優(yōu)質教師拒絕調動申請書(通用12篇)

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優(yōu)質教師拒絕調動申請書(通用12篇)
時間:2023-10-29 07:18:03     小編:字海

總結是對我們的經歷和思考的一種呈現(xiàn)。在寫總結時,要注重客觀真實、簡明扼要。面對總結的任務時,參考范文是一個不錯的選擇,它可以帶給我們一些新的思路和靈感。

教師拒絕調動申請書篇一

敬愛的教育局領導:

您好!本人xx,女,xx年xx月出生,xx年畢業(yè)于xx大學xx學院,同時獲得理學學士學位。同年(xx年)通過xx市教育局教師招聘考試并分配到xx中學擔任xx教師。于xx年xx月轉正并聘用為中學二級教師。

本人自從參加工作以來,一直熱愛教育事業(yè),勤勤懇懇,認真做好各項教育工作,如期完成學校布置的各項教學任務,教學成果較好。同時積極參加繼續(xù)教育學習,努力提升個人業(yè)務水平。

但由于各種原因,本人申請調入xx中學進行任教。

個人發(fā)展原因:本人xx年分配到xx中學工作,由于當時英語老師緊缺,我服從了學校的教學安排,執(zhí)教了兩年的英語。對于xx科的教學無疑是一個很大的阻礙,但我從沒放棄過xx科的教學。在執(zhí)教兩個班英語的同時,我還堅持執(zhí)教一個班的xx,同時帶領及輔導學生參加市的xx知識競賽并獲獎。由于山區(qū)學校對xx科教學的不夠城區(qū)學校成熟,對于個人業(yè)務水平的提高,我比城區(qū)的同類老師缺少了適合的環(huán)境及機會。

為了在能兼顧照顧家庭的同時在xx科教育事業(yè)上得到更大的提升,我懇請領導們同意我工作的調動。我堅信,不辛呂田和街口奔波的我會有更多的精力投入教育工作中,創(chuàng)造出更好的教學成果,為從化地理教育事業(yè)添磚加瓦。謝謝!

此致

敬禮!

申請人

x年x月x日

教師拒絕調動申請書篇二

尊敬的中心校領導:

您好!

本人xxx,男,xx年x月出生,于xx年x月加入中國共產黨;xx年畢業(yè)于xx師范學院,xx年x月,成為一名特崗教師,參加教育教學工作至今?,F(xiàn)任xx小學二年級數學教師,兼帶我校三至六年級體育課。xx年x月參加工作至今,本人始終熱愛教育事業(yè),致力于教育教學工作。能勤勤懇懇,認真做好各項工作,按質按量完成我校以及中心學校安排的各項教育教學任務,并取得較好的教學成果。本人所帶的班級,在全鎮(zhèn)教學質量評比中,始終名列前茅。工作之余,本人不忘不斷地提高自我,優(yōu)化自我,完善自我,認真對待每一次學習、培訓、考核,時時處處力求提高自身的專業(yè)素養(yǎng)和科學文化素養(yǎng)。我自認為,能夠勝任初中體育、數學、化學等學科的教育教學工作。為了能夠充分展現(xiàn)自我,挑戰(zhàn)自我,今特向中心校領導申請調至離家較近的xx中心學校工作。衷心希望領導能夠考慮到本人的實際情況,解我長期兩地奔波,加之家中年邁父母無人照料的后顧之憂!也讓我本人能夠以更充沛的精力全身心投入到教育教學工作之中,為xx的教育事業(yè),獻上我的綿薄之力!

批準為盼!

祝您工作順利,萬事如意!

此致

敬禮!

申請人:xxx

20xx年x月x日

教師拒絕調動申請書篇三

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尊敬的xxx縣教育局領導:

您好!

首先感謝您對我的關心和照顧,同時感謝您在百忙之中審閱我的申請報告。

本人xx,女,xxxx年10月出生,xxxx年畢業(yè)于xxxx學校,20xx年獲得本科文聘。xxxx年9月,成為一名特崗教師,xxxx年轉為事業(yè)單位在職編制,參加教育

教學

工作至今?,F(xiàn)在xxxx中學任教。

xxxx年9月參加工作至今,本人始終熱愛教育事業(yè),致力于教育教學工作。我能勤勤懇懇,認真做好各項工作,按質按量完成我校以及中心學校安排的各項教育教學任務,并取得較好的教學成果。本人所帶的班級,在全縣教學質量評比中,始終名列前茅。工作之余,本人不忘不斷地提高自我,優(yōu)化自我,完善自我,認真對待每一次學習、培訓、考核,時時處處力求提高自身的專業(yè)素養(yǎng)和科學文化素養(yǎng)。我自認為,能夠勝任初中思想品德、歷史等學科的教育教學工作。

xxxx年1月,我與在xxx小學工作的愛人結婚,并且我們按揭在縣城購臵了一套商品房。本人申請工作調動的原因有兩個:

(1)家庭原因:我的父母沒有工作,雙親自己經營一個早點攤,自給自足?,F(xiàn)在我的父母年歲已高,身體都不好,父親患有三高,糖尿病,還有膝關節(jié)骨脊水﹔母親患有嚴重的骨質增生,腰椎間盤突出等病癥,常年靠藥物維持,奔波于各家醫(yī)院。但為了生計,他們仍然起早貪黑,強忍疼痛堅持勞作。弟弟沒學歷,沒技能,只能外出打工,家中無人來照料年邁多病的父母。這給我的工作和生活都帶來了諸多困難。

(2)個人原因:我現(xiàn)年已30歲,從小身體就不好,自身抵抗力差。加之xxx鄉(xiāng)的寒冷潮濕氣候導致我經常生病。但為了不影響教學計劃,教學進度,教學質量,我只有長期靠藥物來維持身體狀況。可能因為常年吃藥的緣故,導致我的身體、心理、生理肌理受到一定的損壞,體質偏冷寒,致使我現(xiàn)今懷孕有些困難。每當看到同齡人的孩子,我心里是多么的羨慕與渴望﹔每當聽到父母、家人、同事、朋友的催促,我內心是多么的無奈與疼痛﹔每當看到父母抱著其他孩子,滿眼充滿著疼愛之情,我覺得自己是那么的不孝。父母的無人照顧,自己的身體因素,在一定程度上影響了我為教育事業(yè)奮斗終身的決心。

在此,我衷心希望上級領導能體諒我家庭生活上、身體上的不便與困難,審驗我的調動申請,為一個熱愛教育事業(yè)的年輕教師,減少生活上的后顧之憂,支持鼓勵我將教學工作搞得更好。所以,希望能夠在不影響工作的情況下,對工作地點進行適當的調整,調往離家較近的學校,這樣也有利于把更多的精力用于工作,為教育事業(yè)多做一些貢獻。

如果上級同意了我的調動,那么,我堅信,不用在xxx鄉(xiāng)和縣城往返奔波的我,將能騰出更多的精力投入到教育教學工作中,創(chuàng)造出更好的教學成果,為我鐘愛的教育事業(yè)添磚加瓦。

最后,我再一次 請求領導考慮到我的實際困難,同意我的工作調動。批準為盼!謝謝!

祝您工作順利,萬事如意!

此致

敬禮!

申 請 人:

教師拒絕調動申請書篇四

尊敬的領導:

您們好!

我們夫妻(xx、xx)同為合江教育事業(yè)戰(zhàn)線上的人民教師;現(xiàn)將我們的工作及生活情況陳述如下:

本人xx,女,20xx年9月出生,家住合江縣。大學本科學歷,中學教師二級職稱;自20xx年9月加入教師隊伍以來一直在合江縣焦灘中學從事英語等學科的任教工作。

自從參加工作以來,一直熱愛教育事業(yè),勤勤懇懇,認真做好各項教學工作,如期完成學校布置的各項教學任務,教學成果較好,所教的班級參加鎮(zhèn)性、校性統(tǒng)考,成績均名列前茅。因而從教至今每年都被評為優(yōu)秀教師。

丈夫xx,男,20xx年7月出生,家住廣元市蒼溪縣云峰鎮(zhèn)王渡場。大學本科學歷,小學教師一級職稱;自20xx年9月加入教師隊伍以來一直在望龍鎮(zhèn)梧桐小學從教小學數學、英語等學科。

自從參加工作以來,一直熱愛教育事業(yè),勤勤懇懇,在教學上虛心向同行請教,結合本校學生的實際情況,針對性的開展教學工作,使工作有計劃,有組織,有步驟,努力提高課堂教學質量,同時積極參加各種遠程教育培訓、教研活動,如集體備課,校內外聽課等,在去年被評為優(yōu)秀教師和瀘州市小學信息技術的市級骨干教師。

我倆于20xx年2月結婚,現(xiàn)生育一個小孩,才半歲多,但因各種原因家中老人無法給我們帶孩子,所以我這學期一直都是邊帶孩子邊上課,上課時孩子就讓同事幫著照顧,可是孩子畢竟還小,有時同事帶不住,孩子哭得稀里嘩啦的,甚是可憐!在學生和兒子之間兩邊忙,我一個人是在是力不從心,心力交瘁了!

因我們夫妻兩人兩地分居,丈夫不能夠很好的照顧我們母子倆,感情上也因此事而多次產生矛盾,生活上甚為不便;而且因為我教的是初中,要上早晚自習,早晚麻煩同事的話甚是不便,所以丈夫都經常到我的學校幫著上課,在望龍鎮(zhèn)和焦灘鄉(xiāng)兩頭跑。

希望上級領導能體諒我們家庭生活上的不便與困難,審驗我們的調動申請,為一對熱愛教育事業(yè)的年輕教師,減少生活上的后顧之憂,所謂安居才能樂業(yè),支持、鼓勵我們將教學工作搞得更好。

請同意我們的請求,將我(xx)的工作從焦灘鄉(xiāng)調至望龍鎮(zhèn)。

如果上級同意了我們的調入,那么我們堅信,不用在焦灘和望龍兩地往返奔波的我們,將能騰出的更多精力投入到教學工作中,我們將扎根梧桐小學,為合江的教育事業(yè)創(chuàng)造出更好的教學成果,為祖國偉大的教育事業(yè)添磚加瓦。

此致

敬禮!

申請人:xxx

xx年xx月xx日

教師拒絕調動申請書篇五

尊敬的紅方區(qū)教育局領導:

您們好!

我叫xxx,是西雅圖鎮(zhèn)釣魚小學的一名高級語文教師。自xx—xx年3月31日分配到紅燈小學以來,我把全部身心撲在釣魚小學的教育事業(yè)上,數千年來我恪盡職守,全心全意地做好本職工作,得到了西雅圖鎮(zhèn)上領導及師生、家長的一致好評。

我本立志扎根于釣魚小學,履行自我神圣的職責,可是我此刻遭遇了僅靠自身無法解決的困難,懇請領導幫忙解決。

我的父母親住在富縣縣城,年事已高,病痛不斷,小弟為了生計,長期在南洋打工,二老本身已經需要他人照料,但尚有兩個年幼的孫子需要他們照料,生活壓力很大,這讓我夙夜憂嘆,夜不能寐,白天神情恍惚,工作效率低下。我此刻每一天都在在富縣和小鎮(zhèn)之間往返,身心俱疲。

同時,不幸的婚姻也讓我無法在此工作,品行不端的他不時到校無理取鬧,令我無法安心工作。此刻我拖著憔悴的心靈,感到辜負了領導的信任,對不住同學們的期待。所以,萬般無奈之下,我用顫抖的手寫下了這份申請書,申請調動工作調平安鎮(zhèn)中心小學。

期望能換一個環(huán)境,以便更好的工作,履行我的職責。

xxx懇請領導百忙之中觀注一下我的工作調動申請,這利于照顧我年邁的父母、幼小的孩子,更有利于我安心工作。

懇請領導批準

申請人:xxx

xx年xx月xx日

教師拒絕調動申請書篇六

xxxx教育局:

我于——年從——學校畢業(yè)后分配在——區(qū)從事教育工作,在——小學工作四年后,于——年7月調至——小學工作至今。因本人工作的——小學與家較遠、丈夫不在市區(qū)工作等原因,導致小孩年幼無法照顧等實際困難,特向領導提出申請,將本人調到離家較近的——路第一小學工作,20xx年12月,我與在—縣上班的愛人結婚?!晡覀儼唇以凇镔徶昧朔课?。

我的父母在——市居住,愛人的父母在—縣居住,均因年事已高,不能來——區(qū)與我們一齊居住,不能給我們帶給任何幫忙。我們的兒子今年4歲,此刻市保幼院讀書,我們工作繁忙,根本無法親自接送。因為丈夫從事公安工作,無暇顧及家庭,教養(yǎng)兒子,以及家務勞動,都由我獨自承擔。因我們家至——小學較遠,長期以來,我一向在學校與家庭間奔波,疲倦之極,實在難以支撐。

為解決家庭實際困難,免除后顧之憂,更好的投身工作,我期望就近調入大公路第一小學工作。

請領導批準!

此致

敬禮!

申請人:xxx

20xx年xx月xx日

教師拒絕調動申請書篇七

尊敬的'xx區(qū)教育局領導,您們好:

我叫xx,是xx小學的一名高級語文教師。自****年3月31日分配到x小學以來,我把全部身心撲在xx小學的教育事業(yè)上,數千年來我恪盡職守,全心全意地做好本職工作,得到了西雅圖鎮(zhèn)上領導及師生、家長的一致好評。

我本立志扎根于xx小學,履行自己神圣的職責,但是我現(xiàn)在遭遇了僅靠自身無法解決的困難,懇請領導幫助解決。

我的父母親住在富縣縣城,年事已高,病痛不斷,小弟為了生計,長期在南洋打工,二老本身已經需要他人照料,但尚有兩個年幼的孫子需要他們照料,生活壓力很大,這讓我夙夜憂嘆,夜不能寐,白天神情恍惚,工作效率低下。我現(xiàn)在每天都在在富縣和小鎮(zhèn)之間往返,身心俱疲。

同時,不幸的婚姻也讓我無法再此工作,品行不端的他不是到校無理取鬧,令我無法安心工作?,F(xiàn)在我拖著憔悴的心靈,感到辜負了領導的信任,對不住同學們的期待。因此,萬般無奈之下,我用顫抖的手寫下了這份申請書,申請調動工作調xx鎮(zhèn)中心小學。希望能換一個環(huán)境,以便更好的工作,履行我的職責。

xx懇請領導百忙之中觀注一下我的工作調動申請,這利于照顧我年邁的父母、幼小的孩子,更有利于我安心工作。

懇請領導批準

申請人:xx

****年5月5日

教師拒絕調動申請書篇八

尊敬的xx區(qū)教育局領導:

您們好

我叫xx,是xx小學的一名高級語文教師。自****年3月31日分配到x小學以來,我把全部身心撲在xx小學的教育事業(yè)上,數千年來我恪盡職守,全心全意地做好本職工作,得到了西雅圖鎮(zhèn)上領導及師生、家長的一致好評。

我本立志扎根于xx小學,履行自己神圣的.職責,但是我現(xiàn)在遭遇了僅靠自身無法解決的困難,懇請領導幫助解決。

我的父母親住在富縣縣城,年事已高,病痛不斷,小弟為了生計,長期在南洋打工,二老本身已經需要他人照料,但尚有兩個年幼的孫子需要他們照料,生活壓力很大,這讓我夙夜憂嘆,夜不能寐,白天神情恍惚,工作效率低下。我現(xiàn)在每天都在在富縣和小鎮(zhèn)之間往返,身心俱疲。

同時,不幸的婚姻也讓我無法再此工作,品行不端的他不是到校無理取鬧,令我無法安心工作?,F(xiàn)在我拖著憔悴的心靈,感到辜負了領導的信任,對不住同學們的期待。因此,萬般無奈之下,我用顫抖的手寫下了這份申請書,申請調動工作調xx鎮(zhèn)中心小學。希望能換一個環(huán)境,以便更好的工作,履行我的職責。

xx懇請領導百忙之中觀注一下我的工作調動申請,這利于照顧我年邁的父母、幼小的孩子,更有利于我安心工作。

懇請領導批準

此致

敬禮!

申請人:

年月日

教師拒絕調動申請書篇九

尊敬的教育局領導:

本人xx,1990年11月出生于xxx。20xx年6月畢業(yè)于xxxxxx專業(yè),畢業(yè)后一年參加了xx特崗教師招聘,并于20xx年9月正式成為了xxxx的一名特崗教師,被分配到xxxx參加教育教學工作。

在過去的一年里,本人始終熱愛教育事業(yè),致力于教育教學工作,勤勤懇懇,認真做好各項工作,按質按量完成學校安排的各項教育教學任務。工作之余,本人不忘不斷地提高自我,優(yōu)化自我,完善自我,認真對待每一次學習、培訓、考核,時時處處力求提高自身的專業(yè)素養(yǎng)和科學文化素養(yǎng)。

但在這一年里,我也忍受著路途奔波和心中牽掛的苦。由于父親長期工作勞累,換上了較嚴重的脊椎病導致行動不便,目前在家鄉(xiāng)住院治療,每天都需要人照顧,而我是家中獨女,理應承擔這份責任。但是由于_學校距離xx市區(qū)有xxxx遠,交通不便,因此我每周回家十分不便,在家呆不了一天多就又要返回學校。這樣來回奔波使我很難照顧生病的父親。

中國有句古話“百善孝為先”,但作為一位人民教師我深知自己肩上的重擔,我不愿放棄自己對教育事業(yè)的熱愛。所以,我希望能夠在不影響工作的情況下,對工作地點進行適當的調整,調往交通比較方便的xx市區(qū),這樣既緩解了路途的奔波,自己的父母也能得到及時的照顧,我肯定會以更大的熱情和堅定的決心投入到教育戰(zhàn)線上。

因此,請求領導理解一個獨生子女孝順父母的心情,考慮到本人的實際情況,批準我的調動申請。謝謝!

此致

敬禮!

申請人:xxx

20xx年xx月xx日

教師拒絕調動申請書篇十

尊敬的領導:

您們好!

我們夫妻(x、x)同為x教育事業(yè)戰(zhàn)線上的人民教師?,F(xiàn)將我們的工作及生活情況陳述如下:

一、工作方面:

本人x,女,x年x月出生,家住x縣。大學本科學歷,中學教師二級職稱;自x年x月加入教師隊伍以來一直在x縣x中學從事英語等學科的任教工作。

自從參加工作以來,一直熱愛教育事業(yè),勤勤懇懇,認真做好各項教學工作,如期完成學校布置的各項教學任務,教學成果較好,所教的班級參加鎮(zhèn)性、校性統(tǒng)考,成績均名列前茅。因而從教至今每年都被評為優(yōu)秀教師。

丈夫x,男,x年x月出生,家住x市x縣x鎮(zhèn)x。大學本科學歷,小學教師一級職稱;自x年x月加入教師隊伍以來一直在x鎮(zhèn)x小學從教小學數學、英語等學科。

自從參加工作以來,一直熱愛教育事業(yè),勤勤懇懇,在教學上虛心向同行請教,結合本校學生的實際情況,針對性的開展教學工作,使工作有計劃,有組織,有步驟,努力提高課堂教學質量,同時積極參加各種遠程教育培訓、教研活動,如集體備課,校內外聽課等,在去年被評為優(yōu)秀教師和瀘州市小學信息技術的市級骨干教師。

二、生活方面:

我倆于x年x月結婚,現(xiàn)生育一個小孩,才半歲多,但因各種原因家中老人無法給我們帶孩子,所以我這學期一直都是邊帶孩子邊上課,上課時孩子就讓同事幫著照顧,可是孩子畢竟還小,有時同事帶不住,孩子哭得稀里嘩啦的,甚是可憐!在學生和兒子之間兩邊忙,我一個人是在是力不從心,心力交瘁了!

因我們夫妻兩人兩地分居,丈夫不能夠很好的照顧我們母子倆,感情上也因此事而多次產生矛盾,生活上甚為不便;而且因為我教的是初中,要上早晚自習,早晚麻煩同事的話甚是不便,所以丈夫都經常到我的學校幫著上課,在x鎮(zhèn)和x鄉(xiāng)兩頭跑。

希望上級領導能體諒我們家庭生活上的不便與困難,審驗我們的調動申請,為一對熱愛教育事業(yè)的年輕教師,減少生活上的后顧之憂,所謂安居才能樂業(yè),支持、鼓勵我們將教學工作搞得更好。

請同意我們的請求,將我(x)的工作從x鄉(xiāng)調至x鎮(zhèn)。

如果上級同意了我們的調入,那么我們堅信,不用在x和x兩地往返奔波的我們,將能騰出的更多精力投入到教學工作中,我們將扎根x小學,為x的教育事業(yè)創(chuàng)造出更好的教學成果,為祖國偉大的教育事業(yè)添磚加瓦。

此致

敬禮!

申請人:×××

20××年××月××日

教師拒絕調動申請書篇十一

尊敬的各位領導:

我叫xxx,男,20xx年畢業(yè)于xx教育專業(yè),同年參加工作,現(xiàn)在xxx任xx教學工作,現(xiàn)任學校團委副書記,為學校xx年后備干部培訓對象。

我于xx年x月至今,一直擔任班主任工作,并兼職學校行政辦工作,處理班級日常事務和黨總支相關事宜。得到了學校領導、師生的一致好評。xx學年xx班被評為"優(yōu)秀班集體",xx學年、xx學年xx班和xx班被評為"文明班集體"。個人也在xx年多次獲縣級、校級表彰。

我自從參加工作以來,一直熱愛教育事業(yè),勤勤懇懇,認真做好各項教學工作,如期完成學校布置的各項教學任務,教學成果較好。因而獲得了xx年度"先進教師"光榮稱號。

因我的愛人xx在xx中學擔任xx教學工作,夫妻長期分居。未滿二歲的獨生子只能托付給遠在xx的父母照管著,生活上頗為不便。20xx年x月xx日我愛人欣然地參加了貴校的優(yōu)秀教師招聘會,并通過了試講。

在這最苦痛且又讓人憂心的艱難歲月里,天空中飄泊著零星的朵朵游云,雨后天邊架起的美麗彩虹把這蒼茫邊城裝扮得如同亭亭玉立的百合,而我的心卻要一塊一塊地被生活擰碎嗎?惟有鼓勵自己需要繼續(xù)在艱難困苦中潛行,永遠都把對工作和事業(yè)的熱情放在自己最期盼的"家"里。

再此,我特別懇請學校能體諒我家庭生活上的不便與困難,審驗我的調動申請,為一個熱愛教育事業(yè)的年輕教師,減少生活上的后顧之憂,支持鼓勵我將教學工作搞得更好,著重考慮我們的請求,將我愛人的工作調動到xx。貴校是一所出類拔萃的學校,是許多人夢寐以求的理想歸宿,是有志者展示精彩人生的大舞臺。

如果學校同意了我的申請,那么,我堅信,不用在xx和xx往返奔波的我們,將能騰出的更多精力投入到教學工作中,創(chuàng)造出更好的教學成果,為xxx乃至xx教育事業(yè)的欣欣向榮繼續(xù)抒寫勝利的篇章。

此致

敬禮!

申請人:

20xx年xx月xx日

教師拒絕調動申請書篇十二

尊敬的領導:

本人***,女,1***年10月出生,1998年7月畢業(yè)于****師范學校普師專業(yè),同年8月被分配到**鎮(zhèn)小學工作至今。本人于20xx年9月至20xx年7月,在**教育學院【函授】進修漢語言文學專業(yè),獲得大專文憑。

本人自從參加工作以來,一直熱愛教育事業(yè),勤勤懇懇,認真做好各項教學工作,如期完成學校布置的各項教學任務,教學成果較好,所教的班級參加全鎮(zhèn)性、全校性統(tǒng)考,成績均名列前茅。因而本人也多次獲得了全鎮(zhèn)、全校 “優(yōu)秀教師”光榮稱號,今年6月又被推薦為縣優(yōu)秀教師。

現(xiàn)在我的父母年歲已高,身體都不好,均患有嚴重的骨質增生,腰椎間盤突出等病癥,常年靠藥物維持,奔波于各家醫(yī)院。弟妹在外求學,家中無人來照料老人和小孩,這給我的工作和生活都帶來了諸多困難。因為我在**工作,無暇顧及家庭,教養(yǎng)孩子,以及家務勞動。希望上級領導能體諒我家庭生活上的不便與困難,審驗我的調動申請,為一個熱愛教育事業(yè)的年輕教師,減少生活上的后顧之憂,支持鼓勵我將教學工作搞得更好,同意我的請求,將我的工作調動到縣內離家相對較近的學校——**鎮(zhèn)**小學或**鄉(xiāng)**小學。

如果上級同意了我的調入,那么,我堅信,不用在**鎮(zhèn)和縣內往返奔波的我,將能騰出的更多精力投入到教學工作中,創(chuàng)造出更好的教學成果,為**的教育事業(yè)添磚加瓦。

最后,我再一次 請求領導考慮到我的實際困難,同意我的工作調動。謝謝!

申請人:xxx

xx年x月x日

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