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保險理賠申請書篇一
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛b16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛b16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內(nèi)承擔賠償義務，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司贛縣支公司
申請人：
年 月 日
保險理賠申請書篇二
住所地：
被申請人：中國xxxx保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:pdzaxx047245和pd20xx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(d11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(k1)特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款(k2)、不計免賠率覆蓋a/b/d11.保險期間均為年x月xx日零時起至年x月xx日二十四時止。
年10月06日23時11分許,申請人的司機x駕駛的贛xxx的重型專項作業(yè)車，由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛，行駛至事發(fā)地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)xxx交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序)，申請人公司的司機xxx承擔此次事故的全部責任。
事發(fā)時，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續(xù)來了兩個工作人員，工作人員到達現(xiàn)場后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。
年xx月xx日經(jīng)江西xxx服務中心的故障檢測分析報告，贛xxxx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導致駕駛室右側(cè)燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。根據(jù)機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準駕車型是b2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。
xx市預拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xxxx停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人：xx有限公司年xx月xx日
保險理賠申請書篇三
被申請人：
申請事項
申請法院采取強制措施，責令被申請人執(zhí)行(20xx)民初字第號民事判決書及(20xx)民四終字第號判決書。
事實和理由
申請人訴被申請人排除妨害糾紛一案，已經(jīng)人民法院審理終結(jié)，并作出(20xx)民初字第號民事判決書，判決申請人在判決書生效后15日內(nèi)搬出位于公司回遷樓2#樓2-5-502的房產(chǎn)，將房屋歸還申請人。后被申請人不服本判決上訴至中級人民法院，中級人民法院作出(20xx)民終字第4號判決維持了原審判決，現(xiàn)兩審的判決均已生效，而被申請人拒不履行生效判決，據(jù)此申請人依法申請強制執(zhí)行，望準。
此致
人民法院
申請人：
20xx年10月x日
保險理賠申請書篇四
單位地址：___
法定代表人：___
事故當事人：張__
性別：男
出生年月：1966年12月20日
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：___
家庭地址：___
事故發(fā)生經(jīng)過：
20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
20__年_月_日
保險理賠申請書篇五
務工單位：xxx有限公司。
法定代表人：xxx，電話xxxx
組織機構(gòu)代碼證：xxx
工地住所地：xxx
申請請求：
請洋縣人力資源和社會保障局，依據(jù)申請人：xxx的請求，依法對申請人：xxx受傷認定為工傷。
申請的事實和理由：
申請人：xxx于年月日和務工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人：xxx受務工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的`陜號車主駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請人：xxx受傷，申請人：xxx在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：
1、頸z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。
2、右側(cè)肩胛骨骨折。
3、右側(cè)鎖骨骨折。
4、閉合性胸部損傷。
5、右肘部皮膚擦挫傷。
6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之傷。
該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊于20xx年6月18日向申請人：xxx及駕駛員，駕駛員送達了（20xx）年第126號道路交通事故認定書，認定負責主要責任，負責次要責任。申請人：xxx不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達了書面復核結(jié)論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人：xxx的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內(nèi)固定（手術(shù)）治療費用評估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除（手術(shù)）治療費用評估為7000元，住院天數(shù)為20天。
該交通事故申請人：xxx已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以（20xx）判決書，確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司，各自應承擔的理賠責任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。
申請人：xxx現(xiàn)已成半殘廢之人，申請人：xxx是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)國務院（20xx年4月27日國務院令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務院關(guān)于修改（工傷保險條例）的決定》修訂）生效的保險條例第14條第（五）項認定工傷的法律規(guī)定。申請人：xxx此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質(zhì)。
在申請人：xxx和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人：xxx特向貴局申請，請求對申請人：xxx受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權(quán)益為盼。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月x日
保險理賠申請書篇六
單位地址：xxx
法定代表人：xxx
事故當事人：張xx
性別：男
出生年月：1966年12月20日
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：xxx
家庭地址：xxx
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月x日
保險理賠申請書篇七
申請人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區(qū)廣善街1號403房。
申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。事實與理由：
2001年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵a4k473號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289km+800m時，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條(一)項規(guī)定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。三、乘車人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。
貴司的工作人員并強調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。
傷者梁汝宏，梁金華直到2007年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任;承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于2009年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任;承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
此致
中國人民保險公司廣州市白云支公司
申請人：
保險理賠申請書篇八
法定代表人王xxx，該社主任。
被申請人河南省xxx縣國家稅務局。住所地：xxx縣人民路東段。
法定代表人李xxx，該局局長。
申請事項
1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施;
2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的'利息損失。
事實與理由
被申請人河南省xxx縣國家稅務局下屬單位河南省xxx縣稅務稽查局于20xx年6月22日作出了寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》(以下簡稱“決定書”)。20xx年11月24日，河南省xxx縣稅務稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行xxx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金22082.81元。
1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人20xx年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán);申請人是在聯(lián)社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權(quán)和起訴權(quán)，嚴重違反了法定程序。
2、決定書認定事實不清。申請人20xx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為38414237.84元，依財商字(1998)302號文規(guī)定，按1%的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31元，20xx年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實際少提13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元(后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解，重新核定為65834.38元，但沒有變更稅務文書)，沒有任何事實根據(jù)，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。
4、行政處罰主體資格違法?！抖愂照鞴芊ā访鞔_規(guī)定，稅務機關(guān)是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權(quán)，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權(quán)行為。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權(quán)，申請人特依據(jù)《中華人民共和國行政復議法》的有關(guān)規(guī)定提出復議申請，請貴局本著“以事實為根據(jù)、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權(quán)益。
此致
河南省xxx市國家稅務局
申請人:
20xx年xx月xx日
保險理賠申請書篇九
被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社，農(nóng)民，身份證號xxxxxxxxxx。
請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xx死亡產(chǎn)生的喪葬費、死亡賠償金、撫養(yǎng)費等共計80000.00元。
申請執(zhí)行依據(jù)：
漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第x號民事調(diào)解書。
事實與理由：
申請人與被申請人因xx生命權(quán)糾紛一案，經(jīng)漾濞縣人民法院20xx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調(diào)解，遂于當天作出(20xx)漾法民初字第x號民事調(diào)解書，調(diào)解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xx死亡產(chǎn)生的喪葬費、死亡賠償金、撫養(yǎng)費等共計80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前，該(201_)漾法民初字第x號民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力，調(diào)解書確定的執(zhí)行期限已經(jīng)過去近一個月，但被申請人未履行調(diào)解書中規(guī)定應盡的義務。為此，申請人根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向貴院申請執(zhí)行，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
保險理賠申請書篇十
中國平安保險公司：
今有我子(女)________，是____________學校______年級參保學生，于___月___日，_______________________受傷，經(jīng)________院診斷為____________，經(jīng)治療已痊愈，總計醫(yī)藥費______________元，現(xiàn)向平安保險公司申請理賠。委托__________辦理。
此致
敬禮
學生家長（簽章）
_________年_________月_________日
保險理賠申請書篇十一
a、一般情況下，包括門診醫(yī)療，住院醫(yī)療保險金，殘疾保險金，重大疾病保險金，其申請人應為被保險人本人。
b、若被保險人身故，申請人應為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。
c、若被保險人或受益人為未成年人，申請人應為其法定監(jiān)護人。
d、權(quán)利人也可委托他人代為申請，但必須向保險公司提交有權(quán)利人（委托人）和代理人簽名認可、授權(quán)明確的《授權(quán)委托書》及雙方的身份證明。
（1）理賠通知送達地址、郵編和聯(lián)系電話應填寫清楚無誤。
（2）在申請人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶，則申請人簽章處應加蓋單位公章。
（3）事故經(jīng)過必須填寫完整，真實。
（4）如被保險人身故，未指定受益人時，需有法定繼承人親筆簽署的《授權(quán)委托書》、所有受益人與被保險人的關(guān)系證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險人的父母、子女和配偶；第二順序繼承人是被保險人的（外）祖父母、兄弟姐妹。
提示：通過以上描述，我們可以得知，在書寫保險理賠申請書時，理賠通知送達地址、郵編和聯(lián)系電話應填寫清楚無誤。此外，事故經(jīng)過必須填寫完整、真實，以避免一些不必要的麻煩。
保險理賠申請書篇十二
中國平安保險公司：
我是________單位，名叫____，本學年參加了貴公司的______(險種)保險。
____年____月____日，我因________，(傷勢程度見附件1：《病歷》，住院治療，住院及治療費用共計：________元(有關(guān)費用見附件2：《發(fā)票》)，望貴公司接報告后，進行核實并按有關(guān)合同要求予以理賠。
申請人：______
____年____月____日
保險理賠申請書篇十三
申請人：
被申請人：
我（司）在貴司承保的`____險。于____年____月____日發(fā)生________________事故。現(xiàn)我（司）在____________提出索賠。
我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。
請貴司以進行賠付。
申請人：
被申請人：
日期：
保險理賠申請書篇十四
被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社，農(nóng)民，身份證號xxxxxxxx。
請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費、死亡賠償金、撫養(yǎng)費等共計80000.00元。
申請執(zhí)行依據(jù)：
漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第xx號民事調(diào)解書。
事實與理由：
申請人與被申請人因xxxx生命權(quán)糾紛一案，經(jīng)漾濞縣人民法院20xxx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調(diào)解，遂于當天作出(20xx)漾法民初字第xx號民事調(diào)解書，調(diào)解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產(chǎn)生的.喪葬費、死亡賠償金、撫養(yǎng)費等共計80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前，該(20xxx)漾法民初字第xx號民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力，調(diào)解書確定的'執(zhí)行期限已經(jīng)過去近一個月，但被申請人未履行調(diào)解書中規(guī)定應盡的義務。為此，申請人根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向貴院申請執(zhí)行，以維護申請人的合法權(quán)益。
申請人：楊xx
20xxx年07月18日
保險理賠申請書篇十五
______市______建筑工程公司是一家隸屬于___市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于___月___日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的`延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是___年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
______市______建筑工程公司
___年______月______日
保險理賠申請書篇十六
申請賠償人：吳清島，男，19xx年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。
被申請賠償義務機關(guān)：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實和理由：
2xxx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內(nèi)。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）2xxx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機井補償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。
2xxx年8月間至2xxx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關(guān)報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。2xxx年7月28日，吳清島被公安機關(guān)強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于2xxx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上2xxx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機井征用補償款，協(xié)商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項：
南安市公安局于2xxx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于2xxx年8月5日至2xxx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的。經(jīng)濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務機關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權(quán)向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計385日。根據(jù)《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關(guān)）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。
此致
南安市公安局
申請人：xxx
xx年xx月xx日
保險理賠申請書篇十七
市社會保險基金結(jié)算中心：
__市__建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的.安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20___年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
__市__建筑工程公司
20__年__月__日
保險理賠申請書篇十八
申請人：_________有限公司，住所：_________。聯(lián)系人：_________，聯(lián)系電話：___。
被申請人：_________（受傷害職工）：_________，___，_______年___月___日出生，漢族，住址_________，身份證號碼：_________，是______有限公司______車間______崗位操作工，聯(lián)系電話_________。
請求事項
請求依法認定被申請人：__________________在___年___月___日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人：__________________是_________有限公司職工，于___年___月___日進入公司，在______車間操作工崗位工作。在___年___月___日上晚班___時左右，因dpb—250fs鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人：__________________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：_________右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人：_________受傷后，在______省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費_________元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人：_________的受傷屬于工傷，現(xiàn)向______省人力資源和社會保障廳對被申請人：__________________右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：_________
___年___月___日
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