最熱申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書范文（19篇）

多參加一些寫作比賽或演講比賽，可以提高自己的表達(dá)和演講能力。在撰寫總結(jié)時(shí)，應(yīng)注重突出重點(diǎn)和核心內(nèi)容。接下來是一些關(guān)于總結(jié)的實(shí)例，希望能給大家提供一些思路。

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇一

1、行政賠償申請(qǐng)書樣式及填寫范例（適用于自然人）

2、行政賠償申請(qǐng)書樣式及填寫范例（適用于法人及其他組織）

行政賠償申請(qǐng)書

（適用于自然人）

法定代表人：地址：賠償請(qǐng)求：

事實(shí)與理由：綜上所述，請(qǐng)求。

申請(qǐng)人：

年月日

行政賠償申請(qǐng)書

（適用于自然人）

賠償請(qǐng)求人：趙某性別：男年齡：32

費(fèi)用開支3500元。

月＊＊日被南平市中級(jí)人民法院撤銷。＊＊店從營(yíng)業(yè)執(zhí)照被吊銷至恢

業(yè)執(zhí)照被非法吊銷，商店停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。

以上事實(shí)有南平市中級(jí)人民法院的判決書、＊＊店停業(yè)期間支出店鋪?zhàn)赓U費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。

綜上所述，請(qǐng)求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。

申請(qǐng)人：趙某

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

行政賠償申請(qǐng)書

（適用于法人及其他組織）

賠償請(qǐng)求人：住所：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：身份證件名稱：證件號(hào)碼：

電話：郵政編碼：

賠償義務(wù)人：工商行政管理局

法定代表人：

地址：

賠償請(qǐng)求：

事實(shí)與理由：

綜上所述，請(qǐng)求。

申請(qǐng)人：

年月日

（單位公章）

行政賠償申請(qǐng)書

（適用于法人及其他組織）

賠償請(qǐng)求人：某某公司

住所：某市某路＊號(hào)院＊樓＊＊室

賠償義務(wù)人：某縣工商行政管理局

法定代表人：某某局長(zhǎng)地址：南平市某街＊＊號(hào)

賠償請(qǐng)求：賠償某某公司被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照后停業(yè)期間必要的經(jīng)常

性費(fèi)用開支3500元。

＊月＊＊日被南平市中級(jí)人民法院撤銷。某某公司從營(yíng)業(yè)執(zhí)照被吊銷

規(guī)定，因營(yíng)業(yè)執(zhí)照被非法吊銷，公司停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。

以上事實(shí)有南平市中級(jí)人民法院判決書、某某公司停業(yè)期間支出的水電、物業(yè)管理費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。

綜上所述，請(qǐng)求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。

申請(qǐng)人：某某公司

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

（單位公章）

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇二

二單元20xx號(hào)手機(jī)號(hào)：137******

況下，相林扎布超越職權(quán)且違反規(guī)定并以權(quán)代法，擅自打電話告誡海拉爾區(qū)衛(wèi)生局：“不能給海拉爾奇峰綜合門診部發(fā)證！”致使海拉爾區(qū)衛(wèi)生局至今尚未頒發(fā)給請(qǐng)求人《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

根據(jù)《行政許可法》第37條之規(guī)定：“行政機(jī)關(guān)對(duì)行政許可申請(qǐng)進(jìn)行審查后，除當(dāng)場(chǎng)作出行政許可的外，應(yīng)當(dāng)在法定期限內(nèi)按照規(guī)定程序作出行政許可決定。”又根據(jù)《行政許可法》第38條之規(guī)定：“請(qǐng)求人的申請(qǐng)符合法定條件、標(biāo)準(zhǔn)的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法作出準(zhǔn)予行政許可的書面決定。”再根據(jù)《行政許可法》第42條之規(guī)定：“除當(dāng)場(chǎng)作出行政許可的外，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)自受理行政許可申請(qǐng)之日起二十日內(nèi)作出行政許可決定。二十日內(nèi)不能作出行政許可決定的，經(jīng)本行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以延長(zhǎng)十日，并應(yīng)當(dāng)將延長(zhǎng)期限的理由告知請(qǐng)求人?！币虼?，被請(qǐng)求人最長(zhǎng)30日內(nèi)就應(yīng)該作出行政許可決定。

請(qǐng)求人：

20xx年11月7日

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人：趙秋紅，女，1947年7月1日出生，農(nóng)民，漢族，住牡丹區(qū)

吳店鎮(zhèn)二郎廟趙莊村，電話：13563552029

被申請(qǐng)人：菏澤市牡丹區(qū)公安分局，法定代表人，賈祥軒（局長(zhǎng)）

復(fù)議請(qǐng)求

依法責(zé)令被申請(qǐng)人補(bǔ)辦申請(qǐng)人的戶口手續(xù)，賠償申請(qǐng)人往 返陜西的路程費(fèi)、誤工費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)12萬元。

事實(shí)與理由

法部門，吳店鎮(zhèn)派出所失迷了我的戶口，理應(yīng)給我補(bǔ)辦我的戶口，被申請(qǐng)人拒不予辦理，可見被申請(qǐng)人執(zhí)法為民的理念去了那里，這就是權(quán)大與法的表現(xiàn)，由于被申請(qǐng)人不履行法定職責(zé)，行政不作為，給我造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，出門打工誰也不要我這沒有身份證明的一個(gè)黑人，我為了我的合法權(quán)益不受到侵害，我要求被請(qǐng)人賠償我這十幾年來的往返陜西的路費(fèi)，無法外出打工的誤工費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)12萬元。在這十幾年來我為了戶口得不到解決，找誰誰不給辦理，真叫我求天不靈，求地不應(yīng)，在我走投無路的情況下，只好請(qǐng)求菏澤市行政復(fù)議委員會(huì)依據(jù)我國(guó)行政法律法規(guī)最高人民法院解釋，責(zé)令被申請(qǐng)人立即補(bǔ)辦我的戶口手續(xù)，賠償我直接損失12萬元。

綜上所述，請(qǐng)求菏澤市行政復(fù)議委員會(huì)支持我的復(fù)議請(qǐng)求，使我的冤案早日得到解決。

此致

菏澤市行政復(fù)議委員會(huì)

申請(qǐng)人：趙秋紅

年 月 日

申請(qǐng)人：鐘長(zhǎng)春，男，漢族，1990年3月13日出生，?。郝?，郵編：710201，電話：18691559315。

被申請(qǐng)人：高陵縣工商行政管理局，法定代表人：李光，地址：西安市高陵縣南新街113號(hào)。

復(fù)議請(qǐng)求：

3、責(zé)令被申請(qǐng)人因不作為、亂作為等違法為給申請(qǐng)人造成的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失費(fèi)用1元。

事實(shí)和理由：

（二）項(xiàng)、《陜西省消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)條例》第四條、第三十條的規(guī)定，故請(qǐng)求依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第二十八條第一款（二）項(xiàng)、《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法實(shí)施條例》第四十四條“申請(qǐng)人不履行法定職責(zé)的，決定其在一定期限內(nèi)履行”的規(guī)定確認(rèn)被申請(qǐng)人沒有在收到申訴書之日起５日內(nèi)書面告知申請(qǐng)人是否受理的不作為行為違法，責(zé)令被申請(qǐng)人依法受理申請(qǐng)人的申訴，書面告知并依法處理。

機(jī)關(guān)，而本案爭(zhēng)議較大，內(nèi)容比一般申訴內(nèi)容復(fù)雜，故應(yīng)該請(qǐng)上級(jí)機(jī)關(guān)確定管轄機(jī)關(guān)，而被申請(qǐng)人卻將該案從工商行政管理部門轉(zhuǎn)到到高陵縣消費(fèi)者協(xié)會(huì)，縣級(jí)消協(xié)又轉(zhuǎn)到基層分會(huì)，這種亂作為的行為不僅沒有盡到保護(hù)消費(fèi)者的責(zé)任，違反了《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)-法》第一條、第三條的規(guī)定，而且侵犯了申請(qǐng)人作為的消費(fèi)糾紛途徑選擇權(quán)，使申請(qǐng)人無法有效保護(hù)自身合法權(quán)益，申請(qǐng)人向作為職能部門的被申請(qǐng)人提出消費(fèi)申訴，被申請(qǐng)人卻讓高陵縣消費(fèi)者協(xié)會(huì)涇渭河分會(huì)的社會(huì)組織處理申請(qǐng)人申訴，故被申請(qǐng)人以高陵縣消費(fèi)者協(xié)會(huì)涇河分會(huì)作出的《西安市工商行政管理局12315消費(fèi)申訴調(diào)解書》（高工商調(diào)2【2012】第0413號(hào)）（見附件四）程序違法，應(yīng)當(dāng)依法撤銷并責(zé)令重新依法處理，故申請(qǐng)人依據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第二十八條第一款（二）項(xiàng)目、（三）項(xiàng)、2.3.4.5目的規(guī)定和第《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法實(shí)施條例》四十五條、四十六條的規(guī)定請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人作出的《西安市工商行政管理局12315消費(fèi)申訴調(diào)解書》（高工商調(diào)2【2012】第0413號(hào)）調(diào)解適用程序違法，依法撤銷并責(zé)令被申請(qǐng)人限期重新作出行政申訴處理的行政行為。

損失用1元。

此致

高陵縣人民政府

申請(qǐng)人：鐘長(zhǎng)春

2012年 12月 15日

附件：

一、《申訴書》副本；證明申請(qǐng)人 的消費(fèi)申訴內(nèi)容。

二、掛號(hào)信封照片；證明申請(qǐng)人用掛號(hào)信郵寄申訴。

三、給據(jù)郵件跟蹤查詢、信件簽收查單；證明申請(qǐng)人簽收《申訴書》的 日期。

四、高工商調(diào)2【2012】第0413號(hào)調(diào)解書；證明被申請(qǐng)人以消協(xié)投訴程序處理申請(qǐng)人的申訴。

五、郵寄本《》和相關(guān)材料的信封原件；證明郵票顯示本次郵寄行政復(fù)議花費(fèi)郵資5.8元。

六、申請(qǐng)人身份證復(fù)印件；證明申請(qǐng)人身份情況。

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇四

行政賠償

申請(qǐng)書

委托代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務(wù)。)

此致

____________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)

申請(qǐng)人：__________

____年____月____日

附：1.書證______________份

2.物證______________份

3.證人證言__________份

4.證人姓名：_________

工作單位：_________

住址：_____________

委托代理人：海___，___律師事務(wù)所律師

賠償請(qǐng)求人因賠償義務(wù)機(jī)關(guān)縣公安局于200 ___年___月___日實(shí)施的違法行使職權(quán)的行為給我的合法權(quán)益造成的損害，現(xiàn)請(qǐng)求賠償，具體請(qǐng)求是：

(1)賠償賓館因停業(yè)7天造成的經(jīng)濟(jì)損失10.5萬元;

(2)賠償電話費(fèi)、交通費(fèi)、律師代理費(fèi)共計(jì)2萬元。

請(qǐng)求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：200__年__月__日，在本縣新華大街6號(hào)賠償請(qǐng)求人趙______開辦的飯店內(nèi)，因飯菜質(zhì)量問題，食客劉__與賠償請(qǐng)求人趙__發(fā)生口角并互毆。在場(chǎng)群眾撥打110報(bào)警后，__分局巡察民警王__、陳__趕到現(xiàn)場(chǎng)，在處理過程中，王__、陳__嫌賠償請(qǐng)求人的態(tài)度不好，便從墻上摘走飯店的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照和衛(wèi)生合格許可證，讓賠償請(qǐng)求人一周后到縣公安局解決。一周后，賠償請(qǐng)求人來到縣公安局，因食客劉____與賠償請(qǐng)求人之間已互相達(dá)成諒解，故王____、陳____把兩件執(zhí)照還給了賠償請(qǐng)求人。但請(qǐng)求人的飯店已停業(yè)7天，造成損失10.5萬元。為此，賠償請(qǐng)求人從律師事務(wù)所聘請(qǐng)律師，為自己討回公道，共花去交通費(fèi)、電話費(fèi)、律師代理費(fèi)2萬元。

綜上所述，賠償請(qǐng)求人認(rèn)為，縣公安局巡察民警在處理因糾紛引起的民事案件中，本可以當(dāng)場(chǎng)解決，但草率簡(jiǎn)單從事，違法超越行使職權(quán)，非法扣押賠償請(qǐng)求人營(yíng)業(yè)執(zhí)照，導(dǎo)致飯店停業(yè)，造成巨大經(jīng)濟(jì)損失。為了維護(hù)賠償請(qǐng)求人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》的有關(guān)規(guī)定，特向縣公安局提出賠償請(qǐng)求，懇請(qǐng)縣公安局確認(rèn)其扣押工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照和衛(wèi)生許可證的行為違法，并賠償因此行為給賠償請(qǐng)求人帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

此致

____縣公安局

賠償請(qǐng)求人：趙____

委托代理人：海____

____年____月____日

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇五

申請(qǐng)人：劉xx，男，滿族，20xx年x月x日出生，住北京市朝陽區(qū)遠(yuǎn)洋一方x號(hào)院x號(hào)樓x單元x號(hào)。

被申請(qǐng)人：**市**區(qū)**人民政府，住所地：**市**區(qū)**大街15號(hào)。

法定代表人：董**

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人賠償財(cái)產(chǎn)損失元。

事實(shí)與理由：

20xx年1月3日，北京市順義區(qū)馬坡鎮(zhèn)衙門村經(jīng)濟(jì)合作社將位于本村西北位置的14畝土地承包給石xx，作為種植養(yǎng)殖使用，承包期限為30年。20xx年3月3日，因石xx無能力經(jīng)營(yíng)，將上述承包地中9畝土地轉(zhuǎn)包給王xx，并經(jīng)過衙門村村民委員會(huì)的同意。20xx年9月26日，經(jīng)與衙門村村委會(huì)協(xié)商同意后，王xx又將上述承包地轉(zhuǎn)包給申請(qǐng)人劉xx，轉(zhuǎn)讓費(fèi)50萬元，并于當(dāng)日申請(qǐng)人與衙門村村委會(huì)簽訂《補(bǔ)充協(xié)議》，約定將原承租人王xx承租的九畝養(yǎng)殖用地承包權(quán)轉(zhuǎn)讓給申請(qǐng)人，合同權(quán)利義務(wù)和原合同一致，申請(qǐng)人與村委會(huì)直接形成承包關(guān)系。

訟，**市**區(qū)人民法院于20xx年3月20日作出編號(hào)為（20xx）順行初字第11號(hào)《行政判決書》，確認(rèn)被申請(qǐng)人于20xx年3月25日作出的《違法建設(shè)拆除通知書》違法。

為此，申請(qǐng)人根據(jù)《國(guó)家賠償法》第四條和第九條等相關(guān)法律規(guī)定，特提起行政賠償申請(qǐng)，請(qǐng)依法支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)。

此致

北京市順義區(qū)馬坡鎮(zhèn)人民政府

附件：

1、身份證復(fù)印件一份；

2、判決書復(fù)印件一份；

3、賠償清單復(fù)印件一份。

劉xx年月日申請(qǐng)人：

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇六

委托代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務(wù)。)

此致

____________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱)

申請(qǐng)人：__________

____年____月____日

附：1.書證______________份

2.物證______________份

3.證人證言__________份

4.證人姓名：_________

工作單位：_________

住址：_____________

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇七

委托代理人：海___，___律師事務(wù)所律師

賠償請(qǐng)求人因賠償義務(wù)機(jī)關(guān)縣公安局于200 ___年___月___日實(shí)施的違法行使職權(quán)的行為給我的合法權(quán)益造成的損害，現(xiàn)請(qǐng)求賠償，具體請(qǐng)求是：

(1)賠償賓館因停業(yè)7天造成的經(jīng)濟(jì)損失10.5萬元;

(2)賠償電話費(fèi)、交通費(fèi)、律師代理費(fèi)共計(jì)2萬元。

請(qǐng)求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：200__年__月__日，在本縣新華大街6號(hào)賠償請(qǐng)求人趙______開辦的飯店內(nèi)，因飯菜質(zhì)量問題，食客劉__與賠償請(qǐng)求人趙__發(fā)生口角并互毆。在場(chǎng)群眾撥打110報(bào)警后，__分局巡察民警王__、陳__趕到現(xiàn)場(chǎng)，在處理過程中，王__、陳__嫌賠償請(qǐng)求人的態(tài)度不好，便從墻上摘走飯店的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照和衛(wèi)生合格許可證，讓賠償請(qǐng)求人一周后到縣公安局解決。一周后，賠償請(qǐng)求人來到縣公安局，因食客劉____與賠償請(qǐng)求人之間已互相達(dá)成諒解，故王____、陳____把兩件執(zhí)照還給了賠償請(qǐng)求人。但請(qǐng)求人的飯店已停業(yè)7天，造成損失10.5萬元。為此，賠償請(qǐng)求人從律師事務(wù)所聘請(qǐng)律師，為自己討回公道，共花去交通費(fèi)、電話費(fèi)、律師代理費(fèi)2萬元。

綜上所述，賠償請(qǐng)求人認(rèn)為，縣公安局巡察民警在處理因糾紛引起的'民事案件中，本可以當(dāng)場(chǎng)解決，但草率簡(jiǎn)單從事，違法超越行使職權(quán)，非法扣押賠償請(qǐng)求人營(yíng)業(yè)執(zhí)照，導(dǎo)致飯店停業(yè)，造成巨大經(jīng)濟(jì)損失。為了維護(hù)賠償請(qǐng)求人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》的有關(guān)規(guī)定，特向縣公安局提出賠償請(qǐng)求，懇請(qǐng)縣公安局確認(rèn)其扣押工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照和衛(wèi)生許可證的行為違法，并賠償因此行為給賠償請(qǐng)求人帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

此致

____縣公安局

賠償請(qǐng)求人：趙____

委托代理人：海____

____年____月____日

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇八

行政賠償決定書

( )工商行賠字〔 〕 號(hào)

賠償申請(qǐng)人：

住所：

[(法人或者其他組織)：

住所：

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： ]

賠償申請(qǐng)人因認(rèn)為

，于 年 月

日向我局提出行政賠償申請(qǐng)，現(xiàn)已審理終結(jié)。

行政賠償請(qǐng)求：

賠償申請(qǐng)人稱：

經(jīng)審理查明：

本局認(rèn)為：

如不服本賠償決定，可以自收到賠償決定書之日起60日內(nèi)，向 工商行政管理局(或者 人民政府)申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到賠償決定書之日起3個(gè)月內(nèi)依法向人民法院提起訴訟。

工商行政管理局(印章)

年 月 日

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇九

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與 交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人為治療事故造成的傷害，花費(fèi)了大量的.費(fèi)用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。

此致

xxx區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：xxx

年 月 日

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇十

xx區(qū)舊改拆遷辦公室：

xxxx有限公司于20xx年注冊(cè)成立，公司地點(diǎn)位于xxxx，公司主要經(jīng)營(yíng)廢品收購，公司場(chǎng)地于20xx年與xxx一隊(duì)租用，面積8畝，公司經(jīng)營(yíng)了五年，解決了二十二個(gè)農(nóng)民就業(yè)，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。公司場(chǎng)地現(xiàn)里尚存槽鋼、鐵管、角鐵等約200噸，廢鐵約500噸。

我們公司經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地屬于xxx片區(qū)舊改范圍內(nèi)，屬被拆遷單位，我們單位對(duì)拆遷完全同意，堅(jiān)決支持，只要求拆遷辦對(duì)公司被拆遷的各項(xiàng)補(bǔ)償要符合事實(shí)，合情合理地補(bǔ)償，以免造成我公司的太大損失就行了。具體的'要求如下：

一、我公司經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地8畝，原來是一塊低娃地，后來我們填土平整5300立方，每立方花了25元，共花了132000.00元。

二、在場(chǎng)地內(nèi)建設(shè)配套設(shè)施：打口徑井一個(gè)，花了10000.00元；裝電入戶花了4000.00元；購買三相電線300米花了9000.00元；種樹8棵，現(xiàn)值800.00元；共23800.00元。

三、現(xiàn)公司場(chǎng)地上存放的廢鋼廢鐵共700噸要搬遷，裝車費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)每噸共需200.00元，共需140000.00元。

四、我們公司經(jīng)營(yíng)有效期還有七年，現(xiàn)公司場(chǎng)地被拆遷后，我們還要找地租用經(jīng)營(yíng)，估計(jì)要用6個(gè)月的時(shí)間才能找到地，在找地期間，公司22名合同工每人每月要發(fā)放生活費(fèi)1000.00元，6個(gè)月共要發(fā)放生活費(fèi)132000.00元。

五、公司磚鐵結(jié)構(gòu)房58.74平方，按評(píng)估價(jià)每平方350.00元，計(jì)20559.00元，簡(jiǎn)易房100.68平方，按評(píng)估價(jià)每平方150.00元，計(jì)15102.00元；圍墻123.98平方，按評(píng)估價(jià)每平方120.00元，計(jì)14878.00元；鐵門1個(gè)13.68平方，按評(píng)估價(jià)每平方50.00元，計(jì)684.00元。公司房產(chǎn)評(píng)估價(jià)共計(jì)51223.00元。

以上五項(xiàng)被拆遷造成的損失共479023.00元。為了讓我公司繼續(xù)保持正常營(yíng)業(yè)，特申請(qǐng)貴辦派人深入調(diào)查核實(shí)、評(píng)估，給我們合情合理地補(bǔ)償，懇請(qǐng)審批！

特此申請(qǐng)！

xxxx有限公司

xx年x月xx日

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇十一

_______：

________年________月________日時(shí)，________與________發(fā)生糾紛，在________件發(fā)生后，________住院治療，出院后經(jīng)法醫(yī)鑒定________傷________級(jí);________被羈押在________看守所。

案件發(fā)生后，________的家人多次主動(dòng)向我們賠禮道歉，并積極主動(dòng)與我們協(xié)商賠償事宜。經(jīng)過雙方協(xié)商一致達(dá)成如下賠償協(xié)議：(傷害方)一次性賠償________(受害方)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等共計(jì)人民幣_(tái)_______元(大寫：________元)。

因此，我們同意對(duì)________予以諒解，不再追究________的'刑事責(zé)任，請(qǐng)求司法機(jī)關(guān)給予________改過自新的機(jī)會(huì)，免于追究________的刑事責(zé)任。

此致

________________

受害人：________________

________年________月________日

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇十二

賠償請(qǐng)求人：_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________……(寫明名稱、住所地)。

法定代表人：_________________……(寫明姓名、職務(wù))。

_______________(賠償請(qǐng)求人姓名或名稱)因……(申請(qǐng)國(guó)家賠償案由)，申請(qǐng)_______________(被申請(qǐng)人民法院名稱)……(申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)木唧w要求)。

……(事實(shí)與理由，主要是認(rèn)為人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請(qǐng)求人合法權(quán)益損害的`事實(shí)和根據(jù)，申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)姆梢罁?jù)等)。

此致

_______________人民法院

賠償請(qǐng)求人_______________(簽名或蓋章)

_____________年__________月__________日

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇十三

賠償請(qǐng)求人：**市**實(shí)業(yè)有限公司

住所：**市站前路炮灣山

法定代表人：宋** 職務(wù)：總經(jīng)理

被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：**市國(guó)土局

住所：**市岳陽大道

法定代表人**職務(wù)：局長(zhǎng)

申請(qǐng)賠償?shù)氖聦?shí)經(jīng)過：

上訪維權(quán)，造成賠償請(qǐng)求人人身和財(cái)產(chǎn)巨大損害，特依法申請(qǐng)國(guó)家賠償。

賠償請(qǐng)求的具體內(nèi)容：

1、賠償賠償請(qǐng)求人因十年房、地分離導(dǎo)致應(yīng)收200多萬的款項(xiàng)不能收回而借貸還債產(chǎn)生的利息131萬元。

2、賠償賠償請(qǐng)求人因長(zhǎng)期上訪維權(quán)而產(chǎn)生的誤工、交通的等費(fèi)用10萬元。

申請(qǐng)賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù)：

賠償請(qǐng)求人于1996年與岳陽市勞動(dòng)局鍋檢所簽訂了一份土地轉(zhuǎn)讓合同，

以110萬元購買鍋檢所位于岳陽市站前西路炮灣山5.12畝土地，在合同義務(wù)履行完之后湘柳公司對(duì)該地進(jìn)行房地產(chǎn)開發(fā)，建成了建筑面積8000多平方米的三棟住宅樓。1998年12月，已從湘柳公司退股的岳陽市構(gòu)筑建設(shè)總公司狀告岳陽市政府及開發(fā)區(qū)國(guó)土處，湘柳公司作為第三人土地行政侵權(quán)，要求重新確權(quán)給構(gòu)建公司，并要求賠償十萬元。案件經(jīng)過岳陽市中級(jí)人民法院、湖南省高級(jí)人民法院兩級(jí)法院四次審理，20xx年十一月十二日湖南省高院（20xx）湘法行再字第3號(hào)終審判決確認(rèn)岳陽市人民政府委托國(guó)土管理處于1997年向湘柳公司填發(fā)的“岳市國(guó)用（1997）字第k057號(hào)《國(guó)有土地使用權(quán)證》程序違法，予以撤銷。并且判決國(guó)土管理處、岳陽市人民政府依照法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定，重新辦理爭(zhēng)議地國(guó)有土地使用權(quán)證。然而，岳陽市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)國(guó)土分局在省高院再審尚未結(jié)案的情況下于20xx年元月將該宗土地使用權(quán)證違法發(fā)給了對(duì)該宗土地沒有實(shí)體權(quán)利的岳陽市構(gòu)筑建設(shè)總公司，導(dǎo)致湘柳公司房、地長(zhǎng)期分離。從20xx到20xx年的十年時(shí)間里，國(guó)土局罔顧該宗土地使用權(quán)屬于賠償申請(qǐng)人的事實(shí)，不聽市委、市政府多位領(lǐng)導(dǎo)發(fā)證給湘柳公司的批示，提出增加土地出讓金、發(fā)放土地使用權(quán)證后賠償申請(qǐng)人不得再向國(guó)土局提出其他要求的承諾等非法要求，既不撤銷構(gòu)建公司該宗土地的使用權(quán)證也不發(fā)證給湘柳公司。因湘柳公司沒有土地證，產(chǎn)權(quán)不能到戶，股東住戶都賴賬，導(dǎo)致200多萬的債務(wù)無法了結(jié)。我作為公司法人代表，只能借貸還債。同時(shí)堅(jiān)持維權(quán)，申請(qǐng)國(guó)土局發(fā)證。

《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第四條、第六條、第七條、第九條、第十二條、第三十六條第（八）項(xiàng)。依法提出賠償申請(qǐng)，請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在法定的期限內(nèi)作出賠償。

此致

岳陽市國(guó)土資源局經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局

附：1、土地使用權(quán)證

貸款、借款文件

上訪的花費(fèi)

賠償請(qǐng)求人： 20xx年3月 日

《國(guó)家賠償法》相關(guān)法條

第四條 行政機(jī)關(guān)及其工作人員在行使行政職權(quán)時(shí)有下列侵犯財(cái)產(chǎn)權(quán)情形之一的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利：

（一）違法實(shí)施罰款、吊銷許可證和執(zhí)照、責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、沒收財(cái)物等行政處罰的；

（二）違法對(duì)財(cái)產(chǎn)采取查封、扣押、凍結(jié)等行政強(qiáng)制措施的；

（三）違法征收、征用財(cái)產(chǎn)的；

（四）造成財(cái)產(chǎn)損害的其他違法行為。

第六條 受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。

受害的公民死亡，其繼承人和其他有扶養(yǎng)關(guān)系的親屬有權(quán)要求賠償。

受害的法人或者其他組織終止的，其權(quán)利承受人有權(quán)要求賠償。

第七條 行政機(jī)關(guān)及其工作人員行使行政職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，該行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。

兩個(gè)以上行政機(jī)關(guān)共同行使行政職權(quán)時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，共同行使行政職權(quán)的行政機(jī)關(guān)為共同賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。

法律、法規(guī)授權(quán)的組織在行使授予的行政權(quán)力時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，被授權(quán)的組織為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。

受行政機(jī)關(guān)委托的組織或者個(gè)人在行使受委托的行政權(quán)力時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，委托的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)被撤銷的，繼續(xù)行使其職權(quán)的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)；沒有繼續(xù)行使其職權(quán)的行政機(jī)關(guān)的，撤銷該賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。

第九條 賠償義務(wù)機(jī)關(guān)有本法第三條、第四條規(guī)定情形之一的，應(yīng)當(dāng)給予賠償。

賠償請(qǐng)求人要求賠償，應(yīng)當(dāng)先向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)提出，也可以在申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟時(shí)一并提出。

第十二條 要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請(qǐng)書，申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

（二）具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由；

（三）申請(qǐng)的年、月、日。

賠償請(qǐng)求人書寫申請(qǐng)書確有困難的，可以委托他人代書；也可以口頭申請(qǐng)，由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)記入筆錄。

賠償請(qǐng)求人不是受害人本人的，應(yīng)當(dāng)說明與受害人的關(guān)系，并提供相應(yīng)證明。 賠償請(qǐng)求人當(dāng)面遞交申請(qǐng)書的，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)出具加蓋本行政機(jī)關(guān)專用印章并注明收訖日期的書面憑證。申請(qǐng)材料不齊全的，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)或者在五日內(nèi)一次性告知賠償請(qǐng)求人需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。

賠償?shù)捻?xiàng)目的法條：

第三十二條 國(guó)家賠償以支付賠償金為主要方式。

能夠返還財(cái)產(chǎn)或者恢復(fù)原狀的，予以返還財(cái)產(chǎn)或者恢復(fù)原狀。

第三十三條 侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國(guó)家上年度職工日平均工資計(jì)算。

第三十四條 侵犯公民生命健康權(quán)的，賠償金按照下列規(guī)定計(jì)算：

（三）造成死亡的，應(yīng)當(dāng)支付死亡賠償金、喪葬費(fèi)，總額為國(guó)家上年度職工年平均工資的二十倍。對(duì)死者生前扶養(yǎng)的無勞動(dòng)能力的人，還應(yīng)當(dāng)支付生活費(fèi)。

前款第二項(xiàng)、第三項(xiàng)規(guī)定的生活費(fèi)的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，參照當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。被扶養(yǎng)的人是未成年人的，生活費(fèi)給付至十八周歲止；其他無勞動(dòng)能力的人，生活費(fèi)給付至死亡時(shí)止。

第三十五條 有本法第三條或者第十七條規(guī)定情形之一，致人精神損害的，應(yīng)當(dāng)在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)，為受害人消除影響，恢復(fù)名譽(yù)，賠禮道歉；造成嚴(yán)重后果的.，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的精神損害撫慰金。

第三十六條 侵犯公民、法人和其他組織的財(cái)產(chǎn)權(quán)造成損害的，按照下列規(guī)定處理：

（一）處罰款、罰金、追繳、沒收財(cái)產(chǎn)或者違法征收、征用財(cái)產(chǎn)的，返還財(cái)產(chǎn)；

（四）應(yīng)當(dāng)返還的財(cái)產(chǎn)滅失的，給付相應(yīng)的賠償金；

（八）對(duì)財(cái)產(chǎn)權(quán)造成其他損害的，按照直接損失給予賠償。

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇十四

xx物業(yè)管理公司:

您好！

我是xx的業(yè)主，今年xx新購買的房子，經(jīng)過一個(gè)夏天和秋天的東奔西跑，裝修設(shè)計(jì)、定制家具、地磚、地板、衛(wèi)浴、木門、壁紙、燈具以及基礎(chǔ)裝修施工安裝等等，每個(gè)環(huán)節(jié)都傾注了全家人的大量心血，終于裝修完畢，大部分家具已經(jīng)入戶，準(zhǔn)備一個(gè)月以后入住，本以為居住環(huán)境會(huì)改善一下，然而令人傷心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10發(fā)現(xiàn)房子被水泡了，現(xiàn)在木地板全部拆除、能移動(dòng)的家具全部移到陽臺(tái)上或者墊起來，家中凌亂不堪，一家人的生活被打亂了，對(duì)我造成了極大的經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)我家的生活乃至我的工作造成了很大的負(fù)面影響?，F(xiàn)將情況說明如下，并提出索賠申請(qǐng)。

xx年xx月xx日物業(yè)對(duì)xx號(hào)樓進(jìn)行供熱管道冷調(diào)，因?yàn)槲飿I(yè)公司沒有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才釀成了我家的供熱管道泄水閥泄水并導(dǎo)致全屋各個(gè)房間進(jìn)水：

的時(shí)間為9:00左右；

（4） 物業(yè)公司提到是某些客觀原因?qū)е沦F公司員工開錯(cuò)了走廊里面的入戶水閘，但是物業(yè)人員未在第一時(shí)間通知我家來開門看是否漏水了、有多嚴(yán)重，而是忽略了這一工作失誤，任由事件惡化，我家是因?yàn)槠渌虑閬矸孔硬虐l(fā)現(xiàn)全房子都是水了，萬幸沒有造成更大的損失。

因而釀成此時(shí)事件的責(zé)任在于物業(yè)公司，現(xiàn)說明我家的裝修情況如下。

我家房子銷售面積為xx平米xx室xx廳一廚兩衛(wèi)。

定制家具：一部分定制家具來自全國(guó)連鎖的大品牌xxxx（書房

實(shí)木家具；全實(shí)木家具一套（四把椅子和一個(gè)茶桌）；

床墊：放在主臥的床一套；

木門和門套：實(shí)木木門以及門套，實(shí)木烤漆木門；

燈具：燈具到貨，已經(jīng)安裝了客廳的水晶燈，其他燈具在地上，紙箱被泡。

本計(jì)劃下個(gè)周末進(jìn)餐桌、電視柜和其他兩張床，安裝其他燈具，進(jìn)而完成全部裝修，隨時(shí)可以入住了，預(yù)計(jì)一個(gè)月以后搬過來住。

現(xiàn)將此次泄水事件影響到的室內(nèi)財(cái)產(chǎn)說明如下。

3.1 我家的情況

[1]廚房：泄水的源頭，整個(gè)櫥柜地柜被水沖、被泡；廚房的實(shí)木門套底部受潮嚴(yán)重；

[9]多處壁紙被不同程度的濺水、弄臟、甚至有破損；

[10] 廚房的房門和門套、北陽臺(tái)的門套、書房門套和房門、主臥的房門和門套、兒童房的房門和門套在排除積水的過程中不同程度的濺水和弄臟（弄臟好說，關(guān)鍵是被濺了大量的水）

3.2 樓下的情況

因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)的還算及時(shí)，截止到xx年x月x日11:30樓下住戶和物業(yè)人員發(fā)現(xiàn)廚房吊頂有積水，其他部分房頂和墻體未現(xiàn)異常。其房子的裝修工xx師傅建議48小時(shí)之后再做觀測(cè)。

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇十五

法定代表人：____________________

職務(wù)：_________________董事長(zhǎng)

電話：_________________________________

郵編：_____________________

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王____訴被申請(qǐng)人__________有限責(zé)任公司工傷死亡賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結(jié)，下達(dá)了[__________]__法民初字第______號(hào)民事判決書，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____喪葬費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助共計(jì)______萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的`債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

北京市____區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：_________________

________年____月____日

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇十六

尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉況是被告單位采用計(jì)件工資制，平時(shí)給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，（紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元），而是按其廠的內(nèi)部計(jì)算方法只發(fā)獎(jiǎng)金和加班費(fèi)，而被告在勞動(dòng)仲裁時(shí)所提供的證據(jù)，卻故意將平時(shí)工資條上的獎(jiǎng)金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的目的。而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費(fèi)其實(shí)是獎(jiǎng)金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險(xiǎn)基金交費(fèi)基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。對(duì)于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費(fèi)、過節(jié)費(fèi)雖不屬工資范疇，但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。（核算清單見證據(jù)12）

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇十七

尊敬的董事長(zhǎng)：您好！

我叫殷占衛(wèi)，今年50歲。家住連云港市灌云縣南崗鄉(xiāng)崗東村。自2002年來廠工作至今，在本廠已有十二個(gè)年頭，十二年來，我堅(jiān)守崗位、兢兢業(yè)業(yè)，為本廠帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)效益。由于長(zhǎng)期超負(fù)荷的工作，自己身體嚴(yán)重透支，2013年年底終因腦溢血發(fā)作，倒在了工作崗位上。董事長(zhǎng)您慈悲為懷、菩薩心腸，用二十多萬元資金搶救我的生命，本人實(shí)在是萬分感謝?，F(xiàn)在我的命是保住了，但卻落下了終生殘疾，后半生失去了自理能力?，F(xiàn)在家里上有老下有小，父母將近八十歲，年事已高，孩子還沒有成家。且本人每天還要靠藥物來維持生命，我真是喊天天不應(yīng)，喊地地不靈。懇請(qǐng)董事長(zhǎng)大發(fā)慈悲，對(duì)我進(jìn)行人道主義的救助，解決我后半生的后顧之憂，有可能的話，請(qǐng)給予我工傷賠償一百萬元。董事長(zhǎng)您是個(gè)活菩薩，看在我們弟兄十幾年的情分上，您就發(fā)發(fā)慈悲吧，給兄弟一個(gè)活路，我們家老少和親朋好友都會(huì)感激不盡的，也永遠(yuǎn)會(huì)記住您的大恩大德。

切切！叩拜！

申請(qǐng)人：殷占衛(wèi)

2014年5月9日

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇十八

法定代表人：_____________

本申請(qǐng)人所屬（寫明船籍和船名），于______年______月______日______時(shí)______分在（寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度）發(fā)生海損事故，給（寫明受損害方的國(guó)籍和名稱）造成重大經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)（援引海商法有關(guān)規(guī)定、國(guó)際慣例或司法解釋）的規(guī)定，特提出限制賠償責(zé)任的申請(qǐng)如下：

（寫明請(qǐng)求限制責(zé)任的債權(quán)種類、金額和責(zé)任限制總額等）

此致

中華人民共和國(guó)______海事法院

申請(qǐng)人：_______（公章）

_____年______月______日

附：（寫明享有責(zé)任限制權(quán)的證明材料）

海損事故責(zé)任限制申請(qǐng)書格式

申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q、國(guó)籍、地址

法定代表人：姓名、職務(wù)

此致

____________海事法院

申請(qǐng)人：（公章）

法定代表人：

日期：

申請(qǐng)行政賠償申請(qǐng)書篇十九

申請(qǐng)人：_________________，男、漢族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，現(xiàn)住_________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共_________________元。

事實(shí)和理由：

在__________年_________________月_________________日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的'全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)_________________元;陪侍費(fèi)_________________元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)_________________元;交通費(fèi)_________________元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金_________________元，共合計(jì)_________________元。

此致

申請(qǐng)人：_________________

_________年_____月_____日

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