優(yōu)質(zhì)司法確認申請書格式（模板14篇）

總結(jié)是對所經(jīng)歷的一段時間內(nèi)的經(jīng)驗和教訓進行總結(jié)和概括的一種重要工具。突出高潮和亮點，給讀者留下深刻印象。以下是一些優(yōu)秀學者的總結(jié)之作，對我們有著很大的啟發(fā)。

司法確認申請書格式篇一

負責人：_____________

請求勞動仲裁委確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關(guān)系。

__________年_________月__________日，申請人到被申請人位于_____________項目部，從事木工的`工作，被申請人未與申請人簽訂勞動合同。____________年_________月___________日上午10：00左右，刮起了大風，申請人被大風刮起的一塊木板砸到右腿上，工友__________及其他工友將申請人送至解放軍第四七四醫(yī)院就診，經(jīng)該醫(yī)院診斷為右側(cè)脛骨中下段骨折;右側(cè)小腿皮膚軟組織挫傷。

出院后，申請人多次與被申請人協(xié)商做傷殘等級鑒定，被申請人以各種不正當理由拒絕在工傷認定申請表蓋章，申請人無奈特向貴委申請仲裁，確認與被申請人之間的勞動關(guān)系。

此致

_________________區(qū)勞動仲裁委

申請人：_________________

司法確認申請書格式篇二

住所地：

______

法定代表人：______職務(wù)：______

申請事項：

申請將強制執(zhí)行款轉(zhuǎn)入申請人銀行賬戶。

事實與理由：

申請人__________________公司與被申請人________強制執(zhí)行一案，業(yè)經(jīng)貴院立案處理。現(xiàn)特向貴院申請將該案執(zhí)行款______元轉(zhuǎn)入申請人以下賬戶：

單位名稱：______________________公司

開戶行：徽商銀行________________支行

賬號：____________________________

此致

____________________人民法院

______

______

______

司法確認申請書格式篇三

申請人和申請人之間的勞務(wù)糾紛于

______________

______________

______________

現(xiàn)請求渝北區(qū)人民法院依法對上述協(xié)議予以司法確認。

申請人承諾：申請人出于解決糾紛的目的`自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。

此致

______________

______________

______________

______________

司法確認申請書格式篇四

_____________人民法院：

(_____________)_____民特___號

申請人：______________

申請人：______________

申請人_______________與_______________申請司法確認調(diào)解協(xié)議一案，本院于_____________年__________月__________日立案。申請人_______________、_______________于_____________年__________月__________日向本院提出撤回申請。

本院認為，申請人_______________、_______________在確認調(diào)解協(xié)議的裁定作出前，向本院撤回其申請，不違反法律規(guī)定，依法予以準許。

準許申請人_______________、_______________撤回申請。

審判員_______________

_____________年__________月__________日

司法確認申請書格式篇五

請求對雙方申請人達成的《人民調(diào)解協(xié)議書》進行確認。

申請人因勞動爭議糾紛，于______年__月__日經(jīng)______________人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，達成了《人民調(diào)解協(xié)議書》（見附件1附后）.現(xiàn)請求______________人民法院依法對上述協(xié)議予以確認。申請人出于解決糾紛的目的'自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。

____年__月__日

司法確認申請書格式篇六

申請人：______，____，________年____月____日。

住址：____________________________________________。

身份證號碼：____________________________

聯(lián)系方式：____________

申請事項：

依法申請鑒定：________年____月____日從申請人的____銀行____支行的帳號________________中取出____________元的儲蓄取款憑條上的簽名，是由被告________所代簽，不是申請人本人所簽。

事實與理由

申請人與被告________因返還財物糾紛一案已訴于人民法院。申請人申請法庭從銀行調(diào)取的________年____月____日取款憑條上的________三個字，不是申請人自己所簽，而是由被告________代簽的當時申請人與被告之間是男女朋友(戀愛關(guān)系)，被告為了完成其業(yè)務(wù)任務(wù)并同時能夠炒外匯，于是從申請人的帳號中取出了________元，并存進了其自己的帳戶，________三個字是由被告________代簽的.

另根據(jù)銀行的外匯管理規(guī)定，當日提取外匯不得超過________元。只有內(nèi)部員工才有機會能夠提取.

現(xiàn)為了便于法庭查清本案的事實，確認是被告從申請人帳戶中取出了________元的事實，故申請人特依法申請筆跡鑒定.

此致

人民法院

申請人

司法確認申請書格式篇七

申請人因_________________原因，自愿把自己在榮縣雙古鎮(zhèn)村社家庭承包經(jīng)營的農(nóng)用地(經(jīng)營權(quán)證書號為_________________號，戶主為_________________;共有人為_________________，共_________________畝進行農(nóng)村土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)，其中耕地_________________畝(其中田_________________畝，土_________________畝)，流轉(zhuǎn)期限為自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共計_________________年，流轉(zhuǎn)價格為_________________元/年;非耕地畝，流轉(zhuǎn)期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共計_________________年，流轉(zhuǎn)價格為_________________元/年。特申請辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)備案。

申請人：_________________(簽章)

_____年_____月_____日

司法確認申請書格式篇八

被申請人：___

___

___

____年__月__日

__

申請人認為，被申請人的行為違反《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，致使申請人的`合法權(quán)益得不到保障。為維護申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)向貴委申請仲裁，請求裁決申請人和被申請人存在勞動關(guān)系，望貴委依法支持申請人的仲裁請求。

___

20__年__月__日

司法確認申請書格式篇九

下面是小編為大家整理的,供大家參考。

申請人

法定代表人：

委托訴訟代理人：

申請人

法定代表人：

委托訴訟代理人：

申請人???????????????和申請人??????????????????糾紛一案，經(jīng)xx市人民法院委派特邀調(diào)解員xxx進行調(diào)解，達成如下協(xié)議：

一、

二、

三、

現(xiàn)請求xx市人民法院依法對上述協(xié)議予以司法確認。

申請人承諾：申請人處于解決糾紛的目的自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因為該協(xié)議內(nèi)容給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。

此致

xx市人民法院

附：調(diào)解協(xié)議書、購銷合同、企業(yè)詢征函等。

申請人：

申請人：

2020年??月??日

申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）

申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）

申請人???? ??????因? ????糾紛，于?? 年?? 月? 日經(jīng)???? （調(diào)解組織）主持調(diào)解，達成了如下調(diào)解協(xié)議：

（寫明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容，或者將調(diào)解協(xié)議作為附件）

現(xiàn)請求?? 人民法院依法對上述協(xié)議予以確認。

申請人出于解決糾紛的目的自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。

此致

泗水縣人民法院

附:?? (人民調(diào)解協(xié)議書及有關(guān)證明材料)

申請人:???（簽章）

申請人:???（簽章）

年? 月? 日

申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）

申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）

申請人 因 糾紛，于 年 月日經(jīng)（調(diào)解組織）主持調(diào)解，達成了如下調(diào)解協(xié)議：

（寫明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容，或者將調(diào)解協(xié)議作為附件）

現(xiàn)請求×××人民法院依法對上述協(xié)議予以確認。

申請人出于解決糾紛的目的自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。

此致

×××人民法院

附：……（人民調(diào)解協(xié)議書及有關(guān)證明材料)

申請人×××（簽章）

申請人×××（簽章）

年 月 日

×××人民法院

保山市隆陽區(qū)人民法院：

我(我單位)與 的 糾紛 ,經(jīng) 調(diào)解組織調(diào)解，已達成調(diào)解協(xié)議。因我(我單位)認為有必要確認該協(xié)議的效力，根據(jù)《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三十三條第一款的規(guī)定，特申請人民法院依法確認調(diào)解協(xié)議的效力。

申請人：

二〇 ? ? 年 ? ? 月 ? ?日

法定代理人/指定代理人：×××，……。?

委托訴訟代理人：×××，……。?

被申請人(原申請人)：×××，……。?

……?

(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)?

請求事項：?

撤銷××××人民法院(××××)……民特……號民事裁定。?

事實和理由：?

……(寫明確認調(diào)解協(xié)議裁定錯誤的事實和理由)。?

此致 ××××人民法院?

附：××××人民法院(××××)……民特……號民事裁定書?

申請人(簽名或者蓋章)?

××××年××月××日?

司法確認申請書格式篇十

申請事項：

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

事實和理由：

_____________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實，申請人認為：

一、20__年10月日，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二、__________年__________月__________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務(wù)。

三、術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

_____________人民法院

申請人：________________

__________年__________月__________日

司法確認申請書格式篇十一

被申請人：________________

地址：________________聯(lián)系電話：________________

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實和理由

________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實，申請人認為：

一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務(wù)。

三，術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

________________ 人民法院

司法確認申請書格式篇十二

法定代表人：___________________，職務(wù)：________________院長。

申請事項

1、申請法院委托鑒定機構(gòu)對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。

3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對其參與度進行鑒定。

事實和理由

申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對_____________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。

此致

_______________人民法院

申請人：_________________

司法確認申請書格式篇十三

申請人:姜某某，女，漢族，xx年xx月x日出生，住址：江西省上饒市鄱陽縣xxx。

申請事項：申請司法救助

事實與理由：

20xx年3月25日，被告xx駕駛的浙axxx號轎車，在東文路由東向西行駛到東新路口，向南左轉(zhuǎn)彎逆向駛?cè)敕菣C動車道，與非機動車道內(nèi)由南向北正常行駛的原告的電動自行車發(fā)生碰撞，造成原告身體嚴重傷害的交通事故，事故被告xx負全部責任，其他人員無責。

事故發(fā)生后，申請人被送往一一七醫(yī)院緊急救治，前后總共產(chǎn)生醫(yī)藥費二十多萬元，肇事車輛未參加機動第三章責任強制險，未按規(guī)定進行安全技術(shù)檢驗，肇事司機又是醉酒駕駛，因犯交通肇事罪被貴院依法判處有期徒刑，但對申請人的醫(yī)療費賠償卻始終未予以落實，該案經(jīng)貴院（20xx）杭下民初字第xxx號民事判決，判決被告xx賠償申請人醫(yī)藥費205614.83元。

判決生效后，被告xx未予以履行，申請人向貴院申請了強制執(zhí)行立案，案號為（20xx）杭下執(zhí)民字第xxx號，但由于被告xx因此事正在執(zhí)行刑罰，遲遲未能執(zhí)行，但是，申請人因此次事故，為了救治保命，家庭四處借債，現(xiàn)在申請人病情雖有穩(wěn)定，但還需后續(xù)治療，并且失去了勞動能力，家庭經(jīng)濟情況非常困難，無奈之下，只能向貴院申請司法救助人民幣5萬元，以度治病救困之需。懇請貴院領(lǐng)導予以憐憫批準。

此致

杭州市下城區(qū)人民法院

申請人：

xxxx年x月x日

司法確認申請書格式篇十四

申請人之間因法定繼承糾紛，于xxxx年xx月xx日，經(jīng)大肚川鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，達成了如下調(diào)解協(xié)議：

一、

二、依據(jù)《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三十三條之規(guī)定，雙方當事人一致同意,此協(xié)議自生效之日起30日內(nèi)，共同向東寧縣人民法院申請司法確認，經(jīng)確認后的調(diào)解協(xié)議，一方當事人拒絕履行或未完全履行的，對方當事人可以向東寧縣人民法院申請強制執(zhí)行。

三、本協(xié)議是雙方當事人的真實意思表示，不違反法律規(guī)定，具有民事合同之效力，當事人應當按照協(xié)議條款自覺及時履行各自的義務(wù)，不得擅自反悔、變更或者解除本協(xié)議。

四、本協(xié)議一式六份，申請人、被申請人各執(zhí)一份，大肚川鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會留存一份，報請東寧縣人民法院一份。（附xx人調(diào)字第號人民調(diào)解協(xié)議），現(xiàn)請求東寧縣人民法院依法對上述協(xié)議予以確認。

1

申請人出于解決糾紛的目的自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通。規(guī)避法律行為；如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，雙方當事人愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。

此致

xx縣人民法院

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