精選消費調解賠償協議書(案例15篇)

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精選消費調解賠償協議書(案例15篇)
時間:2023-11-01 05:21:19     小編:BW筆俠

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消費調解賠償協議書篇一

賠償協議書 甲方:深圳市迪美迦科技有限公司 乙方:張友根 2015年4月15日甲方委托乙方與東莞市虎門正東制衣廠簽訂《委托加工合同》,約定甲方因生產需要,外發(fā)深圳市迪美迦科技有限公司相關面輔料給東莞市虎門正東制衣廠加工成成衣,由于乙方在沒有經甲方負責人就加工單價為27元/件價格同意情況下,與東莞市虎門正東制衣廠將此合同簽署。為了妥善解決相關事宜,減少甲方因此而造成的損失,經甲、乙雙方協商,達成如下協議:

第一條 關于《委托加工合同》的問題:

由于乙方在未經甲方就單價價格同意額情況下,與東莞市虎門正東制衣廠簽訂《委托加工合同》。乙方承擔單價為27元/件,加工費總金額為27000元的全部加工費。

1.短褲數量1000件,加工單價為27元/件。加工費總金額27000元

第二條 關于短褲面料問題:

由于乙方失誤造成短褲加工面料用錯,乙方承擔面料費11040元

第三條 關于短褲輔料問題:

由于乙方失誤造成短褲加工輔料拉鏈全部報廢,乙方承擔輔料拉鏈費共計共計2560元。

第四條 爭議的解決

本協議各方當事人對本協議有關條款的.解釋或履行發(fā)生爭議時,應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協議,則任何一方當事人均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。

第五條 其他

本協議可根據各方意見進行書面修改或補充,由此形成的補充協議,與協議具有相同法律效力。本協議自各方的法定代表人或其授權代理人在本協議上簽字并加蓋公章之日起生效。 本協議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有相同法律效力。

_________年____月____日 _________

代表人(簽字):_______ 年____月____日

消費調解賠償協議書篇二

乙方:____代表人:____身份證號:____電話:________

____年2月25日早晨,乙方為甲方運貨,在重慶到成都高速路途中不慎翻車,將甲方貨物損壞,給甲方造成____人民幣的損失,現甲乙雙方根據各自的.過失程度經雙方充分協商后自愿達成如下協議:

一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費____人民幣。

二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費,甲方將扣除每次運輸費用的40%,直至扣完為止;若到五月底還未扣完,乙方將以現金的方式支付剩余的費用給甲方。

三、乙方履行賠償義務后,甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。

四、本協議為雙方平等自愿協商的結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果表示完全滿意。

六、本協議書一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經雙方簽字或按手印后生效,雙方代表人應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

甲方代表人簽字:____________

乙方代表人簽字:________

日期:____年____月____日

消費調解賠償協議書篇三

乙方:___________

事故經過:

20__年3月2日2時21分,駕駛___________投資有限責任公司所有的牌號為___________號的本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時,遇三人沿人行橫道由南向北橫過東路,號轎車前部右側碰撞三人,致三人不同程度受傷,造成交通事故。該起事故后經交警部門認定負事故全部責任。

現甲、乙雙方經過充分協商,達成如下和解協議:

1、甲方扣除前期支付的部分醫(yī)藥費用另行賠償乙方醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣貳拾柒萬一仟元(271000。00元)整。

2、本協議簽訂當日甲方需一次性將27。1萬元的賠償款全部支付給乙方,否則自愿承擔30000元違約金。

3、本協議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方和省開發(fā)投資有限責任公司主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件:

(1)劉_____:門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。

(2)云_____:門診病例二份;出院記錄一份。

(3)赫______:門診病例二份;出院記錄一份。

(4)醫(yī)療費收據、鑒定費發(fā)票共計15張,金額為11012元。

本協議一式四份甲、乙雙方各執(zhí)一份交警部門和律師事務所各存檔一份,具有同等法律效力。

乙方:___________

___年___月___日

消費調解賠償協議書篇四

甲方:

乙方:

代表人:

身份證號:

丙方 :

身份證號:

丁方 :

身份證號:

甲方職工_同志于20__年_月__日醉酒死亡,現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題,達成如下協議:

1、甲方在已經為乙方墊付4000元費用的基礎上,再一次性向乙方支付補償款__ 萬元(包含死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費,誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養(yǎng)直系親屬生活困難補助等)。

2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結,再無任何其他爭議。

3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關系證明以及授權委托書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題,則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方,并自愿放棄向甲方索賠的所有權利,丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。

4、乙方承諾不得再就本次事件,以勞動、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利,并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活。

5、乙方、丙方和丁方保證,李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利,則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方,并自愿放棄向甲方索賠的所有權利,丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務承擔無限連帶責任。

5、甲、乙、丙、丁四方一致同意,如果乙方違反第4條的約定,又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產、生活,因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失(包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等),全部由丙方和丁方承擔,甲方不需要承擔任何責任。

甲方(蓋章): 乙方:

法定代表人: 代表人:

年 月 日 年 月 日

丙方: 丁方:

年 月 日 年 月 日

立協議人:

建筑工程公司(下稱甲方)

百貨公司(下稱乙方)

建筑工程公司訴百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案,在__區(qū)人民主持下,雙方當事人調解結案,調解書已于1999年10月16日送達。

調解協議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元,于1999年10月16日前一次付清。

逾期不付按銀行貨款的有關規(guī)定承擔利息;雙方互不追究其他責任。

現因乙方目前經濟方面有困難,提出分期付款。

經甲、乙方反復協商,達成協議如下:

(一)甲方同意變更__區(qū)人民(1999)_法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元,于1999年10月26日前一次付清”的決定。

(二)乙方于1999年12月30日前,付款43209. 26 ig;于20__年3月 0日付款40000元。

(三)甲、乙雙方均應信守協議。

乙方如不履行協議,每期拖欠的款額,每拖欠一日按30%計 算滯納金。

(四)本協議書一式三份。

甲、乙方各執(zhí)一份,交人民一份。

甲方:建筑工程,a公司(公章) 乙方:__百貨公司(公章)

法定代表人:___(章) 法定代表人:___(章)

消費調解賠償協議書篇五

乙方:____________

乙方到甲方家梳絨,于_________年5月22日上午十時左右,梳絨時因不慎至右手中指受傷,事故發(fā)生后甲方將乙方及時送往醫(yī)院治療。于____年____月____日痊愈出院,乙方要求甲方支付受傷賠償金,經雙方協調,甲方與乙方家屬及本人友好協商,雙方本著從人性化考慮、平等自愿、互諒互讓為原則,達成如下協議:

一、經甲、乙雙方協商同意,甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費用共計人民幣____元(大寫:____)。住院期間,住院治療費生活費等一切費用已由甲方全部支付。

二、甲乙雙方簽署本協議后,雙方一切關系即行終止,同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔其他任何費用或責任。

為確保此事故的完滿解決,甲、乙雙方在公平合理、平等自愿的基礎上簽訂本書面協議,本協議是雙方真實意思和全部訴求的表示,是一次終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行本協議,任何一方如違犯協議應承擔違約責任,本協議違約責任為:由違約方單方承擔此事故和履行協議產生的所有費用。

本協議一式兩分,甲乙雙方各執(zhí)一份,協議在甲、乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方:____________

乙方:________

____年____月____日

消費調解賠償協議書篇六

乙方:____________

經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計____元。

二、付款時間及辦法:

三、上述費用支付給乙方后,由乙方內部自行安排分配和處理處分,其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。

四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。

以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議簽訂后,雙方當事人應以此為據,全面切實履行本協議,不得以任何理由糾纏。

如違約的,除由違約方賠償另一方因此造成的'損失外,還應承擔違約金____元。

七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本

協議所涉及的法律后果,甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

九、本協議為一次性終結處理協議。

十、本協議一式二份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,經雙方簽字后生效。

十一、協議附件

乙方:________見證人:________

____年____月____日

消費調解賠償協議書篇七

賠償協議書甲方:深圳市迪美迦科技有限公司乙方:張友根2015年4月15日甲方委托乙方與東莞市虎門正東制衣廠簽訂《委托加工合同》,約定甲方因生產需要,外發(fā)深圳市迪美迦科技有限公司相關面輔料給東莞市虎門正東制衣廠加工成成衣,由于乙方在沒有經甲方負責人就加工單價為27元/件價格同意情況下,與東莞市虎門正東制衣廠將此合同簽署。為了妥善解決相關事宜,減少甲方因此而造成的損失,經甲、乙雙方協商,達成如下協議:

由于乙方在未經甲方就單價價格同意額情況下,與東莞市虎門正東制衣廠簽訂《委托加工合同》。乙方承擔單價為27元/件,加工費總金額為27000元的`全部加工費。

1.短褲數量1000件,加工單價為27元/件。加工費總金額27000元

由于乙方失誤造成短褲加工面料用錯,乙方承擔面料費11040元

由于乙方失誤造成短褲加工輔料拉鏈全部報廢,乙方承擔輔料拉鏈費共計共計2560元。

本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發(fā)生爭議時,應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協議,則任何一方當事人均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。

本協議可根據各方意見進行書面修改或補充,由此形成的補充協議,與協議具有相同法律效力。本協議自各方的法定代表人或其授權代理人在本協議上簽字并加蓋公章之日起生效。本協議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有相同法律效力。

_________年____月____日_________

代表人(簽字):_______年____月____日

消費調解賠償協議書篇八

乙方:____代表人:____身份證號:____電話:________

____年2月25日早晨,乙方為甲方運貨,在重慶到成都高速路途中不慎翻車,將甲方貨物損壞,給甲方造成____人民幣的損失,現甲乙雙方根據各自的過失程度經雙方充分協商后自愿達成如下協議:

一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費____人民幣。

二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費,甲方將扣除每次運輸費用的40%,直至扣完為止;若到五月底還未扣完,乙方將以現金的方式支付剩余的費用給甲方。

三、乙方履行賠償義務后,甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。

四、本協議為雙方平等自愿協商的結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。

五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果表示完全滿意。

六、本協議書一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經雙方簽字或按手印后生效,雙方代表人應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

甲方代表人簽字:____________

乙方代表人簽字:________

日期:____年____月____日

消費調解賠償協議書篇九

乙方:____________

經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就此交通事故賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、精神撫慰金等合計____元。

二、付款時間及辦法:

三、上述費用支付給乙方后,由乙方內部自行安排分配處理,其分配處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方不再有任何權利和義務。

以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議簽訂后,雙方當事人應以次為據,全面切實履行本協議,不得以任何理由糾纏,如違約的,除違約方賠償另一方因此造成的損失外,還應承擔違約金____元。

七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律后果,甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

九、本協議為一次性終結處理協議。

十、本協議一式二份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,經雙方簽字后生效。

十一、協議附件

甲方:________乙方:________

見證人:____________

____年____月____日

消費調解賠償協議書篇十

甲方:

乙方:

20xx年4月15日甲方委托乙方與東莞市虎門正東制衣廠簽訂《委托加工合同》,約定甲方因生產需要,外發(fā)相關面輔料給東莞市虎門正東制衣廠加工成成衣,由于乙方在沒有經甲方負責人就加工單價為27元/件價格同意情況下,與東莞市虎門正東制衣廠將此合同簽署。為了妥善解決相關事宜,減少甲方因此而造成的損失,經甲、乙雙方協商,達成如下協議:

第一條 關于《委托加工合同》的問題:

由于乙方在未經甲方就單價價格同意額情況下,與東莞市虎門正東制衣廠簽訂《委托加工合同》。乙方承擔單價為27元/件,加工費總金額為27000元的全部加工費。

1.短褲數量1000件,加工單價為27元/件。加工費總金額27000元

第二條 關于短褲面料問題:

由于乙方失誤造成短褲加工面料用錯,乙方承擔面料費11040元

第三條 關于短褲輔料問題:

由于乙方失誤造成短褲加工輔料拉鏈全部報廢,乙方承擔輔料拉鏈費共計共計2560元。

第四條 爭議的解決

本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發(fā)生爭議時,應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協議,則任何一方當事人均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。

第五條 其他

本協議可根據各方意見進行書面修改或補充,由此形成的補充協議,與協議具有相同法律效力。本協議自各方的法定代表人或其授權代理人在本協議上簽字并加蓋公章之日起生效。 本協議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有相同法律效力。

甲方(蓋章):_________

乙方(蓋章):_________

簽訂日期:

消費調解賠償協議書篇十一

甲方:

乙方:

于年月日,在發(fā)生交通事故造成乙方受傷,甲方負全部責任。事故發(fā)生后,乙方被送往醫(yī)院接受住院治療。在此期間,乙方已經花費的醫(yī)療費合計:元。

乙方目前傷勢穩(wěn)定,根據醫(yī)院主治醫(yī)生的醫(yī)囑,乙方還需要后續(xù)治療,預估后續(xù)治療費元?,F在甲方、乙方本著公平、自愿的原則,就交通事故損害賠償事宜,經過雙方友好協商一致的情況下,達成如下協議:

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況,甲、乙雙方均已了解及認可。

二、甲方已經支付乙方產生的醫(yī)療費元,尚需要支付已經產生的醫(yī)療費元,至于后續(xù)手術費等后續(xù)醫(yī)療費待實際產生后按照實際支出情況由甲方全額另行支付。

三、甲方同意乙方的要求,一次性支付給乙方元,該筆款項包含護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費。

四、乙方在甲方完全按照本協議履行后,自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

五、甲方與乙方簽訂此協議后,甲方應當立即支付乙方前述款項合計元。乙方在收到上述款項后,需要嚴格遵守本協議條款行使權利和承擔義務。

六、甲、乙雙方對未盡事宜協商解決,協商不成時,交由事故發(fā)生地的人民法院訴訟解決。

七、本協議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

雙方聲明:我們上述協議內容完全真實、合法,如果有虛假愿意承擔法律責任。

甲方::

乙方:

日期:

消費調解賠償協議書篇十二

身份證號:_________

乙方:__________

身份證號:__________

一、甲方愿于本協議生效之日起當日一次性賠償乙方治療費用、手術費用(如有)、精神撫慰金、營養(yǎng)費、護理費等合計_____元(大寫:__________ )。

二、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利義務。此后本次賠償事故的結果和因此事衍生的結果由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

三、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思表示,不存在受有欺詐脅迫等情形,且雙方一致認為協議內容公平合理。

四、本協議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力,經雙方簽字生效。

甲方(簽字捺印):__________

_____年_____月_____日

乙方(簽字捺印):__________

_____年_____月_____日

消費調解賠償協議書篇十三

甲方:

乙方:

年 月 日, 駕駛豫 8號寶馬牌小型越野客車沿 路北行至 路口,因操作失誤,先后共撞十輛車輛,后撞上 等六人,其中 經醫(yī)院搶救無效死亡?,F甲乙雙方就交通事故民事賠償部分達成如下內容。

一、乙方需賠償甲方 萬賠償金,前期需先行支付 萬,現已支付 萬,剩余 于協議簽訂后當即結清,剩余 0萬作為押金,本押金押于 律師事務所。

賠償金6 萬元是甲方的全部損失,包括但不限于:喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費,以及財產損失等。

此款項為雙方解決本次事故一次性、終結性的賠償款項。甲方收到賠償款后,不得再以任何理由要求乙方承擔任何形式的賠償。

二、乙方支付46.5萬元后,甲方當即給乙方出具事故諒解書。若乙方違背上述條款,甲方將不予出具諒解書并不出庭作證。若甲方不按約定出具諒解書并出庭作證,應雙倍返還乙方支付的費用。

三、甲方應配合乙方辦理事故保險理賠所需手續(xù),提供有關證明資料(如:診斷證明、社區(qū)居住證明、死亡證明、戶口注銷證明、村委會出具的下葬證明等相關證明)。

四、乙方將 萬元押金交于 律師事務所后 日內,甲方將上述證明材料交于乙方。若甲方不提供上述材料, 萬元押金歸乙方,賠償協議書甲方所收費用也應返還乙方。

五、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利,若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效,若甲方提供的資料不真實而造成不能按城市標準計算死亡賠償金,而按農村標準計算的,乙方有權要求甲方退回多計算部分。

六、乙方在開庭時甲方必須出庭作證,并當庭表示諒解乙方,要求法院對乙方處于緩刑,如有違背 萬元押金歸乙方。

七、甲方出具諒解書,乙方立即將 萬元押金打到 律師事務所賬戶后,甲方將諒解書交給乙方。

九、以上本協議書甲乙雙方須嚴格共同遵守,如有一方違約,后 果自負,承擔全部法律責任。

十、本協議一式4分,甲乙雙方各一份,雙方律師各一份。

甲方簽字生效:

乙方簽字生效:

簽訂日期:

消費調解賠償協議書篇十四

乙方:錢__,男,漢族,(袁__之配偶)身份證號:__

20__年8月14號,因為瑣事發(fā)生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經友好協商,現雙方愿意就賠償問題達成如下協議:

一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協議簽署時一次性支付。

三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。

本協議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關一份,三份法律效力相同。

甲方:乙方:

日期:日期

消費調解賠償協議書篇十五

甲方:

乙方:

20xx年4月15日甲方委托乙方與東莞市虎門正東制衣廠簽訂《委托加工合同》,約定甲方因生產需要,外發(fā)深圳市迪美迦科技有限公司相關面輔料給東莞市虎門正東制衣廠加工成成衣,由于乙方在沒有經甲方負責人就加工單價為27元/件價格同意情況下,與東莞市虎門正東制衣廠將此合同簽署。為了妥善解決相關事宜,減少甲方因此而造成的損失,經甲、乙雙方協商,達成如下協議:

由于乙方在未經甲方就單價價格同意額情況下,與東莞市虎門正東制衣廠簽訂《委托加工合同》。乙方承擔單價為27元/件,加工費總金額為27000元的全部加工費。短褲數量1000件,加工單價為27元/件。加工費總金額27000元。

由于乙方失誤造成短褲加工面料用錯,乙方承擔面料費11040元。

由于乙方失誤造成短褲加工輔料拉鏈全部報廢,乙方承擔輔料拉鏈費共計共計2560元。

本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發(fā)生爭議時,應通過友好協商的方式予以解決。經協商未達成書面協議,則任何一方當事人均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。

本協議可根據各方意見進行書面修改或補充,由此形成的補充協議,與協議具有相同法律效力。本協議自各方的法定代表人或其授權代理人在本協議上簽字并加蓋公章之日起生效。本協議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有相同法律效力。

甲方(蓋章):_________

乙方(蓋章):_________

_________年____月____日_________

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