最優(yōu)司法精神鑒定申請書大全(14篇)

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最優(yōu)司法精神鑒定申請書大全(14篇)
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司法精神鑒定申請書篇一

申請事項:

請求貴院委托相關權威鑒定機構(gòu):司法部刑事技術鑒定中心就證據(jù)《證明》上加蓋的印章“上海市浦東新區(qū)建設和交通委員會房屋拆遷拆遷業(yè)務專用章”的真實性作出司法鑒定,并追究相關人員相應的法律責任,維護申請人的合法權益。 申請理由:

在申請人與被申請人上海浦東工程建設管理有限公司之間的房屋拆遷安置協(xié)議中糾紛案中,申請人提供了一份20xx年4月蓋有上海市浦東新區(qū)建設和交通委員會房屋拆遷業(yè)務專用章的《情況說明》(以下簡稱:《情況說明》),但是在審理過程中,法院卻將申請人提交的此份證據(jù)《情況說明》更換成一份20xx年9月蓋有上海市浦東新區(qū)建設和交通委員會房屋拆遷業(yè)務專用章的《證明》(以下簡稱《證明》),被更換后的《證明》上所蓋的印章與申請人所提交的證據(jù)《情況說明》中所蓋的印章具有明顯的區(qū)別,而且,經(jīng)過申請人的調(diào)查,真正的印章持有人是不可能會出具類似被更換后的《證明》 類的文件,因此,申請人認為此份證明是被申請人通過偽造印章而制作的一份虛假文件,并通過非法手段將申請人提交的《情況說明》更換成其偽造的《證明》。申請人提交的是《情況說明》,而并非《證明》,之所以會出現(xiàn)此類情況,系有人想通過非法手段達到非法的目的。此司法鑒定結(jié)論,對于上海市高級人民法院依法查實、提起再審至關重要,故懇請法院予以準許。

申請人:

二0xx年六月二十七號

司法精神鑒定申請書篇二

負責人:何某某,職務:經(jīng)理

地址:濟南市經(jīng)十西路宋園新區(qū)

請求法院依法委托相關司法鑒定機構(gòu),依法對本案所涉兩張借條的真?zhèn)芜M行鑒定;依法對兩張借條上公章、私人章的加蓋時間進行鑒定;依法對兩張借條打印文字的時間及與加蓋印章的時間先后順序進行鑒定。

原告彭某某訴申請人民間借貸糾紛一案,已經(jīng)貴院立案審理,本案原告彭某某用于起訴的證據(jù)是兩張借條,但是,申請人從未向彭某某借過款,該兩張借條存在明顯的瑕疵,是彭某某利用掌握公司印章的便利條件偽造的,該兩張借條不能作為法院認定案件事實的證據(jù)。所以,申請人特依法提出鑒定申請,請求貴院依法委托相關司法鑒定機構(gòu)對本案所涉兩張借條的真實性進行鑒定,以便于法院查清案件事實,作出公正的判決。

此致

敬禮

申請人:xxx

20xx年xx月xx日

司法精神鑒定申請書篇三

申請人:

住址:

請求事項:

請求人民法院依法指定司法鑒定機構(gòu)對申請人的_____進行鑒定。

事實和理由:

此致

××××人民法院

申請人:

年月日

2、局醫(yī)療保險科審核上報的材料,合格后定期安排鑒定;

4、及時將傷殘等級鑒定結(jié)果告知鑒定本人;

5、傷殘個人對市勞動保障部門的復檢鑒定結(jié)果不服,可向省勞鑒委員會申請復檢。

6、將省勞鑒委員會做出的鑒定結(jié)果及時告知市醫(yī)療保險局、企業(yè)、和工傷職工個人

1、鑒定機構(gòu)應當在與委托人簽訂司法鑒定協(xié)議書之日起三十個工作日內(nèi)完成委托事項的鑒定。但是,在實際的鑒定實踐中,往往比這個規(guī)定的時間要長,有的到四十五天,或者兩個月。因此,以鑒定會完成后,實際通知的時間為準。

2、如果委托鑒定的內(nèi)容,涉及復雜、疑難、特殊的技術問題或者檢驗過程需要較長時間的,經(jīng)鑒定機構(gòu)負責人批準,完成鑒定的時間可以延長,延長時間一般不得超過三十個工作日。也就是說兩個月應當是延長過的鑒定期限了。如果鑒定機構(gòu)還要把時間后拖的,如果沒有其他特殊情況,應當屬于超時鑒定的違規(guī)行為。患者及其家屬應當積極督促鑒定機構(gòu)出具鑒定結(jié)論。

3、如果司法鑒定機構(gòu)與委托人,對完成鑒定的時間另有約定的,按照其約定的時間,出具鑒定報告。

4、在鑒定過程中補充或者重新提取鑒定材料所需的時間,是不計入到鑒定時限的。如果是由于當事人的原因沒有按時、充分的提供鑒定材料的,造成鑒定時間的延誤的,應當由延誤的一方承擔法律責任。

5、鑒定專家的抽取和確定

在鑒定時,我們還要注意以下兩點:

(1)、鑒定專家的確定

司法鑒定機構(gòu)受理鑒定委托后,應當指定本機構(gòu)中具有該鑒定事項執(zhí)業(yè)資格的司法鑒定人進行鑒定。

委托人有特殊要求的,經(jīng)雙方協(xié)商一致,也可以從本機構(gòu)中選擇符合條件的司法鑒定人進行鑒定。與醫(yī)療事故鑒定不同的是,司法鑒定的機構(gòu)本身就是有專家?guī)斓?,鑒定的專家就是從本身的專家?guī)熘懈鶕?jù)專業(yè)的要求抽取的。不同于醫(yī)療事故鑒定一個非常大的專家?guī)欤ㄟ^隨機抽取的方式,確定專家的名單。

司法鑒定機構(gòu)對同一鑒定事項,應當指定或者選擇二名司法鑒定人共同進行鑒定;對疑難、復雜或者特殊的鑒定事項,可以指定或者選擇多名司法鑒定人進行鑒定。與醫(yī)療事故鑒定的單數(shù)表決制不同,每一位鑒定專家的鑒定意見都應當在鑒定意見書中體現(xiàn)出來。并且在鑒定結(jié)論中有每一個專家的簽名或者蓋章。醫(yī)療事故的集體負責制,司法鑒定的個人負責制。

(2)、鑒定專家的回避

司法鑒定人本人或者其近親屬與委托人、委托的鑒定事項或者鑒定事項涉及的案件有利害關系,可能影響其獨立、客觀、公正進行鑒定的,應當回避。

司法精神鑒定申請書篇四

申請人程x,親友代理人,電話xxxxxxxxxxx

申請人王x,山東泉舜律師事務所律師,電話xxxxxxxxxxx

兩申請人均為被害人王xx兼被害人周xx親屬的訴訟代理人。

申請事項:

1、申請鑒定人劉x、任x、劉x、陳x、劉x出庭作證。

申請理由

此致

xx市中級人民法院

申請人程x、王x

x年x月x日

鑒定人是指受司法機關或個人的指派或者聘請,運用自己的專門知識或技能,對案件中的專門性問題進行分析判斷并提出科學意見的人。

(一)鑒定人不出庭作證,會影響鑒定意見的權威性和公信力,也會由于缺乏對鑒定機構(gòu)及鑒定人的必要約束,容易導致輕率、甚至隨意鑒定的情形出現(xiàn)。如此,當事人對鑒定意見的效力也難以認同,這就導致了司法實踐中多頭鑒定、重復鑒定屢屢發(fā)生,不利于案件所涉矛盾糾紛的`依法妥善化解。

(二)鑒定人出庭不僅有助于去偽存真,而且能幫助法官更好地履行審查判斷的職權,通過當庭質(zhì)證,采信科學權威的鑒定意見。

(三)鑒定人出庭作證義務有其現(xiàn)實必要性。具體而言,有以下三點:

1、明確規(guī)定鑒定人出庭作證義務,符合鑒定意見自身特點的要求。一方面,鑒定意見作為鑒定人依據(jù)其專業(yè)知識對某一專門性問題所作的陳述,具有專業(yè)性和科學性的特點,鑒定意見是否能夠客觀反映鑒定對象的真實狀態(tài),其所采取的鑒定方法是否科學,鑒定人所作的鑒定意見是否具有科學理論依據(jù),該鑒定意見是否具有證明力,往往僅憑書面審查難以做到準確判斷。另一方面,鑒定意見并不等同于案件事實認定的最終意見,因為對案件事實的認定屬于人民法院行使審判權的重要組成部分,鑒定人不能越俎代庖。鑒定意見作為法定證據(jù)形式的一種,并不具有絲毫特殊的證據(jù)地位。正因如此,質(zhì)證、認證環(huán)節(jié)對鑒定意見之證據(jù)價值的發(fā)揮有著不可或缺性。

2、明確規(guī)定鑒定人出庭作證義務,符合程序正義的內(nèi)在要求。現(xiàn)代法治理念不僅追求實體正義,更注重程序的公開和公正,程序正義是實現(xiàn)實體正義的首要前提。程序正義是民事訴訟法的基本價值取向,貫徹在民事訴訟法制度設計的始終。法官親自聆聽當事人及其訴訟代理人對鑒定意見的辯論和鑒定人對質(zhì)疑的回答,可以直接考察鑒定意見的可靠程度,易于準確判斷有關證據(jù)的真?zhèn)我约白C據(jù)與案件事實之間的關聯(lián)性。同時,法官、當事人和鑒定人直接見面,進行交流,有助于法官及時解決問題,從而推動訴訟迅速進行。

3、明確規(guī)定鑒定人出庭作證義務,與兩大法系的通常做法相一致。對于鑒定意見的審查,無論是大陸法系國家還是英美法系國家,其審查方式都和證人的審查方式一樣,在形式上表現(xiàn)為對鑒定人的審查。在大陸法系國家,鑒定人是否出庭作證由法官依職權決定,當事人可以向法院提出申請。英美法系國家則是以當事人主導為原則,有關鑒定人出庭作證也是由當事人引入。兩大法系有關鑒定人出庭作證的具體規(guī)則雖有所不同,但都是通過對鑒定人的審查來實現(xiàn)對鑒定意見的審查。在審查鑒定意見時,除非雙方當事人對鑒定意見所陳述的內(nèi)容沒有任何異議,鑒定人都必須出席法庭,從而實現(xiàn)對其進行的言詞詢問。

《刑事訴訟法》第一百四十四條為了查明案情,需要解決案件中某些專門性問題的時候,應當指派、聘請有專門知識的人進行鑒定。

第一百四十五條鑒定人進行鑒定后,應當寫出鑒定意見,并且簽名。

鑒定人故意作虛假鑒定的,應當承擔法律責任。

第一百四十六條偵查機關應當將用作證據(jù)的鑒定意見告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人提出申請,可以補充鑒定或者重新鑒定。

第一百四十七條對犯罪嫌疑人作精神病鑒定的期間不計入辦案期限。

以上就是有關司法鑒定人出庭申請書的一些詳細內(nèi)容,相信大家已經(jīng)知道應該怎樣書寫這份申請書了吧。司法鑒定人在司法活動中扮演者重要的角色,如果經(jīng)法院通知后,鑒定人拒絕出庭作證的要承擔法律后果,有時甚至會影響到案件的判決。法院對當事人提交的司法鑒定人出庭申請書也應該認真對待。

司法精神鑒定申請書篇五

申請事項:請求法院委托司法鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘級別及護理期、營養(yǎng)期、休息期進行鑒定。

事實與理由:

某年某月某日某時許,在某某路出某某路附近,a駕駛b所有的牌號為aaaa的小轎車將駕駛電動自行車的申請人撞倒,造成申請人受傷。上海市公安局寶山分局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書中認定a負主要責任,申請人負次要責任?,F(xiàn)a等拒不賠償對申請人造成的損失,申請人無奈向貴院起訴,現(xiàn)因申請人受傷,為了進一步明確訴訟請求,現(xiàn)依法申請貴院委托司法鑒定機構(gòu)對申請人的傷殘及三期進行司法鑒定,請批準。

此致

xx市xx區(qū)人民法院

20xx年xx月xx日

司法精神鑒定申請書篇六

申請事項:

請求貴院委托相關權威鑒定機構(gòu):司法部刑事技術鑒定中心就證據(jù)《證明》上加蓋的印章“上海市浦東新區(qū)建設和交通委員會房屋拆遷拆遷業(yè)務專用章”的真實性作出司法鑒定,并追究相關人員相應的法律責任,維護申請人的合法權益。

申請理由:

在申請人與被申請人上海浦東工程建設管理有限公司之間的房屋拆遷安置協(xié)議中糾紛案中,申請人提供了一份20___年4月蓋有上海市浦東新區(qū)建設和交通委員會房屋拆遷業(yè)務專用章的《情況說明》(以下簡稱:《情況說明》),但是在審理過程中,法院卻將申請人提交的此份證據(jù)《情況說明》更換成一份20___年9月蓋有上海市浦東新區(qū)建設和交通委員會房屋拆遷業(yè)務專用章的《證明》(以下簡稱《證明》),被更換后的《證明》上所蓋的印章與申請人所提交的證據(jù)《情況說明》中所蓋的印章具有明顯的區(qū)別,而且,經(jīng)過申請人的調(diào)查,真正的印章持有人是不可能會出具類似被更換后的《證明》類的文件,因此,申請人認為此份證明是被申請人通過偽造印章而制作的'一份虛假文件,并通過非法手段將申請人提交的《情況說明》更換成其偽造的《證明》。申請人提交的是《情況說明》,而并非《證明》,之所以會出現(xiàn)此類情況,系有人想通過非法手段達到非法的目的。此司法鑒定結(jié)論,對于上海市高級人民法院依法查實、提起再審至關重要,故懇請法院予以準許。

20___年______月______日

司法精神鑒定申請書篇七

請求貴院委托相關權威鑒定機構(gòu):司法部刑事技術鑒定中心就證據(jù)《證明》上加蓋的印章“xxx浦東新區(qū)建設和交通委員會房屋拆遷拆遷業(yè)務專用章”的真實性作出司法鑒定,并追究相關人員相應的法律責任,維護申請人的合法權益。

在申請人與被申請人上海浦東工程建設管理有限公司之間的房屋拆遷安置協(xié)議中糾紛案中,申請人提供了一份20xx年4月蓋有xxx浦東新區(qū)建設和交通委員會房屋拆遷業(yè)務專用章的《情況說明》(以下簡稱:《情況說明》),但是在審理過程中,法院卻將申請人提交的此份證據(jù)《情況說明》更換成一份20xx年9月蓋有xxx浦東新區(qū)建設和交通委員會房屋拆遷業(yè)務專用章的《證明》(以下簡稱《證明》),被更換后的《證明》上所蓋的印章與申請人所提交的證據(jù)《情況說明》中所蓋的印章具有明顯的區(qū)別,而且,經(jīng)過申請人的調(diào)查,真正的印章持有人是不可能會出具類似被更換后的《證明》 類的文件,因此,申請人認為此份證明是被申請人通過偽造印章而制作的一份虛假文件,并通過非法手段將申請人提交的《情況說明》更換成其偽造的《證明》。

申請人提交的是《情況說明》,而并非《證明》,之所以會出現(xiàn)此類情況,系有人想通過非法手段達到非法的目的。

此司法鑒定結(jié)論,對于xxx高級人民法院依法查實、提起再審至關重要,故懇請法院予以準許。

綜上所述,請求法院對蓋有xxx浦東新區(qū)建設和交通委員會房屋拆遷業(yè)務專用章的《證明》做出司法鑒定,確定印章的真實性,從而確定上海浦東工程建設管理有限公司應承擔的法律責任,維護申請人的合法權益。

此致

xxx高級人民法院

申請人:

二0xx年六月二十七號

司法精神鑒定申請書篇八

原告 訴被告 糾紛一案(案號為: ),已由貴院受理,并 進行了一次庭審。

第72條以及《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第25條、

第26條之規(guī)定,申請對被告陳述合伙關系、償還4.2萬元投資款及會計 為原告出具的退伙清算等具體內(nèi)容進行司法鑒定。申請鑒定內(nèi)容如下:

請求對提供證據(jù)的被告 進行“測謊測試”,利用已有的科學技術手段對被告是否說謊進行測試,以進一步認定本案事實。 該鑒定對于本案事實的認定有重要的意義和作用,且已通過原、被告雙方的`一致同意,特此提出申請,請予準許。

申請人:

年 月 日

司法精神鑒定申請書篇九

地址:廣州市番禺區(qū)

法定代表人:**

職務:總經(jīng)理

申請事項:請求貴院委托相關機構(gòu)就張三提供的勞動合同上加蓋的印章的真實性作出司法鑒定,從而確定該勞動合同的真實性,并追究其偽造公司印章及其合同的法律責任。

申請理由:張三于20xx年7月30日至20xx年3月19日在申請人公司任業(yè)務經(jīng)理職,其在職期間不能勝任該職工作,無法完成申請人交付的工作任務,還以聯(lián)系業(yè)務為借口,通過欺騙的方式借支各項費用,總額為7400元。

張三在職期間不但沒有為公司創(chuàng)造利益,反而因其各種不負責任的言行給公司抹黑,造成申請人客戶流失,給申請人造成了巨大的經(jīng)濟損失和不良影響。

基于上述事實,申請人于20xx年3月19日依法解除了與張三的勞動關系,經(jīng)廣州市番禺區(qū)勞動爭議委員會裁決(案號:穗番勞仲字(20xx)第153號)后,申請人訴諸貴院(案號:(20xx)番法民初字第4578號)。當時,由于申請人訴張三名譽侵權糾紛的訴訟請求得到一審判決(案號:(20xx)番法民初字第3345號)的支持。

申請人考慮到張三系自然人,按照判決向其追償八萬余元的經(jīng)濟損失可能性較小;其次,申請人在私下得到張三朋友的說情,表示愿意對其不良言行所造成的經(jīng)濟損失及其不良影響作出讓步;再者,申請人為了避免因此造成更大的.經(jīng)濟損失,也會影響公司正常的運營和社會聲譽。

基于以上原因,申請人于20xx年4月23日向貴院提出撤訴申請。由于各種原因,貴院于20xx年2月16日通知申請人重新開庭審理此案,張三又拿出所謂的勞動合同作為申請人向其承諾相關報酬和提成的依據(jù),但在申請人與其發(fā)生勞動關系期間,并未作出其所出具的合同內(nèi)容的承諾和約定。另外,申請人一再的容忍和退讓只是得到張三不思悔改的誣告,嚴重干擾了申請人正常的生產(chǎn)經(jīng)營秩序,必然會給申請人帶來更大的經(jīng)濟損失。

申請人認為,張三所持有的勞動合同內(nèi)容及印章系屬其偽造,并非申請人真實意思表示,因此,特向貴院提出申請,請貴院依法調(diào)取天河區(qū)公安分局申請人公章備案資料,同時向貴院提出司法鑒定的申請。

綜上所述,申請人請求貴院委托有關部門對張三提供的勞動合同加蓋的印章作出司法鑒定,確定該印章的真實性,從而確定張三應當承擔的偽造公司印章以及勞動合同的相關法律責任。

此致

廣州市番禺區(qū)人民法院

申請人:廣州市××××裝飾工程有限公司

二oo六年三月四日

司法精神鑒定申請書篇十

案由:故意傷害刑事附帶民事訴訟

申請事項:對申請人受傷的.后續(xù)治療費用(含康復費)、營養(yǎng)費用、誤工天數(shù)、休養(yǎng)期限和護理人數(shù)作出司法鑒定。

事實與理由

申請人是貴院受理的____________故意傷害案的被害人、附帶民事訴訟原告人,現(xiàn)在本人受傷尚未治愈,須要繼續(xù)治療、休養(yǎng),為主張民事賠償權利,特申請貴院指定相關鑒定機構(gòu)對申請人受傷的后續(xù)治療費用(含康復費)、營養(yǎng)費用、誤工天數(shù)、休養(yǎng)期限和護理人數(shù)作出司法鑒定。為正確維護權益,請求法院準予我的申請事項。

此致

________市________區(qū)人民法院

申請人:

____年____月____日

司法精神鑒定申請書篇十一

申請事項:

請求貴院委托相關權威鑒定機構(gòu):司法部刑事技術鑒定中心就證據(jù)《證明》上加蓋的印章“上海市浦東新區(qū)建設和交通委員會房屋拆遷拆遷業(yè)務專用章”的真實性作出司法鑒定,并追究相關人員相應的法律責任,維護申請人的合法權益。

申請理由:

在申請人與被申請人上海浦東工程建設管理有限公司之間的房屋拆遷安置協(xié)議中糾紛案中,申請人提供了一份20xx年4月蓋有上海市浦東新區(qū)建設和交通委員會房屋拆遷業(yè)務專用章的《情況說明》(以下簡稱:《情況說明》),但是在審理過程中,法院卻將申請人提交的此份證據(jù)《情況說明》更換成一份20xx年9月蓋有上海市浦東新區(qū)建設和交通委員會房屋拆遷業(yè)務專用章的《證明》(以下簡稱《證明》),被更換后的《證明》上所蓋的印章與申請人所提交的證據(jù)《情況說明》中所蓋的印章具有明顯的區(qū)別,而且,經(jīng)過申請人的調(diào)查,真正的印章持有人是不可能會出具類似被更換后的《證明》類的文件,因此,申請人認為此份證明是被申請人通過偽造印章而制作的一份虛假文件,并通過非法手段將申請人提交的《情況說明》更換成其偽造的《證明》。申請人提交的是《情況說明》,而并非《證明》,之所以會出現(xiàn)此類情況,系有人想通過非法手段達到非法的目的。此司法鑒定結(jié)論,對于上海市高級人民法院依法查實、提起再審至關重要,故懇請法院予以準許。

20xx年xx月xx日

司法精神鑒定申請書篇十二

申請人:姜某某,貴州屯恒律師事務所律師聯(lián)系電話:1874867xxxx,系陸xx的辯護律師。

申請事項:申請對被告人xxx是否患有精神疾病,作案時是否具有刑事責任能力作出認定。

事實與理由:

我作為盜竊案被告人陸xxx的辯護律師。通過會見被告人并聽取其親屬的陳述,認為陸xx的行為及精神狀況,患有精神疾病之可能性。基于被告人親屬的再三請求對被告人作司法精神鑒定。為此,本律師特提請鐘山區(qū)人民法院對陸國軍是否患有精神疾病,作案時是否具有刑事責任能力作出認定。

理由一:20xx年11月26日,被申請人某某在盜竊過程中被人歐打致:頭部右項骨骨折;右額頂部頭皮血腫;頭部、左肩胛部、左側(cè)腰部皮膚裂作傷;頭部受傷后反應遲鈍。在貴州省貴州市中心醫(yī)院住院治療25天。陸某某受傷后經(jīng)常說話語無倫次,精神反常,目光呆滯,不能正確認識自己的行為后果。

理由二:被告人的父親稱陸xx曾因為頭痛導致一只眼睛失明,醫(yī)院認為這種情況無法控制,時隔多年,有些時候該當事人陸某會經(jīng)常有一些莫名奇妙的語言,讓家里人感覺到很驚訝,同時很多人都沒有辦法理解。辯護人認為其腦部神經(jīng)很有可能患有疾病。

綜上所述陸xx的行為和其以往的病史,如不對他作精神病司法鑒定,就有可能會造成刑加精神疾病患者的嚴重后果。

最后,懇請貴院接受司法鑒定申請,依法啟動司法鑒定程序,為陸國軍作刑事責任能力鑒定。

申請人:xxx

20xx年xx月xx日

司法精神鑒定申請書篇十三

申請人:_________,男,_________族,住_________,身份證號_________聯(lián)系電話_________。

申請事項:

請求貴院依法準予申請人撤銷對_________的_________進行鑒定的申請。

事實和理由:_________

現(xiàn)申請人為了便于本案盡快審結(jié),該糾紛得以早日解決,故向貴院提出撤銷鑒定申請,望準許。

此呈

_________人民法院

申請人:

_________年_________月_________日

司法精神鑒定申請書篇十四

申請事項

一、對申請人的傷殘狀況作出傷殘等級鑒定;

二、對申請人誤工期限、護理期限進行鑒定;(部分地區(qū)不給鑒定,南方有的地區(qū)有鑒定的)

事實與理由

訴一案,經(jīng)住院治療被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折,傷情比較嚴重。申請人至今活動很困難。從20xx年x月xx日事故發(fā)生以來,申請人至今持續(xù)誤工。申請人需要休養(yǎng)、需要護理。故申請貴院委托鑒定機構(gòu)對請求事項給予鑒定,以維護申請人的合法權益。

此致

敬禮!

xx市xx區(qū)人民法院

申請人:王

20xx年6月15日

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