當(dāng)我們面臨挑戰(zhàn)和難題時，總結(jié)經(jīng)驗是一種非常重要的方法。注意總結(jié)的語氣要客觀中立，避免夸大或貶低事實情況。在下面的范文中，我們可以看到一些總結(jié)的寫作技巧和思路，或者可以借鑒一些表達方式和結(jié)構(gòu)。
患者自費協(xié)議書篇一
甲方(著作權(quán)人或著作權(quán)代理人)：
地址：
身份證號碼：
郵政編碼：
乙方(出版者)：
地址：
電話：
郵政編碼：
作品名稱：(暫定名)
作者姓名：甲乙雙方依據(jù)著作權(quán)法和民法典就出版上述作品(含所配光盤，下同)達成如下協(xié)議。
第一條甲方授權(quán)乙方在
合同
有效期內(nèi)，在全世界以圖書形式出版發(fā)行上述作品漢字(簡、繁體)版本的專有使用權(quán)。第二條甲方保證擁有第一條授予乙方的權(quán)利。如因上述權(quán)利的行使侵犯他人著作權(quán)或名譽權(quán)、肖像權(quán)、姓名權(quán)等人身權(quán)內(nèi)容的，甲方承擔(dān)全部責(zé)任并賠償因此給乙方造成的損失，乙方可以終止合同。
第三條乙方應(yīng)于_____年_____月_____日前出版上述作品，因故不能按時出版，應(yīng)在出版期限屆滿前15日通知甲方，雙方另行約定出版日期。乙方到期仍不能出版，甲方可以終止合同。若乙方由于不可抗拒的客觀形勢變化而不能出版，則合同終止后甲乙雙方損失各自分別承擔(dān)。
第四條在合同有效期內(nèi)，未經(jīng)雙方同意，任何一方不得將第一條約定的權(quán)利許可第三方使用。如有違反，另一方有權(quán)要求經(jīng)濟賠償并終止合同。一方經(jīng)對方同意許可第三方使用上述權(quán)利，應(yīng)將所得報酬的_____%交付對方。
第五條乙方尊重甲方確定的署名方式。乙方可以更動上述作品的名稱，對作品進行修改、刪節(jié)、增加圖表及前言、后記，但改動結(jié)果應(yīng)得到甲方的書面認可。該作品的署名方式為：
______________主編
______________編著
______________著
第六條上述作品的內(nèi)容、篇幅、體例等應(yīng)符合約稿要求。如甲方交付的稿件未達到要求，乙方有權(quán)要求甲方進行修改，如甲方拒絕修改，乙方有權(quán)終止合同。如甲方同意修改，且經(jīng)修改后仍未達到要求，乙方有權(quán)終止合同。甲方應(yīng)賠償因此給乙方造成的損失。
第七條上述作品的校樣由乙方審校，但甲方可以/應(yīng)該審校1次，并在7日內(nèi)簽字后退還乙方。甲方未按期審校，乙方可自行審校，并按計劃付印。因甲方修改造成版面改動超過5%造成未能按期出版，甲方承擔(dān)改版費用或推遲出版的責(zé)任。
第八條乙方向甲方支付稿酬采用以下方式，即：
配套光盤不另外支付費用。
乙方按國家規(guī)定從應(yīng)付甲方的稿酬中代扣代繳個人收入所得稅。
第九條上述作品首次出版_____年內(nèi)，乙方可以自行決定重印。首次出版_____年后，乙方重印應(yīng)事先通知甲方。如果甲方需要對作品進行修改，應(yīng)于收到通知后_____日內(nèi)答復(fù)乙方，否則乙方可按原版重印。
第十條甲方有權(quán)核查上述作品的印數(shù)。如甲方指定第三方進行核查，需提供書面授權(quán)書。如乙方隱瞞印數(shù)，應(yīng)向甲方補齊應(yīng)付稿酬并承擔(dān)核查費用。如核查結(jié)果與乙方提供的印數(shù)相符，核查費用由甲方承擔(dān)。
第十一條甲方不要原稿，原稿由乙方自行處理。
第十二條上述作品首次出版后_____日內(nèi)，乙方向甲方贈樣書5冊。每次再版后_____日內(nèi)，乙方向甲方贈樣書_____冊。
第十三條在合同有效期內(nèi)，乙方有權(quán)出版上述作品的修訂本、縮編本，并將所得利潤的_____%交付甲方;甲方許可乙方獨自或與第三方合作出版上述作品電子版或許可第三方出版上述作品電子版，乙方將所得利潤的_____%交付甲方。
第十四條甲方將上述作品的信息網(wǎng)絡(luò)傳播權(quán)授予乙方。乙方可以自己，也可授權(quán)第三方使用該項權(quán)利，并將由此獲得利潤的_____%交付甲方。
第十五條在本合同有效期內(nèi)，甲方同意委托乙方作為與中國(港、澳、臺地區(qū)除外)以外地區(qū)的出版機構(gòu)洽談本作品出版發(fā)行事宜的惟一代理。
第十六條雙方因合同的解釋或履行發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，由北京市版權(quán)局仲裁，或者向人民法院提起訴訟。
第十七條甲方若系著作權(quán)代理人，須有著作權(quán)人的書面
委托書
為憑，并以書面委托書正本交乙方作為本合同的附件。第十八條本合同的變更、續(xù)簽及其他未盡事宜，由雙方另行商定。
第十九條本合同自簽字之日起生效，有效期為_____年。
第二十條本合同一式三份，甲方一份，乙方兩份。
甲方(簽字、蓋章)乙方(簽字、蓋章)
年月日年月日
患者自費協(xié)議書篇二
為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全p價廉的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一p先診療付費服務(wù)范圍：
1p加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關(guān)費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2p打架斗毆p交通事故p自殺自殘p名種外傷p中毒p計劃生育p酗酒p吸毒p性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
3p區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之取
二p患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當(dāng)年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證p戶口p身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時繳納完自已負擔(dān)的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三p患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”?；颊邔ο嚓P(guān)費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護人員咨詢，醫(yī)護人員要耐心解答患者疑問，縵植畬硎奔笆本勒。醫(yī)護人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。
四p患者出院結(jié)算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應(yīng)該承擔(dān)的部分費用。
五p醫(yī)患雙方要嚴(yán)格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔(dān)法律責(zé)任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責(zé)任人法律責(zé)任，同時將當(dāng)事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六p對因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日鵲揭皆喊燉斫崴閌中。
七p本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：
親屬代簽：
同患者關(guān)系：
主管醫(yī)師簽字：
五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院
年月日
患者自費協(xié)議書篇三
為使更多更好的作品能夠順利出版、發(fā)行、交流，特制定本自費出版辦法。
1、必須嚴(yán)格遵守中國和香港特別行政區(qū)的法律。出版內(nèi)容不涉及任何政治問題，不得違反中國的外交、國家和宗教政策，符合中國統(tǒng)一和一國兩制的精神。
2、出版公司和作者根據(jù)《中華人民共和國香港特別行政區(qū)基本法》和《國際知識產(chǎn)權(quán)公約》，在出版和學(xué)術(shù)研究方面擁有廣泛的自由權(quán)。合作出版后的出。
9、自行提交，公司有權(quán)決定是否使用，原稿和材料不予退還。
作品名稱：
作者簽名：
患者自費協(xié)議書篇四
我們知道胸壁的上9對肋間動脈及其側(cè)副支的末端在肋間隙內(nèi)與胸廓內(nèi)動脈和肌膈動脈的肋間前支（又叫肋間前動脈）相吻合。肋間神經(jīng)intercostalnerves共11對，位于相應(yīng)的肋間隙內(nèi)。肋下神經(jīng)subcostalnerve1對，位于第12肋下方。肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)均為胸神經(jīng)前支，與肋間動、靜脈伴行。在肋間隙后部，即肋角的內(nèi)側(cè)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)位于肋間隙的中部，與肋間、靜脈的排列次序不定。在肋角前位，位于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間，其排列關(guān)系自上而下為肋間靜脈，肋間動脈和肋間神經(jīng)。即血管行于肋溝內(nèi)，神經(jīng)沿肋下緣前行。
如在肋間隙前部穿刺時，進針部位應(yīng)在上、下肋之間刺入，而在肋角的內(nèi)側(cè)部位穿刺時，應(yīng)在下位肋骨的上緣刺入。各肋間靜脈與同序數(shù)的肋間動脈伴行，位于動脈上方。肋間靜脈向后匯入奇靜脈、半奇靜脈或副半奇靜脈。
綜上所述，前胸壁和后胸壁的血管神經(jīng)走形有所差異，在穿刺時前胸壁應(yīng)在上、下肋之間，而側(cè)胸壁和背部穿刺則在肋骨的上緣刺入。
患者自費協(xié)議書篇五
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就_________害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：_______________(簽字)
乙方：_______________(簽字)
見證人：_______________
患者自費協(xié)議書篇六
上列著作稿(或譯稿)的著者(或譯者)和出版者于________年_____月_____日簽訂本合同，雙方達成協(xié)議如下：
第一條 本著作稿(或譯稿)的專有出版權(quán)由著者(或譯者)在本合同第十七條規(guī)定的有效期間授予出版者。出版者在此有效期間有權(quán)將本著作稿(或譯稿)以各種版本形式出版，但未經(jīng)著者(或譯者)同意不向第三者轉(zhuǎn)讓出版權(quán)。
第二條 本著作稿(或譯稿)系著者(或譯者)本人創(chuàng)作(或翻譯)的原稿，如發(fā)現(xiàn)剽竊等侵犯他人版權(quán)情況，著者(或譯者)負全部責(zé)任，并適當(dāng)賠償出版者由此受到的經(jīng)濟損失。
第三條 在本合同有效期間，著者(或譯者)不將本著作稿(或譯稿)的全部或一部分、或?qū)⑵鋬?nèi)容稍加修改以原名稱或更換名稱授予第三者另行出版。著者(或譯者)若違反本規(guī)定，將適當(dāng)賠償出版者經(jīng)濟損失。出版者并可廢除本合同。
第四條 出版者將按照國家規(guī)定的稿酬辦法向著者(或譯者)支付稿酬?；靖宄甓槊壳ё謃_________元。書稿發(fā)排后預(yù)付稿酬支付稿酬__________元，在見到樣書后____天內(nèi)結(jié)清全部稿酬。
第五條 出版者將在_____年_____季度出版本著作稿(或譯稿)。如出現(xiàn)出版者本身無法控制的特殊情況需推遲出版日期，出版者應(yīng)與著者(或譯者)另議出版日期。如更改后的出版日期到期著作稿(或譯稿)因印刷原因仍未出版，出版者照付基本稿酬，全部稿酬在出書后結(jié)算付清。
第六條 本合同簽訂后，
(2)著作稿(或譯稿)由于客觀形勢變化不能出版，出版者向著者(或譯者)支付基本稿酬_____%，并將稿件退還著(或譯者)，但可保留復(fù)制本。上述稿件以后如有可能出版，在本合同有效期間出版者可保留專有出版權(quán)，亦可允許第三者使用此項出版權(quán)。
第七條 出版者加工著作稿(或譯稿)，若改書名、增加插圖、標(biāo)題、前言后記或?qū)Ω寮?nèi)容作實質(zhì)性修改，應(yīng)事先征得著者(或譯者)同意并在發(fā)稿前退著者(或譯者)審定簽字，著者(或譯者)應(yīng)按雙方議定日期退回原稿。
第八條 本著作稿(或譯稿)的校樣，由出版者負責(zé)根據(jù)著者(或譯者)審定簽字的原稿校對;著者(或譯者)若看校樣，只在校樣上作個別不影響版面的修改，并在_____天內(nèi)簽字后退還出版者。如校樣不按期退還或因修改過多(不是由于排版錯誤或客觀形勢的變化)而增加排版費用，著者(或譯者)應(yīng)承擔(dān)_____%(不超過稿酬總額的30%)。
第九條 本著作(或譯作)首次出版前，出版者若將稿件損壞或丟失，應(yīng)賠償著者(或譯者)不低于基本稿酬50%的經(jīng)濟損失。
本著作(或譯作)首次出版后，其原稿按下列辦法之一處理：
(1)_____天內(nèi)退還著者(或譯者);
(2)由出版者保留_____年后再退還著者(或譯者)。
第十條 本著作(或譯作)首次出版后，出版者應(yīng)贈著者(或譯者)樣書_______冊。以后每重印一次贈送樣書_______冊。
出版者同意著者(或譯者)本人在著作(或譯作)出版后_____月內(nèi)按批發(fā)折扣購書冊。
第十一條 本著作(或譯作)首次出版一年之內(nèi)，出版者可自行重印。一年之后出版者如需重印，應(yīng)事先通知著者(或譯者)并送校正本;著者(或譯者)收到通知后，應(yīng)在一個月內(nèi)將修改意見通知出版者，否則出版者按原版重印。
第十二條 本著作(或譯作)如經(jīng)出版者所在地區(qū)總發(fā)行機構(gòu)證實脫銷，著者(或譯者)有權(quán)要求出版者重印，如出版者拒絕重印，或自著者(或譯者)提出要求后_____年內(nèi)不重印，著者(或譯者)有權(quán)廢除本合同。但著作(或譯作)屬控制發(fā)行者除外。
第十三條 本著作(或譯作)修訂本的出版日期和付酬辦法等事項，雙方另行協(xié)商并補簽協(xié)議書作為本合同的附件。
第十四條 如出版者在合同有效期間允許第三者以摘編、選編形式轉(zhuǎn)載本著作(或譯作)，應(yīng)事先征得著者(或譯者)同意，將與第三者簽訂的合同及其他有關(guān)文件的抄件寄給者(或譯者)，并將從第三者所得報酬的三分之二付給著者(或譯者)。
第十五條 本著者(或譯者)委托出版者在合同有效期間授權(quán)第三者使用下列權(quán)利，出版者將與第三者簽訂的合同及其他有關(guān)文件的抄件寄著者(或譯者)并按下列比例向著者(或譯者)支付從第三者所得報酬：
(1)改編-____%;
(2)翻譯-____%;
(3)表演-____%;
(4)播放-____%;
(5)錄音錄像-____%;
(6)攝制影片-____%?！泊藯l供選擇用〕
第十六條 如一方認為對方違反合同條款，由雙方協(xié)商解決，或請雙方同意的上級主管部門或省級出版管理機構(gòu)調(diào)解，也可向法院起訴。
第十七條 本合同自簽訂之日起生效，有效期為_____年。任何一方要求延長合同期限，應(yīng)在合同期滿前三個月通知對方，是否延長由雙方商定。
第十八條 本合同條款需補充、更改，由雙方商定。
第十九條 本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份為憑。
_ 電話：_____________________________
簽字日期:__________________________
患者自費協(xié)議書篇七
為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全p價廉的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一p先診療付費服務(wù)范圍：
1p加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關(guān)費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2p打架斗毆p交通事故p自殺自殘p名種外傷p中毒p計劃生育p酗酒p吸毒p性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
3p區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之取。
二p患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當(dāng)年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證p戶口p身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時繳納完自已負擔(dān)的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三p患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”。患者對相關(guān)費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護人員咨詢，醫(yī)護人員要耐心解答患者疑問，縵植畬硎奔笆本勒。醫(yī)護人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。
四p患者出院結(jié)算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應(yīng)該承擔(dān)的部分費用。
五p醫(yī)患雙方要嚴(yán)格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔(dān)法律責(zé)任。患者惡意逃費者，醫(yī)院將起訴法院，追究責(zé)任人法律責(zé)任，同時將當(dāng)事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六p對因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日鵲揭皆喊燉斫崴閌中。
七p本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：
親屬代簽：
同患者關(guān)系：
主管醫(yī)師簽字：
五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
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患者自費協(xié)議書篇八
________________，以下稱乙方。
甲乙方經(jīng)協(xié)商一致，訂立本。
合同。
共同信守執(zhí)行。
第一條甲方同意將乙方的《________》書稿列入甲方________年自費出版計劃。
第二條乙方在________年________月________日前將完整的書稿交付甲方，并。
保證書。
稿質(zhì)量，文責(zé)自負。
第三條甲方負責(zé)對書稿進行質(zhì)量檢查，如發(fā)現(xiàn)書稿含有《出版管理條例》第二十五條所禁止的內(nèi)容，應(yīng)在接到書稿的________個月內(nèi)將書稿退還乙方，不予出版，本合同失效。
第四條甲方接到書稿________個月內(nèi)完成其編輯加工、復(fù)審、終審、封面設(shè)計和版式設(shè)計，以后并承擔(dān)校對、書籍訂價及質(zhì)量檢查工作。
第五條乙方負責(zé)出書的全部費用，并按標(biāo)準(zhǔn)向甲方予付下列款項：
暫定：書稿字?jǐn)?shù)為____萬字，
總碼洋為________元/冊____________冊：________元。
甲方收款后發(fā)稿，負責(zé)“齊，清，定”。
第六條乙方負責(zé)印刷、裝訂、保證書籍質(zhì)量，出書15天內(nèi)，按本合同第四條標(biāo)準(zhǔn)以書籍實際總碼洋和字?jǐn)?shù)向甲方結(jié)清各款項，并交甲方樣書________冊及全套軟片。
第七條本合同有效期限為________年，從________年________月________日至________年________月________日，甲方享有本書稿的專有出版權(quán)。
第八條違約責(zé)任。
1.甲方未按本合同規(guī)定將乙方的書稿列入出版計劃，應(yīng)退還乙方的預(yù)付款，并向乙方償付違約金________元。
2.甲方未按第四條規(guī)定完成書稿編輯等工作，每延期一個月，應(yīng)向乙方償付違約金________元。
3.乙方未按期向甲方交付書稿，每延期一個月，應(yīng)向甲方償付違約金________元。
4.乙方未按期向甲方交付預(yù)付款，每延期一個月，應(yīng)向甲方償付違約金________元。
5.乙方未按期向甲方結(jié)算各款項，應(yīng)向甲方償付未結(jié)清款________%的違約金。
第九條本合同如有未盡事宜，甲乙雙方協(xié)商解決。
本合同正本一式二份，雙方各執(zhí)一份。
甲方代表：________________________。
____年____月____日。
乙方代表：________________________。
____年____月____日。
患者自費協(xié)議書篇九
為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全p價廉的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一p先診療付費服務(wù)范圍：
1p加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關(guān)費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2p打架斗毆p交通事故p自殺自殘p名種外傷p中毒p計劃生育p酗酒p吸毒p性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
3p區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之取。
二p患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當(dāng)年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證p戶口p身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時繳納完自已負擔(dān)的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三p患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”?；颊邔ο嚓P(guān)費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護人員咨詢，醫(yī)護人員要耐心解答患者疑問，縵植畬硎奔笆本勒。醫(yī)護人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。
四p患者出院結(jié)算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應(yīng)該承擔(dān)的部分費用。
五p醫(yī)患雙方要嚴(yán)格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔(dān)法律責(zé)任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責(zé)任人法律責(zé)任，同時將當(dāng)事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六p對因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日鵲揭皆喊燉斫崴閌中。
七p本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：
親屬代簽：
同患者關(guān)系：
主管醫(yī)師簽字：
五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
患者自費協(xié)議書篇十
甲方： 性別: 出生年月日 住址： 身份證號:
乙方： 性別: 出生年月日 住址： 身份證號:
____年_月__日(農(nóng)歷_月__)事件起因······事后，乙方及其家屬誠心向甲方賠禮道歉，并自愿、積極賠償甲方的各項損失，甲方鑒于乙方的誠意和悔過表現(xiàn)，對乙方的行為表示諒解，雙方在自愿、合法合理、友好協(xié)商的情況下達成如下和解協(xié)議：
第一條乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護理費等各項損失共計萬元(大寫：)，該賠償于本協(xié)議簽訂之時一次性支付給甲方。
第二條除上述損失外，乙方自愿賠償甲方精神撫慰金萬元(大寫：)，該賠償于甲方向公安機關(guān)撤銷控告后或法院判決后一次性支付給甲方。
第三條日后，如甲方由于乙方本案的傷害所引發(fā)的病變或后遺癥等，經(jīng)鑒定確為該傷害所至的，該病變或后遺癥等所引發(fā)的費用或后果，繼續(xù)由甲方承擔(dān)。
第四條鑒于乙方事后能夠及時賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失，屬于有悔過表現(xiàn)，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責(zé)任，并向有關(guān)機關(guān)出具不追究刑事責(zé)任的撤案申請書和書面諒解書。
第五條乙方支付上述賠償款給甲方后，甲方亦不再追究乙方的民事賠償?shù)蓉?zé)任，雙方就此事一次性結(jié)清，再無其他任何經(jīng)濟糾紛。
第六條本協(xié)議一式三份，甲乙各執(zhí)一份，一份交相關(guān)機關(guān)留存?zhèn)浒?，自雙方簽字后生效。
甲方： 乙方： 代理人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
患者自費協(xié)議書篇十一
甲方：
乙方：
經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，就乙方申請赴英國自費留學(xué)事宜達成如下協(xié)議，共同遵守執(zhí)行。
一、甲方的責(zé)任與義務(wù)。
1、甲方為乙方提供自費留學(xué)咨詢服務(wù)，介紹英國院校的綜合情況，結(jié)合乙方條件幫助乙方選擇在英國的學(xué)校和課程。
2、甲方協(xié)助乙方完成留學(xué)材料的寫作，按照乙方要求進行修改。
二、乙方的權(quán)利與義務(wù)。
1、乙方接受甲方的自費留學(xué)咨詢服務(wù)，委托甲方辦理赴英國留學(xué)相關(guān)材料書寫的有關(guān)手續(xù)。
2、乙方應(yīng)根據(jù)英國院校及英國駐華使領(lǐng)館的要求，提供真實完整的申請留學(xué)所需要的個人資料。
資料包括：
1).在校學(xué)生：提供本科在讀院校名稱，專業(yè)名稱，希望申請的專業(yè)名稱，3年或4年的平均成績，外語水平，參加或組織過任何大型活動，學(xué)校和個人參加的實習(xí)活動，受到何種評價等等，推薦信導(dǎo)師的職位，及簡單介紹和聯(lián)系方式。
2).已經(jīng)畢業(yè)工作：提供原畢業(yè)院校名稱，專業(yè)名稱，希望申請的專業(yè)名稱，大學(xué)平均成績，外語水平，參加或組織過任何大型活動，學(xué)校和個人參加的實習(xí)活動，受到何種評價，在工作期間就職單位，擔(dān)任職位，完成過任何項目，取得任何成績等等，推薦信導(dǎo)師或雇主的職位，及簡單介紹和聯(lián)系方式。
三、費用及付款方式。
1、乙方可選擇以下任一種服務(wù)費用：
a類：委托甲方完成全套材料的英文書寫(一個ps，2個推薦信),服務(wù)費共計人民幣。
2、付款方式：
四、退款及違約責(zé)任。
1、若乙方在收到材料的前50%后，對材料不滿意，甲方負責(zé)修改，直至乙方滿意。
若乙方在收到材料的100%后，對材料不滿意，甲方負責(zé)修改，直至乙方滿意。
2、若乙方在收到甲方材料前50%后不滿意，并且甲方修改后仍不能另乙方滿意，乙方可以申請終止合同，每份材料甲方收取元工本費，其余收取的費用甲方在30個工作日內(nèi)退還乙方。
若乙方在收取材料前50%后滿意，或經(jīng)甲方修改后滿意，乙方付清每份材料的次金額，每份元，當(dāng)乙方收到材料100%后視為為甲方已經(jīng)履行合同，乙方不得終止合同。
3、若乙方自簽約之日起提出終止或退出材料書寫，甲方所收服務(wù)費不退。
五、附則：
1、如因戰(zhàn)爭、外交關(guān)系等不可抗力因素影響本合同的履行，雙方協(xié)商解決。
2、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本合同自甲乙雙方簽字及蓋章之日起生效。
有效期至乙方取得全部材料之日，或乙方依據(jù)相應(yīng)款項，收到甲方應(yīng)退款項之日終止。
3、凡因履行本協(xié)議所發(fā)生的一切爭議，雙方友好協(xié)商解決。
甲方給予乙方滿意的解決。
甲方簽字：乙方簽字：
簽訂日期：簽訂日期：
患者自費協(xié)議書篇十二
基金資助單位（甲方）：____________。
作者（乙方）：____________________。
簽訂日期：__________年____月____日
______（以下簡稱甲方）資助______（以下簡稱乙方）出版______著作。經(jīng)雙方協(xié)商，共同簽定并遵守以下條款：
一、甲方向乙方提供______元出版經(jīng)費，其中有償使用______元。不足部分乙方自行解決。
二、甲方提供的出版經(jīng)費，乙方要嚴(yán)格按照______學(xué)術(shù)著作出版基金的要求以及本合同的規(guī)定使用，出版著作的所有權(quán)歸乙方。學(xué)術(shù)著作出版基金資助出版的學(xué)術(shù)著作在出版時，須在扉頁標(biāo)注“______學(xué)術(shù)著作出版基金資助出版”字樣及編號。
三、著者須在受資助著作印刷出版后一個月內(nèi)，將樣書三本（套）送交______科技處。如果著作不能按期按質(zhì)出版（資助通知書下達后的一年內(nèi)），______科技處可撤消資助，并由學(xué)院財務(wù)處收回資助資金。
四、甲方有權(quán)檢查乙方的著作出版及經(jīng)費使用情況；乙方有向甲方匯報出版情況的義務(wù)。
五、若有客觀原因須延緩出版，必須經(jīng)甲方同意。如果中止合同時須經(jīng)雙方同意，并且乙方把出版經(jīng)費退回甲方。
六、本合同一式兩份，甲方、乙方各一份，由雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：（簽章）____________。
乙方：（簽章）____________。
__________年_____月_____日。
患者自費協(xié)議書篇十三
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的'服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔(dān)。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：________醫(yī)生簽名：________
年________月________日________時________分
患者自費協(xié)議書篇十四
資格認定書編號：_____________________________。
營業(yè)執(zhí)照注冊號：_____________________________。
住所(地址)：_______________________________。
監(jiān)督電話：___________________________________為了維護合同當(dāng)事人的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，委托人與受托人雙方本著自愿、平等、協(xié)商一致的原則，就受托人接受委托人的委托提供自費出國留學(xué)中介服務(wù)事宜，達成如下協(xié)議：
一、服務(wù)項目及費用。
第一條委托人申請赴____________________(國家)(院校外文名稱，以外文為準(zhǔn))_______________(院校中文名稱)留學(xué)，就讀________________專業(yè)，留學(xué)類別屬________________(學(xué)歷或非學(xué)歷教育)。(注：在實際操作中，可根據(jù)具體情況填寫幾個學(xué)校專業(yè)或大類別專業(yè))。
第二條受托人向委托人提供留學(xué)前往國家的咨詢、代辦入學(xué)申請手續(xù)等中介服務(wù)。
第三條委托人向受托人繳付出國留學(xué)中介服務(wù)費合計為人民幣(大寫)________________元。上述中介服務(wù)費不包括護照費、公證費、使領(lǐng)館文件認證費，簽證費和機票款等費用。
人民幣_______元系簽證申請中介服務(wù)費，該款應(yīng)在獲得申請留學(xué)院校錄取通知書當(dāng)天支付。
第四條提供信息。
1.受托人承諾向委托人提供的出國留學(xué)信息、宣傳介紹材料、廣告等，內(nèi)容真實。
2.受托人應(yīng)當(dāng)向委托人介紹前往國家的教育制度、留學(xué)政策、留學(xué)簽證政策和申請留學(xué)院校的性質(zhì)、辦學(xué)資質(zhì)、入學(xué)要求、入學(xué)申請程序等基本情況。
3.受托人應(yīng)當(dāng)向委托人介紹留學(xué)層次_________(屬于就讀所在國的高中、預(yù)科、專科、學(xué)士學(xué)位、碩士學(xué)位等)及就讀專業(yè)的詳細情況。
第五條申請入學(xué)。
1.受托人協(xié)助和指導(dǎo)委托人準(zhǔn)備入學(xué)申請的相關(guān)材料。
2.受托人代為委托人辦理入學(xué)申請手續(xù)。
3.受托人指導(dǎo)或為委托人辦理繳納報名費、學(xué)雜費等有關(guān)費用的手續(xù)。
4.受托人對委托人委托的留學(xué)申請，應(yīng)當(dāng)在_________年_________月前取得委托人申請留學(xué)院校的錄取通知書。如到期不能完成(包括校方簽發(fā)的錄取通知書與委托人原申請的學(xué)校、院系及專業(yè)等不一致)，受托人應(yīng)當(dāng)在_________年_________月前，向委托人退回中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元。
5.受托人應(yīng)當(dāng)及時向委托人報告辦理入學(xué)申請的進展、結(jié)果。
第六條辦理簽證。
1.受托人指導(dǎo)委托人進行簽證申請準(zhǔn)備，協(xié)助委托人辦理簽證或入境批準(zhǔn)文件。
2.受托人收到委托人按委托人前往國駐華使(領(lǐng))館要求準(zhǔn)備的全部申請簽證材料后，應(yīng)當(dāng)在____工作日內(nèi)向委托人前往國駐華使(領(lǐng))館遞交簽證申請材料。如該使(領(lǐng))館在遞交簽證申請材料、送簽時間有特別要求約定，應(yīng)按其要求辦理;需要進行面試的，受托人可協(xié)助安排預(yù)約時間等。
第七條其他。
1.如受托人為委托人辦理申請入學(xué)、簽證服務(wù)等，其收取的費用應(yīng)在本合同第三條中介服務(wù)費中標(biāo)明。
2.受托人收取委托人的中介服務(wù)費，應(yīng)當(dāng)為委托人開具有效發(fā)票或蓋有企業(yè)財務(wù)專用章的收據(jù)，并在本合同終止前將收據(jù)換為有效發(fā)票。
3.受托人收取的中介服務(wù)費以外的其它費用，應(yīng)為委托人出具有效發(fā)票或蓋有企業(yè)財務(wù)專用章的收據(jù)，并在本合同終止前，將收據(jù)換為有效發(fā)票。
4.如受托人代委托人向國外院校繳納報名費、學(xué)雜費等費用，受托人應(yīng)向委托人提供收費方的符合法律要求的證明文件。
有關(guān)受托人代收取的上述費用的退費規(guī)定按照合同附件或以委托人所申請的國外院校及海外合作機構(gòu)的書面通知為準(zhǔn)。
5.受托人對委托人提供的所有材料，均負有保密義務(wù)。除為委托人入學(xué)申請、簽證申請的目的之外，不得向無關(guān)的第三方透露。
第八條委托人應(yīng)符合中國公民自費出國留學(xué)的條件，遵守國家關(guān)于公民自費出國留學(xué)的規(guī)定。
第九條委托人向受托人送交的所有文件、材料和陳述的內(nèi)容應(yīng)合法、真實、有效。
第十條委托人應(yīng)當(dāng)自本合同簽訂之日起--日內(nèi)，按受托人要求，把入學(xué)申請所需全部材料(詳見附表)交與受托人，并應(yīng)根據(jù)本合同的約定按時支付任何一筆款項。
第十一條在留學(xué)申請辦理過程中，如前往國家的留學(xué)政策、簽證政策或申請留學(xué)院校的入學(xué)要求發(fā)生變化，委托人應(yīng)根據(jù)新的要求，及時提供補充材料。
第十三條受托人和委托人應(yīng)履行合同中全部條款，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
第十四條受托人違反合同條款造成合同無法履行，受托人應(yīng)向委托人退還中介服務(wù)費人民幣(大寫)________元，并在_______年_________月前，負責(zé)追回(或先行給付)委托人向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
第十五條受托人為達成本合同目的而向委托人提供虛假文件材料，除全額退還中介服務(wù)費外，還應(yīng)按中介服務(wù)費的______%的人民幣，作為違約金支付給委托人。
第十六條受托人未能在約定的時間內(nèi)為委托人申請到擬留學(xué)院校的錄取通知書，委托人有權(quán)解除合同，但應(yīng)及時通知受托人，受托人應(yīng)按本合同第十四條約規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任。如委托人要求繼續(xù)履行，受托人應(yīng)負責(zé)在_________年_________月前為委托人申請到擬留學(xué)院校的錄取通知書，并向委托人支付遲延履行違約金人民幣(大寫)_________元。
第十七條委托人為達成本合同目的而向受托人提供虛假文件材料，致使合同無法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
第十八條由于委托人的違法行為，導(dǎo)致本合同無法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人無正當(dāng)理由拒付或不按本合同約定的期限支付本合同約定的任何一筆款項的，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人因個人原因未能在約定的時間內(nèi)提交留學(xué)申請所需資料或未能辦妥護照或未能通過相關(guān)的體檢而導(dǎo)致留學(xué)申請無法繼續(xù)或拒簽的;受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人被前往國家或地區(qū)使(領(lǐng))館查實有非法移民犯罪前科等不良記錄而被拒簽的，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人未按前往國家或地區(qū)使(領(lǐng))館簽證要求提供所需文件及手續(xù)，并書面(正本)要求送簽而被拒簽的，受托人委托人繳付的中介服務(wù)費。
第十九條委托人因自身原因，要求解除合同，按以下辦法處理：
1.委托人已向受托人提供入學(xué)申請材料，受托人尚未向外方送交該材料，委托人要求解除合同，受托人扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元。
2.受托人已向外方送交了委托人入學(xué)申請材料，委托人尚未得到申請留學(xué)院校的錄取通知書，委托人要求解除合同，受托人知除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
3.委托人獲得入學(xué)錄取通知書后，要求解除合同，受托人扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
4.受托人尚未向擬留學(xué)國駐華使(領(lǐng))信遞交委托人簽證申請材料，委托人要求解除合同，受托人應(yīng)當(dāng)扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
5.受托人已向擬留學(xué)國駐華使(領(lǐng))館遞交了委托人申請簽證材料，委托人要求解除合同，受托人應(yīng)當(dāng)扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
第二十條因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責(zé)任，但法律另有規(guī)定的除外。當(dāng)事人遲延履行后發(fā)生不可抗力的，不能免除責(zé)任。
本合同所稱不可抗力，是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如重大自然災(zāi)害、瘟疫、戰(zhàn)爭、騷亂等。
第二十一條當(dāng)事人一方因不可抗力不能履行合同的，應(yīng)當(dāng)立即通知對方，說明不可抗力的發(fā)生日期、事件性質(zhì)，預(yù)計持續(xù)的時間及對該方履行本合同的影響，并應(yīng)當(dāng)自不可抗力發(fā)生之日起二日內(nèi)提供證明。
第二十三條本合同的履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國有關(guān)法律。
第二十四條雙方在履行本合同中如發(fā)生爭議，應(yīng)先由雙方協(xié)商解決。如協(xié)商不成，同意按以下第_________種方式解決。
第一種：提交_________仲裁委員會仲裁。
第二種：依法向人民法院提起訴訟。七、合同的補充、變更、修改。
第二十五條如委托人未委托受托人進行簽證服務(wù)，本合同第六條對當(dāng)事人雙方無效。
第二十六條對本合同的任何補充、變更、修改應(yīng)采用書面補充合同形式。補充合同在雙方簽署后與本合同具有同等法律效力。
八、生效及終止條款。
第二十七條本合同由委托人及其代理人、受托人、受托人法定代表人簽署，自簽字、蓋章之日起生效。
第二十八條本合同正本一式兩份，具有同等效力，委托人與受托人各執(zhí)一份。
第二十九條雙方履行本合同的權(quán)利和義務(wù)后，合同終止。自費出國留學(xué)中介服務(wù)委托合同說明一、本合同文本為示范文本，也可作為簽約使用文本。簽約之前當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)仔細閱讀本合同內(nèi)容。
二、本合同文本中涉及到的選擇、填寫內(nèi)容以手寫項為優(yōu)先。
三、對本合同文本中選擇內(nèi)容、空格部位填寫及其他刪除或添加的內(nèi)容，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商確定。
四、在簽訂合同前，留學(xué)中介應(yīng)當(dāng)向留學(xué)申請者出示由教育部頒發(fā)的本留學(xué)中介的《自費出國留學(xué)中介服務(wù)機構(gòu)資格認定書》以及營業(yè)執(zhí)照。
五、本合同由教育部、國家工商行政管理總局負責(zé)解釋。
患者自費協(xié)議書篇十五
患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：
由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。
醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風(fēng)險，并強調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察?；颊咭亚宄斫忉t(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達成如下協(xié)議：
1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向醫(yī)院報告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。
5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔(dān)。
6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔(dān)。
7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
以上內(nèi)容患者已充分知曉。
值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分
患者返院時間：_____年_____月_____日_____分
值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分
患者或監(jiān)護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分
患者自費協(xié)議書篇十六
患者姓名：科室：床號：住院號：
患者因原因向我院提出離院外出請假。經(jīng)我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認為不宜離院外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風(fēng)險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：
1、病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的情況。
2、原治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失，導(dǎo)致病程延長，治療難度加大費用增加。
3、病情出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治或搶救，可能危及生命。
4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機。
5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預(yù)計的意外。
我院得到患者外出請假要求，再次向患者告知病情及風(fēng)險，強烈要求患者留院觀察?；颊咭阎牢以横t(yī)生的建議，仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達成以下協(xié)議：
1、患者離院時間從日時分開始至返回醫(yī)院時或辦理自動出院時止醫(yī)療服務(wù)合同履行中止，在患者約定時間內(nèi)返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權(quán)按規(guī)定辦理患者自動出院。具體約定時間見下。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同，承擔(dān)患者離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。
4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120或醫(yī)院求救，同時通知我院。
5、我院根據(jù)患者離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和按時服藥。
6、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者承擔(dān)。
7、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話：雙方一旦簽字就意味著對上述內(nèi)容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務(wù)和各自承擔(dān)應(yīng)盡之法律責(zé)任。
患者簽署意見：（是否同意以上內(nèi)容？）
患者簽名：時間：年月日時分
醫(yī)生簽名：
時間：年月日時分
患者返院時間：年月日時分
患者簽名：
注：此協(xié)議一式兩份，病人留存一份，醫(yī)院存檔一份。
患者自費協(xié)議書篇十七
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。
甲方：
乙方：xx床號：xx住院號：xx聯(lián)系電話：
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔(dān)。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：xx醫(yī)生簽名：
年xx月xx日xx時xx分
乙方（病人或監(jiān)護人簽名）：xx與患者關(guān)系：xx年xx月xx日xx時xx分xx
病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分
值班醫(yī)生或護士簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
病人或監(jiān)護人簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
患者自費協(xié)議書篇十八
甲方（患者）：
乙方（xx醫(yī)院）：
為更好地讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意鑒定本協(xié)議。
一．甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。
二．甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供日費用清單，以備甲方查詢，如需使用自費藥品及材料需提前告知患者或其家屬，并簽訂告知書。
三．乙方須在甲方出院前1-2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其，住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。
四．甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔(dān)的醫(yī)藥費用，
五．由收費處負責(zé)審核醫(yī)?？ㄊ欠褡泐~繳費，是否符合“先診療，后付費”條件。自費外傷病人除外。
六．病人醫(yī)療費用未結(jié)清或惡意拖欠住院費用的，今后不再享受“先診療，后付費”相關(guān)政策，同時醫(yī)院也可根據(jù)合同約定，向人民法院起訴，以維護自身合法權(quán)益。
七．本協(xié)議一式兩份，甲乙各持一份。自簽訂之日起生效。
甲方簽字（章或手?。耗暝氯?/p>
乙方代理人簽字（首診醫(yī)生）：年月日
患者自費協(xié)議書篇十九
為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全﹑價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一﹑先診療付費服務(wù)范圍：
1﹑加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關(guān)費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2﹑打架斗毆﹑交通事故﹑自殺自殘﹑名種外傷﹑中毒﹑計劃生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
3﹑區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
二﹑患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當(dāng)年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證﹑戶口夲﹑身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時繳納完自已負擔(dān)的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三﹑患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”?；颊邔ο嚓P(guān)費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護人員咨詢，醫(yī)護人員要耐心解答患者疑問，岀現(xiàn)差錯時及時糾正。醫(yī)護人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。
四﹑患者出院結(jié)算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應(yīng)該承擔(dān)的部分費用。
五﹑醫(yī)患雙方要嚴(yán)格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔(dān)法律責(zé)任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責(zé)任人法律責(zé)任，同時將當(dāng)事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者夲人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六﹑對因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日內(nèi)到醫(yī)院辦理結(jié)算手續(xù)。
七﹑本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：親屬代簽：同患者關(guān)系：
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