醫(yī)院住院病人請(qǐng)假條圖(三篇)

格式:DOC 上傳日期:2022-12-21 06:22:10
醫(yī)院住院病人請(qǐng)假條圖(三篇)
時(shí)間:2022-12-21 06:22:10     小編:zdfb

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醫(yī)院住院病人請(qǐng)假條圖篇一

我是xx科,xx患者,xx住院號(hào),因個(gè)人原因要求請(qǐng)假,離院后發(fā)生一切意外與院方無關(guān),后果自負(fù)。

患者家屬簽名:

醫(yī)護(hù)人員簽名:

患者簽名:

返院時(shí)間:20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

離院時(shí)間:20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

醫(yī)院住院病人請(qǐng)假條圖篇二

尊敬的xx:

我是xx科,患者xxx,住院xx號(hào),因個(gè)人原因要求請(qǐng)假,離院后發(fā)生一切意外與院方無關(guān),后果自負(fù)。

離院時(shí)間:xx年x月xx日x時(shí)xx分

患者簽名:

患者家屬簽名:

醫(yī)護(hù)人員簽名:

返院時(shí)間:xx年x月xx日x時(shí)xx分

醫(yī)院住院病人請(qǐng)假條圖篇三

醫(yī)師:

您好!

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定,日常生活可以完全自理。今因事急需暫時(shí)請(qǐng)假外出處理事務(wù)住院病人請(qǐng)假條4篇住院病人請(qǐng)假條4篇。請(qǐng)假時(shí)間自今日時(shí)至x月x日時(shí)返回。不在科室期間,如遇上級(jí)檢查,發(fā)現(xiàn)本人不在病床,被予以“掛空床”處罰,則本人愿意自費(fèi)承擔(dān)所有住院費(fèi)用,不再享受醫(yī)?;蛐罗r(nóng)合任何政策,包括承擔(dān)與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責(zé)任。不在科室期間,本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān),一切責(zé)任由我本人及家屬自行承擔(dān)。

特此申請(qǐng).(公司收購合同)

患者本人(簽名+指模):

電話:

同意醫(yī)生:

時(shí)間: 年 月 日 時(shí)

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