優(yōu)秀工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書(案例17篇)

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優(yōu)秀工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書(案例17篇)
時(shí)間:2023-11-02 20:18:07     小編:QJ墨客

走過的每個(gè)階段都值得我們對(duì)過去進(jìn)行總結(jié),以便更好地迎接未來。寫一篇完美的總結(jié)需要我們對(duì)過去的經(jīng)歷和成果進(jìn)行客觀、全面的評(píng)估。下文是一些值得一讀的示例,希望對(duì)大家有所啟發(fā)。

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇一

xx年xx月xx日出生

漢族

x小學(xué)學(xué)生,

現(xiàn)住

法定代理人:,男,xx年xx月xx日出生,漢族,

現(xiàn)住。(系申請(qǐng)人之父)

法定代理人:,女,xx年xx月xx日出生,漢族,

現(xiàn)住。(系申請(qǐng)人之母)

被申請(qǐng)人:,女,xx年xx月xx日出生,漢族,x廠退休工人,

現(xiàn)住

申請(qǐng)事項(xiàng):對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實(shí)與理由:因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身損害賠償一案,申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定,將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為,本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的,應(yīng)屬交通事故,其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定,被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此,現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致xx市中級(jí)人民法院

申訴人:xx

法定代理人:xx

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)人:嚴(yán)某,性別男,19xx年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:xx。

被申請(qǐng)人:被申請(qǐng)人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

事實(shí)與理由:事實(shí)與理由20xx年7月15日,申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新gxx東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附:相關(guān)證據(jù)材料

1、工地施工員張某的證明,證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

2、交通事故認(rèn)定書一份

申請(qǐng)人(簽字):

年月日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人:__,性別_,_年_月_日出生,漢族,現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:_。__,_,__年_月__日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:__。

被申請(qǐng)人:____

被申請(qǐng)人法定代表人:_

請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由:事實(shí)與理由__年7月15日,申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工,__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

1、工地施工員張某的,嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

2、交通事故認(rèn)定書一份

申請(qǐng)人:__

20__年__月__日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇四

工作崗位:巖工聯(lián)系電話:xxx

家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)

事故發(fā)生經(jīng)過:

20xx

年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號(hào)井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折

3、創(chuàng)傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:

xxx

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇五

姓名:x

民族:xx

出生年月:xx

籍貫:xx

家庭住址:xx

聯(lián)系電話:xx

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人:xx

20xx年xx月xx日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇六

地址:xxxxx廣場c區(qū)九層

電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx

申請(qǐng)事項(xiàng):

作為吳某某故意傷害一案的辯護(hù)人,申請(qǐng)人對(duì)公訴方提出的,某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》有異議,特此申請(qǐng)重新鑒定 事實(shí)與理由:

某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明,被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變,左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯,頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款,評(píng)定重傷。

《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"

申請(qǐng)人認(rèn)為,(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的,兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請(qǐng)人認(rèn)為,本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度,也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度,被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件,不構(gòu)成重傷。

同時(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為,被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定,構(gòu)成輕傷。

根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中,當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請(qǐng)通知新的'證人到庭,調(diào)取新的物證,申請(qǐng)重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定,辯護(hù)人申請(qǐng)對(duì)被害人宗某某傷情重新鑒定。

此致

敬禮!

某某市人民法院

申請(qǐng)人:張律師

20xx年6月20日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇七

申請(qǐng)人xx:姓名xx、民族xx、籍貫xx,家庭住址xxx,聯(lián)系電話xxx。

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。

申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。

為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:

年月日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇八

被申請(qǐng)人:,男,漢族,生于年月日,住**縣**鄉(xiāng)**村,身份證號(hào)碼:。

申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院宣告死亡

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人系同胞兄弟,因被申請(qǐng)人從**年2月份離家出走,中間從來沒有與家人聯(lián)系,至今已下落不明滿四年。根據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特向貴院提出申請(qǐng),請(qǐng)求宣告被申請(qǐng)人死亡。

**縣人民法院

申請(qǐng)人:

xx年xx月xx日

[宣告死亡的構(gòu)成要件有哪些]

宣告死亡的構(gòu)成要件:

1、受宣告人失蹤。

與宣告失蹤一樣,須受宣告人離開住所或居所沒有任何音訊,處于生死不明狀態(tài)。

2、失蹤達(dá)到法定期間。

即失蹤人下落不明狀態(tài)持續(xù)存在,而達(dá)到了法律規(guī)定的期間。對(duì)此期間,民法通則第23條規(guī)定了兩類:普通期間的時(shí)間為4年,從自然人音訊消失之次日起計(jì)算,因戰(zhàn)爭而下落不明的,則從戰(zhàn)爭結(jié)束之日起計(jì)算;特殊期間的時(shí)間為2年,該期間僅適用于因意外事故造成的自然人下落不明的情況,如飛機(jī)失事等,期間的開始為意外事故發(fā)生之日。

3、經(jīng)利害關(guān)系人申請(qǐng)。

宣告死亡須以訴為之,故須由利害關(guān)系人申請(qǐng)。依最高人民法院第24、25條的解釋,宣告死亡的申請(qǐng)人范圍與宣告失蹤的申請(qǐng)人范圍完全相同,不同的是,宣告死亡的申請(qǐng)人有順序先后的限制,即順序在前的申請(qǐng)人之申請(qǐng)權(quán),有排他效力。

宣告死亡申請(qǐng)人的順序:

第一順序?yàn)榕渑?,如無配偶的,下一個(gè)順序遞增為第一順序,余以此類推;

第二順序?yàn)楦改浮⒆优?

第三順序?yàn)樾值芙忝?、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女;

最后一個(gè)順序是其他有民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的人。

對(duì)于宣告死亡的申請(qǐng)人順位,主要是為了優(yōu)先保護(hù)配偶、父母和子女的身份利益、倫理利益和情感利益。申請(qǐng)人的順序效力是,有在先順序時(shí)排除在后順序,同順序人權(quán)利平等。

4、由法院宣告。

法院受理宣告死亡申請(qǐng)后,先要發(fā)出尋找失蹤人的公告,公告期為1年,因意外事故失蹤人的尋找公告,公告期為3個(gè)月。公告期間屆滿,生死不明的事實(shí)得到確認(rèn)后,由法院以判決方式宣告失蹤人死亡。判決宣告之日為被宣告人死亡的日期。

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇九

歡迎來到本站,下面是小編給大家整理的工傷死亡認(rèn)定

申請(qǐng)書

,供大家閱讀參考。

*公司:

系貴公司**車間工種。申請(qǐng)人是妻子,特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。在貴公司某年*月*日的事故中,受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效,不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡,系工傷?!睋?jù)此,特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定,給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。

此致敬禮!

申請(qǐng)人 **年*月*日

申請(qǐng)人:,男,漢族,生于*年八月**日,住**縣合鎮(zhèn)*村*.

被申請(qǐng)人:*有限公司.

法定代表人:

委托代理人:電話:153*33

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷.

事實(shí)及理由:**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將*村土地整理工程發(fā)包給*有限公司,在整理過程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工x年五月二十八日申請(qǐng)人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;

2外傷性脾破裂

申請(qǐng)人:

二**年七月**日

申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話:××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由:

申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人(簽字):××

20××年××月××日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇十

第十八條 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料:

(一)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;

(二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;

(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》

第二條 職工供養(yǎng)直系親屬需要符合以下內(nèi)容:

子女、弟妹,子女包括養(yǎng)子女、前 妻或前 夫所生子女,弟妹包括同父異母或同母異父弟妹,年未滿十六歲;職工子女、弟妹雖年滿十六歲,但仍繼續(xù)在中學(xué)(普通中學(xué)和職業(yè)中學(xué))學(xué)習(xí)的;以及年齡已超過十六歲,但殘廢無工作能力的,可列為職工的供養(yǎng)直系親屬。

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇十一

申請(qǐng)人:_______________,性別_____,________年________月________日出生,民族_____,籍貫,住________市________街,身份證號(hào)碼:_______________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請(qǐng)人:___________公司,地址:___________。

法定代表人:_______________,任__________職務(wù),聯(lián)系電話:_______________。

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人是_______________公司職工,于_____________年__________月被進(jìn)入該公司,在__________崗位工作。在________年________月________日上班時(shí)間,發(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字):___________

________年________月________日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇十二

被申請(qǐng)人:_________________有限公司,住所地:_________________市__________區(qū)_______________路_______________號(hào)。電話:______________。

法定代表人:______________職務(wù):______________

請(qǐng)求事項(xiàng):_________________

一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元。

二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付___________年_______月至___________年_______月加班費(fèi)共_____________元,其中:_________________1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)_____________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元;2、休息日加班費(fèi)_____________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________________元;。以上二項(xiàng)合計(jì):______________元。

申請(qǐng)人:________________

___________年_______月_____日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇十三

寫作思路:把申請(qǐng)理由寫下來。

申請(qǐng)人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

被告:××公司,地址:×××××××

法定代表人:×××任××職務(wù)

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷死亡。

事實(shí)及理由:

申請(qǐng)人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人受到死亡。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人(簽字):××

格式要求

(1)標(biāo)題

有兩種寫法,一是直接寫“申請(qǐng)書”,另一是在“申請(qǐng)書”前加上內(nèi)容,如“入黨申請(qǐng)書”、“調(diào)換工作申請(qǐng)書”等,一般采用第二種。

申請(qǐng)書

(2)稱謂

頂格寫明接受申請(qǐng)書的單位、組織或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo):

(3)正文

正文部分是申請(qǐng)書的主體,首先提出要求,其次說明理由。理由要寫得客觀、充分,事項(xiàng)要寫得清楚、簡潔。

(4)結(jié)尾

寫明慣用語“特此申請(qǐng)”、“懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)幫助解決”、“希望領(lǐng)導(dǎo)研究批準(zhǔn)”等,也可用“此致”“敬禮”禮貌用語。

敬禮!

(5)署名、日期

個(gè)人申請(qǐng)要寫清申請(qǐng)者姓名,單位申請(qǐng)寫明單位名稱并加蓋公章,注明日期。

學(xué)生:xxx

xxxx年xx月xx日

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工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇十四

代理人;__________,__________律師事務(wù)所律師

電話:_________________

被訴人:_________________

法定代表人:_________________

1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。

2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))

3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。

3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,即__________月的`工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此致

__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人:_________________

_____________年_____月__________日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇十五

申請(qǐng)人:___,女,漢族,________年____月____日出生,住____縣____鎮(zhèn)____村____自然村,身份證號(hào):_______________________。

法定代表人:張____

仲裁請(qǐng)求:

請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人給付申請(qǐng)人喪葬費(fèi)、撫恤金、遺屬生活補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì):____________元。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人____系李某的妻子,李一、李二系李某的子女。李某,男,漢族,________年____月____日出生,________年____月______日因病醫(yī)治無效死亡。李某,自________年____月份開始直至死亡都在被申請(qǐng)人單位工作,先后擔(dān)任油化工、安全科長、辦公室主任、項(xiàng)目經(jīng)理等職,但被申請(qǐng)人一直沒有為李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)和交納住房公積金。________年____月份,李羿在工作崗位上病發(fā)被送往醫(yī)院治療,被確診為癌癥,________年____月____日因醫(yī)治無效死亡。因被申請(qǐng)人沒有給李某辦理社會(huì)保險(xiǎn),無法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi),申請(qǐng)人也無法享受喪葬費(fèi)、撫恤金等。

綜上,被申請(qǐng)人嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》等相關(guān)法律規(guī)定,沒有為李某辦理社會(huì)保險(xiǎn),嚴(yán)重侵害了勞動(dòng)者的合法利益。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特依據(jù)《勞動(dòng)仲裁調(diào)解法》相關(guān)規(guī)定訴之貴委,懇請(qǐng)貴委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上裁如所請(qǐng)。

此致____市____區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:____

________年____月____日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇十六

申請(qǐng)人:**,男,漢族,生于x**年八月**日,住**縣**合鎮(zhèn)***村*.

被申請(qǐng)人:********有限公司.

法定代表人:**

委托代理人:**電話:153******33

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人**的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司,在整理過程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人**到其工地上做工xxxxx年五月二十八日申請(qǐng)人**在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人**受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;

2外傷性脾破裂

申請(qǐng)人:**

二**年七月**日

工傷死亡個(gè)人申請(qǐng)書篇十七

身份證號(hào):

出生日期:_____1年4月3日

工作單位:上海某某餐飲管理有限公司

住址:上海市某路某號(hào)某室

電話12345678郵編_________0_________

被(申)請(qǐng)人

單位名稱:某某電器(上海)有限公司

單位性質(zhì):外商投資企業(yè)

代表人姓名:趙某某性別:男職務(wù):法定代表人

單位注冊登記地:上海市某區(qū)某路某號(hào)

電話23456789郵編_________0_________

請(qǐng)求事項(xiàng):1、要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù);

2、要求被申請(qǐng)人支付20_________年春節(jié)三天的加班工資900元;

3、要求被申請(qǐng)人支付二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4000元;

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人張某于20_________年8月經(jīng)招聘進(jìn)入被申請(qǐng)人某某電器(上海)有限公司工作,雙方簽訂了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的勞動(dòng)合同,約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處擔(dān)任出納,每月工資20_________元,當(dāng)月工資于下月5日發(fā)放。被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間,申請(qǐng)人任勞任怨,有時(shí)根據(jù)被申請(qǐng)人的安排加班加點(diǎn),但被申請(qǐng)人從未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資。20_________年3月15日,被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人發(fā)出提前解除勞動(dòng)合同通知書。該通知書上寫明,申被雙方的勞動(dòng)關(guān)系于20_________年4月14日解除,被申請(qǐng)人將支付申請(qǐng)人工資至20_________年4月14日。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至20_________年4月14日,但被申請(qǐng)人至今未辦理退工手續(xù),也未支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

申請(qǐng)人認(rèn)為,根據(jù)《上海市單位招工、退工管理辦法》的規(guī)定,用人單位與全工時(shí)制職工終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后,應(yīng)在7日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù)。現(xiàn)申被雙方勞動(dòng)關(guān)系已于20_________年4月14日解除,故要求被申請(qǐng)人辦理退工手續(xù)。根據(jù)《勞動(dòng)法》相關(guān)規(guī)定,用人單位安排勞動(dòng)者法定休假日工作的,支付不低于工資的百分之三百的工資報(bào)酬。現(xiàn)被申請(qǐng)人未按照法律規(guī)定足額支付申請(qǐng)人加班工資,故要求被申請(qǐng)人補(bǔ)足申請(qǐng)人20_________年春節(jié)期間的加班工資。根據(jù)《上海市勞動(dòng)合同條例》,用人單位與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系的,應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動(dòng)者在本單位工作年限,每滿一年給予勞動(dòng)者本人一個(gè)月工資收入的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?,F(xiàn)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作滿1年8個(gè)月,故要求被申請(qǐng)人按20_________元/月支付申請(qǐng)人二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

申請(qǐng)人確認(rèn)以下為文書送達(dá)地址:

申請(qǐng)人名稱:張某被申請(qǐng)人名稱:某某電器(上海)有限公司

文書送達(dá)地址:上海市某路某號(hào)某室文書送達(dá)地址:上海市某區(qū)某路某號(hào)某室

郵政編碼:_________00郵政編碼:_________00

某某勞動(dòng)爭議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人:張某(簽名或蓋章)

20_________年_________月_________日

附:1、副本________________份;

2、證物________________件;

3、書證________________件。

注:1、申請(qǐng)書內(nèi)容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本,并由申請(qǐng)人簽名或蓋章。

2、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí),可用同樣紙張大小紙張?jiān)黾永m(xù)頁。

附件:

證據(jù)材料清單

(以下空白)

提交人(當(dāng)事人或代理人)簽名:張某

_____機(jī)構(gòu)簽收確認(rèn):

注:提交證據(jù)材料,需同時(shí)提交證據(jù)材料清單(一式二份)。

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