2023年協(xié)議授權委托書(模板18篇)

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2023年協(xié)議授權委托書(模板18篇)
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協(xié)議授權委托書篇一

委托人:姓名,性別,年月日出生,漢族,住址,工作單位,職務。

受委托人:性別:職務:

聯系電話:

工作單位:xxxx律師事務所

住址:xxxx

受委托人:性別:職務:

聯系電話:

工作單位:xxxx律師事務所

住址:xxxxxx

現委托上列受委托人在我與(其他當事人姓名、名稱)(案由)一案中,作為我方委托代理人。

委托代理人、的代理權限為:代為承認、變更、放棄訴訟請求,代為和解、調解,代為上訴,代為簽收法律文書等特別授權。

委托人:

年月日

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協(xié)議授權委托書篇二

茲委托受托人____________為我的代理人,全權代表我辦理下列事項:(寫明辦理的事項)

代理人在其權限范圍內簽署的.一切有關文件,我均予承認,由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。

代理人有(或無)轉委托權。

委托人(簽署):___________

受托人(蓋章):___________

_______年_______月_______日

協(xié)議授權委托書篇三

委托人:

受委托人:

現委托xx律師在我與離婚糾紛一案中,作為我參加案件的委托代理人,委托權限如下:

代為起訴;代為承認、放棄、變更訴訟請求;代為調解;代收法律文書。

受托人有轉委托權。受托人及其委托代理人在其權限范圍內依法所作之一切行為及簽署一切文件,本人均予以承認。

此《委托書》自簽署之日起生效,直至上述手續(xù)完成時或委托人提出終止委托止。

委托人:

受委托人:

日期:

協(xié)議授權委托書篇四

委托人(甲方):

注冊號:

住所:

法定代表人:

受托人(乙方):

身份證號碼:

住址:

甲、乙雙方本著平等互利的原則,經平等協(xié)商,就甲方委托乙方代為持股相關事宜達成協(xié)議如下,以茲共同遵照執(zhí)行:

一、代持股基本情況

1、甲方在 中占公司總股本 的股份,對應出資人民幣 萬元,該股份由乙方代為持股;

3、乙方在此進一步聲明并確認,由代持股份產生的或與代持股份有關之收益歸甲方所有,在乙方將上述收益交付給甲方之前,乙方系代甲方持有該收益。

二、甲方的權利與義務

3、如 發(fā)生增資擴股之情形,甲方有權自主決定是否增資擴股;

4、甲方作為代持股份的實際擁有者,有權依據本協(xié)議對乙方不適當的履行受托行為進行監(jiān)督和糾正,并要求乙方承擔因此而造成的損失。

三、乙方的權利與義務

6、乙方應當依照誠實信用的原則適當履行受托義務,并接受甲方的監(jiān)督。

四、代持股份的費用

1、乙方為無償代理,不得向甲方收取代持股份的代理費用;

2、乙方代持股期間,因代持股份產生的相關費用及稅費由甲方承擔;在乙方將代持股份轉為以甲方或甲方指定的任何第三人持有時,所產生的變更登記費用也由甲方承擔。

五、代持股份的轉讓

3、因代持股份轉讓而產生的所有費用由甲方承擔。

六、保密

的相應損失。

七、協(xié)議的生效與終止

1、本協(xié)議自簽訂之日起生效;

2、甲方通知乙方將相關股東權益轉移到甲方或甲方指定的任何第三人名下并完成相關辦理手續(xù)時終止。

八、違約責任

本協(xié)議正式簽訂后,任何一方不履行或不完全履行本協(xié)議約定條款的,即構成違約。違約方應當負責賠償其違約行為給守約方造成的一切直接和間接的經濟損失。

九、適用法律及爭議解決

因履行本協(xié)議所發(fā)生的爭議,甲乙雙方應友好協(xié)商解決,協(xié)商不能解決的,任一方可向代持股公司注冊地人民法院提起訴訟。

十、其他

1、本協(xié)議自雙方簽署后生效;

2、本協(xié)議一式兩份,簽署雙方各執(zhí)一份,均具有同等法律效力;

3、本協(xié)議未盡事宜,可由雙方以附件或簽訂補充協(xié)議的形式約定,附件或補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

委托方(甲方): 受托方(乙方):

年 月 日 年 月 日

甲方(委托方):_____________________

法定代表人:_______________________

地址:_____________________________

聯系電話:_________________________

乙方(受委托方):____________________

法定代表人:________________________

地址:______________________________

聯系電話:__________________________

甲乙雙方本著誠實信用、互利互惠、公平自愿的原則,經友好協(xié)商,簽署本協(xié)議,以資雙方共同遵守執(zhí)行。

第一條 委托內容

1. 截止本協(xié)議簽署之日,甲方合法持有__________________公司(以下簡稱“______公司”) _____%的股權。

2. 甲方愿意委托乙方依法代為持有__________公司____%的股權,并代為行使相關股東權利。

3. 甲方將其持有的___________公司的股權委托乙方代理后,甲方仍保留對該等股權的處臵權和收益權,其他股東權利則全部由乙方行使。

第二條 委托代理權限

收益權外的一切股東權利,包括但不限于出席或委派代理人出席股東大會權、投票表決權、質詢查閱權、提案權等。

2. 在代理期限內,乙方應定期或不定期地以書面形式或以甲方同意的方式向甲方通報其行使股東權利的有關情況。

第三條 委托代理期限

1. 甲方委托乙方代持股權的期間自本協(xié)議生效開始,至甲方將其股權轉讓給公司或第三人時終止。

第四條 特別約定

1. 乙方可依其自身的意志行使有關股東權利,但須保障該股權保值增值;甲方有權對乙方行使該等股權的行為進行必要的監(jiān)督。

3. 在特別情況或甲方書面同意的情況下,乙方可代為收受因代持股權所產生的任何收益(包括現金股息、紅利或任何其他收益分配),但應在獲得該等收益后3日內將該等收益劃入甲方指定的銀行賬戶。如果乙方不能及時交付的,應向甲方支付等同于同期銀行逾期貸款利息之違約金。

4. 乙方應統(tǒng)一行使甲方委托的股東權利,不得將該等股權分割為若干部分委派一個以上的代理人分別行使。

第五條 委托持股費用

1. 乙方受甲方之委托代持股權期間,乙方的報酬為:

___________。

(1)不收取任何報酬;

(2)自本協(xié)議簽訂之日起,甲方向乙方每月支付____________元整(小寫:__________)。

第六條 承諾與聲明

1.甲方聲明,其合法擁有的____________ 公司股權,在本協(xié)議簽署之日該等股權未委托他人行使,亦無任何質押、凍結等限制股權行使的情形。

2.乙方承諾,將根據《公司法》、《證券法》________公司章程及本協(xié)議的有關規(guī)定,行使有關股東權利,維護該等股權權益,對其權益的安全完整負責。

第七條 保密條款

1. 協(xié)議雙方對本協(xié)議履行過程中所接觸或獲知的對方的任何商業(yè)信息均有保密義務,除非有明顯的證據證明該等信息屬于公知信息或者事先得到對方的書面授權。該等保密義務在本協(xié)議終止后仍然繼續(xù)有效。任一方因違反該等義務而給對方造成損失的,均應當賠償對方的相應損失。

第八條 協(xié)議的變更或終止

1. 有下列情形之一時,本協(xié)議將予以變更或終止:

(1) 甲乙雙方協(xié)商一致時;

(2) 本協(xié)議約定的股權托管期限屆滿時;

(3) 因不可抗力致使本協(xié)議無法履行時。

2. 若乙方的行為嚴重損害該等股權權益,且拒不糾正時,甲方可依法解除本協(xié)議。

第九條 違約責任

1. 任何一方違反其在本協(xié)議項下的任何責任與義務,即構成違約。違約方應向守約方全面、足額地承擔實際損失的賠償責任。

第十條 爭議的解決

1. 凡因本協(xié)議發(fā)生的一切爭議或與本協(xié)議有關的一切爭議,雙方應友好協(xié)商解決。如果協(xié)商解決不成,任何一方均可向益陽市赫山區(qū)人民法院提起訴訟。

2. 訴訟進行期間,除涉訟的爭議事項或義務外,雙方均應繼續(xù)履行本協(xié)議規(guī)定的其他各項義務。

第十一條 附 則

1. 本協(xié)議未盡事宜,由甲乙雙方另行協(xié)商解決,或依國家有關規(guī)定執(zhí)行。

2.本協(xié)議一式叁份,甲乙雙方及_______公司各執(zhí)一份,均具有同等法律效力。

甲方(委托方):________

____________年_______月_______日

授權委托書

委托人:__________,住所地:____________,

身份證號碼(法定代表人):_______________

委托人現委托受托人,代表本人全權行使作為________________公司股東的權利。

委托權限:包括但不限于出席或委派代理人出席股東大會權、投票表決權、質詢查閱權、提案權,以及公司法和公司章程授予除股權處臵權、收益權外的一切股東權利。

委托期限:自本授權委托書簽訂之日起,至委托人將其股權轉讓 給公司或第三人時終止。

委托人:____

受托人:____

____年__月__日

甲方(委托方): 身份證號/護照:

地址: 聯系電話: 乙方(受委托方): 身份證號: 地址: 聯系電話:

甲乙雙方本著誠實信用、互利互惠、公平自愿的原則,經友好協(xié)商,依據中華人民共和國相關法律法規(guī),簽署本協(xié)議,以資雙方共同遵守執(zhí)行。

第一條 委托內容

1. 截止本協(xié)議簽署之日,甲方合法持有 公司(以下

簡稱“目標公司”) 29%的股權。

2. 甲方愿意委托乙方依法代為持有目標公司29%的股權,并代為行使相關股東權利。

3. 甲方將其持有的目標公司的股權委托乙方代理后,甲方不保留對該等股權的處臵權和收益權,所有股東權利全部由乙方行使。

第二條 委托代理權限

派代理人出席股東大會權、投票表決權、質詢查閱權、提案權、股權處臵權和收益權等。

1. 甲方委托乙方代持股權的期間自本協(xié)議生效開始,至甲方將其股權轉讓給公司或第三人時終止。

第四條 特別約定

1. 乙方可依其自身的意志行使有關股東權利,甲方有權對乙方行使該等股權的行為進行必要的監(jiān)督。

2.甲方同意,乙方可代為收受因代持股權所產生的任何收益(包括現金股息、紅利或任何其他收益分配)。

3. 乙方應統(tǒng)一行使甲方委托的股東權利,不得將該等股權分割為若干部分委派一個以上的代理人分別行使。

4.乙方承諾,甲方對目標公司享有股權優(yōu)先認購權,認購期限及比例如下:

第五條 委托持股費用

1. 乙方受甲方之委托代持股權期間,乙方的報酬為: 。

(1)不收取任何報酬;

(2)自本協(xié)議簽訂之日起,甲方向乙方每月支付 元整(大寫: )。

第六條 承諾與聲明

1.甲方聲明,其合法擁有的目標公司股權,在本協(xié)議簽署之日該等股權未委托他人行使,亦無任何質押、凍結等限制股權行使的情形。

2.乙方承諾,將根據《公司法》、《證券法》、目標公司章程及本協(xié)議的有關規(guī)定,行使有關股東權利,維護該等股權權益,對其權益的安全完整負責。

第七條 保密條款

1. 協(xié)議雙方對本協(xié)議履行過程中所接觸或獲知的對方的任何商業(yè)信息均有保密義務,除非有明顯的證據證明該等信息屬于公知信息或者事先得到對方的書面授權。該等保密義務在本協(xié)議終止后仍然繼續(xù)有效。任一方因違反該等義務而給對方造成損失的,均應當賠償對方的相應損失。

第八條 協(xié)議的變更或終止

1. 有下列情形之一時,本協(xié)議將予以變更或終止:

(1) 甲乙雙方協(xié)商一致時;

(2) 本協(xié)議約定的股權托管期限屆滿時;

(3) 因不可抗力致使本協(xié)議無法履行時。

第九條 違約責任

1. 任何一方違反其在本協(xié)議項下的任何責任與義務,即構成違約。違約方應向守約方全面、足額地承擔實際損失的賠償責任。

第十條 爭議的解決

1.對于本協(xié)議的解釋和理解,僅適用中華人民共和國有關法律法規(guī),凡因本協(xié)議發(fā)生的一切爭議或與本協(xié)議有關的一切爭議,雙方應友好協(xié)商解決。如果協(xié)商解決不成,任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

第十一條 附 則

1. 本協(xié)議未盡事宜,由甲乙雙方另行協(xié)商或訂立補充協(xié)議,與本協(xié)議具有同等法律效力。

2.本協(xié)議一式貳份,甲乙雙方各執(zhí)一份,均具有同等法律效力。

甲方(委托方):

乙方(受委托方):

簽訂日期: 年 月 日

簽訂地點:

授權委托書

委托人:

住所地:

身份證號碼(護照):

受托人:

住所地:

身份證號碼:

委托人現委托受托人,代表本人全權行使作為 公司股東的權利。

委托權限:包括但不限于出席或委派代理人出席股東大會權、投票表決權、質詢查閱權、提案權、股權處臵權、收益權,以及公司法和公司章程授予的一切股東權利。

委托期限:自本授權委托書簽訂之日起,至委托人將其股權轉讓 給公司或第三人時終止。

委托人:____

受托人:____

____年__月__日

協(xié)議授權委托書篇五

委托人:

受委托人:

委托人現委托受委托人作為委托人與?執(zhí)行糾紛案的執(zhí)行代理人,代為申請執(zhí)行被執(zhí)行人的財產。

受委托人的代理權限為:

1、代為執(zhí)行立案;

2、代為進行執(zhí)行和解;

3、代為領取執(zhí)行款項;

4、代為簽收有關法律文書。

委托人:

年?月?日

協(xié)議授權委托書篇六

委托人:

聯系地址、方式:

受委托人:

工作單位:職務:

聯系地址、方式:

受委托人:

工作單位:職務:

聯系地址、方式:

現委托在我(單位)與

案中,作為我方參加訴訟的委托代理人。

委托權限如下:

委托單位:(簽名或蓋章)

年月日

填寫說明:

2、年月日上方應寫明委托人名稱、單位全稱,單位須加蓋

公章;

3、訴訟代理人的身份需符合《中華人民共和國民事訴訟法》第五十八條之規(guī)定,律師及法律工作者代理需一并提交律師事務所或法律服務所出具的律師函和律師、法律工作者執(zhí)業(yè)證復印件,公民代理需一并提交近親屬關系證明或單位推薦書或社區(qū)、單位以及有關社會團體推薦書。

申請執(zhí)行指南

一、申請執(zhí)行符合哪些條件?

1、申請執(zhí)行人是生效法律文書確定的權利人或其繼承人、權利承受人;

3、申請執(zhí)行人必須在法定期限內提出;

4、申請執(zhí)行的標的應當是財物或行為;

5、屬于本院管轄。

二、申請執(zhí)行應提交哪些材料?

(一)對法院生效民事判決書、調解書申請執(zhí)行的:個人申請:

1、申請執(zhí)行書一份,寫明執(zhí)行的原因及依據,并由本人簽名;2、身份證復印件一份(需核對原件);3、由案件承辦人簽字并加蓋該庭公章確認生效的民事判決書或民事調解書原件一份,復印件兩份;4、委托他人辦理的提交一份授權委托書。

法人或其他組織申請:

1、申請執(zhí)行書一份,寫明執(zhí)行的原因及依據,法定代表人或主要負責人簽名、單位蓋章;

3、由案件承辦人簽字并加蓋該庭公章確認生效的民事判決書或民事調解書原件一份,復印件兩份。

如案件經二審的,應提交二審裁判文書已生效的證明,提交

一、二審裁判文書原件一份,復印件兩份。

(二)對生效勞動仲裁裁決和商事仲裁裁決申請執(zhí)行的:

1、申請執(zhí)行人要提交仲裁委員會出具的送達證明原件;2、申請執(zhí)行書一份,寫明執(zhí)行的原因及依據;3、申請執(zhí)行人是個人的,提交身份證復印件一份(核對原件),申請書由本人簽名;申請執(zhí)行人是法人或其他組織的,申請書由法定代表人或主要負責人簽名、單位蓋章;4、仲裁裁決書原件一份,復印件兩份;5、委托他人辦理的要提交一份授權委托書。

三、申請執(zhí)行應注意哪些事項?

1、申請執(zhí)行不能超過法定的期間。申請執(zhí)行的期間為二年,申請執(zhí)行時效的中止、中斷,適用法律有關訴訟時效中止、中斷的規(guī)定。期間自法律文書規(guī)定履行期間的最后一日起計算;法律文書未規(guī)定履行期間的,從法律文書生效之日起計算。超過期間申請的,人民法院不予受理。

說明理由。

協(xié)議授權委托書篇七

受托人:____________身份證號碼:________________

因此時本人在外省出差不能親自辦理相關手續(xù),特委托____________人員考試報名手續(xù)以及其款項支付的手續(xù),將款打入相關銀行賬戶。

受托人在辦理該手續(xù)過程中所簽署的有關文件視為本人簽署,以上我均予以認可,并承擔相應的全部法律責任。特簽署本授權委托書為憑。

xxx

20xx年x月x日

協(xié)議授權委托書篇八

茲授權本單位xx分公司,分公司名稱為:xx,該分公司負責人與寧波大宗商品電子交易中心有限公司簽訂《入市協(xié)議》及相關協(xié)議附件。該負責人在貴中心的所有行為均視為本單位操作行為,由本單位負完全責任。

本授權自簽訂之日起生效,至本單位向貴中心書面撤銷本授權委托書之日止。

特此授權。

委托人:

日期:

協(xié)議授權委托書篇九

身份證號碼(法定代表人):_______________

受托人:__________,住所地_____________,

身份證號碼(法定代表人):_______________

委托人現委托受托人,代表本人全權行使作為________________公司股東的權利。

委托權限:包括但不限于出席或委派代理人出席股東大會權、投票表決權、質詢查閱權、提案權,以及公司法和公司章程授予除股權處置權、收益權外的一切股東權利。

委托期限:自本授權委托書簽訂之日起,至委托人將其股權轉讓

給公司或第三人時終止。

委托人:____

受托人:____

____年__月__日

協(xié)議授權委托書篇十

xxx有限公司:

茲授權我公司________(職務:________,身份證號:_________________ )作為我公司的委托代理人,以我公司名義并代表我公司處理________________事宜。

授權期限:自_____年_____月______日起至_____年_____月______日止。

上述授權范圍和授權期限內,委托代理人所實施的行為具有法律效力,本公司予以認可并承擔相應的法律后果。此授權委托書傳真件無效。

委托代理人無轉委托權。

特此授權。

委托代理人(簽字)

公司(蓋章):

年 月 日

協(xié)議授權委托書篇十一

投標項目名稱:。

我方決定組成聯合體共同參加上述項目的`投標,若中標,聯合體各成員向招

標人承擔連帶責任。我方為本協(xié)議牽頭人,代表所有聯合體成員參加投標、提交投標文件,以及與招標人簽訂合同,負責整個合同實施階段的協(xié)調工作。

投標牽頭人:(蓋章)

法定代表人:(簽字或蓋章)

委托代理人:(簽字或蓋章)

地址:郵政編碼:電話/傳真:(傳真)

分工內容:負責該項目的主體設計工作并向項目業(yè)主提交工程全部設計文件

聯合體成員:(蓋章)

法定代表人:(簽字或蓋章)

委托代理人:(簽字或蓋章)

地址:

簽訂日期:20xx年月日

協(xié)議授權委托書篇十二

委托人姓名:

性別:身份證號碼:

住址:工作單位:回鄉(xiāng)證號碼:電話:

受委托人姓名:

性別:身份證號碼:住址:工作單位:

電話

本人xx是汕頭市xx處房產的業(yè)主,現將該處房產售予xx。在關于此次汕頭市xx處房產交易中,因為本人為香港居民,在辦理相關事宜時多次往返兩地,造成本人諸多不便。現特委托xx作為此次房產交易代理人,全權代為辦理汕頭市xx處房產交易中關于銀行貸款和房產交易的全部事項。受委托人xx在辦理房產交易中所簽署的一切有關合法文件及辦理的相關手續(xù)所產生的法律后果,由受委托人承擔相關的法律責任。

協(xié)議授權委托書篇十三

委托人:

性別: 身份證號:

被委托人:

性別: 身份證編號:

本人工作繁忙,不能親自辦理xxx的相關手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。

委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人:

年 月 日

協(xié)議授權委托書篇十四

住址:

委托人:

性別:

證件號碼:

受托人:

性別:

證件號碼:

住址:

我擁有位于徐州的房產,現委托xxx為我的代理人,在此委托及授權上述受托人代表本人辦理以下事項:

一、代為簽署有關本人出售該房屋的房屋買賣合同代為簽訂定金協(xié)議;

二、代為辦理合同公證或見證、領取公證書;

三、代為辦理產權過戶手續(xù)及交納相關稅費、交易手續(xù)費等;

四、全權辦理所轉讓上述房產的水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線電視、以及其它相關過戶、銷戶手續(xù)。

五、代為辦理該房屋買賣其它事宜。

受托人在委托權限范圍內所從事的一切法律行為及所簽署的一切文件及所造成的法律結果,我均予以承認。受托人在辦理上述委托事項時無轉委托權。

本授權委托書自簽發(fā)之日起生效,有效期至上述文件簽署、手續(xù)辦理完畢之日止,且本人得以隨時撤銷上述委托。

委托人:

年 月 日

協(xié)議授權委托書篇十五

委托人:姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、工作單位、住址。

租房協(xié)議書,即房屋租賃合同,是指房屋出租人將房屋提供給承租人使用,承租人定期給付約定租金,并于合同終止時將房屋完好地歸還出租人的協(xié)議。下面是小編為大家整理的20xx最新個人租房協(xié)議書范本,僅供大家進行參考。

受委托人:姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、工作單位、住址。

服務條款茲因甲方就證券投資,委托乙方提供投資咨詢顧問服務事項,經雙方同意簽定合同約定條款如下:

為______________________________一案,根據法律規(guī)定,_________________自愿委托_____________并經其同意為_________________________人,全權代表委托人出庭進行一切訴訟事宜。

委托代理人須寫明代理權限,特別授權的,應寫明授權的具體范圍:代為起訴,陳述事實,參加辯論和調解,代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求,提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

委托人_______________(簽名并蓋章)

協(xié)議授權委托書篇十六

平安養(yǎng)老保險股份有限公司:

本公司根據貴公司及有關法律規(guī)定現全權委托______先生/女士(身份證件號碼:______),在______年______月______日至______年______月______日持本公司授權委托書前往貴公司辦理現金繳費事宜。

本公司聲明:

第一、該受托人非貴公司員工、保險營銷員;

第二、受托人應在授權有效期內代為辦理委托事宜,嚴格遵循授權人的真實意愿,受托人所實施的行為如超出授權范圍,本公司自愿承擔相應責任。

授權人:

被授人(簽字):______年______月______日

公司名稱:平安養(yǎng)老保險股份有限公司東莞中心支公司

賬號:______

開戶行:中國建設銀行東莞可園支行

協(xié)議授權委托書篇十七

托(單位名稱)的(姓名)以本公司的名義參加(招標人)的(工程)投標活動。受托人在開標、評標、合同談判過程中所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務,我均予以承認。受托人無轉委托權。

特此委托。

受托人:

姓名(簽字):職務:身份證號

投標人:(蓋章)

法定代表人(簽字):

日期:年月日

備注:

1)本授權委托書必須由法定代表人親自簽署,不接受法定代表人的.受托人(比如公司總經理、商務經理)的轉授權。

2)本次投標受托人僅允許一個人。本授權委托書中受托人必須由本人親自簽字。

3)聯合體雙方均應提供

協(xié)議授權委托書篇十八

中國xxx保險股份有限公司xxxx分公司/中心支公司:

貴公司保險單 項下的`被保險人 已發(fā)生 事故,現該保單保險金權利人委托 持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

委托期限:自 年 月 日至理賠結束時止。

委托人鄭重聲明,凡由本授權委托書引發(fā)的任何法律或經濟糾紛由委托人承擔,與貴公司無關。

委托人簽名欄:

委托人(簽名)

身份證號碼:

與被保險人關系:

日期:

受托人簽名: 身份證號: 受托人聯系電話: 日 期:

注:1、未指定受益人的,保險金作為被保險人遺產由第一順序繼承人繼承(第一順序繼承人為父母、子女、配偶)

2、請?zhí)峁┪腥撕褪芡腥松矸葑C明原件

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