對于這次項目的總結來看，我們需要提高溝通和協(xié)調能力。寫總結時要客觀公正，不要帶有主觀色彩和個人情緒。以下是小編為大家精選的相關范文，供大家參考。
患者自費協(xié)議書篇一
甲方：
乙方：
經甲、乙雙方友好協(xié)商，就乙方申請赴英國自費留學事宜達成如下協(xié)議，共同遵守執(zhí)行。
一、甲方的責任與義務。
1、甲方為乙方提供自費留學咨詢服務，介紹英國院校的綜合情況，結合乙方條件幫助乙方選擇在英國的學校和課程。
2、甲方協(xié)助乙方完成留學材料的寫作，按照乙方要求進行修改。
二、乙方的權利與義務。
1、乙方接受甲方的自費留學咨詢服務，委托甲方辦理赴英國留學相關材料書寫的有關手續(xù)。
2、乙方應根據(jù)英國院校及英國駐華使領館的要求，提供真實完整的申請留學所需要的個人資料。
資料包括：
1).在校學生：提供本科在讀院校名稱，專業(yè)名稱，希望申請的專業(yè)名稱，3年或4年的平均成績，外語水平，參加或組織過任何大型活動，學校和個人參加的實習活動，受到何種評價等等，推薦信導師的職位，及簡單介紹和聯(lián)系方式。
2).已經畢業(yè)工作：提供原畢業(yè)院校名稱，專業(yè)名稱，希望申請的專業(yè)名稱，大學平均成績，外語水平，參加或組織過任何大型活動，學校和個人參加的實習活動，受到何種評價，在工作期間就職單位，擔任職位，完成過任何項目，取得任何成績等等，推薦信導師或雇主的職位，及簡單介紹和聯(lián)系方式。
三、費用及付款方式。
1、乙方可選擇以下任一種服務費用：
a類：委托甲方完成全套材料的英文書寫(一個ps，2個推薦信),服務費共計人民幣。
2、付款方式：
四、退款及違約責任。
1、若乙方在收到材料的前50%后，對材料不滿意，甲方負責修改，直至乙方滿意。
若乙方在收到材料的100%后，對材料不滿意，甲方負責修改，直至乙方滿意。
2、若乙方在收到甲方材料前50%后不滿意，并且甲方修改后仍不能另乙方滿意，乙方可以申請終止合同，每份材料甲方收取元工本費，其余收取的費用甲方在30個工作日內退還乙方。
若乙方在收取材料前50%后滿意，或經甲方修改后滿意，乙方付清每份材料的次金額，每份元，當乙方收到材料100%后視為為甲方已經履行合同，乙方不得終止合同。
3、若乙方自簽約之日起提出終止或退出材料書寫，甲方所收服務費不退。
五、附則：
1、如因戰(zhàn)爭、外交關系等不可抗力因素影響本合同的履行，雙方協(xié)商解決。
2、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本合同自甲乙雙方簽字及蓋章之日起生效。
有效期至乙方取得全部材料之日，或乙方依據(jù)相應款項，收到甲方應退款項之日終止。
3、凡因履行本協(xié)議所發(fā)生的一切爭議，雙方友好協(xié)商解決。
甲方給予乙方滿意的解決。
甲方簽字：乙方簽字：
簽訂日期：簽訂日期：
患者自費協(xié)議書篇二
為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質、安全p價廉的'醫(yī)療衛(wèi)生服務，經醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一p先診療付費服務范圍：
1p加入新型農村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農業(yè)戶口公民。
2p打架斗毆p交通事故p自殺自殘p名種外傷p中毒p計劃生育p酗酒p吸毒p性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內。
3p區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之取。
二p患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當年有效的農村合作醫(yī)療證p戶口p身份證原件。有關證件在患者出院時繳納完自已負擔的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權暫時扣留其有關證件，直至結算完為至。
三p患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”?；颊邔ο嚓P費用產生疑問時可隨時向醫(yī)護人員咨詢，醫(yī)護人員要耐心解答患者疑問，縵植畬硎奔笆本勒。醫(yī)護人員應在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。
四p患者出院結算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應該承擔的部分費用。
五p醫(yī)患雙方要嚴格遵守本協(xié)議有關內容，如有違反，自愿承擔法律責任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責任人法律責任，同時將當事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者人新農合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農合資格。
六p對因病情需要轉診的，在轉診后2日鵲揭皆喊燉斫崴閌中。
七p本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：
親屬代簽：
同患者關系：
主管醫(yī)師簽字：
五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
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患者自費協(xié)議書篇三
經雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就_________害事故，經地方公安派出所及校方多次調解，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
甲方：_______________(簽字)
乙方：_______________(簽字)
見證人：_______________
患者自費協(xié)議書篇四
基金資助單位（甲方）：____________。
作者（乙方）：____________________。
簽訂日期：__________年____月____日
______（以下簡稱甲方）資助______（以下簡稱乙方）出版______著作。經雙方協(xié)商，共同簽定并遵守以下條款：
一、甲方向乙方提供______元出版經費，其中有償使用______元。不足部分乙方自行解決。
二、甲方提供的出版經費，乙方要嚴格按照______學術著作出版基金的要求以及本合同的規(guī)定使用，出版著作的所有權歸乙方。學術著作出版基金資助出版的學術著作在出版時，須在扉頁標注“______學術著作出版基金資助出版”字樣及編號。
三、著者須在受資助著作印刷出版后一個月內，將樣書三本（套）送交______科技處。如果著作不能按期按質出版（資助通知書下達后的一年內），______科技處可撤消資助，并由學院財務處收回資助資金。
四、甲方有權檢查乙方的著作出版及經費使用情況；乙方有向甲方匯報出版情況的義務。
五、若有客觀原因須延緩出版，必須經甲方同意。如果中止合同時須經雙方同意，并且乙方把出版經費退回甲方。
六、本合同一式兩份，甲方、乙方各一份，由雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：（簽章）____________。
乙方：（簽章）____________。
__________年_____月_____日。
患者自費協(xié)議書篇五
甲方： 性別: 出生年月日 住址： 身份證號:
乙方： 性別: 出生年月日 住址： 身份證號:
____年_月__日(農歷_月__)事件起因······事后，乙方及其家屬誠心向甲方賠禮道歉，并自愿、積極賠償甲方的各項損失，甲方鑒于乙方的誠意和悔過表現(xiàn)，對乙方的行為表示諒解，雙方在自愿、合法合理、友好協(xié)商的情況下達成如下和解協(xié)議：
第一條乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護理費等各項損失共計萬元(大寫：)，該賠償于本協(xié)議簽訂之時一次性支付給甲方。
第二條除上述損失外，乙方自愿賠償甲方精神撫慰金萬元(大寫：)，該賠償于甲方向公安機關撤銷控告后或法院判決后一次性支付給甲方。
第三條日后，如甲方由于乙方本案的傷害所引發(fā)的病變或后遺癥等，經鑒定確為該傷害所至的，該病變或后遺癥等所引發(fā)的費用或后果，繼續(xù)由甲方承擔。
第四條鑒于乙方事后能夠及時賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失，屬于有悔過表現(xiàn)，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責任，并向有關機關出具不追究刑事責任的撤案申請書和書面諒解書。
第五條乙方支付上述賠償款給甲方后，甲方亦不再追究乙方的民事賠償?shù)蓉熑?，雙方就此事一次性結清，再無其他任何經濟糾紛。
第六條本協(xié)議一式三份，甲乙各執(zhí)一份，一份交相關機關留存?zhèn)浒?，自雙方簽字后生效。
甲方： 乙方： 代理人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
患者自費協(xié)議書篇六
________________，以下稱乙方。
甲乙方經協(xié)商一致，訂立本。
合同。
共同信守執(zhí)行。
第一條甲方同意將乙方的《________》書稿列入甲方________年自費出版計劃。
第二條乙方在________年________月________日前將完整的書稿交付甲方，并。
保證書。
稿質量，文責自負。
第三條甲方負責對書稿進行質量檢查，如發(fā)現(xiàn)書稿含有《出版管理條例》第二十五條所禁止的內容，應在接到書稿的________個月內將書稿退還乙方，不予出版，本合同失效。
第四條甲方接到書稿________個月內完成其編輯加工、復審、終審、封面設計和版式設計，以后并承擔校對、書籍訂價及質量檢查工作。
第五條乙方負責出書的全部費用，并按標準向甲方予付下列款項：
暫定：書稿字數(shù)為____萬字，
總碼洋為________元/冊____________冊：________元。
甲方收款后發(fā)稿，負責“齊，清，定”。
第六條乙方負責印刷、裝訂、保證書籍質量，出書15天內，按本合同第四條標準以書籍實際總碼洋和字數(shù)向甲方結清各款項，并交甲方樣書________冊及全套軟片。
第七條本合同有效期限為________年，從________年________月________日至________年________月________日，甲方享有本書稿的專有出版權。
第八條違約責任。
1.甲方未按本合同規(guī)定將乙方的書稿列入出版計劃，應退還乙方的預付款，并向乙方償付違約金________元。
2.甲方未按第四條規(guī)定完成書稿編輯等工作，每延期一個月，應向乙方償付違約金________元。
3.乙方未按期向甲方交付書稿，每延期一個月，應向甲方償付違約金________元。
4.乙方未按期向甲方交付預付款，每延期一個月，應向甲方償付違約金________元。
5.乙方未按期向甲方結算各款項，應向甲方償付未結清款________%的違約金。
第九條本合同如有未盡事宜，甲乙雙方協(xié)商解決。
本合同正本一式二份，雙方各執(zhí)一份。
甲方代表：________________________。
____年____月____日。
乙方代表：________________________。
____年____月____日。
患者自費協(xié)議書篇七
我們知道胸壁的上9對肋間動脈及其側副支的末端在肋間隙內與胸廓內動脈和肌膈動脈的肋間前支（又叫肋間前動脈）相吻合。肋間神經intercostalnerves共11對，位于相應的肋間隙內。肋下神經subcostalnerve1對，位于第12肋下方。肋間神經和肋下神經均為胸神經前支，與肋間動、靜脈伴行。在肋間隙后部，即肋角的內側，醫(yī)學教育網原創(chuàng)位于肋間隙的中部，與肋間、靜脈的排列次序不定。在肋角前位，位于肋間內肌和肋間最內肌之間，其排列關系自上而下為肋間靜脈，肋間動脈和肋間神經。即血管行于肋溝內，神經沿肋下緣前行。
如在肋間隙前部穿刺時，進針部位應在上、下肋之間刺入，而在肋角的內側部位穿刺時，應在下位肋骨的上緣刺入。各肋間靜脈與同序數(shù)的肋間動脈伴行，位于動脈上方。肋間靜脈向后匯入奇靜脈、半奇靜脈或副半奇靜脈。
綜上所述，前胸壁和后胸壁的血管神經走形有所差異，在穿刺時前胸壁應在上、下肋之間，而側胸壁和背部穿刺則在肋骨的上緣刺入。
患者自費協(xié)議書篇八
患者姓名：科室：床號：住院號：
患者因原因向我院提出離院外出請假。經我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認為不宜離院外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：
1、病情加重或出現(xiàn)嚴重甚至危及生命的情況。
2、原治療已經取得的效果可能會喪失，導致病程延長，治療難度加大費用增加。
3、病情出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治或搶救，可能危及生命。
4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機。
5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預計的意外。
我院得到患者外出請假要求，再次向患者告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。患者已知道我院醫(yī)生的建議，仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達成以下協(xié)議：
1、患者離院時間從日時分開始至返回醫(yī)院時或辦理自動出院時止醫(yī)療服務合同履行中止，在患者約定時間內返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。
2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權按規(guī)定辦理患者自動出院。具體約定時間見下。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同，承擔患者離院期間應盡的照顧義務。
4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應按就近搶救原則向120或醫(yī)院求救，同時通知我院。
5、我院根據(jù)患者離院前的病情發(fā)放相應的藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和按時服藥。
6、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致不良后果和意外事故等法律責任由患者承擔。
7、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話：雙方一旦簽字就意味著對上述內容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務和各自承擔應盡之法律責任。
患者簽署意見：（是否同意以上內容？）
患者簽名：時間：年月日時分
醫(yī)生簽名：
時間：年月日時分
患者返院時間：年月日時分
患者簽名：
注：此協(xié)議一式兩份，病人留存一份，醫(yī)院存檔一份。
患者自費協(xié)議書篇九
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質的'服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關系屬于醫(yī)療服務合同關系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務合同關系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產生的一切后果將由住院病人自己承擔。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：________醫(yī)生簽名：________
年________月________日________時________分
患者自費協(xié)議書篇十
甲方（患者）：
乙方（xx醫(yī)院）：
為更好地讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務，方便甲方住院治療，經甲乙雙方同意鑒定本協(xié)議。
一．甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。
二．甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供日費用清單，以備甲方查詢，如需使用自費藥品及材料需提前告知患者或其家屬，并簽訂告知書。
三．乙方須在甲方出院前1-2天內向甲方或甲方的家屬告知其，住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。
四．甲方出院時應據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫(yī)藥費用，
五．由收費處負責審核醫(yī)保卡是否足額繳費，是否符合“先診療，后付費”條件。自費外傷病人除外。
六．病人醫(yī)療費用未結清或惡意拖欠住院費用的，今后不再享受“先診療，后付費”相關政策，同時醫(yī)院也可根據(jù)合同約定，向人民法院起訴，以維護自身合法權益。
七．本協(xié)議一式兩份，甲乙各持一份。自簽訂之日起生效。
甲方簽字（章或手?。耗暝氯?/p>
乙方代理人簽字（首診醫(yī)生）：年月日
患者自費協(xié)議書篇十一
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質的服務。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關系屬于醫(yī)療服務合同關系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務合同關系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產生的一切后果將由住院病人自己承擔。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：________醫(yī)生簽名：________
年________月________日________時________分
患者自費協(xié)議書篇十二
患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：
由于患者住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務合同的最終目的。
醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調按醫(yī)療常規(guī)應住院觀察?；颊咭亚宄斫忉t(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達成如下協(xié)議：
1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向醫(yī)院報告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。
5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
以上內容患者已充分知曉。
值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分
患者返院時間：_____年_____月_____日_____分
患者或監(jiān)護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分
患者自費協(xié)議書篇十三
甲方（患者）：新農合證號：
身份證號碼：
乙方：xxx醫(yī)院。
為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務，方便甲方住院治療，經甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。
一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證（新農合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農合患者需按60%（普通疾?。?0%（精神疾?。╊A交依據(jù)農合政策測算的自付部分，醫(yī)保患者需按30%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預交依據(jù)醫(yī)保政策測算的自負部分，乙方負責通知甲方。
二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。
三、乙方須在甲方出院前1—2天內向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。
四、甲方出院時應據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫(yī)藥費用（單位未及時交費的參保職工應足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權暫時存留甲方或其家屬提供的相關證件以作抵押。
五、若甲方有支付能力而不按時結算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并向法院提起訴訟。
五、若甲方確因家庭困難無法按時結算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)（街）民政部門的證明。經乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。
六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。
甲方簽字（章）：乙方蓋章：xxx醫(yī)院。
患者自費協(xié)議書篇十四
資格認定書編號：_____________________________。
營業(yè)執(zhí)照注冊號：_____________________________。
住所(地址)：_______________________________。
監(jiān)督電話：___________________________________為了維護合同當事人的合法權益，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)，委托人與受托人雙方本著自愿、平等、協(xié)商一致的原則，就受托人接受委托人的委托提供自費出國留學中介服務事宜，達成如下協(xié)議：
一、服務項目及費用。
第一條委托人申請赴____________________(國家)(院校外文名稱，以外文為準)_______________(院校中文名稱)留學，就讀________________專業(yè)，留學類別屬________________(學歷或非學歷教育)。(注：在實際操作中，可根據(jù)具體情況填寫幾個學校專業(yè)或大類別專業(yè))。
第二條受托人向委托人提供留學前往國家的咨詢、代辦入學申請手續(xù)等中介服務。
第三條委托人向受托人繳付出國留學中介服務費合計為人民幣(大寫)________________元。上述中介服務費不包括護照費、公證費、使領館文件認證費，簽證費和機票款等費用。
人民幣_______元系簽證申請中介服務費，該款應在獲得申請留學院校錄取通知書當天支付。
第四條提供信息。
1.受托人承諾向委托人提供的出國留學信息、宣傳介紹材料、廣告等，內容真實。
2.受托人應當向委托人介紹前往國家的教育制度、留學政策、留學簽證政策和申請留學院校的性質、辦學資質、入學要求、入學申請程序等基本情況。
3.受托人應當向委托人介紹留學層次_________(屬于就讀所在國的高中、預科、?？?、學士學位、碩士學位等)及就讀專業(yè)的詳細情況。
第五條申請入學。
1.受托人協(xié)助和指導委托人準備入學申請的相關材料。
2.受托人代為委托人辦理入學申請手續(xù)。
3.受托人指導或為委托人辦理繳納報名費、學雜費等有關費用的手續(xù)。
4.受托人對委托人委托的留學申請，應當在_________年_________月前取得委托人申請留學院校的錄取通知書。如到期不能完成(包括校方簽發(fā)的錄取通知書與委托人原申請的學校、院系及專業(yè)等不一致)，受托人應當在_________年_________月前，向委托人退回中介服務費人民幣(大寫)_________元。
5.受托人應當及時向委托人報告辦理入學申請的進展、結果。
第六條辦理簽證。
1.受托人指導委托人進行簽證申請準備，協(xié)助委托人辦理簽證或入境批準文件。
2.受托人收到委托人按委托人前往國駐華使(領)館要求準備的全部申請簽證材料后，應當在____工作日內向委托人前往國駐華使(領)館遞交簽證申請材料。如該使(領)館在遞交簽證申請材料、送簽時間有特別要求約定，應按其要求辦理;需要進行面試的，受托人可協(xié)助安排預約時間等。
第七條其他。
1.如受托人為委托人辦理申請入學、簽證服務等，其收取的費用應在本合同第三條中介服務費中標明。
2.受托人收取委托人的中介服務費，應當為委托人開具有效發(fā)票或蓋有企業(yè)財務專用章的收據(jù)，并在本合同終止前將收據(jù)換為有效發(fā)票。
3.受托人收取的中介服務費以外的其它費用，應為委托人出具有效發(fā)票或蓋有企業(yè)財務專用章的收據(jù)，并在本合同終止前，將收據(jù)換為有效發(fā)票。
4.如受托人代委托人向國外院校繳納報名費、學雜費等費用，受托人應向委托人提供收費方的符合法律要求的證明文件。
有關受托人代收取的上述費用的退費規(guī)定按照合同附件或以委托人所申請的國外院校及海外合作機構的書面通知為準。
5.受托人對委托人提供的所有材料，均負有保密義務。除為委托人入學申請、簽證申請的目的之外，不得向無關的第三方透露。
第八條委托人應符合中國公民自費出國留學的條件，遵守國家關于公民自費出國留學的規(guī)定。
第九條委托人向受托人送交的所有文件、材料和陳述的內容應合法、真實、有效。
第十條委托人應當自本合同簽訂之日起--日內，按受托人要求，把入學申請所需全部材料(詳見附表)交與受托人，并應根據(jù)本合同的約定按時支付任何一筆款項。
第十一條在留學申請辦理過程中，如前往國家的留學政策、簽證政策或申請留學院校的入學要求發(fā)生變化，委托人應根據(jù)新的要求，及時提供補充材料。
第十三條受托人和委托人應履行合同中全部條款，違約方應承擔相應的違約責任。
第十四條受托人違反合同條款造成合同無法履行，受托人應向委托人退還中介服務費人民幣(大寫)________元，并在_______年_________月前，負責追回(或先行給付)委托人向申請留學院校繳納的學費、雜費等。
第十五條受托人為達成本合同目的而向委托人提供虛假文件材料，除全額退還中介服務費外，還應按中介服務費的______%的人民幣，作為違約金支付給委托人。
第十六條受托人未能在約定的時間內為委托人申請到擬留學院校的錄取通知書，委托人有權解除合同，但應及時通知受托人，受托人應按本合同第十四條約規(guī)定承擔違約責任。如委托人要求繼續(xù)履行，受托人應負責在_________年_________月前為委托人申請到擬留學院校的錄取通知書，并向委托人支付遲延履行違約金人民幣(大寫)_________元。
第十七條委托人為達成本合同目的而向受托人提供虛假文件材料，致使合同無法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務費。
第十八條由于委托人的違法行為，導致本合同無法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務費。
委托人無正當理由拒付或不按本合同約定的期限支付本合同約定的任何一筆款項的，受托人不退還委托人繳付的中介服務費。
委托人因個人原因未能在約定的時間內提交留學申請所需資料或未能辦妥護照或未能通過相關的體檢而導致留學申請無法繼續(xù)或拒簽的;受托人不退還委托人繳付的中介服務費。
委托人被前往國家或地區(qū)使(領)館查實有非法移民犯罪前科等不良記錄而被拒簽的，受托人不退還委托人繳付的中介服務費。
委托人未按前往國家或地區(qū)使(領)館簽證要求提供所需文件及手續(xù)，并書面(正本)要求送簽而被拒簽的，受托人委托人繳付的中介服務費。
第十九條委托人因自身原因，要求解除合同，按以下辦法處理：
1.委托人已向受托人提供入學申請材料，受托人尚未向外方送交該材料，委托人要求解除合同，受托人扣除中介服務費人民幣(大寫)_________元。
2.受托人已向外方送交了委托人入學申請材料，委托人尚未得到申請留學院校的錄取通知書，委托人要求解除合同，受托人知除中介服務費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學院校繳納的學費、雜費等。
3.委托人獲得入學錄取通知書后，要求解除合同，受托人扣除中介服務費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學院校繳納的學費、雜費等。
4.受托人尚未向擬留學國駐華使(領)信遞交委托人簽證申請材料，委托人要求解除合同，受托人應當扣除中介服務費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學院校繳納的學費、雜費等。
5.受托人已向擬留學國駐華使(領)館遞交了委托人申請簽證材料，委托人要求解除合同，受托人應當扣除中介服務費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學院校繳納的學費、雜費等。
第二十條因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責任，但法律另有規(guī)定的除外。當事人遲延履行后發(fā)生不可抗力的，不能免除責任。
本合同所稱不可抗力，是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，如重大自然災害、瘟疫、戰(zhàn)爭、騷亂等。
第二十一條當事人一方因不可抗力不能履行合同的，應當立即通知對方，說明不可抗力的發(fā)生日期、事件性質，預計持續(xù)的時間及對該方履行本合同的影響，并應當自不可抗力發(fā)生之日起二日內提供證明。
第二十三條本合同的履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國有關法律。
第二十四條雙方在履行本合同中如發(fā)生爭議，應先由雙方協(xié)商解決。如協(xié)商不成，同意按以下第_________種方式解決。
第一種：提交_________仲裁委員會仲裁。
第二種：依法向人民法院提起訴訟。七、合同的補充、變更、修改。
第二十五條如委托人未委托受托人進行簽證服務，本合同第六條對當事人雙方無效。
第二十六條對本合同的任何補充、變更、修改應采用書面補充合同形式。補充合同在雙方簽署后與本合同具有同等法律效力。
八、生效及終止條款。
第二十七條本合同由委托人及其代理人、受托人、受托人法定代表人簽署，自簽字、蓋章之日起生效。
第二十八條本合同正本一式兩份，具有同等效力，委托人與受托人各執(zhí)一份。
第二十九條雙方履行本合同的權利和義務后，合同終止。自費出國留學中介服務委托合同說明一、本合同文本為示范文本，也可作為簽約使用文本。簽約之前當事人應當仔細閱讀本合同內容。
二、本合同文本中涉及到的選擇、填寫內容以手寫項為優(yōu)先。
三、對本合同文本中選擇內容、空格部位填寫及其他刪除或添加的內容，雙方應當協(xié)商確定。
四、在簽訂合同前，留學中介應當向留學申請者出示由教育部頒發(fā)的本留學中介的《自費出國留學中介服務機構資格認定書》以及營業(yè)執(zhí)照。
五、本合同由教育部、國家工商行政管理總局負責解釋。
患者自費協(xié)議書篇十五
為了維護合同當事人的合法權益，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)，委托人與受托人雙方本著自愿、平等、協(xié)商一致的原則，就受托人接受委托人的委托提供自費出國留學中介服務事宜，達成如下協(xié)議：
一、服務項目及費用。
第一條 委托人申請赴_________________________________(國家)(院校外文名稱，以外文為準)_______________(院校中文名稱)留學，就讀________________專業(yè)，留學類別屬________________(學歷或非學歷教育)。(注：在實際操作中，可根據(jù)具體情況填寫幾個學校專業(yè)或大類別專業(yè))。
第二條 受托人向委托人提供留學前往國家的咨詢、代辦入學申請手續(xù)等中介服務。
第三條 委托人向受托人繳付出國留學中介服務費合計為人民幣(大寫)________________元。上述中介服務費不包括護照費、公證費、使領館文件認證費，簽證費和機票款等費用。
人民幣_______元系簽證申請中介服務費，該款應在獲得申請留學院校錄取通知書當天支付。
委托人如同時申請多所院校的，需交納額外申請院校的通訊費計人民幣_______元。
二、受托人義務。
第四條 提供信息。
1.受托人承諾向委托人提供的出國留學信息、宣傳介紹材料、廣告等，內容真實。
2.受托人應當向委托人介紹前往國家的教育制度、留學政策、留學簽證政策和申請留學院校的性質、辦學資質、入學要求、入學申請程序等基本情況。
3.受托人應當向委托人介紹留學層次_________(屬于就讀所在國的高中、預科、專科、學士學位、碩士學位等)及就讀專業(yè)的詳細情況。
4.受托人應當告知委托人申請留學院校的收費項目、收費標準和繳納費用的辦法。
第五條 申請入學。
1.受托人協(xié)助和指導委托人準備入學申請的相關材料。
2.受托人代為委托人辦理入學申請手續(xù)。
3.受托人指導或為委托人辦理繳納報名費、學雜費等有關費用的手續(xù)。
4.受托人對委托人委托的留學申請，應當在_________年_________月前取得委托人申請留學院校的錄取通知書。如到期不能完成(包括校方簽發(fā)的錄取通知書與委托人原申請的學校、院系及專業(yè)等不一致)，受托人應當在_________年_________月前，向委托人退回中介服務費人民幣(大寫)_________元。
5.受托人應當及時向委托人報告辦理入學申請的進展、結果。
第六條 辦理簽證。
1.受托人指導委托人進行簽證申請準備，協(xié)助委托人辦理簽證或入境批準文件。
2.受托人收到委托人按委托人前往國駐華使(領)館要求準備的全部申請簽證材料后，應當在____工作日內向委托人前往國駐華使(領)館遞交簽證申請材料。如該使(領)館在遞交簽證申請材料、送簽時間有特別要求約定，應按其要求辦理;需要進行面試的，受托人可協(xié)助安排預約時間等。
第七條 其他。
1.如受托人為委托人辦理申請入學、簽證服務等，其收取的費用應在本合同第三條中介服務費中標明。
2.受托人收取委托人的中介服務費，應當為委托人開具有效發(fā)票或蓋有企業(yè)財務專用章的收據(jù)，并在本合同終止前將收據(jù)換為有效發(fā)票。
3.受托人收取的中介服務費以外的其它費用，應為委托人出具有效發(fā)票或蓋有企業(yè)財務專用章的收據(jù)，并在本合同終止前，將收據(jù)換為有效發(fā)票。
4.如受托人代委托人向國外院校繳納報名費、學雜費等費用，受托人應向委托人提供收費方的符合法律要求的證明文件。
有關受托人代收取的上述費用的退費規(guī)定按照合同附件或以委托人所申請的國外院校及海外合作機構的書面通知為準。
5.受托人對委托人提供的所有材料，均負有保密義務。除為委托人入學申請、簽證申請的目的之外，不得向無關的第三方透露。
6.委托人同時申請多所院校的，其獲得其中任何一所院校的(預)錄取通知書，即視為受托人已履行為委托人辦理申請入學的義務。
三、委托人義務。
第八條 委托人應符合中國公民自費出國留學的條件，遵守國家關于公民自費出國留學的規(guī)定。
第九條 委托人向受托人送交的所有文件、材料和陳述的內容應合法、真實、有效。
第十條 委托人應當自本合同簽訂之日起--日內，按受托人要求，把入學申請所需全部材料(詳見附表)交與受托人，并應根據(jù)本合同的約定按時支付任何一筆款項。
第十一條 在留學申請辦理過程中，如前往國家的留學政策、簽證政策或申請留學院校的入學要求發(fā)生變化，委托人應根據(jù)新的要求，及時提供補充材料。
第十二條 在留學申請辦理過程中，如委托人前往國家駐華使(領)館要求委托人進行面試，委托人應按要求參加面試。
四、違約責任。
第十三條 受托人和委托人應履行合同中全部條款，違約方應承擔相應的違約責任。
第十四條 受托人違反合同條款造成合同無法履行，受托人應向委托人退還中介服務費人民幣(大寫)_________元，并在_________年_________月前，負責追回(或先行給付)委托人向申請留學院校繳納的學費、雜費等。
第十五條 受托人為達成本合同目的而向委托人提供虛假文件材料，除全額退還中介服務費外，還應按中介服務費的______%的人民幣，作為違約金支付給委托人。
第十六條 受托人未能在約定的時間內為委托人申請到擬留學院校的錄取通知書，委托人有權解除合同，但應及時通知受托人，受托人應按本合同第十四條約規(guī)定承擔違約責任。如委托人要求繼續(xù)履行，受托人應負責在_________年_________月前為委托人申請到擬留學院校的錄取通知書，并向委托人支付遲延履行違約金人民幣(大寫)_________元。
第十七條 委托人為達成本合同目的而向受托人提供虛假文件材料，致使合同無法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務費。
第十八條 由于委托人的違法行為，導致本合同無法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務費。
委托人無正當理由拒付或不按本合同約定的期限支付本合同約定的任何一筆款項的，受托人不退還委托人繳付的中介服務費。
委托人因個人原因未能在約定的時間內提交留學申請所需資料或未能辦妥護照或未能通過相關的體檢而導致留學申請無法繼續(xù)或拒簽的;受托人不退還委托人繳付的中介服務費。
委托人被前往國家或地區(qū)使(領)館查實有犯罪前科等不良記錄而被拒簽的，受托人不退還委托人繳付的中介服務費。
委托人未按前往國家或地區(qū)使(領)館簽證要求提供所需文件及手續(xù)，并書面(正本)要求送簽而被拒簽的，受托人委托人繳付的中介服務費。
第十九條 委托人因自身原因，要求解除合同，按以下辦法處理：
1.委托人已向受托人提供入學申請材料，受托人尚未向外方送交該材料，委托人要求解除合同，受托人扣除中介服務費人民幣(大寫)_________元。
2.受托人已向外方送交了委托人入學申請材料，委托人尚未得到申請留學院校的錄取通知書，委托人要求解除合同，受托人知除中介服務費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學院校繳納的學費、雜費等。
3.委托人獲得入學錄取通知書后，要求解除合同，受托人扣除中介服務費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學院校繳納的學費、雜費等。
4.受托人尚未向擬留學國駐華使(領)信遞給委托人簽證申請材料，委托人要求解除合同，受托人應當扣除中介服務費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學院校繳納的學費、雜費等。
5.受托人已向擬留學國駐華使(領)館遞交了委托人申請簽證材料，委托人要求解除合同，受托人應當扣除中介服務費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學院校繳納的學費、雜費等。
6.受托人在獲得前往國簽證預評估或正式簽證后，委托人要求解除合同的，受托人不退還委托人繳付的中介服務費。
五、不可抗力條款。
第二十條 因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責任，但法律另有規(guī)定的除外。當事人遲延履行后發(fā)生不可抗力的，不能免除責任。
本合同所稱不可抗力，是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，如重大自然災害、瘟疫、戰(zhàn)爭、騷亂等。
第二十一條 當事人一方因不可抗力不能履行合同的，應當立即通知對方，說明不可抗力的發(fā)生日期、事件性質，預計持續(xù)的時間及對該方履行本合同的影響，并應當自不可抗力發(fā)生之日起二日內提供證明。
第二十二條 對不可抗力所造成的影響，雙方應及時協(xié)商解決辦法和補救措施。因不可抗力不能履行合同的一方，應盡力采取合理措施減輕可能給對方造成的損失，否則應對由此而擴大的損失承擔賠償責任。
六、適用的法律及爭議解決方法。
第二十三條 本合同的履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國有關法律。
第二十四條 雙方在履行本合同中如發(fā)生爭議，應先由雙方協(xié)商解決。如協(xié)商不成，同意按以下第_________種方式解決。
第一種：提交_________仲裁委員會仲裁。
第二種：依法向人民法院提起訴訟。
七、合同的補充、變更、修改。
第二十五條 如委托人未委托受托人進行簽證服務，本合同第六條對當事人雙方無效。
第二十六條 對本合同的任何補充、變更、修改應采用書面補充合同形式。補充合同在雙方簽署后與本合同具有同等法律效力。
八、 生效及終止條款。
第二十七條 本合同由委托人及其代理人、受托人、受托人法定代表人簽署， 自簽字、蓋章之日起生效。
第二十八條 本合同正本一式兩份，具有同等效力，委托人與受托人各執(zhí)一份。
第二十九條 雙方履行本合同的權利和義務后，合同終止。
簽字地點： 簽字地點：
患者自費協(xié)議書篇十六
患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：
由于患者住院期間是醫(yī)療服務合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務合同的最終目的。
醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調按醫(yī)療常規(guī)應住院觀察?；颊咭亚宄斫忉t(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達成如下協(xié)議：
1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務合同自動恢復履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構求救，同時向醫(yī)院報告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。
5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
以上內容患者已充分知曉。
值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分
患者返院時間：_____年_____月_____日_____分
值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分
患者或監(jiān)護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分
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