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單位工傷認(rèn)定申請書篇一
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人(簽字)：××
單位工傷認(rèn)定申請書篇二
工傷認(rèn)定范圍:
各類企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶，凡用人單位在臨淄區(qū)勞動保險事業(yè)分處參加工傷保險的或雖未參加工傷保險但在臨淄區(qū)范圍內(nèi)用工的(包括異地用人單位)，由區(qū)人力資源和社會保障局進行工傷認(rèn)定。
單位工傷認(rèn)定申請時限：
單位工傷認(rèn)定申請所需材料：
1、《職工工傷事故備案表》48小時內(nèi)快報;
2、用人單位事故調(diào)查報告書;
3、《職工工傷認(rèn)定申請表》1份(封面申請人處加蓋單位公章);
4、職工個人的工傷認(rèn)定申請書(用a4紙打印、本人簽字按手印);
5、受傷害職工的身份證復(fù)印件;
9、法定代表人身份證明(復(fù)印件);
10、用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件;
11、受傷害職工的作息時間表及考勤記錄。
1、職工死亡的，提交死亡證明;
8、直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
單位工傷認(rèn)定申請書篇三
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××請求事項
請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：××
××××年××月×× 日
工傷勞動能力鑒定申請書
申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。
委托代理人：××，××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：
2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
××勞動能力鑒定委員會
申請人：王××
2006年8月20日
單位工傷認(rèn)定申請書篇四
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由
申請人是×××公司職工，于××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
××縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）××
××年××月×× 日
單位工傷認(rèn)定申請書篇五
勞動者在工作或視同工作過程中因操作不當(dāng)或其它原因造成了對人身的侵害，為了鑒定該侵害的主體而對過程進行的定性的行為。根據(jù)我國的相關(guān)規(guī)定，一般由勞動行政部門來確認(rèn)。
工傷認(rèn)定申請主體有三類：一是職工所在單位;二是工傷職工或者其直系親屬;三是工會組織。
(1)職工所在單位。由于工傷保險實行的是雇主責(zé)任原則，因而在工傷保險方面，雇主承擔(dān)了許多方面的責(zé)任和義務(wù)。工傷事故發(fā)生或者職業(yè)病被確診之后，為了及時搶救受傷職工，保障職工的合法權(quán)益，促進單位的安全生產(chǎn)，有必要要求職工所在單位承擔(dān)首要的工傷申請義務(wù)。工傷職工所在單位的申報時間限定為在事故發(fā)生或職業(yè)病被確診后的30天以內(nèi)。只有在特殊情況下，經(jīng)過勞動保障部門的同意，才可以將申請時間延長。
(2)工傷職工或者其直系親屬。申請工傷認(rèn)定是工傷職工的一項基本權(quán)利，是工傷職工獲得工傷保險待遇的基本前提。為了充分保護職工的合法權(quán)益，用人單位未在規(guī)定時限申報職工工傷認(rèn)定的申請，工傷職工或者其直系親屬在1年內(nèi)可以直接向勞動保障行政部門提出傷害性質(zhì)認(rèn)定申請，這一申請時限遠遠長于所在單位的申請時限。
(3)工會組織。工會作為維護職工權(quán)益的群眾組織，幫助受傷害職工及時進行工傷認(rèn)定申請，是工會組織的一項重要義務(wù)。
依據(jù)《工傷保險條例》第十四條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的法定情形有七種：
(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;
【認(rèn)定要點】“三工”中最核心的因素的“工作原因”，是構(gòu)成工傷的充分條件，“工作場所”和“工作時間”更多的是證明工作原因的輔助因素，同時也對工作原因起補強的作用。在工作時間和工作場所內(nèi)受到傷害，用人單位或者社會保險行政部門沒有證據(jù)證明是非工作原因?qū)е碌模瑒t推定為工作原因，亦可認(rèn)定為工傷。
【認(rèn)定要點】所謂“預(yù)備性工作”，是指在工作前的一段合理時間內(nèi)，從事與工作有關(guān)的準(zhǔn)備工作。諸如運輸、備料、準(zhǔn)備工具等。所謂“收尾性工作”，是指在工作后的一段合理時間內(nèi)，從事與工作有關(guān)的收尾性工作，諸如清理、安全貯存、收拾工具和衣物等。
(三)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;
【認(rèn)定要點】“因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害”包括兩層含義，一層是指職工因履行工作職責(zé)，使某些人的不合理的或違法的目的沒有達到，這些人出于報復(fù)而對該職工進行的暴力人身傷害;另一層是指在工作時間和工作場所內(nèi)，職工因履行工作職責(zé)受到的意外傷害，諸如地震、廠區(qū)失火、車間房屋倒塌以及由于單位其他設(shè)施不安全而造成的傷害等。
“因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害”中的因履行工作職責(zé)受到暴力傷害是指受到的暴力傷害與履行工作職責(zé)有因果關(guān)系。
(四)患職業(yè)病的;
【認(rèn)定要點】職業(yè)病必須是職工在職業(yè)活動中引起的疾病。如果某人患有職業(yè)病目錄中規(guī)定的某種疾病，但不是在職業(yè)活動中因接觸粉塵、放射性物質(zhì)或其他有毒、有害物質(zhì)等因素引起的，而是由于其居住環(huán)境周圍有生產(chǎn)有毒物品的單位引起的，那么，該人的這種疾病就不屬于工傷保險條例中所稱的職業(yè)病。
職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會保險行政部門不再進行調(diào)查核實，可直接認(rèn)定工傷。
(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
【認(rèn)定要點】因工外出期間包括1、職工受用人單位唱派或者因工作需要在工作場所以外從事與工作職責(zé)有關(guān)的活動期間;2、職工受用人單位指派外出學(xué)習(xí)或者開會期間;3、職工因工作需要的其他外出活動期間。
職工因工外出期間從事與工作或者受用人單位指派外出學(xué)習(xí)、開會無關(guān)的個人活動受到傷害，不能認(rèn)定工傷。
職工因工外出期間發(fā)生事故下落不明的，從事故發(fā)生當(dāng)月起3個月內(nèi)照發(fā)工資，從第4個月起停發(fā)工資，由工傷保險基金向其供養(yǎng)親屬按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金。生活有困難的，可以預(yù)支一次性工亡補助金的50%。職工被人民法院宣告死亡的，按照本條例第三十九條職工因工死亡的規(guī)定處理。
【認(rèn)定要點】“上下班途中”包括：
1、在合理時間內(nèi)往返于工作地與住所地、經(jīng)常居住地、單位宿舍的合理路線的上下班途
2、在合理時間內(nèi)往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中;
3、從事屬于日常工作生活所需要的活動，且在合理時間和合理路線的上下班途中;
4、在合理時間內(nèi)其他合理路線的上下班途中;
“非本人主要責(zé)任”事故包括非本人主要責(zé)任的交通事故和非本人主要責(zé)任的城市軌道交通、客運輪渡和火車事故。
“交通事故”是指《道路交通安全法》第一百一十九條規(guī)定的車輛在道路上因過錯或者意外造成的人身傷亡或者財產(chǎn)損失事件。“車輛”是指機動車和非機動車;“道路”是指公路、城市道路和雖在單位管轄范固但允許社會機動車通行的地方，包括廣場、公共停車場等用于公眾通行的場所。
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
單位工傷認(rèn)定申請書篇六
申請人：____________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：____________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_______________公司，地址：___________。
法定代表人：____________，任__________職務(wù)
聯(lián)系電話：______________
請求事項：請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)
部門申請人(簽字)：______________
________年__________月__________日
單位工傷認(rèn)定申請書篇七
勞動者在工作過程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認(rèn)定申請應(yīng)該在1年之內(nèi)，但是特殊情況可以申請延期。工傷認(rèn)定延期申請書要根據(jù)具體情況和當(dāng)?shù)貏趧硬块T書寫。最好不要延期，直接申請，會省去好多不必要的麻煩。
法律規(guī)定在一年里申請工傷認(rèn)定，特殊情況可以延期，具體應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貏趧硬块T法律法規(guī)。
(一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。 用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險行政部門進行工傷認(rèn)定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
（二）提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
(1)工傷認(rèn)定申請表；
(2)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料；
(3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。
工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)受理。
（三）社會保險行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)審核需要可以對事故傷害進行調(diào)查核實，用人單位、職工、工會組織、醫(yī)療機構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會保險行政部門不再進行調(diào)查核實。職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。
（四）社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通知申請工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會保險行政部門對受理的事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。 作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時限中止。社會保險行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
綜上所述，當(dāng)勞動者錯過了工傷認(rèn)定時效時，要想相關(guān)部門提出延期申請。同時，向所在單位提交相關(guān)材料，證明工傷的合法性認(rèn)證。工傷認(rèn)定延期申請書怎么寫，可以查閱相關(guān)的法律書籍。這個過程會有些許麻煩，因此，工傷出現(xiàn)后，最后盡快著手辦理，最好在一年的時效內(nèi)提出認(rèn)定申請，避免不必要的麻煩。
單位工傷認(rèn)定申請書篇八
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務(wù)
聯(lián)系電話：******
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在***時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個月，花費醫(yī)藥費**元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）：***
單位工傷認(rèn)定申請書篇九
申請人：代某某，女，日出生，漢族，住址：聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實和理由：
xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費醫(yī)療費xx多元，單位已予全部報銷。
根據(jù)《工傷保險條例》的'規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人：
單位工傷認(rèn)定申請書篇十
申請人：xx市xxxx有限公司，地址：xx市西城路25號法定代表人：xxx，職務(wù)：總經(jīng)理。
被申請人：xx市人力資源和社會保障局，地址：xx市市府路9號，負(fù)責(zé)人：xxx，職務(wù)：局長。
申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認(rèn)定決定書(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號)，向xx市某某提出復(fù)議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認(rèn)定決定書(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號)。
事實及理由：
xxx于20xx年1月21日向被申請人xx市人力資源和社會保障局提出工傷認(rèn)定申請，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人xx市xxxx有限公司車間干活時受傷，請求認(rèn)定工傷。
xx市人力資源和社會保障局受理該案件后，僅以現(xiàn)場目擊證人的電話錄音作為唯一的認(rèn)定工傷的核心證據(jù)，申請人xx市xxxx有限公司認(rèn)為xx市人力資源和社會保障局認(rèn)定工傷的.證據(jù)嚴(yán)重不足，理由如下：現(xiàn)場目擊證人的電話錄音從證據(jù)類型來講，很明顯屬于證人證言，xx市人力資源和社會保障局若采納本證據(jù)認(rèn)定工傷，必須應(yīng)當(dāng)找電話錄音的證人當(dāng)面核實證人身份真?zhèn)?、證言證言真?zhèn)危冶娝苤浺糇C據(jù)由于其自身的特點，錄音證據(jù)被剪接、剪輯或者偽造的概率非常大，其客觀真實性和連貫性局限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據(jù)都應(yīng)有其他證據(jù)佐證才能作為證據(jù)被采信。據(jù)此，申請人認(rèn)為xx市人力資源和社會保障局直接以一份未經(jīng)核實的錄音證據(jù)作出工傷認(rèn)定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復(fù)議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據(jù)不足的”的情形，行政復(fù)議機關(guān)應(yīng)當(dāng)依法撤銷該工傷認(rèn)定行為。
綜上，懇請復(fù)議機關(guān)依法撤銷被申請人作出的工傷認(rèn)定決定(十人社工傷認(rèn)字[20xx]1620號)。
此致
申請人（公章）:xx市xxxx有限公司
二0xx年六月二十六
單位工傷認(rèn)定申請書篇十一
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：
聯(lián)系電話：131xx
用人單位：單位地址：法人代表：
單位聯(lián)系電話：
請求事項：
申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷
事實情況
20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某（按手印）
20xx年1月15日
單位工傷認(rèn)定申請書篇十二
住所：天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)某某路某某號
法定代表人：×××，總經(jīng)理
聯(lián)系電話：×××××
被申請人：天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局
復(fù)議請求：
撤銷天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認(rèn)定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
申請人：xxx
20xx年x月x日
單位工傷認(rèn)定申請書篇十三
尊敬的________社保局領(lǐng)導(dǎo)：
茲有________公司生產(chǎn)部員工甲乙丙，于________年________月________日進入我公司________年________月________日在生產(chǎn)中右手大拇指被沖壓機壓傷，后送--人民醫(yī)院治療。我公司在________年________月________日向社保局遞交了甲乙丙的工傷認(rèn)定申請。在社保人員核實該員身份時，發(fā)現(xiàn)該員提供的身份證與其本人不相符。社保局人員到我司說明情況后要求甲乙丙證實本人的身份，且必須到身份證地址的當(dāng)?shù)嘏沙鏊蛞粋€戶籍證明，但該員不能提供任何身份證明。后經(jīng)查實該受傷員工真實姓名叫________，身份證號碼________________，因本人身份證丟失，借老鄉(xiāng)甲乙丙的身份證進入________公司工作，我司在履行審核身份證流程的`工作時，因身份證是真實的，該員與身份證本人的長相很相似，故沒有判定出該員使用的是別人的身份證。我公司現(xiàn)申請撤銷甲乙丙的________年________月________日的工傷認(rèn)定申請。
盼批示!
________________公司
________年________月________日
單位工傷認(rèn)定申請書篇十四
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：××
××××年××月××日
單位工傷認(rèn)定申請書篇十五
申請人：汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業(yè)，住南京市xxxxx。
被申請人：南京市勞動和社會保障局
法定代表人：刁xx，職務(wù)：局長。
請求事項：
請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號工傷認(rèn)定的具體行政行為，并確認(rèn)申請人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。
事實與理由：
20xx年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號《工傷認(rèn)定決定書》，對汪學(xué)明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請人認(rèn)為：
一、該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實不清，證據(jù)不足。
申請人在事故發(fā)生時就職于南京xx餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運輸工人，此為認(rèn)定事實錯誤。被申請人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發(fā)生當(dāng)天，大概在8點多，學(xué)生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準(zhǔn)備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認(rèn)為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。
另外，被申請人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：
在一、二審訴訟階段，南京xx餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請人存在勞動關(guān)系，且不承認(rèn)申請人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請人20xx年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與xx公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認(rèn)申請人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認(rèn)識申請人。但，事后事實證明，申請人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動關(guān)系。因此，申請人認(rèn)為，南京xx公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段，南京xx公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請人認(rèn)為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認(rèn)定申請人所受事故傷害不屬于工傷。
現(xiàn)申請人對該工傷認(rèn)定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請求依法支持申請人的`復(fù)議請求。
此致
江蘇省勞動和社會保障廳
申請人：
20xx年月日
單位工傷認(rèn)定申請書篇十六
申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：
聯(lián)系電話：131*****
用人單位：單位地址：法人代表：
單位聯(lián)系電話
請求事項
申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷
事實情況
7月20日15時許，王某在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：王某(按手印)
1月15日
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