通過總結，我們能夠看到自己的成長和不足，為個人發(fā)展提供參考和改進的機會。總結要突出成果和收獲，評估自己在學習和工作中表現(xiàn)出的進步和成就。你可以從范文中學習一些寫作技巧和表達方法，以便提高你的寫作能力。
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇一
尊敬的縣合醫(yī)局領導：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇二
柳林縣衛(wèi)生局：
本單位的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現(xiàn)申請辦理換證，請予核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法有效，復印文件與原件一致。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇三
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請書 北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局：
本人（單位）所取得的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》有效期至2010年 12月 31 日，依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》的規(guī)定，現(xiàn)申請有效期延續(xù)，換領《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。
醫(yī)療機構名稱（加蓋公章）：xxx醫(yī)院 法定代表人（負責人）簽字：張xx
x年x 月 x日
注：依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第五十條規(guī)定“被許可人需要延續(xù)依法取得的行政許可的有效期的，應當在該行政許可有效期屆滿三十日前向作出行政許可決定的行政機關提出申請”。
醫(yī)療機構有法定代表人的由法定代表人簽字，沒有法定代表人的由主要負責人簽字
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇四
申請單位 xx醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王xx 蓋章
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇五
申請人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關南街。 我于一九九三年在商城縣城關南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛(wèi)生主管部門的領導，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領導給批準《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構設置報告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經(jīng)過河南省衛(wèi)生廳對農(nóng)村衛(wèi)生技術人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關文件精神，經(jīng)申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機構，人民急需合格的醫(yī)療服務。
5、擬設的醫(yī)療機構名稱：李春亭診所。
7、擬設醫(yī)療機構的組織結構，人員配備：1人
8、擬設醫(yī)療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機構都在1公里之外
10、醫(yī)療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇六
縣衛(wèi)生局領導:
我是百姓中西醫(yī)診所的法定代表人，此為申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。本人將診所的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《醫(yī)師資格證》、《護士執(zhí)業(yè)證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審核。特此申請，謝謝指導!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇七
醫(yī)療機構校驗申請書(范文)
申請單位xx醫(yī)院蓋章
法定代表人王xx蓋章
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
二、醫(yī)療機構校驗申請書中的'表格要怎么填寫
(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇八
衛(wèi)生局：
本人姓名______，性別______。現(xiàn)年______歲，身份證號碼____________，______年______月畢業(yè)______（學校）_________（專業(yè)），______文化程度。于______年______月______日取得______醫(yī)師資格。
本人擬于______（市縣鎮(zhèn)村）申請設置個體醫(yī)療診所，為進一步滿足設置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設置______科個體診所，自籌資金總額______萬元，其中注冊資金______萬元；設置診所執(zhí)業(yè)地址位于______，占地面積______平方米，建筑面積______平方米，其中業(yè)務用房面積______平方米，并購置了__________等診療儀器設備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員______名，具備______專業(yè)技術資格。本醫(yī)療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關診療技術規(guī)范；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。
申請人（簽章）：
申請醫(yī)療機構名稱：
日期：
衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的`一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請在______市______路______號，設置一個基本功能（包括人力和設備）較為完善規(guī)范化的______個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼！
此致
敬禮
申請人：
日期：
物價局：
______診所是經(jīng)____縣衛(wèi)生局許可、由______個人承辦的一所個體醫(yī)療機構（診所）。為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經(jīng)營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及____縣個體醫(yī)療機構收費標準，履行各項責任和義務。
______診所
________年____月____日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇九
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內(nèi)部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大。
農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導農(nóng)民積極參合。
2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務。
3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請
申請人：本站
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十
申請單位xx醫(yī)院蓋章
法定代表人王xx蓋章
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
二、醫(yī)療機構校驗申請書中的表格要怎么填寫
(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十一
根據(jù)《云南省測繪地理信息局關于開展測繪資質(zhì)復審換證工作的通知》的要求，現(xiàn)陸良亞泰地政服務有限公司申請進行本公司測繪資質(zhì)的復審換證事宜。
本公司擁有測繪、勘測定界等資質(zhì)，現(xiàn)有工作人員16人，其中有中職職稱3人，其中有測繪中職職稱的1人，有初級職稱的3人，有測繪相關專業(yè)畢業(yè)的大學生5人，其他人員則為經(jīng)濟類人員。其測繪業(yè)務主要是開展地籍測繪工作，配合局內(nèi)完成地籍科的`相關業(yè)務工作。
20xx年以來，由于業(yè)務的不斷擴大，本公司現(xiàn)有的測繪業(yè)務范圍已經(jīng)不能滿足社會發(fā)展的需求，在此，根據(jù)省測繪局文件精神，特申請在原來測繪資質(zhì)的基礎上，擴大測繪業(yè)務范圍，增加工程測量專業(yè)子項中1、2、3、4、6、8、10、11項及不動產(chǎn)測繪房產(chǎn)測繪項目。本公司現(xiàn)測繪人員9人，其中中級測繪人員1人，初級職稱3人，測繪相關人員5人，測繪儀器設備有：2秒級以上全站儀2臺，s3級以上水準儀1臺，手持測距儀3臺。測繪人員和測繪儀器設備均已滿足復審換證要求。
特此申請！
此致
敬禮
陸良亞泰地政服務有限公司
二零xx年十月十四日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十二
為維護全市醫(yī)療市場秩序，打擊無證行醫(yī)行為，加強行業(yè)自律，營造公平有序、守法經(jīng)營的醫(yī)療環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全。本醫(yī)療機構已認真學習了《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫(yī)療廢物管理條例》及《消毒管理辦法》等有關法律法規(guī)及規(guī)定，在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：
一、嚴格遵守有關法律、法規(guī)和醫(yī)療技術規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)；主動接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督檢查，及時辦理執(zhí)業(yè)登記、變更登記、注銷登記、校驗及有效期延續(xù)。
二、嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》核準登記的主要負責人、類別、規(guī)模、執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；不出租、出借、轉讓《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，不對外出租、承包科室。
三、不使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作（包括不使用衛(wèi)生技術人員從事本專業(yè)以外的診療活動；不使用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書、護士執(zhí)業(yè)證書以及未經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門注冊的人員；不私自帶徒從事診療活動；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不單獨執(zhí)業(yè)）。
五、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；
六、嚴格遵守《中華人民共和國傳染病防治法》，建立和完善傳染病登記報告制度，認真填寫傳染病登記本。發(fā)現(xiàn)傳染病疑似病人，及時向市疾病預防控制中心報告。
九、嚴格按照《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》等有關法律法規(guī)的要求，加強醫(yī)療器械消毒滅菌和消毒隔離工作，防止交叉感染。對使用的消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進行索證、驗收、登記備案，不使用不合格的產(chǎn)品。對醫(yī)療機構的場所和相關器械、物品進行消毒，并做好記錄。委托有資質(zhì)的機構對醫(yī)療器械消毒滅菌效果進行監(jiān)測。
十、嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的有關要求，做好醫(yī)療廢物的分類收集、暫存和處置管理，并詳細做好處置記錄。 本機構將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰，歡迎社會各界人士監(jiān)督。
承諾單位（蓋章） 主要負責人（簽字）：
2015年4月22日
欒城縣衛(wèi)生局：
向你單位提交了《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請材料（申請書及有關附件）。 現(xiàn)鄭重承諾，申請材料中所涉及的證件是真實有效的，復印件與原件一致，并對因申請材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔全部法律責任。
承諾人：
（印章）
年 月 日
為保障醫(yī)療安全,改善醫(yī)患關系,強化行業(yè)自律,確保醫(yī)療行為安全、有效、經(jīng)濟。本醫(yī)療機構在執(zhí)業(yè)期間鄭重承諾如下：
三、保證本醫(yī)療機構的科室設置、人員、設備以及業(yè)務用房等條件符合法定許可條件；
四、不開展超出登記的診療科目范圍的診療活動；
七、遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關管理規(guī)定，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告；
八、按照《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》的規(guī)定做好傳染病的.預防、控制和疫情報告，實施醫(yī)院感染管理工作。按照《醫(yī)療廢物管理條例》相關規(guī)定做好醫(yī)療廢物的分類收集送繳。
九、誠信執(zhí)業(yè)。嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量管理相關規(guī)定，嚴禁過度檢查、過度治療、過度宣傳等損害患者合法權益的行為。
我們將嚴格遵守本承諾，如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰。
承諾單位（蓋章） 法定代表人（簽字）：
為維護依法辦醫(yī)和依法行醫(yī)的正常秩序，促進醫(yī)療機構穩(wěn)步有序、規(guī)范健康地發(fā)展，營造公平有序的醫(yī)療市場環(huán)境，確保人民群眾的醫(yī)療安全，根據(jù)《深圳經(jīng)濟特區(qū)實施醫(yī)療機構管理條例若干規(guī)定》（2002年2月26日）、《深圳經(jīng)濟特區(qū)實施〈醫(yī)療機構管理條例〉若干規(guī)定實施細則》（2004年8月26日）等相關法律法規(guī)，各醫(yī)療機構簽訂《依法執(zhí)業(yè)承諾書》。 具體承諾如下：
五、未經(jīng)許可，各社會醫(yī)療機構不得實施終止妊娠手術；
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十三
**縣物價局：
***診所是經(jīng)**縣衛(wèi)生局許可、由***個人承辦的一所個體醫(yī)療機構（診所），為。為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經(jīng)營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及**縣個體醫(yī)療機構收費標準，履行各項責任和義務。
此致
敬禮！
***診所
****年**月**日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十四
申請單位：
申請日期：
息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制
填表說明
一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。
二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
三、機構類型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、其它。
四、醫(yī)療機構向息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
4、內(nèi)部管理各項規(guī)章制度;
5、合作醫(yī)療工作分管領導和專職管理人員名單;
6、上一年度衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供盤片);
8、房契或租房協(xié)議及復印件(醫(yī)院除外);
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十五
被申請機關：
設置單位（人）：
地址：
類別
申
請
核
定
項
目
名稱
選址
所有制形式
床位（牙椅）
服務對象
診療科目
投資總額
注冊資金（資本）
其他
提交文件目錄：
（1）可行性研究報告；（）
（2）選址報告；（）
（3）建筑設計平面圖；（）
（4）房屋產(chǎn)權證明或使用權證明（或購房、租房意向性協(xié)議）；若新建，需提供規(guī)劃部門作為醫(yī)療用地的證明文件；（）
（5）設置申請單位或申請人的資信證明；（）
（6）設置單位營業(yè)執(zhí)照或設置申請人的身份證明；（）
（7）申請設置個體診所或個體護理站還需提交專業(yè)技術資格證書、執(zhí)業(yè)證書、工作履歷和體檢證明；（）
（8）由兩個以上法人或者其他組織共同申請設置醫(yī)療機構以及由兩人以上合伙申請設置醫(yī)療機構的，還需提交由各方共同簽署的協(xié)議書；（）
（9）環(huán)保部門出具的重慶市建設項目環(huán)境影響評價審批意見書；（）
（10）其他。（）
設置單位（人）：（章）
年月日
醫(yī)療機構設置可行性研究報告（示范性文本）[/b][/b]
一、醫(yī)療機構設置可行性研究報告包括以下內(nèi)容：
（一）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼；
（二）所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟和社會發(fā)展等概況；
（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關疾病患病率；
（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務需求分析；
（五）擬設醫(yī)療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑；
（六）擬設醫(yī)療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制；
（七）擬設醫(yī)療機構的組織結構、人員配備；
（八）擬設醫(yī)療機構的儀器、設備配備；
（九）擬設醫(yī)療機構與服務半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機構的關系和影響；
（十）擬設醫(yī)療機構的污水、污物、糞便處理方案；
（十一）擬設醫(yī)療機構的通訊、供電、上下水道、消防設施情況；
（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；
（十三）擬設醫(yī)療機構的投資預算；
（十四）擬設醫(yī)療機構五年內(nèi)的成本效益預測分析。
二、范文[/b]
設置可行性研究報告[/b]
一、申請單位名稱：廣西××工程醫(yī)院
法人代表：黃飛
身份證號碼：***014
醫(yī)院現(xiàn)址：廣西××縣城南。
廣西××工程醫(yī)院是隸屬于廣西××工程局的一所企業(yè)職工醫(yī)院，始建于1 9 5 8年。
(一)申請單位基本情況津水電站的建設期間。幾十年來，隨著廣西水電建設的開發(fā)，輾轉奔波于醫(yī)院是一所綜合性醫(yī)院。床位定編l50張?，F(xiàn)有職工l50人，衛(wèi)技人員ll6人，其中副高級職稱8人，中級職稱55人。醫(yī)院科室設置齊全，設有廣西各個水電施工工地上，l 9 7 6年，伴隨著廣西××水電站的開工建設，職工醫(yī)院定址于大化水電站下游的紅水河畔，即現(xiàn)今的河池市××縣城南橋頭。
廣西××工程醫(yī)院內(nèi)科、兒科、外科、婦產(chǎn)科等臨床科室。醫(yī)技、功能科室8個。
多年來，醫(yī)院充分利用和發(fā)揮醫(yī)療技術、醫(yī)療設備的綜合優(yōu)勢，為廣西水電事業(yè)的蓬勃發(fā)展以及周邊群眾的身體健康作出了應有的貢獻。近幾年來，職工醫(yī)院年門診量保持在5萬多人次，住院病人2000多人次，年產(chǎn)值在700萬元左右。
1999年通過評審取得“愛嬰醫(yī)院”稱號，2000年通過評審獲得二級乙等醫(yī)院資格。2006年通過了第一周期“醫(yī)院管理年"的評審。
(二)醫(yī)療技術水平
內(nèi)兒科開展臨床常見病、多發(fā)病診療工作，對內(nèi)兒科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦梗塞、消化道大出血、重癥胰腺炎、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術水平。
外科開展的手術項目：l、顱腦外傷、腦出血手術治療、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術。
2、頸部腫塊、甲狀腺瘤手術。
3、肝腫瘤、肝葉切除手術、膽囊切除、膽總管切除手術。
4、胃大切、胃癌手術治療，乳腺癌、結腸腫瘤手術。
5、腎臟切除術、輸尿管結石手術、前列腺手術、膀胱腫瘤手術、膀胱結石液電碎石術。
6、四肢骨折、關節(jié)損傷手術治療，重大骨科手術、腰椎間盤突出癥手術、脊柱骨折固定術。以及二級綜合醫(yī)院所開展的常見手術治療項目。皮膚性病科處理常見皮膚病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。
婦產(chǎn)科開展盆腔膿腫手術、子宮全切術、卵巢腫瘤手術、子宮脫垂手術，外陰腫物切除術和各種計劃生育手術、宮外孕手術，剖宮產(chǎn)等。激光、微波治療各種婦科疾病，還能進行無痛人流術等。
(三)主要購置醫(yī)療設備
醫(yī)院擬購置主要醫(yī)療設備如下：
美國產(chǎn)ct機1臺
500max線機l臺
300max線機l臺
自動洗片機1臺
日本ma-4210型電腦尿液10項自動分析儀l臺
日本東亞f-820型自動血細胞計數(shù)儀1臺
意大利產(chǎn)科尼780型半自動生化分析儀1臺
美國il-501型na+／k+分析儀1臺
丹麥產(chǎn)mk3型全自動酶標儀1臺
丹麥產(chǎn)wellwash4型自動洗板機l臺
r80a型血液流變學(血粘度儀)1臺
tm8803型多功能血液流變學測定儀1臺
lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析儀1臺
tg328a分析天平l臺
美國百勝b型超聲診斷儀1臺．
韓國麥迪遜b型超聲診斷儀1臺
日本阿洛卡b型超聲診斷儀1臺
b超定位體外振波碎石儀1臺
24小時動態(tài)心電圖機1套
六導聯(lián)心電圖機1臺
十二導聯(lián)心電圖機1臺
纖維胃鏡2臺
電加熱高壓蒸汽滅菌器1臺
一次性材料毀型機l臺
救護車1輛
污水處理系統(tǒng)1套
除顫起搏監(jiān)護儀2臺
多參數(shù)監(jiān)護儀5臺
美國產(chǎn)pb呼吸機1臺
麻醉同步呼吸機1臺
微波綜合治療儀2臺
尿道膀胱鏡1臺
液電碎石機1臺
纖維導光乙狀結腸鏡1臺
光纖喉鏡1套
胎兒監(jiān)護儀1臺
多普勒胎心音監(jiān)護儀2臺
電動搶救洗胃機1臺
二、擬設醫(yī)院所在城區(qū)人口、經(jīng)濟和社會發(fā)展概況
擬設醫(yī)院位于南寧市新成立的良慶區(qū)南寧市大沙田開發(fā)區(qū)銀海大道68號，是良慶區(qū)與南寧市中心連接的咽喉要道，南北二級公路穿境而過。良慶區(qū)位于南寧市正南部，城區(qū)總面積1369平方公里，轄良慶鎮(zhèn)、那馬鎮(zhèn)、大塘鎮(zhèn)、南曉鎮(zhèn)、那陳鎮(zhèn)等5個鎮(zhèn)和大沙田、沿海經(jīng)濟走廊等二個開發(fā)區(qū)，總人口20.8萬人。與廣西沿?！敖鹑恰钡臍J州市相連，扼大西南出海通道之要沖，南北高速公路、二級公路穿境而過，處于廣西沿海開放帶向內(nèi)陸擴展之過度區(qū)，屬南北欽防經(jīng)濟圈的中心區(qū)域。2004年，良慶區(qū)生產(chǎn)總值為20．39億元。
良慶區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源是各個鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部及個體診所，目前還沒有一家較具規(guī)模的二級以上醫(yī)院，無法滿足當?shù)厝罕妼︶t(yī)療服務的需求。擬設醫(yī)院座落在大沙田開發(fā)區(qū)，正是以自治區(qū)優(yōu)勢資源填補良慶區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的空缺。同時轄區(qū)內(nèi)駐有廣西水電工程局的電力安裝公司、基礎公司、玉洞工業(yè)及生活基地、廣西水電工程局大沙田中學等幾個單位。
四、擬設醫(yī)院名稱、選址、功能、任務、服務半徑
名稱：廣西××水電醫(yī)院
選址：南寧市××號
功能：是以臨床醫(yī)療服務為主，兼有疾病預防保健、科研、
教學
等功能。任務：是以為南寧市良慶區(qū)的干部職工和社會群眾提供臨床醫(yī)療、預防保健、急診救助服務為主，并繼續(xù)為廣西水電工程局職工及家屬服務，為社會流動人口服務。同時根據(jù)當?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助。
服務半徑是以大沙田開發(fā)區(qū)為中心，向良慶區(qū)所轄各鎮(zhèn)輻射。
五、擬設醫(yī)院的服務方式、時間、診療科目和床位編制
服務方式是以門診和住院診斷治療為主，以社區(qū)醫(yī)療、急救出診、家庭病床為輔。
服務時間是24小時開診。
診療科目包括：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、中醫(yī)科及麻醉、檢驗、病理、影像、功能檢查科、體外震波碎石等協(xié)助診斷治療科室。床位編制200張。
六、擬設醫(yī)院的組織機構、人員配備
組織機構：包括職能管理部門、臨床科室和醫(yī)技輔助科室。職能管理部門含辦公室、財務科、醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控科、感控科；臨床科室含內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預防保健科、急診醫(yī)學科、康復醫(yī)學科、中醫(yī)科；醫(yī)技輔助診斷治療科室含麻醉、藥劑、檢驗、病理、血庫、影像、功能檢查科、體外震波碎石、消毒供應室、圖書病案室等協(xié)助診斷治療科室；后勤輔助科室含器械科、總務科、保衛(wèi)科等科室。
醫(yī)院的人員配備：達到二級綜合醫(yī)院的人員配備要求，全院職工250人，其中衛(wèi)技人員l80人，具有副高級以上職稱人員20人以上，中級職稱人員80人以上。
七、擬設醫(yī)院的儀器和設備配備：在醫(yī)院原有醫(yī)療設備的基礎上，增添和更新部分醫(yī)療設備，達到二級綜合醫(yī)院的設備配備要求，滿足臨涑醫(yī)療的需要。主要大型設備包括購置新型ct機、500-800毫安x光機、彩色b超、醫(yī)學檢驗設備、電子胃鏡、中心供氧系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學急救設備、救護車等。
八、擬設醫(yī)院與服務半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機構的關系和影響
服務半徑區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)療機構主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些門診部、個體診所。我院將與周邊醫(yī)療機構進行密切的業(yè)務聯(lián)系和技術協(xié)作，友好合作，公平競爭，共同為本地區(qū)群眾健康服務，搞好本地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務。
九、擬設醫(yī)院的污水、污物、糞便處理
生活污水(cod、bod、ss、nh 3-n、動植物油)經(jīng)化糞池處理后集中醫(yī)院污水處理站處理。經(jīng)處理的污水達到gb8979—1996《污水綜合排放標準》一級排放標準的要求，不會對周圍環(huán)境造成污染。生活垃圾統(tǒng)一由南寧市環(huán)衛(wèi)車送垃圾處理場處理。醫(yī)療廢棄物由全市環(huán)保部門統(tǒng)一收集進行特殊處理，不會對周圍環(huán)境造成污染。
十、醫(yī)院的通訊、供電、上下水道、消防設施情況：
醫(yī)院的通訊通過電信部門的固定程控電話、手機及內(nèi)部電話網(wǎng)進行對外和對內(nèi)聯(lián)絡；供電系統(tǒng)擬設專線雙路供電，同時自備發(fā)電機組能滿足外電停電時臨床用電需要；上下水道采用符合醫(yī)院建筑標準要求的管道鋪設，由自來水公司統(tǒng)一供水。并在樓頂設備用水池，以防自來水停水時臨床應急用水。消防設施按醫(yī)院建筑消防標準設置，由消防部門驗收合格方可使用。
資方式為企業(yè)內(nèi)部投資。投資金額為3000萬元，注冊資金1500萬元。
十二、項目投資預算：為3000萬元，目前已完成投資額2000萬元，占預算的三分之二。
十三、擬設醫(yī)院開業(yè)后五年內(nèi)的成本效益預測分析：
項目計劃于2006年底開張營業(yè)，開業(yè)第一年開放床位150張。預計年門診量約7萬人次，住院率50％以上，住院人數(shù)約2500人次，完成總產(chǎn)值l300萬元左右。其中廣西水電工程局職工醫(yī)療費約500萬元，當?shù)厝罕娽t(yī)療費約800萬元。隨著良慶區(qū)的不斷發(fā)展，大沙田及其周邊人口將越來越多。第二年當?shù)啬觊T診量約8萬人次，住院率60％，住院人數(shù)約3500人次；爭取局內(nèi)醫(yī)療費用600萬元，預計總產(chǎn)值可達l800萬元，毛利潤800萬元，職工200人，職工年平均工資20000元計算，工資成本約400萬元，凈利潤400萬元。第三年，住院大樓建成使用，開放床位300張，年門診量約9萬人次，住院率按40％，住院人次約4500人，人均住院費用3000元，局內(nèi)醫(yī)療按600萬元計算?？偖a(chǎn)值2400萬元，毛利潤1200萬元。職工250人，年人均工資25000元，工資成本約625萬元，凈利潤575萬元。第四年以后，每年總收入突破3000萬元，扣除各種成本支出，凈利潤突破1000萬元。這樣預計開業(yè)五年，將可收回全部投資。而投入的固定資本仍能保值增值，隨著業(yè)務發(fā)展，第五年再投入l000萬元，主要是完善部分基礎設施及增添部分醫(yī)療設備，隨著南寧市的發(fā)展和人民生活水平的提高，如經(jīng)營得好，醫(yī)院每年的業(yè)務收入將可達5000萬元以上，其利潤是很可觀的。如有能力向?qū)？品较虬l(fā)展，醫(yī)院將有更大的作為。
廣西××工程醫(yī)院（公章）
二oo七年六月十八日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十六
尊敬的縣衛(wèi)生局領導：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
簽名：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十七
__縣物價局：
___診所是經(jīng)__縣衛(wèi)生局許可、由___個人承辦的一所個體醫(yī)療機構(診所)，為。為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經(jīng)營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及__縣個體醫(yī)療機構收費標準，履行各項責任和義務。
___診所
____年__月__日
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醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書篇十八
申請人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關南街。我于一九九三年在商城縣城關南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于2009年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛(wèi)生主管部門的領導，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領導給批準《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0一三年十月十六日
醫(yī)療機構設置報告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經(jīng)過河南省衛(wèi)生廳對農(nóng)村衛(wèi)生技術人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關文件精神，經(jīng)申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：4***080054。
2、所在的地區(qū)在城關南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機構，人民急需合格的醫(yī)療服務。
5、擬設的醫(yī)療機構名稱：李春亭診所。
地址：仍然在原址
功能：內(nèi)科門診
任務：（1）預防疾病；（2）門診治療常見病 服務半徑：1公里
6、擬設醫(yī)療機構的服務方式：社區(qū)醫(yī)療服務 時間：早晨7點至晚9點
診療科目：內(nèi)科，以門診為主，無床位
7、擬設醫(yī)療機構的組織結構，人員配備：1人
8、擬設醫(yī)療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機構都在1公里之外
10、醫(yī)療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0一三年十月十六日
【本文地址：http://mlvmservice.com/zuowen/5666486.html】
