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寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇一
主人姓名：
日期：
寵物姓名：
品種：
性別：
年齡：
毛色：
體重：
病歷(案)號：
操作名稱：
寵物必須在xxx日后帶回本院拆線/檢查
我是上述動物的主人或是可以代表上述動物的監(jiān)護(hù)人，我愿意接受醫(yī)師和其助手為動物進(jìn)行上述的操作，包括鎮(zhèn)靜或麻醉，以及給動物必要和恰當(dāng)?shù)乃幬?、x射線檢查、外科操作、護(hù)理、診斷，甚至緊急的搶救。我已經(jīng)被告知整個(gè)操作的過程以及可能的風(fēng)險(xiǎn)。我認(rèn)識到動物在麻醉中由于個(gè)體因素發(fā)生的藥物反應(yīng)、窒息、心跳驟停等意外情況，甚至死亡，一切責(zé)任由自己承擔(dān)，與貴動物醫(yī)院及實(shí)施麻醉和外科操作人員無關(guān)。我同時(shí)也理解任何擔(dān)任和治療都沒有百分之百成功的保證。我已經(jīng)閱讀并理解以上所寫的內(nèi)容，并知道動物將要進(jìn)行的操作，并且愿意承擔(dān)與此次操作相關(guān)的一切費(fèi)用。
主人(或監(jiān)護(hù)人)簽字：
日期：
動物最后進(jìn)食的時(shí)間：
緊急情況時(shí)的聯(lián)系電話：
單位
住宅
手機(jī)號碼
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇二
人流術(shù)是計(jì)劃生育失敗的補(bǔ)救措施之一，由于醫(yī)療工作的復(fù)雜性，仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預(yù)料及防范的醫(yī)療意外，例如：
1、吸宮不全；
2、子宮穿孔、出血；
3、空吸、漏吸；
4、宮腔感染、繼發(fā)不孕；
5、人工流產(chǎn)綜合癥；
6、羊水栓塞、氣體栓塞；
7、宮內(nèi)及宮外同時(shí)妊娠，吸除宮內(nèi)妊娠，未能發(fā)現(xiàn)宮外妊娠；
8、術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等；
9、其他意外。
對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術(shù)，請簽字為證。
受術(shù)者姓名： 病人或家屬（請注明關(guān)系）：
手術(shù)醫(yī)師：
年 月 日
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇三
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術(shù)日期：_________
術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。
擬施手術(shù)：_________。
麻醉方式：_________。
術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。
（1）術(shù)中出血，嚴(yán)重者休克乃至死亡。
（2）誤傷病變部位周圍臟器（實(shí)、空腔臟器）。
（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內(nèi)粘連嚴(yán)重需要中轉(zhuǎn)開腹。
3、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
（1）戳孔感染。
（2）術(shù)后腹腔內(nèi)出血，必要時(shí)輸血或二次手術(shù)。
（3）膽漏、腸瘺等。
（4）粘連性腸梗塞。
4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術(shù)，請簽字，立此為據(jù)。
家屬簽名及與病人關(guān)系：_______意見：___________
病員簽名：___________________意見：____________
醫(yī)師簽名：___________________
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇四
主人姓名：
日期：
寵物姓名：
品種：
性別：
年齡：
毛色：
體重：
病歷(案)號：
操作名稱：
寵物必須在x日后帶回本院拆線/檢查
我是上述動物的主人或是可以代表上述動物的監(jiān)護(hù)人，我愿意接受醫(yī)師和其助手為動物進(jìn)行上述的操作，包括鎮(zhèn)靜或麻醉，以及給動物必要和恰當(dāng)?shù)乃幬铩射線檢查、外科操作、護(hù)理、診斷，甚至緊急的搶救。我已經(jīng)被告知整個(gè)操作的過程以及可能的風(fēng)險(xiǎn)。我認(rèn)識到動物在麻醉中由于個(gè)體因素發(fā)生的藥物反應(yīng)、窒息、心跳驟停等意外情況，甚至死亡，一切責(zé)任由自己承擔(dān)，與貴動物醫(yī)院及實(shí)施麻醉和外科操作人員無關(guān)。我同時(shí)也理解任何擔(dān)任和治療都沒有百分之百成功的保證。我已經(jīng)閱讀并理解以上所寫的內(nèi)容，并知道動物將要進(jìn)行的操作，并且愿意承擔(dān)與此次操作相關(guān)的一切費(fèi)用。
主人(或監(jiān)護(hù)人)簽字：
日期：
動物最后進(jìn)食的時(shí)間：
緊急情況時(shí)的聯(lián)系電話：
單位
住宅
手機(jī)號碼
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇五
1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。
2、術(shù)中需要取其他部位靜脈移植或發(fā)現(xiàn)術(shù)中血管損傷廣泛，無條件再植。
3、術(shù)中可能需要將指骨縮短，必要時(shí)可能作關(guān)節(jié)融合。
4、術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查。
5、術(shù)后手指壞死，需要二期手術(shù)切除。
6、術(shù)后傷口感染。
7、術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動功能恢復(fù)不良。
8、術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，手指感覺功能恢復(fù)不良。
9、術(shù)后手指外觀差。
10、術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合。
11、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。
12、其他難以預(yù)測的不良意外情況發(fā)生。
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇六
1．麻醉意外，術(shù)中、術(shù)后生命體征異常波動，甚至出現(xiàn)心跳、呼吸停止。
2．術(shù)中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致休克，甚至死亡。
3．術(shù)中可能因意外而損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致感覺、運(yùn)動功能障礙癥狀加重。
4．術(shù)中、術(shù)后可能突發(fā)心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發(fā)心腦血管意外，且可能出現(xiàn)脂肪栓塞綜合癥、應(yīng)急性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥。
5．骨折碎裂、移位較重，術(shù)中可能無法解剖復(fù)位，導(dǎo)致肢體畸形可能不能完全矯正；術(shù)中需爭取恢復(fù)肢體的應(yīng)力軸線及軸向穩(wěn)定；術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療。
6．術(shù)中可能根據(jù)情況改變手術(shù)方案。
延遲愈合或不愈合，進(jìn)而可能需二次手術(shù)治療。
8．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能并發(fā)軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發(fā)軟組織缺損或創(chuàng)傷性骨髓炎。
9．術(shù)后因手術(shù)部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經(jīng)、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導(dǎo)致肢體攣縮及神經(jīng)、血管受壓，而引起患肢感覺、運(yùn)動功能障礙及血運(yùn)障礙，且創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能出現(xiàn)隱痛或不適感。
10．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，可能并發(fā)缺血性肌攣縮或異位骨化癥。
11．骨折碎裂較重，創(chuàng)傷累及關(guān)節(jié)，極可能并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直或缺血性骨壞死。
12．術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。
13．術(shù)后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。
14．若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。
15．術(shù)后切口或創(chuàng)口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
16．不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂。
17．術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其他意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折。
18．內(nèi)植物屬自費(fèi)范圍。
19．其他難以預(yù)料的`嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重。
20．外固定支架骨針釘?shù)揽赡芾^發(fā)感染，甚至繼發(fā)固定骨骨髓炎，釘?shù)啦靠赡艹霈F(xiàn)疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發(fā)壞死。
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇七
1.骨折無法一次性復(fù)位，需要再次手法復(fù)位、甚至需要手術(shù)治療可能。
2.首次復(fù)位效果不佳，但是因?yàn)楣钦厶幠[脹嚴(yán)重?zé)o法立刻行再次復(fù)位，需要等待腫脹消退后再復(fù)位。
3.骨折無法解剖復(fù)位，但是已經(jīng)達(dá)到功能復(fù)位，為了避免加重?fù)p傷減少并發(fā)癥而無需再次復(fù)位。
4.手法復(fù)位過程中或術(shù)后腫脹、血腫壓迫、疤痕結(jié)締組織增生，大量骨痂形成造成神經(jīng)損傷導(dǎo)致?lián)p傷部位以下該神經(jīng)支配區(qū)的感覺和功能障礙。
5.手法復(fù)位過程中或術(shù)后腫脹、血腫壓迫造成血管損傷即使修復(fù)后仍有肢體缺血壞死可能。
6.骨折部臨近關(guān)節(jié)功能障礙，甚至無法恢復(fù)可能。
7.骨折延遲愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手術(shù)進(jìn)一步治療。
8.雖然已經(jīng)達(dá)到理想復(fù)位，但是在固定過程中骨折有再次發(fā)生移位的`可能。需要再次復(fù)位或者手術(shù)治療。
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇八
手術(shù)動物名:
品種:
價(jià)格:
需要手術(shù)的名稱:
手術(shù)時(shí)間:
主刀醫(yī)生:
一、手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的意外
由于各種動物的體質(zhì)存在不同的情況，而特別是生病動物的體質(zhì)特殊。少數(shù)動物具有特殊的敏感體質(zhì)。手術(shù)前手術(shù)中可能遇到相應(yīng)的問題，出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉意外，心臟停跳、術(shù)后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在只是有預(yù)防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術(shù)是存在一定風(fēng)險(xiǎn)寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書。
現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術(shù)需要強(qiáng)調(diào)的是:
1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡。
2.術(shù)中術(shù)后引起出血，甚至引起大出血而導(dǎo)致出血性休克以及死亡。
3.由于各種病史(心臟病等)，導(dǎo)致手術(shù)過程中的休克以及死亡。
4.各種藥物過敏導(dǎo)致手術(shù)過程中休克以及死亡。
5.重大臟器衰竭，導(dǎo)致休克死亡。
6.水和電解質(zhì)紊亂造成休克死亡。
7.術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，造成嚴(yán)重感染，最后導(dǎo)致死亡。
8.由于手術(shù)過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失(不孕等)
9.由于難產(chǎn)合并其他嚴(yán)重感染，不宜做手術(shù)，而犬主人強(qiáng)烈要求做，最后造成死亡者。
10.手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。
二、雙方承擔(dān)的責(zé)任
由于上述各種原因會造成嚴(yán)重的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主人承擔(dān)的責(zé)任描述如下:
1.犬主人應(yīng)承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用。
3如出現(xiàn)第十條所述情況的:手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤(用藥錯(cuò)誤等)造成死亡。醫(yī)院按犬價(jià)格的120%給于犬主人賠償。
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書合同范本。醫(yī)院按犬價(jià)的20%給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔(dān)。
5.如出現(xiàn)如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。由犬主人自己承擔(dān)。
6.無論何種原因造成手術(shù)后72小時(shí)后死亡的，醫(yī)院按犬價(jià)格15%給予犬主人賠償。
犬主人蓋章(簽字):_________醫(yī)院蓋章(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點(diǎn):_____________簽訂地點(diǎn):_____________
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇九
醫(yī)方：龍川動物醫(yī)院
聯(lián)系電話：
以下稱為甲方
患方：寵物主人
聯(lián)系方式
以下稱為乙方。
寵物品種
寵物名
體重
性別
毛色
年齡
免疫情況
以往病史
由于乙方的寵物所患病癥(系初診結(jié)論)，根據(jù)治療需要，要進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)乙方要求及甲方治療過程需要，雙方作如下約定：
一、由于該手術(shù)的復(fù)雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)過程存在風(fēng)險(xiǎn)，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。
二、術(shù)前，乙方應(yīng)當(dāng)真實(shí)地回答甲方就該寵物手術(shù)所需要的詳細(xì)情況，如有不真實(shí)回答或隱瞞而造成手術(shù)失敗的，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
三、該手術(shù)預(yù)計(jì)需要各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)人民幣x元，該款應(yīng)當(dāng)在術(shù)前付清寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書。
四、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責(zé)。
五、由于該手術(shù)需要對寵物進(jìn)行全麻，但由于全麻的復(fù)雜性及不穩(wěn)定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)。
六、乙方應(yīng)當(dāng)積極配合甲方，在手術(shù)過程中保持安靜。
如在五天后仍不能結(jié)清費(fèi)用，則甲方將有權(quán)進(jìn)行將該寵物進(jìn)行轉(zhuǎn)讓、出售等處理。
八、如因?qū)櫸镌谑中g(shù)過程中或術(shù)后，因大出血而導(dǎo)致死亡的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書合同范本。
九、以上各項(xiàng)都有可能發(fā)生，但不是一定發(fā)生。如果發(fā)生，對于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進(jìn)行手術(shù)治療(或者經(jīng)主人要求對其進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù))，所以不治療對您的寵物的風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)大的。因此，請您慎重考慮以上風(fēng)險(xiǎn)!同意手術(shù)請您簽字!動本協(xié)議雙方簽字后生效。
備注：
甲方乙方
年月日年月日
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇十
寵物跟人一樣會生病，需要醫(yī)院，那么你知道關(guān)于寵物醫(yī)院手術(shù)
協(xié)議書
是怎樣的嗎?下面本站小編給大家?guī)韺櫸镝t(yī)院手術(shù)協(xié)議書范文，供大家參考!醫(yī)方：龍川動物醫(yī)院
聯(lián)系電話：
以下稱為甲方
患方：寵物主人
聯(lián)系方式
以下稱為乙方。
寵物品種
寵物名
體重
性別
毛色
年齡
免疫情況
以往病史
由于乙方的寵物所患xxx病癥(系初診結(jié)論)，根據(jù)治療需要，要進(jìn)行xxx手術(shù)治療，根據(jù)乙方要求及甲方治療過程需要，雙方作如下約定：
一、由于該手術(shù)的復(fù)雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)過程存在風(fēng)險(xiǎn)，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。
二、術(shù)前，乙方應(yīng)當(dāng)真實(shí)地回答甲方就該寵物手術(shù)所需要的詳細(xì)情況，如有不真實(shí)回答或隱瞞而造成手術(shù)失敗的，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
三、該手術(shù)預(yù)計(jì)需要各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)人民幣xxx元，該款應(yīng)當(dāng)在術(shù)前付清寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書。
四、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責(zé)。
五、由于該手術(shù)需要對寵物進(jìn)行全麻，但由于全麻的復(fù)雜性及不穩(wěn)定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)。
六、乙方應(yīng)當(dāng)積極配合甲方，在手術(shù)過程中保持安靜。
如在五天后仍不能結(jié)清費(fèi)用，則甲方將有權(quán)進(jìn)行將該寵物進(jìn)行轉(zhuǎn)讓、出售等處理。
八、如因?qū)櫸镌谑中g(shù)過程中或術(shù)后，因大出血而導(dǎo)致死亡的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書
合同范本
。九、以上各項(xiàng)都有可能發(fā)生，但不是一定發(fā)生。如果發(fā)生，對于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進(jìn)行手術(shù)治療(或者經(jīng)主人要求對其進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù))，所以不治療對您的寵物的風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)大的。因此，請您慎重考慮以上風(fēng)險(xiǎn)!同意手術(shù)請您簽字!動本協(xié)議雙方簽字后生效。
備注：
甲方乙方
年月日年月日
主人姓名：
日期：
寵物姓名：
品種：
性別：
年齡：
毛色：
體重：
病歷(案)號：
操作名稱：
寵物必須在xxx日后帶回本院拆線/檢查
我是上述動物的主人或是可以代表上述動物的監(jiān)護(hù)人，我愿意接受醫(yī)師和其助手為動物進(jìn)行上述的操作，包括鎮(zhèn)靜或麻醉，以及給動物必要和恰當(dāng)?shù)乃幬铩射線檢查、外科操作、護(hù)理、診斷，甚至緊急的搶救。我已經(jīng)被告知整個(gè)操作的過程以及可能的風(fēng)險(xiǎn)。我認(rèn)識到動物在麻醉中由于個(gè)體因素發(fā)生的藥物反應(yīng)、窒息、心跳驟停等意外情況，甚至死亡，一切責(zé)任由自己承擔(dān)，與貴動物醫(yī)院及實(shí)施麻醉和外科操作人員無關(guān)。我同時(shí)也理解任何擔(dān)任和治療都沒有百分之百成功的保證。我已經(jīng)閱讀并理解以上所寫的內(nèi)容，并知道動物將要進(jìn)行的操作，并且愿意承擔(dān)與此次操作相關(guān)的一切費(fèi)用。
主人(或監(jiān)護(hù)人)簽字：
日期：
動物最后進(jìn)食的時(shí)間：
緊急情況時(shí)的聯(lián)系電話：
單位
住宅
手機(jī)號碼
手術(shù)動物名:
品種:
價(jià)格:
需要手術(shù)的名稱:
手術(shù)時(shí)間:
主刀醫(yī)生:
一、手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的意外
由于各種動物的體質(zhì)存在不同的情況，而特別是生病動物的體質(zhì)特殊。少數(shù)動物具有特殊的敏感體質(zhì)。手術(shù)前手術(shù)中可能遇到相應(yīng)的問題，出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉意外，心臟停跳、術(shù)后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在只是有預(yù)防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術(shù)是存在一定風(fēng)險(xiǎn)寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書。
現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術(shù)需要強(qiáng)調(diào)的是:
1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡。
2.術(shù)中術(shù)后引起出血，甚至引起大出血而導(dǎo)致出血性休克以及死亡。
3.由于各種病史(心臟病等)，導(dǎo)致手術(shù)過程中的休克以及死亡。
4.各種藥物過敏導(dǎo)致手術(shù)過程中休克以及死亡。
5.重大臟器衰竭，導(dǎo)致休克死亡。
6.水和電解質(zhì)紊亂造成休克死亡。
7.術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，造成嚴(yán)重感染，最后導(dǎo)致死亡。
8.由于手術(shù)過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失(不孕等)
9.由于難產(chǎn)合并其他嚴(yán)重感染，不宜做手術(shù)，而犬主人強(qiáng)烈要求做，最后造成死亡者。
10.手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。
二、雙方承擔(dān)的責(zé)任
由于上述各種原因會造成嚴(yán)重的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主人承擔(dān)的責(zé)任描述如下:
1.犬主人應(yīng)承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用。
3如出現(xiàn)第十條所述情況的:手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤(用藥錯(cuò)誤等)造成死亡。醫(yī)院按犬價(jià)格的120%給于犬主人賠償。
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書合同范本。醫(yī)院按犬價(jià)的20%給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔(dān)。
5.如出現(xiàn)如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。由犬主人自己承擔(dān)。
6.無論何種原因造成手術(shù)后72小時(shí)后死亡的，醫(yī)院按犬價(jià)格15%給予犬主人賠償。
犬主人蓋章(簽字):_________醫(yī)院蓋章(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點(diǎn):_____________簽訂地點(diǎn):_____________
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇十一
1．麻醉意外，術(shù)中、術(shù)后生命體征異常波動，甚至出現(xiàn)心跳、呼吸停止。
2．術(shù)中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致休克，甚至死亡。
3．術(shù)中可能因意外而損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致感覺、運(yùn)動功能障礙癥狀加重。
4．術(shù)中、術(shù)后可能突發(fā)心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發(fā)心腦血管意外，且可能出現(xiàn)脂肪栓塞綜合癥、應(yīng)急性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥。
5．骨折碎裂、移位較重，術(shù)中可能無法解剖復(fù)位，導(dǎo)致肢體畸形可能不能完全矯正；術(shù)中需爭取恢復(fù)肢體的應(yīng)力軸線及軸向穩(wěn)定；術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療。
6．術(shù)中可能根據(jù)情況改變手術(shù)方案。
延遲愈合或不愈合，進(jìn)而可能需二次手術(shù)治療。
8．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能并發(fā)軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發(fā)軟組織缺損或創(chuàng)傷性骨髓炎。
9．術(shù)后因手術(shù)部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經(jīng)、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導(dǎo)致肢體攣縮及神經(jīng)、血管受壓，而引起患肢感覺、運(yùn)動功能障礙及血運(yùn)障礙，且創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能出現(xiàn)隱痛或不適感。
10．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，可能并發(fā)缺血性肌攣縮或異位骨化癥。
11．骨折碎裂較重，創(chuàng)傷累及關(guān)節(jié)，極可能并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直或缺血性骨壞死。
12．術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。
13．術(shù)后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。
14．若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。
15．術(shù)后切口或創(chuàng)口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
16．不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂。
17．術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其他意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折。
18．內(nèi)植物屬自費(fèi)范圍。
19．其他難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重。
20．外固定支架骨針釘?shù)揽赡芾^發(fā)感染，甚至繼發(fā)固定骨骨髓炎，釘?shù)啦靠赡艹霈F(xiàn)疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發(fā)壞死。
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寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇十二
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術(shù)日期：_________
術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。
擬施手術(shù)：_________。
麻醉方式：_________。
術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。
（1）術(shù)中出血，嚴(yán)重者休克乃至死亡。
（2）誤傷病變部位周圍臟器（實(shí)、空腔臟器）。
（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內(nèi)粘連嚴(yán)重需要中轉(zhuǎn)開腹。
3、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
（1）戳孔感染。
（2）術(shù)后腹腔內(nèi)出血，必要時(shí)輸血或二次手術(shù)。
（3）膽漏、腸瘺等。
（4）粘連性腸梗塞。
4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術(shù)，請簽字，立此為據(jù)。
家屬簽名及與病人關(guān)系：_______ 意見：___________
病員簽名：___________________ 意見：____________
醫(yī)師簽名：___________________
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇十三
1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。
2、術(shù)中可能需要將指骨縮短，必要時(shí)可能作關(guān)節(jié)融合。
3、術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查。
4、術(shù)后手壞死，需要二期手術(shù)切除。
5、術(shù)后傷口感染。
6、術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動功能恢復(fù)不良。
7、神經(jīng)損傷,術(shù)后恢復(fù)差，手指感覺功能恢復(fù)不良。
8、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。
9、其他難以預(yù)測的不良意外情況發(fā)生。
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寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇十四
1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克。
2、術(shù)中可能需要將指骨縮短，必要時(shí)可能作關(guān)節(jié)融合。
3、術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查。
4、術(shù)后手壞死，需要二期手術(shù)切除。
5、術(shù)后傷口感染。
6、術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動功能恢復(fù)不良。
7、神經(jīng)損傷,術(shù)后恢復(fù)差，手指感覺功能恢復(fù)不良。
8、止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。
9、其他難以預(yù)測的.不良意外情況發(fā)生。
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇十五
病人_________，性別_________，_________年_________月_________日生，因患_________需實(shí)施_________手術(shù)，經(jīng)貴院_________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細(xì)說明下列事項(xiàng)，并已充分了解，同意由貴院施行該項(xiàng)手術(shù)麻醉：
_________。
_________。
貴院實(shí)施手術(shù)麻醉時(shí)，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)麻醉或麻醉恢復(fù)期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處置。
此致_________醫(yī)院（診所）
立同意書人（簽章）：_________
身份證號碼：_________
住址：_________
電話：_________
與病人的關(guān)系：_________
_________年____月____日
立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。
、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫與病人的關(guān)系。
醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說明并再簽署同意書，始得為之。
診所實(shí)施門診手術(shù)時(shí)，準(zhǔn)用本同意書。
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇十六
1.骨折無法一次性復(fù)位，需要再次手法復(fù)位、甚至需要手術(shù)治療可能。
2.首次復(fù)位效果不佳，但是因?yàn)楣钦厶幠[脹嚴(yán)重?zé)o法立刻行再次復(fù)位，需要等待腫脹消退后再復(fù)位。
3.骨折無法解剖復(fù)位，但是已經(jīng)達(dá)到功能復(fù)位，為了避免加重?fù)p傷減少并發(fā)癥而無需再次復(fù)位。
4.手法復(fù)位過程中或術(shù)后腫脹、血腫壓迫、疤痕結(jié)締組織增生，大量骨痂形成造成神經(jīng)損傷導(dǎo)致?lián)p傷部位以下該神經(jīng)支配區(qū)的感覺和功能障礙。
5.手法復(fù)位過程中或術(shù)后腫脹、血腫壓迫造成血管損傷即使修復(fù)后仍有肢體缺血壞死可能。
6.骨折部臨近關(guān)節(jié)功能障礙，甚至無法恢復(fù)可能。
7.骨折延遲愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手術(shù)進(jìn)一步治療。
8.雖然已經(jīng)達(dá)到理想復(fù)位，但是在固定過程中骨折有再次發(fā)生移位的可能。需要再次復(fù)位或者手術(shù)治療。
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇十七
人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實(shí)施過程中可能會出現(xiàn)下列并發(fā)癥，且與個(gè)體因素有關(guān)，其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達(dá)0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、子宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等）。
1、人工流產(chǎn)綜合癥：常在手術(shù)過程中發(fā)生，癥狀可輕可重，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克。
2、宮腔組織殘留：如妊娠天數(shù)少，著床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質(zhì)發(fā)生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。
3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時(shí)切除子宮。發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生。
4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過多過大發(fā)生機(jī)化，過期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時(shí)均易引起大出血。
5、宮頸或?qū)m腔粘連：人工流產(chǎn)為負(fù)壓吸引器操作，術(shù)中有可能損傷宮頸或?qū)m腔內(nèi)膜，有生殖器炎癥存在或術(shù)后感染，易發(fā)生。人流次數(shù)越多，發(fā)生率越高。
6、不孕癥：少數(shù)人流后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連，內(nèi)膜損傷過度，以及術(shù)后感染致子宮內(nèi)膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會引起不孕。
7、醫(yī)囑：
（1）注意休息，增加營養(yǎng)。
（2）避孕、禁房事一個(gè)月。
（3）禁盆浴、游泳一個(gè)月。
（4）口服抗生素預(yù)防感染。
（5）在術(shù)后宜常規(guī)復(fù)診。
________上述情況，_______手術(shù)，請病人或家屬簽字____________。
電話：______________
家庭住址：______________
____年____月____日
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇十八
姓名：年 齡：
生 育 史：繼往病史：
藥物過敏史：術(shù)前診斷：
全身麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)（無痛人流）是對孕10周以內(nèi)的妊娠采用人工流產(chǎn)的方法結(jié)合麻醉技術(shù)終止妊娠的手術(shù)，是婦女在意外懷孕后的一種補(bǔ)救措施，該項(xiàng)技術(shù)雖可終止妊娠、減輕受術(shù)者手術(shù)手術(shù)時(shí)的疼痛，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)手段不能完全避免，在無痛人流術(shù)中、術(shù)后發(fā)生相應(yīng)的少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可能出現(xiàn)手術(shù)、麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)。
一、無痛人流術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥有：
1、 人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術(shù)中可能出現(xiàn)出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術(shù)后陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。
2、 麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害）。
3、 術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶爾導(dǎo)致窒息。
4、 術(shù)后病人躁動，蘇醒延遲。
5、 其它難以預(yù)料的手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。
二、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點(diǎn)：
1、 請您在術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲4小時(shí)。
2、 如實(shí)提供相關(guān)病史，包括有無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等。
三、術(shù)后注意事項(xiàng)：
1、術(shù)后病人達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)后方可在家屬陪同下離院。
2、麻醉后24小時(shí)內(nèi)不飲酒、不駕車、不登高、不操作復(fù)雜儀器。
3、麻醉后3小時(shí)內(nèi)不宜進(jìn)食，哺乳期婦女麻醉后6小時(shí)不得哺乳。
4、麻醉只能使手術(shù)中患者舒適無痛，但不能保證人工流產(chǎn)術(shù)后極少數(shù)人可能出現(xiàn)的術(shù)后宮縮痛。
5、 其它：
本人自愿要求進(jìn)行無痛人流術(shù)，對手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況表示理解，并愿意承擔(dān)無痛人流術(shù)所增加的醫(yī)療費(fèi)用。
患者和（或）家屬簽字： 醫(yī)生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字：
日 期： 日 期：
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇十九
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術(shù)日期：_________
術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。
擬施手術(shù)：_________。
麻醉方式：_________。
術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。
（1）術(shù)中出血，嚴(yán)重者休克乃至死亡。
（2）誤傷病變部位周圍臟器（實(shí)、空腔臟器）。
（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內(nèi)粘連嚴(yán)重需要中轉(zhuǎn)開腹。
3、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
（1）戳孔感染。
（2）術(shù)后腹腔內(nèi)出血，必要時(shí)輸血或二次手術(shù)。
（3）膽漏、腸瘺等。
（4）粘連性腸梗塞。
4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術(shù)，請簽字，立此為據(jù)。
家屬簽名及與病人關(guān)系：_______意見：___________
____年_____月_____日
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書篇二十
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科別：_____________
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術(shù)日期：_________
術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。
擬施手術(shù)：_________。
麻醉方式：_________。
術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說明。
1、麻醉意外。
2、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥。
（1）術(shù)中出血，嚴(yán)重者休克乃至死亡。
（2）誤傷病變部位周圍臟器（實(shí)、空腔臟器）。
（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內(nèi)粘連嚴(yán)重需要中轉(zhuǎn)開腹。
3、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
（1）戳孔感染。
（2）術(shù)后腹腔內(nèi)出血，必要時(shí)輸血或二次手術(shù)。
（3）膽漏、腸瘺等。
（4）粘連性腸梗塞。
4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術(shù)，請簽字，立此為據(jù)。
家屬簽名及與病人關(guān)系：_______ 意見：___________
病員簽名：___________________ 意見：____________
醫(yī)師簽名：___________________
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