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工傷索賠申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人(受傷害職工)：
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由。
被申請(qǐng)人____________是____________有限公司職工，于________年________月________日進(jìn)入公司，在________車間操作工崗位工作。在________年________月________日，因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人____________右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在________省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向________省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人____________右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
________年____月____日。
工傷索賠申請(qǐng)書篇二
電話：**。
被申請(qǐng)人：**。
地址：*。
法定代表人：*。
電話：*。
業(yè)務(wù)人員：*。
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；
事實(shí)及理由：
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（*人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào)）。20xx年10月28日經(jīng)**市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào)）。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
*勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
申訴人：***。
二0**年二月二十日。
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；
5、《身份證》復(fù)印件一份。
工傷索賠申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人：尹xx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
20xx年x月x日。
工傷索賠申請(qǐng)書篇四
1、醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療費(fèi)包括當(dāng)事人為治療傷疾而支付的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、整容費(fèi)和后續(xù)治療等費(fèi)用。
2、誤工費(fèi)誤工費(fèi)根據(jù)當(dāng)事人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。
3、護(hù)理費(fèi)護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。
4、交通費(fèi)根據(jù)當(dāng)事人和必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療，以及參與死亡事故處理的死者親屬（不得超過三人）實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算。
5、住宿費(fèi)當(dāng)事人本人及其陪護(hù)人員從外地到本市處理交通事故，實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)。
6、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)參照國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。
7、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)是指當(dāng)事人為輔助治療或使身體盡快康復(fù)而購(gòu)買日常飲食以外的營(yíng)養(yǎng)品所支出的費(fèi)用。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)當(dāng)事人傷殘程度參照醫(yī)院意見及營(yíng)養(yǎng)費(fèi)支出憑證確定。
8、殘疾賠償金殘疾賠償金根據(jù)當(dāng)事人傷殘等級(jí)，按照當(dāng)?shù)毓嫉纳弦荒甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。
9、殘疾輔助器具費(fèi)殘疾輔助器具費(fèi)按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
工傷索賠申請(qǐng)書篇五
第七步，工傷認(rèn)定行政復(fù)議程序(可能耗時(shí)3個(gè)月)。
工傷認(rèn)定復(fù)議機(jī)關(guān)在收到申請(qǐng)書后，應(yīng)當(dāng)在兩個(gè)月內(nèi)作出復(fù)議決定。不服復(fù)議決定的，可以在收到復(fù)議決定書之日起15日內(nèi)向人民法院提起訴訟。因此案件可能又進(jìn)入到行政訴訟程序。
第八步，工傷認(rèn)定行政訴訟程序(可能耗時(shí)6個(gè)月，如果責(zé)令勞動(dòng)部門重新認(rèn)定，則出現(xiàn)程序循環(huán)，則可能增加10個(gè)月以上)。
1.申請(qǐng)人對(duì)行政復(fù)議結(jié)果不服，可以在收到復(fù)議決定書后15日內(nèi)向人民法院提起行政訴訟，要求法院判決撤銷復(fù)議結(jié)論或者工傷認(rèn)定結(jié)論，或者判決勞動(dòng)行政部門重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論。一審的審判期限為3個(gè)月。注意，按照法律規(guī)定法院不能直接判決構(gòu)成工傷或者不構(gòu)成工傷，而只能維持復(fù)議決定及工傷認(rèn)定結(jié)論，或者撤銷復(fù)議決定及工傷認(rèn)定結(jié)論，并責(zé)令勞動(dòng)部門重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論。2.任何一方對(duì)一審判決不服，可以在15日內(nèi)提起上訴。二審的審判期限為2個(gè)月。
二審的判決結(jié)果，可能有三種情況：第一，維持屬于工傷的認(rèn)定結(jié)論;第二、維持不屬于工傷的認(rèn)定結(jié)論;第三、撤銷屬于工傷或者不屬于工傷的認(rèn)定結(jié)論，并責(zé)令勞動(dòng)部門重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論。假如是上述第一種情形，下一步進(jìn)入工傷賠償?shù)膭趧?dòng)爭(zhēng)議程序;假如是上述第二種情形，職工的工傷維權(quán)程序結(jié)束;假如是第三種情形，案子將再次進(jìn)入由勞動(dòng)行政部門重新作出工傷認(rèn)定的程序，當(dāng)事人對(duì)該結(jié)論還可以繼續(xù)提起行政復(fù)議、行政訴訟(包括一審、二審)等，這時(shí)將出現(xiàn)一個(gè)程序上的大循環(huán)。這樣可能再耗時(shí)10個(gè)月以上。
我們假設(shè)法院最終維持了勞動(dòng)部門認(rèn)為構(gòu)成工傷的認(rèn)定結(jié)論，下一步進(jìn)入到工傷賠償?shù)膭趧?dòng)爭(zhēng)議程序。
第九步，勞動(dòng)能力鑒定程序(耗時(shí)可能在3個(gè)月以上)。
1.勞動(dòng)部門認(rèn)定職工的受傷屬于工傷后，如果勞動(dòng)者認(rèn)為其傷害有可能構(gòu)成殘疾的，在病情穩(wěn)定的情況下，職工可向市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。2.勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)(情況復(fù)雜的，最多可延長(zhǎng)30日)作出鑒定結(jié)論。3.單位或者勞動(dòng)者對(duì)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論不服的，可以在接到鑒定結(jié)論后15日內(nèi)向省(自治區(qū)、直轄市)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)，該再次鑒定結(jié)論為最終結(jié)論(注意，再次鑒定的期限未作規(guī)定)。
第十步，工傷賠償勞動(dòng)仲裁程序(可能耗時(shí)3個(gè)月)。
雖然最終認(rèn)定為工傷了，但是如果單位不主動(dòng)支付工傷保險(xiǎn)待遇。那么職工必須在收到工傷認(rèn)定或者勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論后60日內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，要求單位依法承擔(dān)工傷保險(xiǎn)待遇。
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)受理后，應(yīng)當(dāng)在組成仲裁庭后60日內(nèi)作出仲裁裁決。當(dāng)事人對(duì)仲裁裁決不服的，可以在15日內(nèi)起訴到法院。于是案件又進(jìn)入到工傷賠償?shù)脑V訟程序。
第十一步，工傷賠償訴訟程序(可能耗時(shí)10個(gè)月，如果出現(xiàn)程序循環(huán)，耗時(shí)可能增加10個(gè)月)。
1.當(dāng)事人不服勞動(dòng)仲裁裁決，向一審法院起訴，一審法院的審判期限為6個(gè)月。2.當(dāng)事人對(duì)一審判決不服的，可以在15日內(nèi)向二審法院上訴，二審法院的審判期限為3個(gè)月。
二審法院的結(jié)果可能維持一審法院的判決或者直接改判，也可能是發(fā)回一審法院重審，而對(duì)重審后的判決不服，還可以再次提起上訴(這時(shí)在一二審法院之間又將出現(xiàn)一個(gè)程序上的小循環(huán))。
二審判決的結(jié)果可能是支持或者部分支持職工的訴訟請(qǐng)求，也可能是駁回了職工的訴訟請(qǐng)求。如果二審法院的判決駁回了職工的訴訟請(qǐng)求，那么職工的工傷賠償程序結(jié)束。
我們假設(shè)二審法院的最終結(jié)果是判決職工勝訴，支持了職工要求單位支付工傷保險(xiǎn)待遇的請(qǐng)求，那么案件則進(jìn)入執(zhí)行程序。
第十二步，工傷賠償執(zhí)行程序(可能耗時(shí)6個(gè)月以上)。
如果單位不主動(dòng)履行法院的生效判決，職工必須在1年內(nèi)向法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。而執(zhí)行的期限和能否得到執(zhí)行則由法院決定。一般來說，法院執(zhí)行順利的話，至少3個(gè)月，不順利的話，半年、一年甚至更長(zhǎng)。
綜上所述，如果走完上述全部程序，可能耗時(shí)幾十個(gè)月(相當(dāng)于八年的時(shí)間)，甚至更長(zhǎng)。一般勞動(dòng)者由于法律知識(shí)的欠缺，根本無法把程序走到完。假如聘請(qǐng)律師代理，按照律師收費(fèi)辦法，其中涉及到一二十個(gè)收費(fèi)程序，即使按照落后地區(qū)每個(gè)階段1000元的律師收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，大概要耗費(fèi)一兩萬元的律師費(fèi)。有的工傷賠償爭(zhēng)議的標(biāo)的還不到10000元。雖然上述例子很極端，未必每一起工傷賠償案件都會(huì)經(jīng)歷上述程序，但是法規(guī)上如此設(shè)計(jì)的工傷賠償程序，所以如果勞動(dòng)者傷情比較輕微，建議與單位協(xié)商或者委托律師與單位進(jìn)行調(diào)解，從而減輕自身訴訟成本，也讓自己從傷痛中更早的解脫。
工傷索賠申請(qǐng)書篇六
工程名稱：
致：(監(jiān)理單位)。
根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。
索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：
索賠金額的計(jì)算：
附：證明材料。
承包單位(章)__________。
項(xiàng)目經(jīng)理_____________。
日期_____________
工傷索賠申請(qǐng)書篇七
申請(qǐng)人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136。51元。
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366。81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136。51元。
此致
申請(qǐng)人：
20xx年12月25日。
工傷索賠申請(qǐng)書篇八
乙方：____，(性別)____，(民族)____，身份證號(hào)碼：____，系的(親屬關(guān)系)
李元浩，于____年____月____日在工作時(shí)發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：
為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補(bǔ)助金，____元人民幣;
二、甲方愿一次性補(bǔ)償乙方____元人民幣作為補(bǔ)助金;
三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長(zhǎng)女完成學(xué)業(yè)。
四、乙方保證于____年____月____日前對(duì)李元浩遺體進(jìn)行火葬。
五、甲方履行義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。
六、甲方履行匯款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭(zhēng)議。
十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。
甲方：____有限公司(蓋章)乙方：____(捺印)委托代理人：
日期：____日期：____。
工傷索賠申請(qǐng)書篇九
_______：
你(單位)于____年____月____日提交_______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉。經(jīng)審查，符合工傷認(rèn)定受理的條件，現(xiàn)予受理。
(蓋章)。
注：本決定書一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
編號(hào)：工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書_______：你(單位)于____年____月____日提交______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)收悉。
經(jīng)審查：_____________________________________________________________不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第____條_____________規(guī)定的受理?xiàng)l件，現(xiàn)決定不予受理。
如對(duì)本決定不服，可在接到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(蓋章)。
注：本決定書一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
編號(hào)：
工傷索賠申請(qǐng)書篇十
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時(shí)，不慎受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療日，并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除；
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利；
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日。
____年____月____日。
工傷索賠申請(qǐng)書篇十一
申請(qǐng)事項(xiàng)：___________________________________
申請(qǐng)理由：___________________________________
此致
__________（被申請(qǐng)的機(jī)關(guān)名稱）
申請(qǐng)人：_____________
_____年_____月_____日
附：1、物證__________份
2、書證__________份
3、證人證言______份
4、證人姓名、工作單位、住址
工傷索賠申請(qǐng)書篇十二
性別：___
年齡：______歲
身份證號(hào)：____________
住址：____________
電話：____________
申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的`本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人:____________
日期：_____年_____月_____日
工傷索賠申請(qǐng)書篇十三
保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書是一份書面申請(qǐng)資料，由被保險(xiǎn)車輛的車主提交給財(cái)保公司的，而定損單則是由財(cái)保公司勘察完事故現(xiàn)場(chǎng)后確定保險(xiǎn)標(biāo)的車輛的.損壞程度而出具的一種法定程序的證明。
1、出示保險(xiǎn)單證;
2、出示行駛證;
3、出示駕駛證;
4、出示被保險(xiǎn)人身份證;
5、出示保險(xiǎn)單;
6、填寫出險(xiǎn)報(bào)案表;
7、詳細(xì)填寫出險(xiǎn)經(jīng)過;
8、詳細(xì)填寫報(bào)案人和駕駛員和聯(lián)系電話;
9、檢查車輛外觀，拍照定損;
10、理賠員帶領(lǐng)車主進(jìn)行車輛外觀檢查;
11、根據(jù)車主填寫的報(bào)案內(nèi)容拍照核損;
12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;
13、交付維修站修理;
14、理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項(xiàng)目及維修時(shí)間;
15、車主簽字認(rèn)可;
16、車主將車輛交于維修站維修。
1、被保險(xiǎn)人出具的保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書和授權(quán)委托書、被保險(xiǎn)人的有效身份證明
4、交通管理部門出具的搶救費(fèi)墊/支付通知書(如需交強(qiáng)險(xiǎn)墊/支付搶救醫(yī)療費(fèi))
5、有效的經(jīng)濟(jì)賠償憑證
6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報(bào)告、事故及損失照片、施救費(fèi)發(fā)票
7、有效的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、鑒定費(fèi)發(fā)票
8、參加事故處理人員的住宿費(fèi)發(fā)票、交通費(fèi)發(fā)票原件
10、死亡證明：尸檢報(bào)告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明
11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理證明、收據(jù)
12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明(注明型號(hào)、廠家、價(jià)格、更換周期)
13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表
14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實(shí)際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營(yíng)業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個(gè)人所得稅起征點(diǎn)需提交)
15、與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料
其實(shí)每個(gè)保險(xiǎn)公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號(hào)、車輛型號(hào)、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、駕駛?cè)诵畔?、出險(xiǎn)經(jīng)過等，需要被保險(xiǎn)人簽名。
工傷索賠申請(qǐng)書篇十四
一般來說，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
理賠申請(qǐng)書的大致格式參考如下:
1、申請(qǐng)標(biāo)題;
2、正文:當(dāng)事人概況、病原情況;
3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款(供參考)。
工傷索賠申請(qǐng)書篇十五
申請(qǐng)事項(xiàng)：
支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款xxx元。
事實(shí)與理由：
20xx年xx月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)xx車主xxx許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷xxx（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)xx醫(yī)院搶救無效死亡。xx公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與xxx的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償xxx的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)xxx元。根據(jù)xxx車主xx與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償xxx父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司xx支公司
申請(qǐng)人：
年月日
工程索賠通知書
商務(wù)英語索賠信函
索賠理由及依據(jù)的英語信函
火災(zāi)事故索賠糾紛上訴狀
交通事故索賠起訴書
交通事故索賠起訴狀
商務(wù)英語外貿(mào)英語信函：索賠理由及依據(jù)
商務(wù)英語外貿(mào)英語信函之索賠理由及依據(jù)
商務(wù)英語外貿(mào)英語信函索賠分析10例
工傷索賠申請(qǐng)書篇十六
申請(qǐng)賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號(hào)。身份證號(hào)：xxxxxxxx，電話：xxxxx。
被申請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實(shí)和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時(shí)，對(duì)福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。（該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測(cè)隊(duì)工人對(duì)水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井，并購(gòu)買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機(jī)井被征用，福溪村村委會(huì)委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會(huì)對(duì)吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元，并當(dāng)場(chǎng)擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會(huì)存檔為由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會(huì)要征用吳清島的'房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會(huì)為了教訓(xùn)吳清島，偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報(bào)案，舉報(bào)吳清島詐騙福溪村村委會(huì)9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會(huì)敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會(huì)與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財(cái)受村委會(huì)委派與村干部陳文殿一同在場(chǎng)，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會(huì)一事。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
南安市公安局于20xx年7月28日對(duì)美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯(cuò)誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利，無法參與社會(huì)日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟(jì)來源。南安市公安局8日的錯(cuò)誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請(qǐng)求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對(duì)本案賠償事實(shí)，吳清島為本案受害公民，有權(quán)向南安市公安局申請(qǐng)賠償。根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對(duì)沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯(cuò)誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。
吳清島被南安市公安局錯(cuò)誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國(guó)家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國(guó)家賠償法》，南安市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實(shí)，賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽(yù)損失費(fèi)5萬元，南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計(jì)212466元。
此致
南安市公安局
申請(qǐng)人：xxx
xx年xx月xx日
工傷索賠申請(qǐng)書篇十七
我司購(gòu)置的.25臺(tái)新車目前已回場(chǎng)停放。為加快辦理該25臺(tái)新車牌證的相關(guān)手續(xù)，使之盡快投入營(yíng)運(yùn)，我部根據(jù)目前兩家保險(xiǎn)公司，即中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司與中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司的報(bào)價(jià)情況評(píng)估，建議公司購(gòu)置報(bào)價(jià)相對(duì)偏低的中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司保險(xiǎn)。
妥否，請(qǐng)公司領(lǐng)導(dǎo)批示。
汽車服務(wù)分公司安全車管部
20xx年11月1日
工傷索賠申請(qǐng)書篇十八
一般來說，公司等的'醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
理賠申請(qǐng)書的大致格式參考如下：
1、申請(qǐng)標(biāo)題;
2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;
3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款（供參考）。
第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料
第四項(xiàng)用文字說明出險(xiǎn)經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療。現(xiàn)已痊愈。）
第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名
xx保險(xiǎn)公司：
我叫xxx，年齡x歲，所在學(xué)校xxxx。20xx年x月x日x時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號(hào)xxxx，保險(xiǎn)名xxxx，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請(qǐng)人xxx
xx年xx月xx日
工傷索賠申請(qǐng)書篇十九
申請(qǐng)人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話：
被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人：
電話：業(yè)務(wù)人員：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）
具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元*12月*2）；
1、
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字30440號(hào)）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào)）。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的'相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：x
二0一x年月
工傷索賠申請(qǐng)書篇二十
申請(qǐng)人：程xx，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九w排77號(hào)，身份證號(hào)碼：xxxxx，電話：xxx。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款301600元。
事實(shí)與理由：
20xx年11月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)贛b16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)301600元。根據(jù)贛b16333車主涂全南與貴公司簽訂的'《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償鐘秀美父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷索賠申請(qǐng)書篇二十一
中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司：
我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
此致
申請(qǐng)人：×××
**年**月**日困
工傷索賠申請(qǐng)書篇二十二
xxx保險(xiǎn)公司：
我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
此致
申請(qǐng)人：×××
關(guān)于索賠申請(qǐng)書模板匯總十篇
關(guān)于仲裁申請(qǐng)書模板合集六篇
關(guān)于仲裁申請(qǐng)書模板合集八篇
工程索賠通知書
商務(wù)英語索賠信函
關(guān)于仲裁申請(qǐng)書模板合集十篇
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