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調(diào)解協(xié)議委托書(shū)篇一
乙方（或患者近親屬）：
患者基本情況：
姓名：
性別：
年齡：
住址：
住院號(hào)：
經(jīng)過(guò)調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方：
三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切權(quán)利。
四、違約責(zé)任：本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金________元。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
________年______月____日
調(diào)解協(xié)議委托書(shū)篇二
趙xx，男，漢族，現(xiàn)年30歲，銅廠村委會(huì)大河邊村村民
趙xx，男，漢族，現(xiàn)年24歲，銅廠村委會(huì)大河邊村村民
大河鎮(zhèn)大水昝煤礦
案由：20xx年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報(bào)案后于20xx年10月10日及時(shí)趕現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行尸表檢驗(yàn)。經(jīng)檢驗(yàn)，全身無(wú)傷痕、無(wú)中毒跡象，排除他殺、自殺、 投毒等人為因素，經(jīng)征求死者家屬意見(jiàn)，不作??鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會(huì)于20xx年10月11日召集煤礦領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人親宿在煤礦現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處，死者親屬申請(qǐng)法律援助并獲得批準(zhǔn)，自愿達(dá)成善后處理協(xié)議書(shū)。
一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;
三、雙方自協(xié)議簽字之日起，由親屬領(lǐng)尸離礦，擇日安葬;
六、本協(xié)議書(shū)雙方當(dāng)事人簽字后具有法律效力;
七、本協(xié)議書(shū)一式三份，大河法律援助工作站及雙方當(dāng)事人各一份。
當(dāng)事人簽字：
調(diào)解單位：xx法律援助工作站
20xx年10月10日
調(diào)解協(xié)議委托書(shū)篇三
本協(xié)議由以下雙方于年月日簽訂于 市區(qū)公安分局 派出所。
甲方：公民身份證號(hào)碼：
乙方：公民身份證號(hào)碼：
乙方擔(dān)保人：公民身份證號(hào)碼：
年月日時(shí)許，甲方駕駛機(jī)動(dòng)車與乙方騎電動(dòng)車帶人因爭(zhēng)搶機(jī)動(dòng)車道發(fā)生了糾紛，甲方與乙方在發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中發(fā)生打斗，乙方受傷并出現(xiàn)了身體上的創(chuàng)傷。
年 月 日乙方的出院小結(jié)：
年 月 日法醫(yī)對(duì)乙方傷情的鑒定結(jié)論：
有鑒于此，現(xiàn)甲方與乙方就本案（交通事故及故意傷害等）的和解、賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，在公平公正的原則下，乙方提出和解，經(jīng)過(guò)誠(chéng)懇、友好地協(xié)商，一致自愿達(dá)成以下和解條款，定立協(xié)議，以茲雙方共同信守履行：
1、甲方為乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠(chéng)懇的道歉，乙方也已經(jīng)給予寬恕和愿意與甲方達(dá)成和解。
2、甲方已承擔(dān)乙方在 年月日至 年月日住院治療期間的醫(yī)療費(fèi)。
3、甲方另一次性賠償乙方損失（包括但不限于誤工費(fèi)、傷害賠償金、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害賠償金、后期醫(yī)療費(fèi)用、財(cái)產(chǎn)損失等）合計(jì)人民幣 萬(wàn)元（大寫(xiě)： 整）。
4、乙方向甲方出具收條，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽定后日付清上述賠償款項(xiàng)。
乙方指定下列帳戶收款：
戶名：；
開(kāi)戶行： ；
帳號(hào)：；
5、甲方履行上述賠償義務(wù)后，雙方之間交通事故及故意傷害事件的終止，雙方?jīng)]有其它任何爭(zhēng)議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責(zé)任或索賠請(qǐng)求，乙方放棄向公安機(jī)關(guān)要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權(quán)利。乙方出院之后無(wú)論是個(gè)人因素或是第三方因素發(fā)生的任何后果（包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、后期治療、復(fù)查等）均與甲方無(wú)關(guān)，由乙方自行負(fù)責(zé)。
6、雙方本著化解矛盾的態(tài)度，乙方對(duì)甲方的行為給予諒解，并同意請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)對(duì)本案作調(diào)解處理，不再請(qǐng)求司法機(jī)關(guān)追究甲方的行政、刑事責(zé)任。
7、任何一方違約，除全額返還賠款外，另向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣叁拾萬(wàn)元整。
8、協(xié)議內(nèi)容系雙方真實(shí)意愿的表達(dá)。
9、甲、乙雙方經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)解后簽訂的《治安調(diào)解協(xié)議書(shū)》之內(nèi)容如與本和解協(xié)議書(shū)相不一致的事項(xiàng)，以本和解協(xié)議書(shū)之條款為準(zhǔn)。
10、雙方承諾均不得將本次事件信息向任何第三方（包括但不限于媒體或網(wǎng)絡(luò)）提供或披露。
11、乙方擔(dān)保人自愿為乙方保證人，與乙方為履行本協(xié)議承擔(dān)連帶責(zé)任。
12、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字之日起生效（每頁(yè)簽字）。本協(xié)議一式叁份具有同等法律效力，由雙方各執(zhí)一份，呈交武漢市江漢區(qū)公安分局漢興街派出所存檔壹份。
甲方： 乙方：
乙方擔(dān)保人：
年 月 日
調(diào)解協(xié)議委托書(shū)篇四
甲方（委托方）：
乙方（受托方）：
甲方因人在外地，特將房屋委托乙方代為出租及管理。經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，現(xiàn)明確甲方房屋租賃授權(quán)委托的具體事項(xiàng)如下：
一、乙方有義務(wù)對(duì)甲方的委托房屋及相關(guān)的資信嚴(yán)格保密。
二、房屋信息
1、甲方房屋（以下簡(jiǎn)稱該房屋）坐落于_____；共_____層第_____層。
2、房齡：_____年；房間數(shù)量：_____；衛(wèi)生間數(shù)量：_____；總建筑面積：_____平米；房屋朝向：_____；裝修情況：_____；房屋用途：_____。
三、委托權(quán)限
1、該房屋的出租和日常管理；
2、該房屋的相關(guān)設(shè)施設(shè)備的維護(hù)與管理。
四、經(jīng)甲乙雙方簽字確認(rèn)后，該委托授權(quán)書(shū)即生效。
委托方（甲方）：_____
受托方（乙方）：_____
___年___月___日
調(diào)解協(xié)議委托書(shū)篇五
申請(qǐng)人： 姓名 住所： 聯(lián)系電話：
被申請(qǐng)人：姓名 住所： 聯(lián)系電話：
第三人： 姓名 住所： 聯(lián)系電話：
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人 （ 案由） 一案，向 鎮(zhèn)（村）調(diào)解組織申請(qǐng)調(diào)解，經(jīng)鎮(zhèn)（村）調(diào)解組織依法調(diào)解，各方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：
（糾紛各方達(dá)成共識(shí)內(nèi)容，各方當(dāng)事的權(quán)利和義務(wù)的內(nèi)容，履行協(xié)議的期限等）。
本調(diào)解協(xié)議書(shū)自各方當(dāng)事人簽收之日起生效，各方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行。
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
第三人：
調(diào)解員：
鎮(zhèn)（村）調(diào)解組織蓋章
時(shí)間：
調(diào)解協(xié)議委托書(shū)篇六
本授權(quán)書(shū)聲明：系 的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托瀘 的為本公司合法代理人，以本公司的名義全權(quán)負(fù)責(zé)與 。代理人在合同談判、合同簽訂、合同履行及裝修款收取過(guò)程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，本法定代表人予以承認(rèn)。
代理人相關(guān)資料信息如下：
身份證號(hào)碼：
銀行開(kāi)戶戶名： 開(kāi)戶銀行：
銀行賬號(hào)： 代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。
特此委托。
委托單位(蓋章)：
法定代表人(簽字)：
代理人(簽字)
年月日
調(diào)解協(xié)議委托書(shū)篇七
性別_______
年齡_______
有效證件號(hào)：_______
住址：_______
受委托人：_______
性別_______
年齡_______
有效證件號(hào):_______
住址：_______
與患者關(guān)系：_______
本人因_______不能親自辦理病歷復(fù)印，本人委托作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的'簽字，本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，特此委托。
委托人簽署本同意書(shū)后，所產(chǎn)生的后果，由患者本人(監(jiān)護(hù)人)承擔(dān)。
患者簽名：_______(手印)
_______年_______月_______日
受托人簽名：_______(手印)
_______年_______月_______日
調(diào)解協(xié)議委托書(shū)篇八
性別:_______
身份證號(hào):_______
聯(lián)系電話：_______
被委托人：_______
性別:_______
身份證號(hào):_______
聯(lián)系電話：_______
本人因原因，不能親自領(lǐng)取畢業(yè)證書(shū)和學(xué)位證書(shū)，特委托作為我的代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)被托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的相關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的'責(zé)任。
委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人:_______
_______年_______月_______日
調(diào)解協(xié)議委托書(shū)篇九
我們要正視糾紛，那就需要去解決糾紛，其中調(diào)解是處理糾紛的一種方式。
在行政管理活動(dòng)中，行政糾紛的產(chǎn)生是不可避免的，而調(diào)解制度是構(gòu)建和諧社會(huì)的關(guān)鍵所在。
一、行政調(diào)解概念
(一)行政調(diào)解的概念
我國(guó)學(xué)界對(duì)行政調(diào)解的概念歷來(lái)具有爭(zhēng)議。
爭(zhēng)議主要集中在兩個(gè)觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)側(cè)重調(diào)解的客體，認(rèn)為行政調(diào)解是指對(duì)行政糾紛的調(diào)解。
另一種觀點(diǎn)側(cè)重調(diào)解的主持者，認(rèn)為行政調(diào)解是指國(guó)家行政機(jī)關(guān)所作的調(diào)解。
本文作者偏向第二種觀點(diǎn)，認(rèn)為行政調(diào)解具體應(yīng)當(dāng)界定為：雙方當(dāng)事人在在平等協(xié)商基礎(chǔ)上，國(guó)家行政機(jī)關(guān)通過(guò)說(shuō)服、引導(dǎo)等方法，自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議，從而解決民間糾紛。
這一界定既體現(xiàn)行政調(diào)解的特點(diǎn)，又與人民調(diào)解的概念規(guī)定相區(qū)分。
(二)行政調(diào)解特征
1、行政調(diào)解在調(diào)解的主持者上具有特定性。
行政調(diào)解是依法享有國(guó)家行政權(quán)的行政機(jī)關(guān)、法律法規(guī)授權(quán)的組織，憑借其管理經(jīng)驗(yàn)，以中立的第三人身份解決糾紛訴訟外活動(dòng)。
既不同于法院主持下的司法調(diào)解，又與人民調(diào)解委員會(huì)主持下的人民調(diào)解相區(qū)別。
2、行政調(diào)解在調(diào)解的程序上具有靈活性。
行政主體可以根據(jù)不同種類的糾紛選擇不同的程序，減少因法律規(guī)范滯后、程序刻板導(dǎo)致個(gè)案處理結(jié)果合法不合理的`情形。
3、行政調(diào)解具有非強(qiáng)制性。
當(dāng)事人的自愿是行政調(diào)解的前提，行政調(diào)解程序開(kāi)始、運(yùn)行直至結(jié)束，都必須經(jīng)雙方當(dāng)事人達(dá)成合意。
行政主體對(duì)于當(dāng)事人只能勸解和引導(dǎo)，并不能強(qiáng)制干預(yù)。
當(dāng)事人有權(quán)選擇是否申請(qǐng)行政調(diào)解，對(duì)調(diào)解方案也享有完全的自主權(quán)。
二、我國(guó)現(xiàn)行行政調(diào)解的制度
我國(guó)目前尚未有專門針對(duì)行政調(diào)解的高位階的綜合性立法，除了《合同爭(zhēng)議行政調(diào)解辦法》等少數(shù)幾部專門性規(guī)定外，大多數(shù)規(guī)定零星出現(xiàn)在各種法律法規(guī)、司法解釋中：
(一)授予行政機(jī)關(guān)行政調(diào)解權(quán)的規(guī)定。
《行政復(fù)議法實(shí)施條例》第50條規(guī)定對(duì)于兩類糾紛行政復(fù)議機(jī)關(guān)可以調(diào)解，一是公民、法人或者其他組織對(duì)行政機(jī)關(guān)行的自由裁量性具體行政行為不服的，二是對(duì)行政賠償或者行政補(bǔ)償糾紛。
《治安管理處罰法》第9條規(guī)定，對(duì)于因民間糾紛引起的打架斗毆或者損毀他人財(cái)物等違反治安管理行為，情節(jié)較輕的，公安機(jī)關(guān)可以調(diào)解處理。
(二)行政調(diào)解效力的規(guī)定。
我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)大多規(guī)定調(diào)解自愿，經(jīng)調(diào)解，當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或達(dá)成協(xié)議后拒不履行的，可依法申請(qǐng)仲裁或向人民法院提起訴訟，但協(xié)議達(dá)成后是否有相關(guān)的行政措施來(lái)促使當(dāng)事人履行協(xié)議，并沒(méi)有相關(guān)的規(guī)定。
例如《行政復(fù)議法實(shí)施條例》第50條規(guī)定：“當(dāng)事人經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，行政復(fù)議機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)制作行政復(fù)議調(diào)解書(shū)，行政復(fù)議調(diào)解書(shū)經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字，即具有法律效力?！痹摋l明確規(guī)定了行政復(fù)議調(diào)解書(shū)經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字后具有法律效力。
但并未明確效力的具體內(nèi)容、可否強(qiáng)制執(zhí)行等。
根據(jù)2009年7月最高人民法院頒布的《關(guān)于建立健全訴訟與非訴訟相銜接的矛盾糾紛解決機(jī)制的若干意見(jiàn)》，對(duì)民事糾紛調(diào)節(jié)后達(dá)成的行政調(diào)解協(xié)議僅具合同效力而無(wú)強(qiáng)制拘束力。
若一方當(dāng)事人反悔，該調(diào)解協(xié)議就無(wú)任何意義可言。
為進(jìn)一步加強(qiáng)調(diào)解協(xié)議的效力，《若干意見(jiàn)》規(guī)定：“調(diào)解書(shū)經(jīng)簽字蓋章后，當(dāng)事人可以申請(qǐng)有管轄權(quán)的人民法院確認(rèn)其效力。
如果一方當(dāng)事人拒絕履行，則另一方當(dāng)事人可以依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行?！睆脑撘?guī)定可以看出，雖然《若干意見(jiàn)》在一定程度上確認(rèn)了民事?tīng)?zhēng)議行政調(diào)解協(xié)議的效力，但仍需在立法上進(jìn)一步明確。
三、對(duì)我國(guó)制度評(píng)價(jià)
在制度設(shè)計(jì)上，行政調(diào)解由于相關(guān)法律規(guī)定的適用范圍和效力上的不明確，救濟(jì)機(jī)制及監(jiān)督機(jī)制的缺失等方面的因素導(dǎo)致行政調(diào)解難以有效地發(fā)揮它的制度功能。
具體表現(xiàn)在一下五個(gè)方面：
第一，設(shè)定上的隨意性。
行政調(diào)解的相關(guān)條文的法律層級(jí)較低，設(shè)立的程序不嚴(yán)格，具有一定的隨意性。
第二，行政調(diào)解的范圍不明確。
容易造成行政機(jī)關(guān)在從事行政調(diào)解的工作時(shí)有較大的自由裁量空間，也可能導(dǎo)致將不能調(diào)解的行政糾紛進(jìn)行調(diào)解，將可以通過(guò)行政調(diào)解的爭(zhēng)議拒之門外。
從而導(dǎo)致行政相對(duì)人的權(quán)益受到損害。
第三，行政調(diào)解的效力不明確性。
效力的不明確性是行政調(diào)解的一個(gè)先天缺陷就，這種不明確性導(dǎo)致行政調(diào)解無(wú)法充分發(fā)揮其應(yīng)有的制度功能，更無(wú)從實(shí)現(xiàn)其價(jià)值。
第四，基本程序的缺失。
現(xiàn)有的相關(guān)法律規(guī)定對(duì)行政調(diào)解程序性的規(guī)定非常少，大多從實(shí)體層面出發(fā)，相關(guān)的規(guī)定也只在《合同爭(zhēng)議行政調(diào)解辦法》中稍有涉及。
最后，行政調(diào)解的救濟(jì)機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制存在缺失。
無(wú)救濟(jì)即無(wú)權(quán)利，救濟(jì)機(jī)制的和監(jiān)督機(jī)制的缺失也使得行政相對(duì)人的權(quán)利岌岌可危。
四、完善行政調(diào)解的措施
一是加快有關(guān)行政調(diào)解的立法，完善行政調(diào)解的制度構(gòu)建。
縱觀我國(guó)現(xiàn)有的法律規(guī)范，對(duì)于行政調(diào)解，我國(guó)現(xiàn)行的法律法規(guī)并未做出詳盡的、專門的、完善的規(guī)定，而只是散見(jiàn)于各種法律規(guī)范中。
有關(guān)行政調(diào)解的法律法規(guī)種類繁多、效力層級(jí)不一，各種法律規(guī)范之間常常出現(xiàn)效力沖突。
而且現(xiàn)行的規(guī)定大多都規(guī)定的不叫粗陋，給實(shí)踐工作增加了難度。
二是理順行政調(diào)解的運(yùn)作程序，使行政調(diào)解更加合理有效地運(yùn)行，行政調(diào)解程序與嚴(yán)格的司法程序相比，相對(duì)較為寬松，但決不能不要求依照程序運(yùn)作。
四是明確行政調(diào)解的范圍。
將行政調(diào)解的案件范圍用法律明文確定下來(lái)，減少人為因素的干預(yù)，最大程度的保障行政相對(duì)人的合法權(quán)益。
調(diào)解協(xié)議委托書(shū)篇十
甲方：
乙方：
丙方：
鑒于：
一、本協(xié)議各方確認(rèn)，本協(xié)議簽訂之日甲方欠乙方本金利息
合計(jì)，乙方欠丙方本金利息合計(jì)，現(xiàn)甲乙丙三方同意由甲代乙方直接向丙償還債務(wù)。
二、甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)代乙方向甲方支付上述債務(wù)的本金利息合計(jì)。
支付方法：
三、甲方代乙方向丙方償還上述債務(wù)后，甲乙雙方之間基于【合同】的債權(quán)債務(wù)消滅，乙方無(wú)權(quán)再以同一理由要求甲方向乙方履行償還義務(wù)。
償還義務(wù)。
五、若甲方未按照本協(xié)議之規(guī)定履行還款義務(wù)，則每逾期一日，甲方按應(yīng)付未付款的分之向丙方支付違約金。
六、本協(xié)議未盡事宜，各方可協(xié)商解決，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議;協(xié)商不成，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
七、本協(xié)議一式份，簽約各方各執(zhí)份，
甲方：(蓋章)
乙方：(蓋章)
丙方：(蓋章)
年月日
調(diào)解協(xié)議委托書(shū)篇十一
甲方：吳 ? ? ? ? ? ? ? 乙方：王
丙方：夏 ? ? ? ? ? ? ? 丁方：劉
因甲方與乙丙丁追償權(quán)糾紛一案，現(xiàn)甲乙丙丁協(xié)商一致，達(dá)成調(diào)解協(xié)議如下：
1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬(wàn)元（壹拾萬(wàn)元整）解決上述糾紛，其中乙方承擔(dān)四萬(wàn)元，丙丁支付六萬(wàn)元。
2、乙方于調(diào)解協(xié)議簽訂后，立即向甲方支付四萬(wàn)元。甲方免除乙方全部還款責(zé)任，甲方不得再向乙方主張權(quán)利。甲方立即向法院提交解除財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)書(shū)，解除對(duì)乙方的財(cái)產(chǎn)保全。
3、丙丁于調(diào)解協(xié)議簽訂后，立即支付給甲方一萬(wàn)元，剩余五萬(wàn)元分三年還清。20__年6月30日前支付二萬(wàn)元；6月30日前支付二萬(wàn)元；20__年6月30日前支付一萬(wàn)元。丙丁保證按時(shí)支付款項(xiàng)，如有逾期，視為五萬(wàn)元自本協(xié)議簽訂之日到期，甲方有權(quán)向法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行剩余本金并按五萬(wàn)元本金執(zhí)行全部利息。
4、本協(xié)議一式五份，自甲乙丙丁各方簽字后生效。本協(xié)議履行完畢，甲乙丙丁各方再無(wú)瓜葛。
甲方： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?乙方： ? ? ? ? ? ? ?
丙方： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?丁方：
簽訂日期：20__年7月27日
調(diào)解協(xié)議委托書(shū)篇十二
甲 方：(注明名稱、地址、法定代表人等)
乙 方：(注明姓名、性別、民族、出生日期、住址等)
上列雙方因______引起爭(zhēng)議，乙方______于______年______月______日向______勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提出仲裁請(qǐng)求，現(xiàn)雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
2、乙方于簽署本協(xié)議三日后(前)向______勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提出撤回仲裁請(qǐng)求。
4、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
5、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效;本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：____________公司
乙方(簽字)：____________
法定代表人或委托代理人：____________
______年______ 月______ 日
調(diào)解協(xié)議委托書(shū)篇十三
乙方：________
鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
一、乙方基本情況：
二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：
三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。
四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：
給予乙方一次性補(bǔ)償8萬(wàn)元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽或蓋章之日起生效。
甲方：__________乙方(或授權(quán)代理人)：__________
日期：__________日期：__________
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