心得體會是對一段時間內(nèi)的學習、工作、生活等經(jīng)歷進行總結(jié)和概括的一種文字表達方式。它可以幫助我們回顧過去的經(jīng)歷，提煉出有價值的經(jīng)驗和教訓，進一步促使我們在未來的學習和工作中做出改進和提升。如何使心得體會更具針對性和實用性，讓讀者獲益更多呢？下面是一些關(guān)于心得體會的范文，供大家借鑒和學習。
病歷書寫與管理制度心得體會篇一
外科病歷的準確和完整的書寫對于病人的治療和醫(yī)院的運營都至關(guān)重要。作為外科護士，我在長期的工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高自己的病歷書寫技巧。在這篇文章中，我將與大家分享我的心得體會。
第二段：規(guī)范化的書寫
外科病歷的書寫需要規(guī)范化，以確保信息的清晰和易讀。首先，我在書寫病歷時盡量使用標準的縮寫和術(shù)語，以減少不必要的文字描述和疏漏。其次，我也會注意書寫的清晰度，盡可能利用規(guī)范化的病歷模板，填寫好相關(guān)信息，確保病歷的可讀性。此外，適當?shù)亩温浞指艉蜆它c符號的運用也對于病歷的可讀性起到了重要的作用。
第三段：紀錄的準確性
外科病歷書寫中準確性是至關(guān)重要的。在我進行病歷書寫時，我會盡可能詳細地記錄病人的病情、檢查結(jié)果、治療過程等關(guān)鍵信息。我也會在書寫病歷時多次核對和確認，確保沒有疏漏。我明白，準確的病歷紀錄將直接影響到病人的治療效果和診斷過程，因此我始終堅持對病歷的準確性進行高度重視。
第四段：及時上傳與更新
作為外科護士，我明白病歷的上傳和更新是至關(guān)重要的。及時上傳病歷可以保證醫(yī)生和其他護士能夠及時獲取病人的最新信息，更好地為病人提供服務(wù)。而病例的更新則能夠及時反映病人的治療效果和病情的變化，為醫(yī)生提供決策支持。因此，我會盡可能在病歷要求的時間范圍內(nèi)上傳和更新病歷，并確保信息的完整性和準確性。
第五段：團隊合作
外科病歷的書寫需要與其他醫(yī)療人員進行良好的溝通和協(xié)作。作為外科護士，我會積極參與團隊合作，與醫(yī)生、其他護士和技術(shù)人員共同工作，確保病歷信息的準確性和完整性。我也會主動與其他護士或醫(yī)生交流，了解他們對于病歷書寫的要求和建議，不斷改進自己的書寫技巧。在團隊合作中，我體會到了病歷書寫的重要性，也認識到只有與其他醫(yī)護人員密切協(xié)作，才能提高病歷書寫的質(zhì)量。
總結(jié)：
外科病歷書寫對于醫(yī)院的運營和病人的治療都有著重要的影響。作為外科護士，我深刻認識到病歷書寫的重要性，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高自己的書寫技巧。通過規(guī)范化的書寫、準確性的記錄、及時上傳與更新以及良好的團隊合作，我相信我能為病人的治療提供有力的支持，并為醫(yī)院的運營做出積極的貢獻。
病歷書寫與管理制度心得體會篇二
外科病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員日常工作中必不可少的一項任務(wù)，對于外科護士來說，正確、規(guī)范地書寫病歷是保證患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的基本要求。在長期的病歷書寫工作中，我深深地感受到了它的重要性，并總結(jié)出了一些心得體會，希望能與大家分享。
第二段：準確性與規(guī)范性
準確、規(guī)范是我在病歷書寫中最為注重的兩個方面。在病歷的書寫過程中，我要全面準確地記錄病人的主訴、體格檢查、病情變化等信息，這些信息對醫(yī)生的診斷和治療起到至關(guān)重要的作用。同時，我要按照病歷書寫規(guī)范標準，填寫病歷表格、使用專業(yè)術(shù)語，以便于醫(yī)生理解和閱讀，確保病歷的連貫性和完整性。
第三段：分秒必爭的時間管理
外科病歷的書寫工作需要在繁忙的臨床環(huán)境中進行，時間壓力非常大。在這樣的情況下，我學會了高效的時間管理。首先，我會合理安排工作時間，優(yōu)先處理緊急的事務(wù)，并合理規(guī)劃時間來書寫病歷。其次，我會學會分析病情，重點觀察患者的癥狀和體征，并迅速記錄下來，盡可能多地利用時間。通過這種時間管理的方式，我能夠保證病歷的及時完成，提高工作效率。
第四段：團隊協(xié)作與交流溝通
外科病歷的書寫工作需要與其他醫(yī)務(wù)人員密切配合，因此團隊協(xié)作和交流溝通非常重要。在書寫病歷時，我會與醫(yī)生和其他護士多次溝通交流，了解病人的具體病情信息，并及時記錄到病歷中。同時，我們也要相互配合，共同完成病歷的書寫工作。通過團隊協(xié)作和交流溝通，我們能夠更好地提高病歷書寫的質(zhì)量，減少錯誤和遺漏。
第五段：嚴守保密與患者安全
作為醫(yī)務(wù)人員，我們要始終嚴守患者的隱私，保護患者的隱私權(quán)。在病歷的書寫過程中，我會仔細核對患者的個人信息，并妥善保管所有病歷資料。同時，我也會注意保護患者的隱私，避免將患者的信息泄露給他人。此外，在書寫病歷時，我也會注意患者的安全，確保準確記錄患者的用藥情況和過敏史等重要信息，以便醫(yī)生在治療中能夠及時避免危險。
結(jié)語：
外科病歷書寫對于外科護士來說是一項非常重要的工作，準確、規(guī)范地書寫病歷是保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的基本要求。通過學習和總結(jié)，我不僅提高了病歷書寫的質(zhì)量和效率，也體會到了團隊協(xié)作和患者安全的重要性。我相信在今后的工作中，我將繼續(xù)努力，不斷提升自己的病歷書寫能力，為患者的健康貢獻自己的力量。
病歷書寫與管理制度心得體會篇三
隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，病歷作為醫(yī)生和患者之間溝通的橋梁，扮演著至關(guān)重要的角色。書寫完整的病歷不僅有助于確保患者的醫(yī)療安全，還能提高醫(yī)生的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。在我的臨床實習中，我深受這一體會，下面將從規(guī)范、準確、詳細、完整以及加強醫(yī)患溝通五個方面，分享我的心得體會。
首先，書寫完整病歷需要規(guī)范的書寫格式。病歷作為醫(yī)療信息的載體，其格式應(yīng)具備一定的標準性。具體而言，病歷的每一部分應(yīng)有特定的標題，并按照這個順序逐一填寫。例如，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史等。這種規(guī)范的順序有助于提高書寫效率，減少遺漏和沖突。此外，書寫時要注意使用書寫工具，盡量避免涂改，以免影響后續(xù)的理解和診斷。
其次，書寫完整病歷需要準確的表達病情。準確的表達是書寫完整病歷的基礎(chǔ)，有助于醫(yī)生了解患者的詳細信息，進行更準確的診斷和治療。在書寫病史時，我們要注意使用準確的詞語和術(shù)語，盡量避免模糊不清和含糊不清的描述。同時，要注重病史的時間順序，將病程、病情變化等詳細記錄下來，以便醫(yī)生能夠全面了解患者的病情。
第三，書寫完整病歷需要詳細的記錄醫(yī)學信息。詳細的記錄有助于醫(yī)生了解患者疾病發(fā)展的軌跡和治療效果的變化。在書寫病例時，我們要注意收集和整理一切與患者病情有關(guān)的信息，包括體征、實驗室檢查結(jié)果、影像學資料等。這樣做不僅有助于醫(yī)生進行下一步的分析和判斷，還能減少醫(yī)生與患者之間的溝通障礙，提高工作效率。
第四，書寫完整病歷需要完善的內(nèi)容。完善的內(nèi)容有助于醫(yī)生對患者的病情有一個全面的了解，進而制定更為有效的診療方案。在書寫病歷時，我們要細致入微地記錄患者的一切癥狀和體征，不論大小，不論輕重。此外，還要將患者的個人情況、心理狀況等因素考慮進去，這樣才能從更多的角度出發(fā)，評估患者的病情和全身狀態(tài)。
最后，書寫完整病歷需要加強醫(yī)患溝通。醫(yī)患溝通是書寫完整病歷的前提和基礎(chǔ)。只有與患者進行充分的溝通，醫(yī)生才能獲得更多的信息和病史，從而編寫更為詳細完整的病歷。在與患者溝通時，我們要注意傾聽患者的話語，理解他們的需求，尊重他們的意見，同時提供專業(yè)的醫(yī)療建議和指導。這樣，不僅能加深醫(yī)患之間的信任和理解，還能為編寫完整病歷提供更為充分的材料。
總之，書寫完整病歷是一項對醫(yī)生和患者都非常重要的工作。它能夠確保患者的醫(yī)療安全，提高醫(yī)生的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。通過規(guī)范、準確、詳細、完整以及加強醫(yī)患溝通等方面，我們能夠更好地書寫病歷，為醫(yī)療事業(yè)做出更大的貢獻。希望每位醫(yī)生都能夠重視病歷的書寫，切實提高自身的專業(yè)素養(yǎng)，給患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
病歷書寫與管理制度心得體會篇四
第一段：引言（100字）
外科病歷書寫是護士在工作中不可或缺的一部分，準確記錄和書寫病歷是確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要環(huán)節(jié)。作為外科護士，我從事臨床工作多年，在病歷書寫方面有著豐富的經(jīng)驗和體會。下面我將分享一些心得和體會，以期能夠提高我們的工作效率和質(zhì)量。
第二段：重視詳實和清晰（250字）
詳實和清晰是書寫病歷的首要原則。在記錄病歷時，我們護士要準確地記錄患者的主訴、癥狀、體征以及醫(yī)生的診斷和治療方案等信息?；颊叩闹髟V可能是診斷的重要線索之一，我們要仔細聽取患者的陳述并詳細記錄。在描述體征時，要使用準確的術(shù)語，避免使用模糊的描述詞語，如“正?！薄ⅰ爱惓！钡?。此外，書寫時應(yīng)注意字跡工整、排版清晰，以提高文檔的可讀性和易查性。
第三段：合規(guī)和保密（250字）
合規(guī)和保密是書寫病歷的必須遵循的原則。我們在書寫病歷時要遵守醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定和制度，確保書寫符合標準和要求。例如，要注意使用正確的縮寫和標點符號，不得出現(xiàn)錯別字和語法錯誤。保密是外科病歷書寫的重要內(nèi)容，我們要保護患者的隱私和個人信息，確保病歷不被泄露，避免不必要的糾紛和法律糾紛。
第四段：時效和歸檔（300字）
時效和歸檔是病歷管理的重要環(huán)節(jié)，對于外科護士來說尤為重要。我們要及時完成病歷的書寫和整理工作，確保病歷及時提交。病歷的時效性對于醫(yī)生的診斷和治療決策至關(guān)重要，因此，我們要養(yǎng)成良好的記錄和書寫習慣。在歸檔方面，我們要注意將病歷按照時間和科室歸檔整理，以方便后續(xù)的查詢和使用。同時，還要做好病歷的保管工作，確保病歷不被損壞或丟失。
第五段：持續(xù)學習和提高（300字）
書寫病歷是護士工作中的重要部分，我們要持續(xù)學習和提高書寫的水平。在實踐中，我們要善于總結(jié)經(jīng)驗和教訓，及時改進和調(diào)整書寫方式和方法。可以參加專業(yè)培訓班或研討會，了解最新的病歷書寫規(guī)范和標準，與同行交流經(jīng)驗和心得。此外，我們還可以借助電子病歷系統(tǒng)和專業(yè)軟件，提高書寫效率和準確性。通過不斷學習和提高，我們可以提高書寫病歷的質(zhì)量和效率，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。
總結(jié)（100字）
外科病歷書寫是外科護士工作的重要內(nèi)容，準確、清晰、合規(guī)和保密是我們護士在書寫病歷時應(yīng)遵循的原則。時效和歸檔是病歷管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，我們要準時完成書寫和整理工作。同時，要持續(xù)學習和提高，不斷提高書寫病歷的質(zhì)量和效率。只有如此，我們才能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。
病歷書寫與管理制度心得體會篇五
作為一名醫(yī)學生，病歷書寫是我每天都要面對的任務(wù)之一。準確、系統(tǒng)地記錄病人信息是醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，對于病情分析、診斷治療及醫(yī)患溝通都起著至關(guān)重要的作用。在這一過程中，我不斷積累經(jīng)驗，總結(jié)了一些心得和體會。
第二段：病歷的重要性
病歷是醫(yī)學生處理病人信息的主要工具，也是醫(yī)患之間交流的紐帶。良好的病歷書寫能夠有效提高病人的診療質(zhì)量，保證醫(yī)療工作的順利進行。準確、詳細地記錄病情、病史以及各項檢查結(jié)果能夠為醫(yī)生提供更多的診斷依據(jù)，減少漏診誤診的可能性。此外，完善的病歷可以讓醫(yī)患之間更好地溝通交流，增加雙方的信任與理解。
第三段：書寫技巧與規(guī)范
病歷書寫要求準確、規(guī)范，因此需要掌握一些基本的書寫技巧和規(guī)則。首先，要注意書寫的清楚和整潔，避免模糊不清的字跡給醫(yī)生造成困擾。其次，要學會概括性地描述病情，用簡潔明了的語言記錄病人的病史、癥狀和體征變化等重要信息。此外，還應(yīng)該注意時間順序和語法結(jié)構(gòu)的規(guī)范，使病歷更易于閱讀和理解。另外，書寫過程中應(yīng)該盡量避免使用縮寫詞，確保病歷的準確性與完整性。
第四段：病歷書寫中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對
病歷書寫雖然重要，但也充滿了一些挑戰(zhàn)，需要我們積極應(yīng)對。首先，醫(yī)學術(shù)語的掌握是書寫中的關(guān)鍵。我們應(yīng)該不斷學習和積累專業(yè)知識，使自己能夠熟練運用術(shù)語，為病歷提供準確的描述。其次，時間的緊迫性也是一個挑戰(zhàn)。在忙碌的醫(yī)療環(huán)境中，我們要學會合理安排時間，確保病歷的質(zhì)量和效率。此外，病人信息的保密性是我們必須重視的問題。我們應(yīng)該遵守醫(yī)療倫理，保護病人隱私，確保病歷的機密性。
第五段：結(jié)語
病歷書寫是我們作為醫(yī)學生必須掌握的基本技能之一。它不僅是我們學術(shù)能力的體現(xiàn)，也是我們醫(yī)療工作質(zhì)量的保證。通過不斷實踐和經(jīng)驗的積累，我們應(yīng)該努力提高書寫的質(zhì)量和效率。只有這樣，我們才能更好地為病人服務(wù)，為醫(yī)療事業(yè)做出貢獻。通過病歷的準確記錄，我相信我們能夠為病人提供更好的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療質(zhì)量，推進醫(yī)學進步。
病歷書寫與管理制度心得體會篇六
第一段：引言（100字）
在醫(yī)療行業(yè)中，書寫完整病歷是至關(guān)重要的一環(huán)。病歷不僅是醫(yī)生和護士的工作工具，也是醫(yī)療信息的重要載體。書寫完整病歷能夠確保醫(yī)療質(zhì)量，提高患者就診體驗，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在我長期的醫(yī)務(wù)工作中，我深切感受到了書寫完整病歷的重要性，并積累了一些心得和體會，希望能與大家分享。
第二段：正確記錄病情（200字）
書寫病歷前，我們首先要準確全面地了解患者的病情。只有對癥下藥，才能更好地治療疾病。因此，在記錄病情時必須準確無誤。要重點記錄患者的主訴、病史、體征和實驗室檢查結(jié)果等。同時，還要記錄病程的變化，方便監(jiān)測患者的病情進展和療效評估。正確記錄病情有助于醫(yī)生更好地了解患者的病情，為后續(xù)的治療和護理提供有效的依據(jù)。
第三段：文筆清晰簡潔（200字）
在書寫完整病歷時，我們應(yīng)該盡量簡潔明了。不使用太過專業(yè)的詞匯，讓患者和家屬能夠輕松理解。另外，要注重用詞準確。語句要簡練清晰，不拖泥帶水，避免語句容易產(chǎn)生歧義。同時，要注意描寫的連貫性，讓讀者能夠清晰地理解病情的變化和醫(yī)生的治療思路。文筆清晰簡潔的病歷能提高醫(yī)療效率，減少患者誤解和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
第四段：細節(jié)記錄和注意事項（300字）
在書寫病歷時，我們需要注意一些細小但重要的細節(jié)。首先，要詳盡地記錄患者的個人信息，包括姓名、年齡、性別、住址等。其次，要注意記錄醫(yī)患溝通的內(nèi)容，如告知患者治療效果、不良反應(yīng)和注意事項等。還要準確記錄用藥情況，包括藥物名稱、劑量、頻率等。此外，還要注意保護患者的隱私，避免在病歷中寫下一些不必要的信息。在書寫病歷時，我們還應(yīng)該遵守醫(yī)療倫理和法律規(guī)定，嚴禁篡改病歷。只有細節(jié)記錄和注意事項都被關(guān)注到，才能保障患者的利益和醫(yī)患雙方的權(quán)益。
第五段：總結(jié)和個人體會（400字）
通過長期的書寫完整病歷的實踐，我深刻認識到書寫完整病歷的重要性。完整的病歷不僅是醫(yī)生和護士的工作工具，更是醫(yī)療信息的重要載體。書寫完整病歷可以確保醫(yī)患之間的有效溝通，提高醫(yī)生的工作效率，降低醫(yī)療事故的發(fā)生概率，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，我們每一個醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)該時刻保持對書寫完整病歷的高度重視。在寫完整病歷的過程中，我們要堅持記錄病情的準確全面，注意用詞的簡潔清晰，注重細節(jié)的記錄和注意事項，同時遵守倫理和法律規(guī)定。通過規(guī)范的書寫完整病歷，我們能夠更好地為患者的健康服務(wù)，實現(xiàn)“患者至上，醫(yī)者仁心”的宗旨。
（總字數(shù)：1200字）
病歷書寫與管理制度心得體會篇七
醫(yī)學是一門嚴謹?shù)目茖W，準確的診斷和合理的治療不僅需要醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗，更需要有一份完整、準確的病歷作為依據(jù)。作為醫(yī)生，我深知書寫完整病歷的重要性。在長期的臨床實踐中，我逐漸領(lǐng)悟到一些心得和體會。
第二段：準確記錄患者信息
書寫完整病歷首先要準確記錄患者的基本信息。包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、住址等，這些信息對于醫(yī)生來說至關(guān)重要。而且，對于一些特殊患者，如孕婦、兒童、老年人等，還要特殊關(guān)注他們的生理特點和需求，以便進行有針對性的治療和護理。
第三段：詳細描寫主訴和病史
書寫完整的病歷還需要詳細描寫患者的主訴和病史?；颊咧髟V是疾病的首發(fā)癥狀，詳細描述主訴有助于醫(yī)生找到病因。同時，患者的病史也是非常重要的，包括既往病史、個人病史、家庭病史等。醫(yī)生應(yīng)該耐心聽取患者的講述，并詳細記錄在病歷中，以便于后續(xù)的診斷和治療計劃的制定。
第四段：系統(tǒng)詳細體格檢查
書寫完整病歷還需要進行系統(tǒng)詳細的體格檢查，包括查體、實驗室檢查、影像學檢查等，這些檢查結(jié)果直接影響醫(yī)生的診斷和治療方案的制定。因此，在進行體格檢查時，醫(yī)生需要認真細致地操作，記錄相關(guān)檢查結(jié)果，并對異常結(jié)果進行解讀和分析。
第五段：結(jié)語
書寫完整病歷是醫(yī)生的基本功，對于提高醫(yī)療質(zhì)量有著至關(guān)重要的意義。通過準確記錄患者信息、詳細描寫主訴和病史、系統(tǒng)詳細體格檢查，能夠在一定程度上減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療效率，為患者提供更好的醫(yī)療護理服務(wù)。作為一名醫(yī)生，我將一直秉承著書寫完整病歷的原則，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，做好每一份病歷，為患者的健康貢獻自己的力量。同時，我也希望所有從事醫(yī)療行業(yè)的人員都能夠重視書寫完整病歷的重要性，保持良好的職業(yè)素養(yǎng)，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
病歷書寫與管理制度心得體會篇八
病歷是醫(yī)學生每天工作中必不可少的一部分，它記錄了患者的病情、治療過程和醫(yī)生的醫(yī)療方案。準確、清晰地書寫病歷對于患者的診療質(zhì)量和醫(yī)療流程的順利進行至關(guān)重要。在我的醫(yī)學學習中，我積累了一些關(guān)于病歷書寫的心得體會。
首先，準確是書寫病歷的基本要求。在書寫病歷時，醫(yī)學生應(yīng)該盡量避免使用模糊不清的詞匯和描述。比如，不要用“差不多”、“可能”、“應(yīng)該”等詞匯，而是要用準確的量化指標和描述來描繪患者的病情。此外，還要注意一些常見的拼寫錯誤和專業(yè)術(shù)語的使用。只有準確的書寫，才能確保醫(yī)療團隊對患者的病情有一個統(tǒng)一的認識，更好地進行診斷和治療。
其次，病歷應(yīng)該包含全面的信息。包括患者的個人信息、過敏史、病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷和治療計劃等方面。在書寫病歷時，醫(yī)學生要全面地搜集和整理這些信息，并清晰地呈現(xiàn)出來。這有助于醫(yī)生更好地了解病情，為患者提供科學有效的診療方案。同時，患者在后續(xù)的就診中，也可以更方便地了解自己的病情和治療進展。
第三，病歷的書寫應(yīng)該符合規(guī)范。醫(yī)學生要掌握病歷書寫的格式和內(nèi)容要求。通常病歷包括主述、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、?？茩z查、輔助檢查、診斷和治療方案等部分。在每個部分中，醫(yī)學生要按照規(guī)定的條目和順序進行書寫，并盡量使用專業(yè)的術(shù)語和通用的縮寫。這有助于標準化病歷的書寫，提高病歷的整體質(zhì)量。
第四，病歷的書寫應(yīng)該具有邏輯性。在書寫病歷時，醫(yī)學生應(yīng)按照時間順序?qū)⒏黜椥畔⒋?lián)起來，形成一個清晰、連貫的病程。從患者的主述開始，到病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果，再到診斷和治療方案，每一項內(nèi)容應(yīng)該有明確的聯(lián)系和關(guān)聯(lián)。這樣可以幫助醫(yī)生更好地理解病因、病程和治療效果，也有利于后續(xù)醫(yī)療工作的開展。
最后，病歷的書寫應(yīng)該注重細節(jié)。醫(yī)學生在書寫病歷時要注重記錄一些細節(jié)和特殊情況，比如患者的特殊癥狀、藥物過敏反應(yīng)、不良反應(yīng)等。這些細節(jié)可以提供更全面的信息，有助于醫(yī)生更好地判斷和處理特殊情況。此外，醫(yī)學生還應(yīng)該注意診斷和治療方案的講解，盡可能為患者提供詳細的解釋和建議。
病歷書寫是醫(yī)學生不可或缺的一項技能，它關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者的健康。通過不斷地學習和實踐，我深刻認識到病歷書寫的重要性，并總結(jié)了上述心得體會。準確、全面、規(guī)范、邏輯和細致是我在書寫病歷中一直努力追求的目標。希望在今后的學習和工作中，我能夠不斷提高病歷書寫的水平，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。
病歷書寫與管理制度心得體會篇九
病歷書寫是醫(yī)學工作中非常重要的一部分，它記錄了患者的病情、就診經(jīng)歷和治療方案等重要信息。為了提高病歷書寫的規(guī)范化和準確性，我參加了一次病歷書寫系列培訓。通過這次培訓，我深刻體會到了病歷書寫的重要性以及如何準確、規(guī)范地進行書寫。以下是我的培訓心得體會。
首先，在培訓過程中，我意識到病歷書寫的準確性對于患者的診療具有重要的影響。病歷是醫(yī)生和患者之間溝通的橋梁，它包含了患者的病情、就診過程以及診療方案等重要信息。如果病歷書寫不準確，可能會導致醫(yī)生在后續(xù)的診療中誤解患者的情況，從而影響治療效果。因此，我在培訓中學到了不僅要全面收集患者的病歷資料，還要準確、詳細地記錄下來，以確保醫(yī)生能夠準確理解患者的病情。
其次，在培訓中我學到了病歷書寫的規(guī)范化標準。病歷書寫是一項專業(yè)工作，需要有一定的規(guī)范化要求。我學到了病歷書寫的基本要素，如主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等。同時，培訓中還強調(diào)了病歷書寫的書寫規(guī)范，如字跡清晰、語言簡潔、邏輯清晰等。這樣做的目的是為了讓醫(yī)生在閱讀病歷時能夠快速、準確地獲取信息，提高工作效率。
第三，培訓中還強調(diào)了病歷書寫的重要性。病歷是醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)療糾紛和科學研究的重要依據(jù)，良好的病歷書寫可以提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛，對于保障醫(yī)患雙方的權(quán)益非常重要。通過這次培訓，我深刻認識到了病歷書寫的重要性，明白了必須要嚴格按照規(guī)范要求進行書寫，以提高工作效率和質(zhì)量。
第四，培訓中還介紹了一些常見的病歷錯誤和糾正方法。病歷錯誤是常見的問題，如患者個人信息填寫錯誤、患者診斷錯誤等。這些錯誤會導致患者信息不準確、治療錯誤等嚴重后果。為了避免這些錯誤，我學到了一些糾正方法，如嚴格核對患者個人信息、定期進行病歷審核等。通過這些方法，可以有效避免病歷錯誤，確保病歷的準確性和規(guī)范性。
最后，在培訓的總結(jié)環(huán)節(jié)中，我對這次培訓進行了總結(jié)和反思。通過培訓，我深刻認識到了病歷書寫的重要性和規(guī)范化要求，也發(fā)現(xiàn)了自己在病歷書寫方面存在的不足之處。在以后的工作中，我將更加注重病歷書寫的準確性和規(guī)范性，不斷提高自己的專業(yè)素養(yǎng)和工作能力。
總之，通過這次病歷書寫系列培訓，我深刻認識到了病歷書寫的重要性和規(guī)范化要求，并學到了一些糾正病歷錯誤的方法。在以后的工作中，我將不斷提高自己的病歷書寫水平，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。
病歷書寫與管理制度心得體會篇十
第一段：介紹外科病歷書寫的重要性和挑戰(zhàn)
外科病歷是醫(yī)生和病人交流的重要工具，準確詳細的病歷可以幫助醫(yī)生更好地了解病情、制定治療方案。然而，外科病歷書寫卻面臨著一系列的挑戰(zhàn)，如如何準確記錄病情、形成系統(tǒng)化的書寫模式等等。以下是我在實踐中總結(jié)的一些心得體會。
第二段：確保準確的病情記錄
在書寫外科病歷時，最重要的是準確地記錄病人的基本信息和病情描述。首先，要認真了解病人的主訴，盡量獲取詳細信息，因為主訴是輔助診斷的重要依據(jù)。其次，要詳細記錄病人的病史和體征檢查結(jié)果，特別是外科疾病的診斷和手術(shù)治療部分，要具體描述手術(shù)的過程、操作的部位和方式，以及手術(shù)后的觀察結(jié)果。最后，要將病人的用藥情況和治療效果詳細記錄下來，以供后續(xù)參考。準確地記錄病情，可以幫助醫(yī)生更好地評估病人的健康狀況，并作出適當?shù)闹委煕Q策。
第三段：形成系統(tǒng)化的書寫模式
為了提高書寫效率和準確性，我總結(jié)出了一套系統(tǒng)化的書寫模式。首先，我會按照病歷要求的格式，將各個部分的內(nèi)容都填寫完整。其次，我會先記錄客觀的病情表現(xiàn)，如體溫、血壓、脈搏等生理指標，然后再進行主觀的描述。同時，我還會使用標準的醫(yī)學術(shù)語和縮寫，以確保書寫的準確性和專業(yè)性。最后，我會將病人的信息分類整理，使其邏輯清晰，便于閱讀和檢索。形成系統(tǒng)化的書寫模式，不僅提高了書寫效率，還使得病歷更加規(guī)范、易讀。
第四段：注重文字的規(guī)范性和易讀性
作為醫(yī)生，書寫外科病歷不僅要準確，還要規(guī)范、易讀。對于專業(yè)術(shù)語，要使用標準的縮寫和術(shù)語，以便其他醫(yī)生和病人能夠理解。此外，要注意書寫的排版和文字的大小，使得病歷整潔、清晰，便于閱讀。另外，要避免使用復雜的句子結(jié)構(gòu)和過多的被動語態(tài)，盡量使用簡潔明了的語言表達。文字的規(guī)范性和易讀性，可以提高病歷的可閱讀性和可理解性，減少信息流失和誤解。
第五段：不斷學習和改進
書寫外科病歷是一個不斷學習和改進的過程，需要我們持續(xù)關(guān)注并吸取經(jīng)驗教訓。我們可以通過閱讀專業(yè)書籍、參加病歷書寫培訓課程和與資深醫(yī)生交流等方式，不斷提升自己的病歷書寫能力。此外，我們還可以從實際工作中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題并加以改進。例如，根據(jù)以往的失誤，我開始用草稿紙先寫好病歷，然后再慢慢整理和改進，以確保書寫的準確性。通過不斷學習和改進，我們可以不斷提高病歷書寫的水平和質(zhì)量。
總結(jié)：外科病歷書寫雖然面臨著一系列的挑戰(zhàn)，但只要我們注重準確性、系統(tǒng)化、規(guī)范性和易讀性，并不斷學習和改進，就能夠書寫出優(yōu)秀的病歷。優(yōu)秀的病歷不僅能提高醫(yī)生的工作效率和準確性，還可以為病人的治療提供重要依據(jù)，幫助他們恢復健康。因此，病歷書寫是每位醫(yī)生必備的技能和素質(zhì)，我們應(yīng)該不斷追求完善和提升。
病歷書寫與管理制度心得體會篇十一
脂肪肝是一種常見的慢性肝病，其特征為肝細胞內(nèi)脂肪的異常積聚。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，脂肪肝患者數(shù)量大幅增加，對于醫(yī)務(wù)工作者來說，正確書寫和記錄患者的病歷是非常重要的。通過書寫脂肪肝病歷，可以更好地了解患者的病情變化、治療效果以及指導未來的治療方案。在實踐中，我積累了一些心得體會，現(xiàn)在分享給大家。
第二段：書寫準確性
書寫脂肪肝病歷的第一要求是準確。我們要嚴格按照格式填寫病歷，包括個人基本信息、入院時間、主訴、既往病史、家族史以及詳細的體格檢查和實驗室檢查結(jié)果等。在寫病歷時，不能有任何錯誤和遺漏，因為這些信息在后續(xù)的治療中至關(guān)重要。此外，我們還要注意書寫的規(guī)范性，用詞準確，語句通順，不要使用口語化的表達方式。這樣可以方便其他醫(yī)務(wù)人員對病況進行準確的判斷和交流。
第三段：注意觀察記錄
在書寫脂肪肝病歷時，我們不僅要注重患者個人信息的完整性，還要重點關(guān)注病情的變化和治療效果的觀察記錄。在每一次隨訪中，我們要詳細記錄患者的癥狀改善情況、體征變化以及各項檢查結(jié)果等。如果患者的病情出現(xiàn)波動或者有明顯的進展，我們應(yīng)該及時記錄，并進行詳細分析。此外，在記錄過程中，我們還要注意描述的客觀性，盡量避免主觀臆斷和個人漏洞的影響，以確保記錄的準確性和信任度。
第四段：提供治療方案
書寫脂肪肝病歷不僅僅是為了記錄患者病情，更重要的是為患者提供治療方案。在病歷中，我們要清晰地羅列出目前所使用的治療方案，并詳細記錄患者的服藥情況、療程和療效等。同時，我們還要在病歷中提供諸如飲食建議、生活習慣改變等非藥物治療措施，以促進患者康復。此外，如果在隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)患者病情沒有改善或者出現(xiàn)并發(fā)癥，我們應(yīng)該及時調(diào)整治療方案，并在病歷中進行記錄和反饋。
第五段：反思和學習
書寫脂肪肝病歷不僅可以總結(jié)病例經(jīng)驗，更重要的是反思和學習。通過對患者病情的觀察和記錄，我們可以不斷反思自己的治療方案和方法，分析治療效果和不良反應(yīng)的原因，并在后續(xù)的工作中進行改進和優(yōu)化。此外，我們還可以通過研讀相關(guān)文獻、參加學術(shù)會議等方式，不斷學習和掌握新的治療方法和理論知識，以提高自己的臨床水平和治療能力。只有不斷學習和進步，我們才能更好地服務(wù)于患者，提供更有效的治療手段。
結(jié)論：
正確書寫和記錄脂肪肝病歷是一項責任重大的工作，它關(guān)系到患者的診斷、治療以及未來的康復。通過準確、詳實、規(guī)范的病歷記錄，我們可以更好地了解患者的病情變化、治療效果以及指導未來的治療方案。同時，書寫脂肪肝病歷也是一次自我反思和學習的機會，通過不斷總結(jié)經(jīng)驗、學習新知，我們可以提高自己的臨床水平并為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。在今后的工作中，我們應(yīng)該時刻保持謙虛、勤奮和創(chuàng)新的態(tài)度，不斷提高自己的能力，為患者帶來更美好的未來。
病歷書寫與管理制度心得體會篇十二
第一段：引言
外科病歷的書寫是外科醫(yī)生工作中至關(guān)重要的一環(huán)，它是醫(yī)生和患者之間順暢溝通的重要工具。正確且清晰地書寫病歷，不僅有助于醫(yī)生之間的交流，更能有效保障患者的權(quán)益和安全。通過長期的實踐，我對外科病歷的書寫有了一些心得和體會，希望對大家有所啟發(fā)。
第二段：準確記錄和詳細描述的重要性
在書寫外科病歷時，準確記錄和詳細描述是至關(guān)重要的。首先，醫(yī)生應(yīng)該盡量選擇簡練準確的詞語來描述病情，避免使用模糊或不確定的詞匯。其次，醫(yī)生應(yīng)該養(yǎng)成描述患者病情變化的好習慣，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查等方面的內(nèi)容，這些具體而詳盡的描述對于其他醫(yī)生的診斷和決策有著非常重要的作用。最后，在書寫過程中，醫(yī)生還應(yīng)注意用語的客觀性，避免主觀色彩的表達，提高病歷的可信度。
第三段：邏輯清晰和結(jié)構(gòu)合理的要求
外科病歷的書寫應(yīng)當具備邏輯清晰和結(jié)構(gòu)合理的特點。醫(yī)生應(yīng)該按照病程的順序書寫不同階段的資料，遵循“首尾呼應(yīng)、前言承接、環(huán)環(huán)相扣”的原則，保持敘述內(nèi)容的連貫性。此外，醫(yī)生還應(yīng)該養(yǎng)成書寫病歷時邏輯思維的習慣，將病歷中的數(shù)據(jù)、觀察和診療過程等因果關(guān)系清晰地呈現(xiàn)出來，以提高對病情的理解和判斷。
第四段：準確標識和格式規(guī)范的重要性
正確的標識和規(guī)范的格式是外科病歷書寫的基本要求。正確的標識包括書寫患者的姓名、性別、年齡等個人信息，以及日期、時間等相關(guān)信息。醫(yī)生還應(yīng)該在病歷上注明自己的簽名和職稱，以確保醫(yī)療行為的合法性和責任歸屬。而格式規(guī)范主要包括依照統(tǒng)一的標準、合理地安排病歷中各項內(nèi)容的次序、使用規(guī)范的縮寫和術(shù)語等。只有做到標識準確和格式規(guī)范，才能保證外科病歷的整體質(zhì)量。
第五段：合作交流和不斷學習的重要性
外科病歷書寫是一個需要合作交流的過程。作為醫(yī)生，我們應(yīng)該積極主動地與其他醫(yī)務(wù)人員進行溝通和交流，不斷改善和提升病歷的質(zhì)量。此外，我們還應(yīng)該時刻保持學習的心態(tài)，關(guān)注醫(yī)學科研的最新進展，掌握最新的診治技術(shù)和常用的術(shù)語，以提高書寫病歷的水平和質(zhì)量。
結(jié)尾：
正確書寫外科病歷對于患者的治療效果和安全至關(guān)重要，希望通過我的心得和體會，能夠引起大家對外科病歷的重視并加以改進。只有準確記錄和詳細描述、邏輯清晰和結(jié)構(gòu)合理、準確標識和格式規(guī)范，并保持合作交流和不斷學習的態(tài)度，我們才能書寫出高質(zhì)量的外科病歷，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。
病歷書寫與管理制度心得體會篇十三
脂肪肝是一種常見的肝臟疾病，其特點是肝細胞內(nèi)積聚了大量脂肪。作為一名實習醫(yī)生，我有幸參與了一例脂肪肝患者的治療，并負責書寫該患者的病歷。在這個過程中，我深刻體會到了病歷書寫的重要性和細致入微的要求，下面我將分享我的心得體會。
首先，病歷書寫要準確、規(guī)范。病歷作為醫(yī)生記錄患者病情和診療過程的主要文書，對于醫(yī)患雙方都有重要的意義。因此，在書寫病歷時，我要盡量減少錯誤和疏漏，確保每一個細節(jié)都得到準確記錄。此外，我還要學會使用規(guī)范的術(shù)語和表達方式，以便其他醫(yī)生能夠準確理解和判斷。通過不斷的學習和實踐，我慢慢提高了自己的書寫水平，能夠更好地完成這項工作。
其次，病歷書寫要全面、詳細。在書寫病歷時，我發(fā)現(xiàn)了一個非常重要的問題，那就是要全面準確地收集患者的相關(guān)信息。只有了解了患者的病史、癥狀、體征以及各項化驗結(jié)果，我們才能做出正確的診斷和治療計劃。因此，我努力養(yǎng)成了耐心傾聽患者陳述癥狀的習慣，同時注重體檢和病例分析，并將這些信息有條不紊地記錄在病歷中。在書寫過程中，我還要求自己盡量詳細描述患者的臨床表現(xiàn)，將病情的輕重緩急都寫入病歷，以方便醫(yī)生進行進一步的診治。
再次，病歷書寫要清晰、易讀。一份清晰易讀的病歷可以提高醫(yī)患溝通的有效性和醫(yī)療效果。為了做到這一點，我要注意病歷的排版和書寫風格。我常常遵循“三大原則”，即每頁一頁病歷，每行一條信息，每詞一義。盡量避免使用生僻字和模棱兩可的詞匯，使用簡潔明了的句子，以便患者和其他醫(yī)生能夠輕松理解和閱讀。此外，我在書寫病歷時，還注意使用合適的標點符號和縮寫術(shù)語，使得病歷整潔清晰、易于查看。
最后，病歷書寫要規(guī)范、規(guī)則。作為一份重要的法律文件，病歷書寫要遵循特定的規(guī)范和規(guī)則，以確保其法律效力和傳遞信息的準確性。在書寫病歷時，我始終遵守隱私保護原則，不泄露患者的個人信息。我也盡量避免使用主觀性描述，而是采用客觀性的測量結(jié)果和臨床檢查數(shù)據(jù)來支持我的診斷。同時，我還注意記錄患者的反應(yīng)和治療效果，以便日后追蹤和評估。
綜上所述，病歷書寫對于醫(yī)生來說具有極其重要的意義。在實踐中，我通過不斷學習和實踐，逐漸掌握了正確的書寫技巧和方法。我相信，在今后的臨床實習中，我將繼續(xù)不斷提高自己的病歷書寫能力，為患者的健康做出更大的貢獻。同時，我也期待未來的醫(yī)學界能夠進一步完善病歷書寫的規(guī)范和標準，提高診療質(zhì)量，造福廣大患者。
病歷書寫與管理制度心得體會篇十四
書寫病歷是醫(yī)生每天工作的重要一環(huán)，良好的病歷書寫能夠提高工作效率，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。在我長期從事醫(yī)療工作的過程中，我深感病歷書寫的重要性，并從中獲得了許多心得體會。在以下的文章中，我將分享我在書寫病歷中的心得，以期對醫(yī)療工作者們有所啟發(fā)和幫助。
二、主體段落一
首先，書寫病歷需要事無巨細地記錄患者的病情信息。在記錄病史和體檢結(jié)果時，除了患者的最新信息外，還應(yīng)該注意之前的相關(guān)歷史。一個詳細而準確的病歷，可以為醫(yī)生提供更多信息，有助于診斷和治療決策。此外，在書寫過程中，使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語和符號也是十分重要的，這有助于加快醫(yī)生之間的交流并避免信息誤傳。
三、主體段落二
其次，病歷書寫需要注重客觀性與客戶需求之間的平衡。客觀性是書寫病歷的基礎(chǔ)原則，醫(yī)生應(yīng)盡量避免主觀臆斷和評價，而是盡可能準確地描述患者的癥狀和體征。然而，這并不意味著完全忽視患者的主觀感受和需求。合理的病歷記錄應(yīng)該充分尊重患者的意見和關(guān)注點，讓患者能夠通過閱讀病歷理解自己的病情，增加對醫(yī)生治療方案的信任感。
四、主體段落三
此外，病歷書寫還需要注意語言表達的簡明和準確。由于醫(yī)學術(shù)語的晦澀難懂，患者和其他非醫(yī)療專業(yè)人士可能無法理解，因此，醫(yī)生在書寫病歷時應(yīng)采用通俗易懂的語言，避免使用過多的專業(yè)術(shù)語。此外，書寫時還需要遵循邏輯結(jié)構(gòu)，按照一定的順序展開，以便讀者能夠理解病歷內(nèi)容的主線和重點，提高閱讀效率。
五、結(jié)尾總結(jié)
綜上所述，良好的病歷書寫對醫(yī)療工作至關(guān)重要。在書寫病歷時，醫(yī)生應(yīng)當注重事無巨細地記錄信息，同時要保持客觀與患者需求之間的平衡，尊重患者意見。此外，醫(yī)生在書寫過程中需要注意語言表達的簡明準確，以使讀者能夠更好地理解。我相信，只有做到這些方面，我們才能為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，并提高醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量。希望我的心得體會能夠?qū)V大醫(yī)療工作者有所啟發(fā)和幫助，讓我們共同努力為人們的健康保駕護航。
病歷書寫與管理制度心得體會篇十五
17：00 地點：三樓婦產(chǎn)科護士長辦公室 主持人：** 參加人員： 內(nèi)容：
護理病歷存在的問題：
（一）、體溫單
1、無皮試記錄。
2、婦科優(yōu)勢病種無舌脈象記錄，翻頁無體重、血壓等記錄。
3、大便次數(shù)不真實，口服灌腸后的大便次數(shù)記錄不規(guī)范。
4、新生兒的大便次數(shù)未統(tǒng)計在體溫單中。
5、體溫超過正常，測量體溫頻次不正確。(二)、入院評估單
1、存在漏項的情況。
2、書寫記錄時未頂格。
3、婦科優(yōu)勢病種的舌脈象與醫(yī)生病歷不一致。
4、跌倒風險評估評分表評分不準確。
（三）患者交接記錄單
1、存在漏項的情況。
2、母嬰同室告知、新生兒交接記錄單存在漏項，無家屬簽字和病房護士簽字。
（四）待產(chǎn)記錄單
1、待產(chǎn)孕婦入院后無待產(chǎn)記錄填寫。
2、中夜班無待產(chǎn)記錄。
3、交接班無記錄。
4、孕婦入手術(shù)無手術(shù)室交接記錄。
5、待產(chǎn)記錄存在胎心記錄，無宮縮、破水的無羊水情況記錄。
6、宮口開大3cm未填寫產(chǎn)程經(jīng)過記錄，主要體現(xiàn)在入院時宮口開大3cm而助產(chǎn)士未到院的情況。
（五）產(chǎn)程經(jīng)過
1、生命體征未定時監(jiān)測。
2、第一次記錄羊水情況后，至生產(chǎn)結(jié)束無羊水情況記錄。
3、產(chǎn)程中缺乏對膀胱充盈度的觀察。
4、活躍期和第二產(chǎn)程觀察記錄頻次不正確。
（六）新生兒記錄單
（一）1、新生兒的腳印和母親拇指印，用印泥不清晰。
（七）護理記錄單
1、患者護理記錄單 1）惡露觀察不準確。
2）引產(chǎn)記錄對宮縮的觀察不到位。只寫腹脹痛，無具體宮縮的描述。
2、新生兒護理記錄單
1）出院當日無當天的體重、黃疸記錄，無出院記錄。2）異常情況無記錄。
（八）辯證施護記錄單
1、計劃時間只有年、月、日，無具體時間。
2、主管護士未及時進行辯證而施護。3、1個患者合并2個及2個以上疾病的辯證施護記錄單內(nèi)容沒有進行綜合，而 是每個病種給予1個辯證施護。
（九）病歷順序有誤
1、第四產(chǎn)程記錄單、新生兒交接記錄單放置順序有誤。
2、在院病歷順序有誤。
二、整改措施：
（一）、組織學習《中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及護理文書書寫內(nèi)涵2013.10.10》。
（二）、組織學習《重慶市產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范》
（三）、根據(jù)我科護理病歷存在的具體情況進行改進：
1、轉(zhuǎn)抄皮試醫(yī)囑時時間空項，由執(zhí)行者執(zhí)行后填寫執(zhí)行時間和皮試結(jié)果，在體 溫單中記錄。
2、新生兒大便次數(shù)由助產(chǎn)士17：00統(tǒng)計｛統(tǒng)計時間為：前一天17：00后（不 包括17：00）到當日17：00（包括17：00）｝并記錄在新生兒體溫單中，24小 時無大小便的情況新生兒護理單中進行記錄。
3、患者及孕產(chǎn)婦的大便次數(shù)統(tǒng)計時間為前一天15：00（不包括15：00）-當天 15：00（包括15：00）
4、新入院病人體溫監(jiān)測：當日測體溫、脈搏、呼吸2次，連續(xù)測量2天，2天后每天1次。
5、發(fā)熱病人：體溫37.5~37.9 ℃每天測3次，正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān) 測；體溫38.0-38.5℃每天測4次，正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測；38.5 ℃每4小時測1次，體溫正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測。如果是一級護 理或病重、病危等情況，測記頻次與測記要求多的次數(shù)一致。
6、各種交接記錄單在交接完成后第一時間完成，禁止漏項的情況。
7、待產(chǎn)護理記錄單中由當班護士及時規(guī)范的填寫，交接班是時書寫交接記錄。
8、產(chǎn)科病歷嚴格按照產(chǎn)程管理及規(guī)范書寫。
8、辯證施護記錄單由收治護理人員及時書寫打印，主管護士進行入院后的辯證 施護動態(tài)記錄。
9、架上病歷質(zhì)量由主管護士修改、評價，病歷順序由夜班護士、主管護士進行 整理，護理病歷滿頁及時打??；出院病歷順序整理由辦公班負責。
病歷書寫與管理制度心得體會篇十六
（一）病歷書寫制度
1.病歷書寫應(yīng)執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》和《紹興市病歷書寫規(guī)則》的相關(guān)規(guī)定。
2.病歷書寫應(yīng)符合“客觀、真實、準確、及時、完整” 的基本原則。
（二）病例質(zhì)控制度
1.病歷質(zhì)量主要由經(jīng)管醫(yī)師負責；轉(zhuǎn)科的病歷質(zhì)量實行分段負責。
2.上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病例應(yīng)及時進行修改、審核和簽名。病歷首頁上有負責該病區(qū)工作的科主任簽名。
3.科內(nèi)質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士應(yīng)對全部出科病歷進行評價，對存在的問題及時報告科主任、護士長；科主任護士長應(yīng)經(jīng)常督促、檢查病歷質(zhì)量責任制落實情況，組織自查自糾，及時整改。
4.質(zhì)量管理處、護理部、專家組每月應(yīng)對各科住院病歷質(zhì)量進行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進行對照，以了解科室病歷質(zhì)量管理情況。質(zhì)量管理處會同門診辦公室每月對門（急）診病例、留觀病例、門診手術(shù)病例的病例質(zhì)量（包括各種申請單、報告單、處方等）進行抽查。
5.病案室負責對歸檔病歷質(zhì)量進行初步檢查，及時督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補和完善病歷中的錯誤和缺項，對病歷中的缺陷按科進行登記和反饋，定期向質(zhì)量管理處報告病例質(zhì)量情況，不斷促進病歷書寫質(zhì)量的提高。
6.質(zhì)量管理處、護理部應(yīng)按月對病歷質(zhì)量檢查情況進行匯總、分析和通報，并制定相應(yīng)的整改措施。
7.醫(yī)院對病歷質(zhì)量實行“零缺陷” 管理，對日常病歷質(zhì)量檢查、查房及其他醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病例質(zhì)量缺陷，按有關(guān)規(guī)定處理。
（三）病歷保管制度
1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。2.凡在醫(yī)院就診的病人，統(tǒng)一由醫(yī)院注冊室和住院處建立門（急）診病歷和住院病歷編號。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)標注頁碼。
3.門（急）診病歷由患者自行保管，但住院時應(yīng)附在住院病歷后，出院時連同出院小結(jié)交病人保管。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內(nèi)由醫(yī)院統(tǒng)一保管，醫(yī)保病人的門診病歷若醫(yī)保部門要收回，可復印一份留存。4.患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管?；颊叩幕瀱巍⑨t(yī)學影像檢查報告等應(yīng)在收到后24小時內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動或復印、復制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。住院病歷不得帶出醫(yī)院。
5.出院后由患者所在病區(qū)負責將住院病歷及時上交病案室統(tǒng)一保存與管理。出院后收到的檢驗、檢查報告單由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室對號粘貼在相應(yīng)的病歷中。出院病歷回收率100%，有關(guān)病歷資料歸檔率100%。6.病案室應(yīng)按時收取出院（死亡）病人的病歷，負責對病例進行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管，配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理分析，做好病例的安全保管和內(nèi)容的保密工作，定期向醫(yī)務(wù)處報告，病例歸檔、借閱、歸還及病案室的工作情況。
7.病區(qū)和病案室應(yīng)嚴格管理病歷，應(yīng)保持病歷整潔、完整、排列有序，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取丟失病歷。8.住院病歷的保存時間不少于30年。
（四）病歷查（借）閱制度
1.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控、管理人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員因科研、教學需要查（借）閱病歷的，應(yīng)說明目的并填寫申請單，經(jīng)病案室負責人同意后方可借閱。不符合規(guī)定或未經(jīng)病案室負責人同意者，不允許查（借）閱住院病歷。
2.病歷原則上應(yīng)盡可能在病案室就地查閱。一般情況下，醫(yī)療工作需要借閱時間為2周，科研工作需要借閱時限為1個月，確需延長借閱時間的，應(yīng)在到期前由本人提出申請并注明理由，經(jīng)科教處審核，醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可辦理續(xù)借手續(xù)，但最長也不能超過1個月。3.借閱的病例數(shù)量超過10份應(yīng)提前2天預約，借出的病例應(yīng)按規(guī)定時間歸還，中途不得轉(zhuǎn)借他人，不得泄露患者隱私。
4.借閱病歷室管理人員應(yīng)做好登記（包括借閱日期及歸還日期），病例借出后要在病歷架上使用示蹤卡，并及時催還；病歷歸還時應(yīng)認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時追究；歸還的病例應(yīng)及時上架、歸位。5.病歷借閱歸還率應(yīng)達100%。對逾期不還而又不辦理續(xù)借手續(xù)的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理；對丟失病歷者，還應(yīng)承擔因病歷丟失所造成的相應(yīng)法律責任。
（五）病歷復印制度
1.醫(yī)務(wù)處負責受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人及保險機構(gòu)復印或者復印病歷資料的申請。受理申請時，申請人應(yīng)按要求提供有關(guān)證明材料。
2.公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及出示執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后由醫(yī)務(wù)處予以協(xié)助。
3.可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（包括體檢表）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
4.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，若醫(yī)患雙方認為必要，可由醫(yī)務(wù)處在患者或其代理人在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管。封存的病歷可以是復印件。
（六）電子病歷管理制度 1.總則
（1）為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，提升醫(yī)院的管理運作水平，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和醫(yī)療決策的正確性，實現(xiàn)病歷質(zhì)量的網(wǎng)上監(jiān)控和疑難復雜病例的網(wǎng)上遠程會診，方便病例的檢索，診療數(shù)量、質(zhì)量的統(tǒng)計與分析，使病歷更好的服務(wù)于臨床，科研、教學和醫(yī)院管理工作，醫(yī)院實行電子病歷。（2）電子病歷必須執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子簽名法》、《病歷書寫規(guī)則》等國家、地方相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，應(yīng)符合“客觀、真實、準確，及時、完整” 的基本原則。
（3）信息處、醫(yī)務(wù)處、護理部和質(zhì)量管理處依據(jù)其職能分工，分別負責計算機系統(tǒng)的安裝與維護、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)療人員的操作培訓與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關(guān)制規(guī)章制度。任何科室和個人不得逾越信息處、醫(yī)務(wù)處、護理部和質(zhì)量管理處，修改程序或增減功能。
（4）使用計算機制作病例的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受計算機書寫病歷的操作培訓，經(jīng)考核合格者由本人提出書面申請并注明使用范圍，經(jīng)科主任、護士長審核，報醫(yī)務(wù)處、護理部審批同意后，由信息處開通用戶。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門同意進入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應(yīng)在相應(yīng)的職責和權(quán)限范圍內(nèi)開展工作。醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長時間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)職能處室應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)處、護理部提出注銷其使用電子病歷權(quán)限，信息處接到通知后應(yīng)及時辦理注銷。醫(yī)務(wù)處、護理部應(yīng)建立電子病歷使用人員明細賬，內(nèi)容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經(jīng)醫(yī)務(wù)處、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權(quán)限，一經(jīng)查實按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理。
（1）病人就診時由掛號處或住院初開始建立電子病歷，隨后由有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，按照電子病歷的規(guī)定格式及病歷書寫的有關(guān)要求制作病歷。即：病人的基本信息由住院處工作人員輸入；病人的病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護理信息由護士輸入；協(xié)助檢查由相應(yīng)科室工作人員輸入；診斷及手術(shù)分類編碼由病案室工作人員輸入；住院費用由住院處輸入；處方記錄由門診接診醫(yī)師輸入。
（2）在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫(yī)護人員應(yīng)依法制作紙質(zhì)病歷，并按規(guī)定親自做好手工簽名。已歸檔的電子病歷和紙質(zhì)病歷，應(yīng)充分體現(xiàn)病歷的客觀性、真實性、準確性、完整性、科學性和法律性等特點。
（3）經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時，應(yīng)由值班醫(yī)師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。
（1）為確保病歷的恒久保存，信息處應(yīng)對每一份病歷做好災(zāi)難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。
（2）每一位出院病人，應(yīng)有一份完整的紙質(zhì)病歷，有關(guān)科室應(yīng)按出院病歷歸檔程序，將該病例及時送病案室存檔。
（1）電子病歷實行分級保密制度，即按市級干部保健對象病歷；醫(yī)療糾紛病例；疫情、災(zāi)害、特殊事件病例；死亡病人病歷；一般病人病歷等，分為五級，醫(yī)、藥、護、技及行政人員應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)查詢。（2）參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權(quán)限范圍內(nèi)，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗結(jié)果、醫(yī)學影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關(guān)信息。（3）因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)審批后可以在允許的范圍內(nèi)進行電子病歷的內(nèi)部交換。
（4）因遠程會診或醫(yī)療事故鑒定的需要，經(jīng)批準后可將當事患者病歷的部分或整體內(nèi)容，通過拷貝或刻錄后向有關(guān)醫(yī)療單位或主管部門遞交。（5）公安、司法及保險公司等部門因公務(wù)需要查閱病歷時，一律憑證明通過醫(yī)務(wù)處在醫(yī)院病案室查詢紙質(zhì)病歷。
（6）在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。
病歷書寫與管理制度心得體會篇十七
病歷是醫(yī)生在患者就診期間所做的記錄。它記錄了患者的癥狀、體征、疾病診斷和治療方案等重要信息。對于醫(yī)生而言，書寫病歷是一項非常重要的工作。通過書寫病歷，醫(yī)生可以更好地了解患者的病情，為患者提供合理的治療方案。在我的學習和實踐中，我深深地意識到了書寫病歷的重要性，并積累了一些心得體會。
第二段：準確與全面
書寫病歷的首要目標是準確記錄信息。醫(yī)生需要仔細地觀察患者的癥狀和體征，并將其記錄下來。信息的準確性對于正確的診斷和治療至關(guān)重要。此外，病歷也應(yīng)該盡可能地全面。除了基本的患者信息外，還要記錄患者的病史、既往史和家族史等。這些信息可以幫助醫(yī)生判斷患者疾病的病因和發(fā)展趨勢，為患者提供更全面和個性化的治療方案。
第三段：系統(tǒng)與邏輯
書寫病歷需要有一定的系統(tǒng)性和邏輯性。醫(yī)生需要按照一定的順序?qū)⑿畔⑦M行組織和分類。一般來說，病歷可以分成四個部分：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查和輔助檢查。主訴應(yīng)該詳細記錄患者的主要癥狀和不適感，現(xiàn)病史應(yīng)該詳細描述患者的病情發(fā)展過程，體格檢查應(yīng)該準確記錄患者的體征，輔助檢查應(yīng)該記錄各種實驗室檢查和影像學檢查結(jié)果。通過按照系統(tǒng)和邏輯的方式記錄信息，可以更好地展現(xiàn)患者的病情，方便醫(yī)生與其他醫(yī)護人員進行交流和協(xié)作。
第四段：規(guī)范與語言
書寫病歷需要符合一定的規(guī)范和要求。醫(yī)生需要遵循統(tǒng)一的病歷書寫格式，如統(tǒng)一的標題、字體和間距等。此外，醫(yī)生還需要使用專業(yè)術(shù)語和規(guī)范的語言。醫(yī)學領(lǐng)域有許多專業(yè)術(shù)語和縮寫詞，醫(yī)生應(yīng)該熟悉并正確使用它們，以確保信息的準確性和可讀性。規(guī)范和準確的語言也可以展示醫(yī)生的專業(yè)水平和認真態(tài)度。
第五段：隱私與保密
書寫病歷涉及到患者的隱私和個人信息，醫(yī)生應(yīng)該保持高度的責任和保密意識。醫(yī)生在書寫病歷時，必須尊重患者的隱私權(quán)，并遵守相關(guān)法律法規(guī)。醫(yī)生應(yīng)該注意不泄露患者的個人信息，如姓名、年齡、住址等。另外，醫(yī)生應(yīng)該將患者的病歷妥善保管，確保它們只能被授權(quán)的醫(yī)護人員查閱。只有在合法和必要的情況下，才能將患者的病歷提供給其他醫(yī)療機構(gòu)或相關(guān)部門。
結(jié)尾段：總結(jié)
通過書寫病歷，醫(yī)生可以更好地記錄和傳遞信息，為患者提供個性化的治療方案。準確、全面、系統(tǒng)、規(guī)范和保密是書寫病歷的重要原則，醫(yī)生需要嚴格遵守。在今后的學習和實踐中，我將進一步提高書寫病歷的能力，并努力為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
病歷書寫與管理制度心得體會篇十八
書寫病歷在醫(yī)學教育中占有重要地位，它是醫(yī)學生在臨床實習期間必須掌握的一項重要技能。經(jīng)過一段時間的實踐和總結(jié)，我深刻體會到了書寫病歷的重要性以及其中的技巧和要求。本文將就我的心得體會進行總結(jié)。
第二段：規(guī)范與準確
書寫病歷要求規(guī)范與準確，這是因為病歷是醫(yī)生與患者間的橋梁，通過病歷信息醫(yī)生能夠了解患者的病情和治療情況，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。因此，書寫病歷時要注意遵守相應(yīng)的規(guī)范，包括姓名、年齡、性別、就診日期等基本信息的準確填寫，同時還要注意病史描述的客觀準確性，避免主觀臆斷、帶有個人情感色彩或夸大其詞的情況發(fā)生。
第三段：條理清晰
書寫病歷的另一個重要要求是條理清晰，這是為了方便醫(yī)生日后查看和使用。在書寫病歷時，我通常按照患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史、診治經(jīng)過等逐層次進行敘述，并在每個層次中做好分段與標注。此外，我還會在每個層次中注明自己的診斷依據(jù)，以便于醫(yī)生交流與討論。條理清晰的病歷不僅提高了醫(yī)生的工作效率，也讓患者的病情更容易被其他醫(yī)生理解和診治。
第四段：客觀中立
書寫病歷需要保持客觀中立的態(tài)度。作為未來的醫(yī)生，我明白書寫病歷時不能夾雜個人情感或偏見，應(yīng)該以一種客觀事實的態(tài)度進行敘述。我會盡量去除主觀評價，只陳述事實，避免對患者上一代，宗教信仰或社會背景等個人信息的過度關(guān)注和記錄。只有保持客觀中立，才能真實地反映患者的病情和治療情況，為醫(yī)生做出更準確的診斷和治療提供依據(jù)。
第五段：審閱與改進
書寫病歷后，我通常會進行審閱與改進。審閱是為了檢查病歷的準確性與完整性，尤其是對于診斷、用藥和療效的描述要認真核對，避免錯誤和遺漏。改進則是為了不斷提高自己的書寫能力，我會根據(jù)醫(yī)生的反饋和建議，虛心接受批評，積極改正問題。同時，我還會不斷學習和研究相關(guān)的書寫技巧和要求，提高自己的專業(yè)水平。
結(jié)尾
通過對書寫病歷的實踐與總結(jié)，我深切體會到書寫病歷的重要性，正確認識到規(guī)范與準確、條理清晰、客觀中立以及審閱與改進等方面的要求。只有不斷努力學習和實踐，才能真正成為一名優(yōu)秀的醫(yī)學專業(yè)人士，為患者的健康貢獻力量。
病歷書寫與管理制度心得體會篇十九
第一段：引言（150字）
外科病歷書寫是醫(yī)學過程中重要的一環(huán)。準確、清晰的病歷書寫有助于提高醫(yī)療工作效率、減少醫(yī)療失誤。通過本文，將分享我的一些病歷書寫心得體會，以期對廣大醫(yī)務(wù)工作者在外科病歷書寫中有所借鑒。
第二段：準確性（250字）
外科病歷書寫的準確性對于患者的治療起著重要作用。首先，對患者的個人信息，如姓名、性別、年齡等要準確無誤地填寫；其次，在主訴、現(xiàn)病史、既往史等方面，應(yīng)詳細收集信息，以便醫(yī)生制定針對性的治療方案。此外，對體格檢查過程中取得的相關(guān)結(jié)果，如血壓、體溫、心肺聽診等，需要準確書寫，以保證醫(yī)生對患者的健康狀況能全面了解，提供針對性的治療。
第三段：清晰性（250字）
清晰的病歷書寫對醫(yī)療工作的順利進行至關(guān)重要。一方面，應(yīng)注意字跡清晰、規(guī)范，以免造成醫(yī)生的誤讀，造成不必要的麻煩。另一方面，對患者的病情描述，要遵循相應(yīng)的醫(yī)學術(shù)語規(guī)范，確保醫(yī)生能夠準確理解。此外，合理的段落劃分和部分文字加粗等標記方式，能使醫(yī)生更加迅速地找到重要信息，提高工作效率。
第四段：精煉性（250字）
精煉的病歷書寫可以提高醫(yī)療工作的效率。由于病歷書寫受到時間的制約，應(yīng)做到言簡意賅，去除不必要的重復和廢話。盡量使用簡短、精煉的句子，以便醫(yī)生能夠迅速閱讀和理解。同時，應(yīng)注意病例信息的有序排列，使整個病歷呈現(xiàn)出一種清晰、邏輯的結(jié)構(gòu)，在閱讀時更加方便。
第五段：綜述（300字）
外科病歷書寫的準確、清晰和精煉是為了提高醫(yī)療工作的質(zhì)量和效率。準確性可以確保醫(yī)生對患者病情的全面了解，為治療方案的制定提供依據(jù)。清晰性和精煉性則可以提高醫(yī)生對病歷的理解和工作效率。因此，醫(yī)務(wù)工作者在書寫外科病歷時，應(yīng)嚴格遵循相應(yīng)的規(guī)范，盡最大努力將病歷書寫得準確、清晰和精煉。通過不斷總結(jié)和學習，我們可以不斷提高病歷書寫的水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
總結(jié)：
外科病歷書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，準確、清晰和精煉是其核心要素。在書寫病歷時，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)嚴格遵循相關(guān)規(guī)范，注重個人信息的準確性、病例描述的清晰性和節(jié)省不必要的廢話。通過不斷學習和總結(jié)，我們可以將病歷書寫的技巧和水平不斷提高，提高醫(yī)療工作的質(zhì)量和效率。
病歷書寫與管理制度心得體會篇二十
脂肪肝是一種常見的肝臟疾病，在我臨床工作中也經(jīng)常遇到這種情況。近日，我對于脂肪肝病歷的書寫進行了一次總結(jié)，并得出了一些心得體會。通過書寫脂肪肝病歷，我不僅提高了自己的臨床思維和觀察能力，還加深了對這一疾病的認識和理解。
首先，在脂肪肝病歷的書寫過程中，我意識到準確的描述病史非常重要。在患者的主訴和現(xiàn)病史中，要詳細記錄患者的癥狀、發(fā)病時間和程度等信息。這些細節(jié)對于后續(xù)的診斷和治療非常關(guān)鍵。此外，我也注意到要細致入微地詢問患者的既往史、家族史和生活習慣，這些因素往往與脂肪肝的發(fā)生有關(guān)。例如，飲酒史、肥胖狀況和藥物使用情況等都需要詳細記錄，有助于醫(yī)生更好地制定治療方案。
其次，在脂肪肝的體格檢查中，我發(fā)現(xiàn)要注重對腹部的觀察和觸診。脂肪肝患者常常會有腹脹、腹痛等不適癥狀，因此對于腹部的檢查要十分細致。觸診時要注意肝臟的質(zhì)地、大小和壓痛程度等指標，這些都是判斷疾病的重要依據(jù)。此外，要仔細觀察患者的黃疸、皮膚瘙癢等癥狀，這些常常與脂肪肝相關(guān)。
書寫脂肪肝病歷還需要關(guān)注各項實驗室檢查結(jié)果。血液常規(guī)、肝功能、血脂水平等檢查都對于了解疾病的發(fā)展程度和患者的健康問題至關(guān)重要。在書寫過程中，我經(jīng)常會列舉這些檢查結(jié)果，并進行分析。比如，白細胞計數(shù)異常增高、血脂異常、肝功能異常等都是脂肪肝的常見檢查表現(xiàn)，要詳細記錄下來，以便醫(yī)生進行進一步診斷。
除了對病歷內(nèi)容的關(guān)注，我還意識到書寫的規(guī)范性也非常重要。好的病歷除了記錄疾病信息，還應(yīng)該明確患者的基本情況、住院時間和用藥情況等。標準化的書寫風格能夠提高醫(yī)學信息的傳遞效果，便于醫(yī)生之間的交流和治療方案的制定。因此，在書寫脂肪肝病歷時，我注意盡量使用規(guī)范的術(shù)語和格式，確保內(nèi)容的準確性和一致性。
最后，寫脂肪肝病歷讓我充分認識到專業(yè)素養(yǎng)的重要性。只有不斷學習和深入理解疾病的機理和治療方法，才能提高病歷書寫的質(zhì)量。因此，我定期參加學術(shù)會議、閱讀相關(guān)文獻，并與同行交流經(jīng)驗，不斷提高自己的專業(yè)知識和能力。
綜上所述，通過書寫脂肪肝病歷，我學到了很多。從準確描述病史、細致觀察體格檢查，到分析實驗室檢查結(jié)果，再到規(guī)范的書寫格式和注重專業(yè)素養(yǎng)，每個環(huán)節(jié)都是關(guān)鍵。通過不斷總結(jié)和提高，我相信我的脂肪肝病歷書寫能力將會不斷提升，為患者的治療和康復貢獻更多。
病歷書寫與管理制度心得體會篇二十一
一、監(jiān)控組織
（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責：
1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；
2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；
3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；
4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；
（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長，1-2名高年資住院以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務(wù)科、護理部備案。主要職責：
1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標
2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控
3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見
二、病歷書寫規(guī)范
（一）嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。
（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計的表格、檢查報告單等一律為a4紙，左邊預留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時應(yīng)按要求設(shè)計打印，不得自行更改格式。
（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。
（四）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認可。
（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號）文件的相關(guān)要求。
三、病歷質(zhì)量控制標準
執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評價標準。
四、病歷質(zhì)量控制范圍：
包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程
（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制
1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的教學課程。
2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、轉(zhuǎn)科醫(yī)師講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。
3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。
（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負責。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。
1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。
（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。
（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認真檢查整份病歷質(zhì)量。
（3）科主任或高年資主治醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字后按照規(guī)定時間歸檔保存。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。
3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。
4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。
5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。
（三）終末質(zhì)量控制
避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2．病案室質(zhì)控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報醫(yī)教科。
3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。
4．病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。
（四）護理文書書寫管理辦法
1．嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護理文書書寫基本要求與管理》有關(guān)要求。
2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。
3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負責全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。
4.護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組，由其每月對全院護理文書進行抽查、督促、總結(jié)、反饋。
5．各科室成立護理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質(zhì)量關(guān)。
6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。
7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質(zhì)控員”負責護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。
8．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。
【本文地址：http://mlvmservice.com/zuowen/5369582.html】
