期間，生活有規(guī)律，按時作息。
2、遵守社會公德，愛護公共設(shè)施，做一名文明的學(xué)生。
3、加強自我保護意識。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人的小恩小惠，不被陌生人的甜言蜜語所迷惑，防止被拐騙、拐賣。注意防盜，外出時關(guān)好門窗，不讓陌生人入室。
4、不到游戲廳、錄像廳、網(wǎng)吧等不健康場所玩耍。
5、走路靠右邊，過馬路時走人行橫道，不攀爬沿街護欄。
6、不燃放鞭炮，如果要燃放，必須有家長陪同。不玩火、易燃易爆危險品等危險玩具。
7、保證自身安全，不在危險的高壓線周圍玩。
8、注意用電安全，不亂動電源、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設(shè)備。
9、遵守交通法規(guī)，注意安全，不在馬路上騎自行車，不在道路上追逐打鬧、玩耍、游戲；乘坐交通工具保障安全。乘車時不將頭、手伸出窗外。乘車注意文明禮貌，主動給老人和殘疾人讓座，不在車廂內(nèi)大聲吵鬧。
10、注意飲食衛(wèi)生，不隨便在路邊小攤吃不衛(wèi)生的食物，不購買三無食品，不吃腐爛變質(zhì)過期的食物，防食物中毒。
11、認真完成假期作業(yè)，為新學(xué)期的學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。
12、聽從父母教導(dǎo)，主動承擔(dān)力所能及的家務(wù)勞動，助人為樂，多做好事。
13、講文明，有禮貌，待人接物體現(xiàn)中學(xué)生的良好精神風(fēng)貌。
致此
敬禮！
xx
xxxx年xx月xx日
中學(xué)生安全保證書篇五
夏季來臨，我向?qū)W校鄭重承諾，保證做到以下幾點：
1、認真學(xué)習(xí)和掌握夏季安全知識，注意防火、防溺水、防中暑、防雷擊、防食物中毒、防夏季流行病傳染等。
2、不下河洗澡、游泳，不強渡洪水。
3、不到鐵路橋、隧道及鐵道邊玩耍。
4、遵守交通規(guī)則，行走靠右行，不橫穿公路，不追扒車輛，不乘坐農(nóng)用車、超載摩托車等。
5、不吃生冷霉變食物，不飲生冷水。
6、不攀教學(xué)樓扒陽臺，不在陽臺上追逐打鬧，不探身教室后窗之外。
7、看到不安全隱患積極舉報，爭當(dāng)校園安全小衛(wèi)士。 以上承諾，若有違背，愿意接受學(xué)校和老師的批評教育和處分。
承諾人：
時間： 年 月 日
中學(xué)生安全保證書篇六
溺水死亡事故是中小學(xué)生意外死亡的“頭號殺手”。為預(yù)防溺水事故發(fā)生，確保自身安全，我保證做到：
1、認真學(xué)習(xí)預(yù)防溺水安全知識，服從學(xué)校管理，珍愛生命，遠離危險水域。
2、上下學(xué)路上、節(jié)假日不私自下水游泳；不擅自與他人結(jié)伴游泳；不在無家長或教師帶領(lǐng)的情況下游泳；不到無安全設(shè)施、無救援人員的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不擅自下水手拉手施救落水同伴。
3、上下學(xué)路上、節(jié)假日不私自或擅自與同學(xué)結(jié)伴到江河、水庫、水畜飲用水池、山坪塘、堰渠、建筑施工形成的水凼等危險水域玩耍、戲水，不得借用器具當(dāng)船來劃水，不私自到江河、池塘邊釣魚、捉魚，防止溺水事故的發(fā)生。
4、其他同學(xué)邀約自己私自到河塘游泳或玩耍時堅決不去，發(fā)現(xiàn)其他同學(xué)私自到河塘游泳或玩耍時及時勸阻，并及時向家長或?qū)W校老師報告。
5、節(jié)假日在家服從家長管理，需要外出時要向家長說清楚到什么地方、與什么人在一起、做什么事、什么時間回家，家長允許后才能外出。
xx年級xx 班
班主任簽字：
中學(xué)生安全保證書篇七
一、 注意交通安全，不在馬路上亂跑、打鬧、做游戲等，不騎自行車，不乘坐摩托車，橫過馬路注意來往車輛，不到施工現(xiàn)場游戲，以免發(fā)生危險。
二、 加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，不去人口密集場所活動，注意個人衛(wèi)生，預(yù)防各種傳染病侵害。
三、 不單獨外出，不接觸陌生人，不到“四廳一吧”(舞廳、錄像廳、電子 游戲廳、臺球廳、網(wǎng)吧)，不買不看不健康的書和音像制品。
四、 不參加各種賭博、迷信活動，珍惜生命，遠離毒品，自覺抵制黃賭毒及邪教的侵害。
五、 在家做到不玩火、不玩電、不隨意動用電器，嚴防煤氣中毒，注意防火、防電、防盜。
六、 注意旅游安全，嚴禁野浴，在正規(guī)游泳館游泳需在家長陪護下進行。
七、 遵紀守法，遵守社會公德和秩序，愛護花草樹木，保護環(huán)境衛(wèi)生，不破壞公共設(shè)施。
八、 注意飲食安全，不買、不吃不健康的食品和“三無”產(chǎn)品。
九、 嚴格遵守市政府有關(guān)燃放煙花爆竹的規(guī)定。
班 級： 學(xué)生簽字： 家長簽字：
中學(xué)生安全保證書篇八
時不將頭、手伸出窗外。乘車注意文明禮貌，主動給老人和殘疾人讓座，不在車廂內(nèi)大聲吵鬧。
1、認真完成假期作業(yè)，為新學(xué)期的學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。
2、聽從父母教導(dǎo)，主動承擔(dān)力所能及的家務(wù)勞動，助人為樂，多做好事。
3、講文明，有禮貌，待人接物體現(xiàn)中學(xué)生的良好精神風(fēng)貌。
4、注意飲食衛(wèi)生，不隨便在路邊小攤吃不衛(wèi)生的食物，不購買三無食品，不吃腐爛變質(zhì)過期的食物，防食物中毒。
致此
敬禮!
xx
xxxx年xx月xx日
中學(xué)生安全保證書篇九
為了樹立學(xué)生在頂崗實習(xí)期間的安全意識，避免不安全事故發(fā)生，保證實習(xí)工作順利進行，特簽訂此安全保證書。頂崗實習(xí)期間(從學(xué)校出發(fā)到返校)，參加頂崗實習(xí)的學(xué)生應(yīng)自覺做到以下幾點。
1、參加實踐者應(yīng)當(dāng)先征求家長同意，應(yīng)于實習(xí)前將家長同意實習(xí)的意見書交至系部。
2、嚴格遵守實踐單位規(guī)章制度，自覺樹立安全意識、團結(jié)協(xié)作意識和紀律觀念。
3、嚴格遵守勞動紀律，不遲到、不早退、不曠工。實習(xí)期間不得擅自離開實習(xí)地點(單位或宿舍)或中途停止實習(xí)，如遇到特殊情況應(yīng)以書面的形式提出申請，經(jīng)同意后才能離開。
4、珍惜學(xué)院榮譽及自身健康安全，不做任何影響生產(chǎn)安全和生命安全的事情。從事實習(xí)安排以外的活動時必須有為自己負責(zé)的態(tài)度。
5、隨時注意自己的人身和財物安全，若出現(xiàn)生病等異常情況及時向單位主管領(lǐng)導(dǎo)、指導(dǎo)教師或班主任報告。
6、嚴格按實習(xí)單位規(guī)定進行見習(xí)和操作，注意防火、防電、防水等，不去游泳池、江、河、湖、海等地游泳或洗澡。
7、嚴格遵守交通規(guī)則等法律法規(guī)，不做違法亂紀行為，不參加傳銷等非法活動。
8、不參與損害學(xué)院和實踐單位名譽的任何活動。
9、參加實習(xí)前應(yīng)自覺簽訂此安全保證書。
保證人：
二〇xx年cc月
中學(xué)生安全保證書篇十
暑假即將到來，為了讓暑假過的安全、愉快、充實、有意義，我決定做到以下幾點：
一、 遵守交通規(guī)則，不騎摩托車，不騎英雄車，不騎車帶人，不追車，不爬車，不乘坐無牌無證、無正當(dāng)手續(xù)的.車輛。
二、 不私自下河下灣。遵守社會公德，不拉幫結(jié)伙，不打架斗毆，不參加邪教組織。
三、 不隨意觸摸電器，不私拉亂接電線。
四、 不玩火，不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方，不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。
五、 加強鍛煉，講究衛(wèi)生，增強防病意識，不到人員密集的地方去，預(yù)防手足病、甲型h1n1等傳染病的發(fā)生。
六、 不吸煙、不喝酒，不吃不潔凈的食物。
七、 體諒父母，多幫助家長做力所能及的農(nóng)活和家務(wù)。
八、 利用假期多讀書，讀好書，用書籍豐富自己的精神生活。自覺抵制不良誘惑，不去營業(yè)性網(wǎng)吧，不看不健康書籍和不健康影視制品，不玩不健康游戲。
九、 利用假期進行社會實踐活動，耳聞目睹當(dāng)前城鄉(xiāng)巨變，體會改革開放的偉大成就，用你的眼睛去發(fā)現(xiàn)，用你的熱情去參與，用你的筆去記錄。每人寫一篇反映農(nóng)村或城鎮(zhèn)巨大變化的作文。每個社會實踐活動小組完成規(guī)定的活動。
總之，不到危險的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社會、集體和他人的事情，過一個安全、充實、有意義的暑假。
以上幾點，我保證做到！
學(xué) 校 章： 學(xué)生簽字：
班主任簽字： 家長簽字：
20xx年7月9日
中學(xué)生安全保證書篇十一
為了自身的健康，順利地過好暑假，保護好個人的生命安全,避免意外傷害事故的發(fā)生,我向?qū)W校簽訂安全保證書，并且嚴格執(zhí)行，保證做到下面八條:
(1)、自覺遵守交通規(guī)則，不在公路上踢球、游玩、戲鬧。家長作為孩子的監(jiān)護人，必須保證孩子不乘坐各種不合手續(xù)的報廢車、農(nóng)用車及個別家長私自組織的無運營手續(xù)的違規(guī)車輛。否則發(fā)生問題，后果自負。
(2)、不到坑、池、塘、溝、河流、施工重地等不安全的地方玩耍，不私自結(jié)伴游水，摸魚蝦等。
(3)、在參加游泳等有危險性的活動時，要在家長和其他監(jiān)護人的指導(dǎo)下進行。
(4)、病從口入，注意飲食衛(wèi)生，不暴食，不吃腐爛變質(zhì)的食品。
(5)、要正確使用家用電器，不玩火、電、爆炸物品或有危險的玩具。
(6)、掌握防火小常識，發(fā)生火災(zāi)時，要沉著冷靜不慌張，并及時報警;在消防警察到來之前，使用正確的逃生方法，進行自救。
(7)、不進入游戲廳、歌舞廳、錄像廳、網(wǎng)吧;不觀看不健康的書刊和音像制品;不吸煙酗酒;不賭博和參加封建迷信活動。
(8)、不私自外出，不輕信陌生人的話，不接受陌生人物品,遇到危急的事情時，要及時報警。
年級 學(xué)生(簽名)：
家長(簽名)：
中學(xué)生安全保證書篇十二
尊敬的老師、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：
我是六年級的學(xué)生xx-x，因本人多次違反校規(guī)校紀，經(jīng)老師和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)多次教育，認識到了自己的錯誤，并決心對自己以前所犯的錯誤進行改正。在此，我做出以下兩方面的保證。
一、在學(xué)習(xí)方面，我保證如下：
1、我保證早上起床不睡懶覺，能在早上7：50分前到教室，晚上也能夠在17：30分前回到教室。
2、在回到教室后，作為一個合格的學(xué)生，要遵守班規(guī)班紀，我保證在學(xué)校規(guī)定的學(xué)習(xí)時間內(nèi)，不影響其他同學(xué)的學(xué)習(xí)，不喧嘩，不打鬧，不影響老師的常規(guī)教學(xué)等。
3、當(dāng)課堂預(yù)備鈴響的時候，我保證能準(zhǔn)時回到教室，不遲到，不早退，不曠課，在課上不睡覺，不擾亂課堂紀律，能專心聽老師講課。
二、在生活方面，我保證如下：
1、在午晚休的休息時間內(nèi)，我保證不影響其他同學(xué)的休息，不聊天，不打擾，不上網(wǎng)。當(dāng)其他同學(xué)休息時，我也能安靜地休息。
2、在班級輪值勞動時，我能盡我的義務(wù)去做好勞動，無論班級清潔區(qū)還是教室的值日，都能按標(biāo)準(zhǔn)做好清潔。
3、在學(xué)校必須要遵守學(xué)校的校規(guī)校紀，我保證不吸煙，不翻爬圍墻，不打架，不欺負低年級的小朋友，不到處惹是生非。
以上是我生活學(xué)習(xí)經(jīng)常違反校規(guī)校紀所作出的保證，，如有再犯或多次違反經(jīng)老師和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)教育未改，我愿意接受老師和校領(lǐng)導(dǎo)作出的處理方案。
學(xué)校：大方五小
學(xué)生：
家長：
科任教師：
班主任：
20xx年xx月xx日
中學(xué)生安全保證書篇十三
尊敬的xx：
為了增強學(xué)生安全防范意識，確保學(xué)生平安，學(xué)校要求學(xué)生保證做到：
1、珍愛生命，不斷加強自我安全保護意識。
2、遵守交通規(guī)則，不乘坐“三無”車輛、超載車輛。
3、不吃變質(zhì)瓜果和食物，不亂吃零食，不亂喝飲料，不在無衛(wèi)生保證的攤點就餐。
4、嚴格遵守學(xué)校作息時間，放學(xué)后不在外逗留或夜不歸宿。
5、不在校園內(nèi)追逐打鬧；上體育課時不擁擠或狂奔。
6、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不吸煙，不喝酒，著裝整齊。
7、正確處理同學(xué)關(guān)系，不打架斗毆，不攜帶管制刀具、棍棒等危險物品進入學(xué)校。
致此
敬禮！
xx
xxxx年xx月xx日
中學(xué)生安全保證書篇十四
我們認真學(xué)習(xí)了學(xué)校防溺水安全知識，并向?qū)W校作出以下保證：
我向父母親及學(xué)校鄭重承諾：
1、未經(jīng)父母或其他監(jiān)護人同意不下水游泳；
2、未經(jīng)父（母）親或者其他監(jiān)護人同意，不在上（放）學(xué)、雙休日、節(jié)假日等時段下下河（塘）游泳。
3、不擅自邀請其他同學(xué)下水游泳；
4、不跟不會游泳的監(jiān)護人下水游泳；
5、不到河邊、水渠、水溝或者建筑取土形成的水坑邊玩耍、戲水、嬉鬧；
6、在見到有人落水而自己又無能力救護的情況下，不避而不見或者冒然下水救人，我會采取大聲呼救或者報警（110）等措施。
保證人：xxx
xxxx年xx月xx日
中學(xué)生安全保證書篇十五
為認真貫切落實諸城市教育局和中心校對學(xué)校交通安全工作的要求，推動平安校園創(chuàng)建工作深入開展,努力營造安全、穩(wěn)定、和諧的育人環(huán)境。_____初中學(xué)生、家長簽訂交通安全保證書，具體內(nèi)容如下：
1、家長要認真教育孩子，自覺遵守交通法規(guī)，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣.不在公路上踢球、游玩、戲鬧。放學(xué)途中不準(zhǔn)購物、串門、并排走，時時處處注意交通安全。
2、教育孩子乘車時要遵守秩序，注意乘車安全。認真學(xué)習(xí)道路交通安全法律法規(guī)和安全常識，強化自身交通法制觀念，積極參加學(xué)校組織的交通安全教育活動。
3、家長作為孩子的第一監(jiān)護人，必須保證孩子不乘坐農(nóng)用車、報廢車、拖拉機和無牌、無證或不合手續(xù)的報廢車及個別家長私自組織的無運營手續(xù)的違規(guī)車輛。
4、家長要教育孩子文明乘車，不擁擠，不搶座，不打架，自覺遵守乘車紀律，確保乘車期間的人身安全。拒絕乘坐超載車輛。對運載學(xué)生的可疑車輛及時向班主任及學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)匯報或向有關(guān)部門進行舉報。
5、家長要督促孩子準(zhǔn)時上學(xué)，學(xué)生不能乘車，但有條件的家長可親自接送，學(xué)校嚴禁學(xué)生獨自騎自行車上學(xué)。如果家長違背學(xué)校規(guī)定，縱容學(xué)生違紀、獨自騎自行車上學(xué)，那么發(fā)生的一切問題均有家長負責(zé)。
6、自覺遵守交通法律法規(guī)，騎車時靠右行，不并行，不撒把，不飆車，按學(xué)校規(guī)定的路線或最安全的路線上下學(xué)，放學(xué)后按時回家。
7、家長有權(quán)監(jiān)督司機，使其駕車時不飲酒、不違章、不超員，保證為學(xué)生創(chuàng)設(shè)一個安全、良好的乘車環(huán)境，消除一切不安全因素，對違紀的司機，家長有權(quán)向有關(guān)部門和單位舉報。
讓我們把“交通安全”這四個字在心里永遠扎下根，讓我們每個人都自覺遵守交通規(guī)則，讓交通事故永遠在我們生活中消失，讓我們的明天充滿陽光。那么,交通安全便是你最好最好的朋友，它將永遠保護著你，帶給你幸福。讓我們爭做文明守法的好學(xué)生吧!
_____年級______班
學(xué)生(簽字) __________
家長(簽字)：__________
班主任(簽字)__________
_____初中
20xx年xx月xx日
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