最熱非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)范文(19篇)

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最熱非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)范文(19篇)
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非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)篇一

甲方:

乙方:

身份證號(hào):,系死者法定繼承人。

20xx年x月xx日日,因死亡,現(xiàn)雙方就死亡一案,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《河南省關(guān)于調(diào)整企業(yè)職工和離退休人員因病或非因工死亡待遇等問(wèn)題的通知》(豫勞社養(yǎng)老〔20xx〕36號(hào)),本著公平合理的原則,經(jīng)雙方友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議并遵守執(zhí)行。

第一、乙方保證其是所有法定繼承人的代理人,并已經(jīng)取得口頭及書(shū)面授權(quán),其與甲方簽訂的本協(xié)議對(duì)所有法定繼承人均產(chǎn)生法律效力。

第二、雙方確認(rèn)是非因工死亡;

第三、乙方自愿放棄就甲方同死者發(fā)生及終止勞動(dòng)關(guān)系及因死者非因工死亡事宜所引發(fā)的仲裁、訴訟的權(quán)利。

第四、死亡后火化等事務(wù)及一切費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)及處理。

第五、甲方依法、按雙方友好協(xié)商決定,一次性支付給乙方(非因工死亡補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)人民幣x元整作為補(bǔ)償。

第五、 本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

甲方:

乙方簽名并捺指模:

代表人簽名:

20xx年x月xx日.

非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)篇二

甲方:××××有限公司(用工企業(yè)名稱) 法定代表人: 委托代理人: 乙方:×××,系受害人×××之××(寫(xiě)明與受害人的關(guān)系)。 現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理×××死亡的相關(guān)善后事宜。

勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)甲乙雙方就賠償,雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金×××元;

二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金×××元;

三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金×××元;

四、付款方式和付款時(shí)間;

五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。

甲方:(蓋印) 委托代理人: 乙方:

××××年××月××日

非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)篇三

甲 方: 乙 方:

甲方:————工程有限公司 法定代表人:————, 職務(wù):————

意外死亡賠償協(xié)議書(shū)

乙方:———— ————之父, 身份證號(hào)碼:——————

———— ,————之母,身份證號(hào)碼:————

乙方之子————系甲地契位的工人,因工作原因于————年——月——日發(fā)生工傷事故,經(jīng)搶救無(wú)效于————年——月——死亡?!?——,————?dú)q,身份證號(hào)碼:——————,供養(yǎng)支屬及直系支屬身份情況:

母親:————,年齡:——?dú)q,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ———————。

為妥善處理————工傷死亡的善后事件,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《————省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法例,現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方一次性付出乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)支屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣————元(大寫(xiě):————整),除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或賠償費(fèi)用。

二、自甲、乙方雙方簽署本協(xié)議,乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結(jié)————的工傷死亡賠償紛爭(zhēng),乙方及其近支屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利,自愿放棄基于————工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

乙方及其近支屬不得再就工傷賠償事件向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本變亂或有任何異議;不得要求甲方將死者————的尸體運(yùn)回——————市,而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述商定,則構(gòu)成違約,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)篇四

甲方:

乙方:xx,(性別)xx,(民族)xx,身份證號(hào)碼:xx,系xx的xx(親屬關(guān)系)。

xx,于20xx年月日在工作時(shí)發(fā)生事故,經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。xx于xx年xx月xx日出生,其供養(yǎng)親屬情況如下:

妻子:姓名xx年齡xx出生日期xx

家庭住址:xxxxxx

身份證號(hào)碼:xxxxxx

為妥善處理xx死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),甲乙雙方就賠償問(wèn)題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,雙方本著互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補(bǔ)助金,xx元人民幣。

二、甲方愿一次性補(bǔ)償乙方xx元人民幣作為補(bǔ)助金。

三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,甲方可支助xx長(zhǎng)女完成學(xué)業(yè)。

四、乙方保證于20xx年8月日前對(duì)xx遺體進(jìn)行火葬。

五、甲方履行義務(wù)后,乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就xx死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。

六、甲方履行匯款義務(wù)后,此事的處理即告終結(jié),乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。

十、本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。

甲方:xxx有限公司(蓋章)

乙方:(捺印)

委托代理人:

日期:

非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)篇五

甲方:

乙方:

代表人:

身份證號(hào):

丙方:

身份證號(hào):

丁方:

身份證號(hào):

甲方職工李同志于______年____月____日醉酒死亡,現(xiàn)甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭(zhēng)議問(wèn)題,達(dá)成如下協(xié)議:

1、甲方在已經(jīng)為乙方墊付4000元費(fèi)用的基礎(chǔ)上,再一次性向乙方支付補(bǔ)償款xx萬(wàn)元(包含死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi),誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金以及喪葬補(bǔ)助費(fèi)、一次性救濟(jì)金、供養(yǎng)直系親屬生活困難補(bǔ)助等)。

2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補(bǔ)償?shù)人袪?zhēng)議問(wèn)題一次性了結(jié),再無(wú)任何其他爭(zhēng)議。

3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關(guān)系證明以及授權(quán)委托書(shū)等書(shū)面材料的真實(shí)性、合法性。如上述文件的真實(shí)性或合法性存在問(wèn)題,則乙方須將甲方支付的104000元補(bǔ)償款全部返還甲方,并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利,丙方和丁方對(duì)乙方上述返還補(bǔ)償款的義務(wù)承擔(dān)無(wú)限連帶責(zé)任。

4、乙方承諾不得再就本次事件,以勞動(dòng)、侵權(quán)或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補(bǔ)償或主張任何其他權(quán)利,并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活。

5、乙方、丙方和丁方保證,李除乙方外再無(wú)其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權(quán)利,則乙方須將甲方支付的104000元補(bǔ)償款全部返還甲方,并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利,丙方和丁方對(duì)乙方上述返還補(bǔ)償款的義務(wù)承擔(dān)無(wú)限連帶責(zé)任。

5、甲、乙、丙、丁四方一致同意,如果乙方違反第4條的約定,又向甲方或其工作人員主張權(quán)利或干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活,因此給甲方或其工作人員造成的所有費(fèi)用和損失(包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、補(bǔ)償款、賠償款等等),全部由丙方和丁方承擔(dān),甲方不需要承擔(dān)任何責(zé)任。

甲方(蓋章):

乙方:

法定代表人:

代表人:

____年____月____日

丙方:

____年____月____日

丁方:

____年____月____日

非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)篇六

乙方:_________________

二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除;

三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

五、本協(xié)議一式叁份,雙方各持一份,律師事務(wù)所留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

甲方:_________________乙方:_________________

非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)篇七

甲方:_____________________(受害人父親)。

乙方:________________________(駕駛?cè)烁赣H)。

_________年_________月________日________時(shí)_____分許,_____駕駛車(chē)牌號(hào)為_(kāi)____的車(chē)行駛至_____時(shí)發(fā)生交通事故,致_____死亡。

一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目(包括喪葬費(fèi)、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等)共計(jì)_____萬(wàn)元(小寫(xiě):_______________元)整。

二、甲方同意接收上述賠償款項(xiàng),并放棄對(duì)乙方的其他一切權(quán)利,不再要求乙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求,由甲方負(fù)責(zé)。

三、本協(xié)議簽訂后,為方便乙方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠,甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險(xiǎn)賠償事宜通過(guò)非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、戶籍注銷(xiāo)證明等)通過(guò)訴訟方式解決的,若法院出具判決書(shū)或者調(diào)解書(shū)確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致,雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關(guān)辦案費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

四、乙方于__________年_____月_____日已向甲方_____支付。

賠償金________元,乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起日內(nèi)向甲方支付賠償金__________元,剩余款項(xiàng)_____元于_____日內(nèi)全部付清。未付款項(xiàng)采取轉(zhuǎn)帳方式轉(zhuǎn)入銀行_______________帳號(hào)。賠償金支付后由甲方自行進(jìn)行內(nèi)部分配,如產(chǎn)生分配糾紛與乙方一概無(wú)關(guān)。

五、甲方對(duì)乙方的違法行為表示諒解,保證不再要求司法部門(mén)追究乙方的任何行政、刑事責(zé)任,并保證在必要時(shí)配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門(mén)說(shuō)明本協(xié)議的情況,出具相關(guān)文件或證明。

六、甲方保證不再要求乙方或乙方機(jī)動(dòng)車(chē)投保的保險(xiǎn)公司賠償本協(xié)議以外的任何賠償。因本事故車(chē)輛投保產(chǎn)生的保險(xiǎn)賠付,由乙方進(jìn)行理賠或索賠,保險(xiǎn)賠付款項(xiàng)全部歸乙方所有。

七、甲方應(yīng)保證沒(méi)有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利,若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實(shí)有效,若因甲方提供的資料不真實(shí)而造成計(jì)算賠償依據(jù)錯(cuò)誤,乙方有權(quán)要求甲方退回多計(jì)算部分或作相應(yīng)扣除;若本協(xié)議被確認(rèn)無(wú)效,甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方,從新協(xié)商或由有權(quán)機(jī)關(guān)處理。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金________元。

九、此事故雙方一次性了結(jié),別無(wú)其他任何糾葛。

十、本協(xié)議一式四份,自兩方簽字后生效,甲、乙雙方各執(zhí)一份,交警部門(mén)留存一份,保險(xiǎn)公司一份,具有同等法律效力。

甲方:(簽章)______________。

乙方:(簽章)_______________。

_____年_____月_____日。

非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)篇八

甲方:

乙方:

系____________之父親,身份證號(hào)碼:系____________之母親,身份證號(hào)碼:系____________之妻子,身份證號(hào)碼:系____________之子,身份證號(hào)碼:法定監(jiān)護(hù)人,系____________在郭連成(系____________的舅舅)帶領(lǐng)下未經(jīng)允許擅自進(jìn)入甲方工地,于20________年7月19日突發(fā)疾病,經(jīng)________市第二人民醫(yī)院當(dāng)日死亡。依據(jù)《民法通則》、《合同法》及相關(guān)法律法規(guī)及司法解釋,現(xiàn)甲方本著人道主義、和諧社會(huì)的原則,與乙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上經(jīng)協(xié)商一致,雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方同意一次性支付乙方死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金等費(fèi)用共計(jì)300000.00元(大寫(xiě):叁拾萬(wàn)元整),于20________年8月1日全部付清(已過(guò)付)。

二、甲方已支付乙方因搶救____________所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、家人食宿費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)4700.00元(肆仟柒佰元整)。

三、乙方及其他親屬不得再就____________意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向任何其他部門(mén)、機(jī)關(guān)透露、投訴本事件或提任何異議;不得做任何有損或影響甲方及事故發(fā)生地點(diǎn)相關(guān)單位聲譽(yù)的行為。如乙方違反上述約定,則構(gòu)成違約,承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任及后果。

四、甲方支付相關(guān)款項(xiàng)后,乙方自行分配。如由此引發(fā)爭(zhēng)議,由乙方自行處理,與甲方無(wú)關(guān)。

五、乙方四人保證并確認(rèn)其為死者_(dá)___________的全部近親屬。乙方清楚了解自己在本協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的'法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士。

六、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可甲方對(duì)此事件負(fù)有過(guò)錯(cuò)或法律責(zé)任。

七、違約責(zé)任

1、乙方違反本協(xié)議第三條約定內(nèi)容,則構(gòu)成違約,需退還甲方人民幣

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)用、交通、通訊、誤工(按200元/天)、公證、律師費(fèi)。

八、爭(zhēng)議解決

如甲、乙雙方發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,甲、乙雙方約定由________________法院依法審理。

九、上述協(xié)議系甲乙雙方真實(shí)意思表示,不存在欺騙、脅迫行為。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后即生效。

甲方:乙方:

____________之父(簽字、指?。?/p>

____________之母(簽字、指?。?/p>

____________之妻及孩子(簽字、指?。?/p>

____年八月一日

非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)篇九

甲方:

乙方:(身份證號(hào)碼:),系死者之妻。

(身份證號(hào)碼:),系死者之女。

(身份證號(hào)碼:),系死者之子。

(身份證號(hào)碼:),系死者之。

(身份證號(hào)碼:),系死者之。

鑒于:于年月日分時(shí)分在前往甲方積家御景項(xiàng)目上班途中突發(fā)心肌梗塞,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。現(xiàn)代表死者工作單位的甲方和代表死者親屬的乙方(系死者的配偶、父母、成年子女)就死亡待遇等問(wèn)題的處理達(dá)成如下協(xié)議:

一、乙方屬于非因工死亡,甲方根據(jù)有關(guān)規(guī)定以及自愿原則向乙方支付一次性撫恤金、一次性困難補(bǔ)助費(fèi)以及死者喪葬費(fèi)等其他全部費(fèi)用。上述費(fèi)用共計(jì)人民幣萬(wàn)元(大寫(xiě):萬(wàn)元),甲方在20xx年月日前一次性支付。乙方應(yīng)提供相關(guān)資料、證件并積極配合甲方辦理相關(guān)手續(xù),涉及的賠付費(fèi)用已包含在上述費(fèi)用總額中。

二、本協(xié)議系甲、乙雙方真實(shí)意思表示,屬于雙方就死亡事件終結(jié)性處理方案,乙方自愿放棄申請(qǐng)工傷、仲裁、訴訟及其他權(quán)利。乙方收到上述款項(xiàng)后,乙方承諾不再以任何理由和方式向甲方以及甲方的分包單位主張任何權(quán)利和法律責(zé)任。同時(shí),本協(xié)議履行后雙方也不存在任何其他有關(guān)死者勞動(dòng)關(guān)系的爭(zhēng)議或其他未了事項(xiàng)。

三、此協(xié)議一式兩份,雙方簽字或蓋章后生效,并具有同等法律效力。

甲方:

乙方:

見(jiàn)證人:

非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)篇十

甲方:

乙方:xx,(性別)xx,(民族)xx,身份證號(hào)碼:xx,系xx的xx(親屬關(guān)系)。

李元浩,于20xx年8月日在工作時(shí)發(fā)生事故,經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。李元浩于xx年xx月xx日出生,其供養(yǎng)親屬情況如下:

妻子:姓名xx年齡xx出生日期xx

家庭住址:xxxxxx

身份證號(hào)碼:xxxxxx

為妥善處理李元浩死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),甲乙雙方就賠償問(wèn)題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,雙方本著互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補(bǔ)助金,元人民幣;

二、甲方愿一次性補(bǔ)償乙方元人民幣作為補(bǔ)助金;

三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,甲方可支助李元浩長(zhǎng)女完成學(xué)業(yè)。

四、乙方保證于20xx年8月日前對(duì)李元浩遺體進(jìn)行火葬。

五、甲方履行義務(wù)后,乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。

六、甲方履行匯款義務(wù)后,此事的處理即告終結(jié),乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。

十、本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。

甲方:有限公司(蓋章)

乙方:(捺印)

委托代理人:

日期:日期:

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甲方:

乙方:(身份證號(hào)碼:),系死者之。

(身份證號(hào)碼:),系死者之。

(身份證號(hào)碼:),系死者之。

(身份證號(hào)碼:),系死者之。

(身份證號(hào)碼:),系死者之。

鑒于:于年月日分時(shí)分在前往甲方積家御景項(xiàng)目上班途中突發(fā)心肌梗塞,經(jīng)搶救無(wú)效死亡?,F(xiàn)代表死者工作單位的甲方和代表死者親屬的乙方(系死者的配偶、父母、成年子女)就死亡待遇等問(wèn)題的.處理達(dá)成如下協(xié)議:

一、乙方屬于非因工死亡,甲方根據(jù)有關(guān)規(guī)定以及自愿原則向乙方支付一次性撫恤金、一次性困難補(bǔ)助費(fèi)以及死者喪葬費(fèi)等其他全部費(fèi)用。上述費(fèi)用共計(jì)人民幣元(大寫(xiě):元),甲方在年月日前一次性支付。乙方應(yīng)提供相關(guān)資料、證件并積極配合甲方辦理相關(guān)手續(xù),涉及的賠付費(fèi)用已包含在上述費(fèi)用總額中。

二、本協(xié)議系甲、乙雙方真實(shí)意思表示,屬于雙方就死亡事件終結(jié)性處理方案,乙方自愿放棄申請(qǐng)工傷、仲裁、訴訟及其他權(quán)利。乙方收到上述款項(xiàng)后,乙方承諾不再以任何理由和方式向甲方以及甲方的分包單位主張任何權(quán)利和法律責(zé)任。同時(shí),本協(xié)議履行后雙方也不存在任何其他有關(guān)死者勞動(dòng)關(guān)系的爭(zhēng)議或其他未了事項(xiàng)。

三、此協(xié)議一式兩份,雙方簽字或蓋章后生效,并具有同等法律效力。

甲方:

乙方:

見(jiàn)證人:

非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)篇十二

甲方:

乙方:

格式

李元浩,于___年____月____日在工作時(shí)發(fā)生事故,經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。李元浩于____年____月____日出生,其供養(yǎng)親屬情況如下:

為妥善處理李元浩死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),甲乙雙方就賠償問(wèn)題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,雙方本著互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補(bǔ)助金,____元人民幣;

二、甲方愿一次性補(bǔ)償乙方____元人民幣作為補(bǔ)助金;

三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的`情況下,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,甲方可支助李元浩長(zhǎng)女完成學(xué)業(yè)。

四、乙方保證于____年____月____日前對(duì)李元浩遺體進(jìn)行火葬。

五、甲方履行義務(wù)后,乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。

六、甲方履行匯款義務(wù)后,此事的處理即告終結(jié),乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。

十、本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。

甲方:

乙方:

委托代理人:

日期:

非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)篇十三

乙方:1、__,__之妻。身份證號(hào)碼:___。

2、__,__之子,身份證號(hào)碼:___。

3、__,__之父。身份證號(hào)碼:___。

4、__,__之母。身份證號(hào)碼:___。

乙方__之夫__系甲方工人,因工作原因于____年_月_日發(fā)生工傷事故,因醫(yī)治無(wú)效于____年_月__日死亡。__,性別,歲,身份證號(hào)碼:_______________,供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況:

父親:__,年齡:__歲,出生日期:___年__月__日,家庭住址:;

母親:__,年齡:__歲,出生日期:___年__月__日,家庭住址:;

配偶:年齡:__歲,出生日期:___年__月__日,家庭住址:;

子女:年齡:__歲,出生日期:___年__月__日,家庭住址:;

為妥善解決__死亡善后事宜,甲、乙雙方依據(jù)(中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法)、(工傷保險(xiǎn)條例)等有關(guān)法律法規(guī),本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)萬(wàn)元,該費(fèi)用包含依照(工傷保險(xiǎn)條例)甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用,包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等,雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn),乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利,除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于___工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利,不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。

甲方于____年_月__日前支付乙方全部賠償金,支付方式為現(xiàn)金支付,乙方開(kāi)具收款收條。該款項(xiàng)在乙方的'分配方式為:___人民幣元,___人民幣元,___人民幣元,___人民幣元,乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方自行負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。

1、甲方遲延付款的,乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。

3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí),確認(rèn)其為_(kāi)__的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。

3、本協(xié)議一式份,甲乙雙方各執(zhí)份,自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章):

乙方簽字:

____年___月___日。

____年___月___日。

附件:1.戶口簿復(fù)印件;2.父母配偶身份證復(fù)印件。

非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)篇十四

(受害人母親)身份證號(hào)碼:_____

(受害人兒子)身份證號(hào)碼:_____

法定代理人:身份證號(hào)碼:_____

(受害人妻子)身份證號(hào)碼:_____

乙方:_____(駕駛?cè)烁赣H)身份證號(hào)碼:_____

(駕駛?cè)似拮?身份證號(hào)碼:_____

_____年_____月_____日_____時(shí)_____分許,_____駕駛車(chē)牌號(hào)為_(kāi)____的車(chē)行駛至_____時(shí)發(fā)生交通事故,致_____死亡。

一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目(包括喪葬費(fèi)、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等)共計(jì)_____萬(wàn)元(小寫(xiě):元)整。

二、甲方同意接收上述賠償款項(xiàng),并放棄對(duì)乙方的其他一切權(quán)利,不再要求乙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若甲方及甲方的其他利害關(guān)系人再向乙方提任何要求,由甲方負(fù)責(zé)。

三、本協(xié)議簽訂后,為方便乙方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠,甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險(xiǎn)賠償事宜通過(guò)非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、戶籍注銷(xiāo)證明等)。通過(guò)訴訟方式解決的,若法院出具判決書(shū)或者調(diào)解書(shū)確定的賠償數(shù)額與本協(xié)議不一致,雙方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行。相關(guān)辦案費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

四、乙方于20xx年1月17日已向甲方_____支付。

賠償金___元,乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起日內(nèi)向甲方支付賠償金元,剩余款項(xiàng)_____元于_____日內(nèi)全部付清。未付款項(xiàng)采取轉(zhuǎn)帳方式轉(zhuǎn)入銀行_____帳號(hào)。賠償金支付后由甲方自行進(jìn)行內(nèi)部分配,如產(chǎn)生分配糾紛與乙方一概無(wú)關(guān)。

五、甲方對(duì)乙方的違法行為表示諒解,保證不再要求司法部門(mén)追究乙方的任何行政、刑事責(zé)任,并保證在必要時(shí)配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門(mén)說(shuō)明本協(xié)議的情況,出具相關(guān)文件或證明。

六、甲方保證不再要求乙方或乙方機(jī)動(dòng)車(chē)投保的保險(xiǎn)公司賠償本協(xié)議以外的任何賠償。因本事故車(chē)輛投保產(chǎn)生的保險(xiǎn)賠付,由乙方進(jìn)行理賠或索賠,保險(xiǎn)賠付款項(xiàng)全部歸乙方所有。

七、甲方應(yīng)保證沒(méi)有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利,若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實(shí)有效,若因甲方提供的資料不真實(shí)而造成計(jì)算賠償依據(jù)錯(cuò)誤,乙方有權(quán)要求甲方退回多計(jì)算部分或作相應(yīng)扣除;若本協(xié)議被確認(rèn)無(wú)效,甲方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還于乙方,從新協(xié)商或由有權(quán)機(jī)關(guān)處理。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金___元。

十、本協(xié)議一式四份,自兩方簽字后生效,甲、乙雙方各執(zhí)一份,交警部門(mén)留存一份,保險(xiǎn)公司一份,具有同等法律效力。

甲方:(簽章)_____乙方:(簽章)_____

見(jiàn)證人:(簽章)_____

_____年_____月_____日

非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)篇十五

乙方:———— ————之父, 身份證號(hào)碼:——————

———— ,————之母,身份證號(hào)碼:————

乙方之子————系甲方單位的工人,因工作原因于————年——月——日發(fā)生工傷事故,經(jīng)搶救無(wú)效于————年——月——死亡?!?,——,————?dú)q,身份證號(hào)碼:——————,供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況:

母親:————,年齡:——?dú)q,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ———————— 。

為妥善處理————工傷死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《————省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣————元(大寫(xiě):————整),除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結(jié)————的工傷死亡賠償紛爭(zhēng),乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利,自愿放棄基于————工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者————的尸體運(yùn)回——————市,而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定,則構(gòu)成違約,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

三、付款方式和付款時(shí)間

甲方于————年——月——日前支付乙方全部賠償金——————元,支付方式為現(xiàn)金支付,乙方開(kāi)具收款收條。

四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。

,已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

六、違約責(zé)任

1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容,則構(gòu)成違約,違約方需支付守約方人民幣——————元(大寫(xiě):——————整)作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

七、爭(zhēng)議解決

甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交————仲裁委員會(huì)裁決。

八、其他

本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,協(xié)議一式三份,具有同等法律效力,甲方執(zhí)兩份,乙方執(zhí)一份。

甲方(蓋章):

乙方簽字:

簽訂時(shí)間:————年——月——日

非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)篇十六

乙方:__________

__________,于___年____月____日在工作時(shí)發(fā)生事故,經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。__________于____年____月____日出生,其供養(yǎng)親屬情況如下:

為妥善處理__________死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),甲乙雙方就賠償問(wèn)題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,雙方本著互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補(bǔ)助金,______________元人民幣;

二、甲方愿一次性補(bǔ)償乙方______________元人民幣作為補(bǔ)助金;

三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的`情況下,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,甲方可支助__________長(zhǎng)女完成學(xué)業(yè)。

四、乙方保證于____年____月____日前對(duì)__________遺體進(jìn)行火葬。

五、甲方履行義務(wù)后,乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就__________死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。

六、甲方履行匯款義務(wù)后,此事的處理即告終結(jié),乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。

十、本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。

___年___月___日___年___月___日___年___月___日

非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)篇十七

xxx受雇在甲方船上務(wù)工,xx年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者xxx的直系親屬。甲乙雙方就死者xxx的善后事宜經(jīng)協(xié)商一致,自愿達(dá)成條款如下:

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議;

七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;

本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方:乙方:

xxxx年x月x日

甲方:東方虹乙方:太陽(yáng)神

甲方:————工程有限公司法定代表人:————,職務(wù):————

意外死亡賠償協(xié)議書(shū)

乙方:————————之父,身份證號(hào)碼:——————

————,————之母,身份證號(hào)碼:————

乙方之子————系甲地契位的工人,因工作原因于————年——月——日發(fā)生工傷事故,經(jīng)搶救無(wú)效于————年——月——死亡?!?——,————?dú)q,身份證號(hào)碼:——————,供養(yǎng)支屬及直系支屬身份情況:

母親:————,年齡:——?dú)q,出生日期:————年——月——日,家庭住址:————————。

為妥善處理————工傷死亡的善后事件,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《————省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法例,現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方一次性付出乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)支屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣————元(大寫(xiě):————整),除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或賠償費(fèi)用。

二、自甲、乙方雙方簽署本協(xié)議,乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結(jié)————的工傷死亡賠償紛爭(zhēng),乙方及其近支屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利,自愿放棄基于————工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

乙方及其近支屬不得再就工傷賠償事件向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本變亂或有任何異議;不得要求甲方將死者————的尸體運(yùn)回——————市,而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述商定,則構(gòu)成違約,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)篇十八

甲方:()__________身份證號(hào):

()__________身份證號(hào):

()__________身份證號(hào):

乙方:_________________身份證號(hào):

乙方委托代理人:身份證號(hào):

年月日時(shí)分許,_____駕駛車(chē)牌號(hào)為_(kāi)____的小型汽車(chē)行駛至_____時(shí)發(fā)生交通事故,致_____死亡。此事故經(jīng)交警部門(mén)裁定,乙方負(fù)同等責(zé)任。乙方車(chē)輛在交管部門(mén)登記的實(shí)際車(chē)主為該車(chē)在保險(xiǎn)公司投保了機(jī)動(dòng)車(chē)強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn),未投保其他險(xiǎn)種。當(dāng)事人對(duì)交通事故事實(shí)及成因無(wú)爭(zhēng)議,甲乙雙方本著公平、自愿的`原則,經(jīng)雙方充分協(xié)商,協(xié)商一致的情況下,達(dá)成如下賠償協(xié)議:

一、乙方自愿一次性支付甲方各項(xiàng)人身?yè)p害賠償金額(包括喪葬費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金、搶救費(fèi)、處理事故家屬誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi),等)及陜a9車(chē)輛損失賠償金。共計(jì)萬(wàn)元整(小寫(xiě):元)。簽訂協(xié)議三日內(nèi)付清。

二、甲方同意接收上述賠償款項(xiàng),自收到乙方全額賠償金之日起放棄對(duì)乙方的刑事責(zé)任和民事責(zé)任。

三、乙方積極配合甲方進(jìn)行保險(xiǎn)事故理賠事宜,保險(xiǎn)公司所有理賠費(fèi)用歸甲方所有。若因乙方原因?qū)е卤kU(xiǎn)理賠不能,此部分金額由乙方承擔(dān)。

四、甲方為死者妻子及其他家屬的授權(quán)委托人,系死者妻子及其他家屬的真實(shí)意愿表示,并對(duì)該賠償協(xié)議承擔(dān)法律責(zé)任,雙方認(rèn)可不得反悔。如有一方反悔,反悔違約金為伍萬(wàn)元(小寫(xiě):50000元)

五、乙方將上述萬(wàn)元整(小寫(xiě):元)。于本協(xié)議簽訂后匯入甲方銀行賬號(hào),帳號(hào)為:_________________________賠償金支付后由甲方自行進(jìn)行內(nèi)部分配,如產(chǎn)生分配糾紛與乙方一概無(wú)關(guān)。

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。

七、本協(xié)議一式兩份,自雙方簽章后生效,甲、乙雙方各執(zhí)一份,本協(xié)議自簽字之日起產(chǎn)生法律效力。

甲方:()簽字(手印):乙方簽字(手印):聯(lián)系電話:

()簽字(手印):乙方委托代理人:

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年月日

非正常死亡賠償協(xié)議書(shū)篇十九

乙方:_______________

____年__月__日,乙方家屬___在甲方_____不慎觸電。事故發(fā)生后,甲方迅速將___送往就近的____人民醫(yī)院進(jìn)行全力搶救,經(jīng)院方搶救無(wú)效后____不幸死亡。就此事故,對(duì)乙方造成的'死亡各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,自愿達(dá)成以下賠償協(xié)議:

一、甲方一次性賠償乙方萬(wàn)元,大寫(xiě)。包括(死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、殯儀館花銷(xiāo)、撫恤金、搶救費(fèi)等全部費(fèi)用)。

二、一次性賠償后,甲方不再承擔(dān)由本事故引起的其它任何責(zé)任,乙方放棄終身訴訟權(quán)利(不再追究甲方任何法律責(zé)任)。

三、一次性賠償后,乙方不能以任何理由反悔本協(xié)議各項(xiàng)條款,不能通過(guò)任何途徑干擾甲方的正常生活和經(jīng)營(yíng)活動(dòng),若違約,由此造成的一切損失均有乙方承擔(dān)。

四、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效。

五、本協(xié)議一式貳份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方:_______________乙方:_______________

中間人:_______________

____年____月____日

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