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保險(xiǎn)事故調(diào)解協(xié)議書(shū)篇一
甲方:
乙方(或患者近親屬):
患者基本情況:
姓名:
性別:
年齡:
住址:
住院號(hào):
經(jīng)過(guò)調(diào)解,醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方:
三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切權(quán)利。
四、違約責(zé)任:本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金________元。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方:
乙方:
日期:
保險(xiǎn)事故調(diào)解協(xié)議書(shū)篇二
甲方:______有限公司
乙方:
父親:______,身份證號(hào)碼:____________
妻子:______,身份證號(hào)碼:____________
女兒:______,身份證號(hào)碼:____________
長(zhǎng)子:______,身份證號(hào)碼:____________
次子:______,身份證號(hào)碼:____________
依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,甲、乙雙方在____司法所的主持調(diào)解下,在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,就張____工傷死亡賠償相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議,以資共同遵守:
一、喪葬補(bǔ)助金
喪葬補(bǔ)助金=6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資=22360(×縣標(biāo)準(zhǔn))/2=11180元。
綜上,甲方一次性賠償乙方喪葬補(bǔ)助金計(jì)11180元。
二、一次性工亡補(bǔ)助金
一次性工亡補(bǔ)助金=上年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。
綜上,甲方一次性賠償乙方一次性工亡補(bǔ)助金計(jì)343500元。
三、供養(yǎng)親屬撫恤金
供養(yǎng)親屬撫恤金=職工月工資*30%。
參照《江蘇省關(guān)于實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例若干問(wèn)題的處理意見(jiàn)》第二十四條第三款的規(guī)定和《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十八條的規(guī)定。
死者女兒最多能賠20年,死者父親能賠5年。 女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。
綜上,甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬撫恤金計(jì)157500元。
四、其他費(fèi)用。
在上述款項(xiàng)的基礎(chǔ)上,甲方出于人道主義等方面考慮,自愿另行補(bǔ)償乙方 77820 元。
五、上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣590000元(大寫:伍拾玖萬(wàn)元整)。除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
六、甲方一旦賠償了上述款項(xiàng),乙方及其近親屬就不再享有本應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金。全部轉(zhuǎn)由甲方享有。
供養(yǎng)女兒的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前20年歸甲方所有,20年后歸供養(yǎng)的女兒所有。供養(yǎng)父親的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前5年歸甲方所有,5年以后歸供養(yǎng)的父親所有。
乙方及其近親屬應(yīng)無(wú)條件的協(xié)助甲方向工傷保險(xiǎn)基金辦理和領(lǐng)取相關(guān)工傷待遇費(fèi)用,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)并賠償甲方可能因此遭受的損失。
七、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,乙方收到甲方工傷賠償款之日起,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。
八、付款時(shí)間 喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金和人道主義補(bǔ)償費(fèi)用,共計(jì)432500元,甲方于本協(xié)議生效之日起 5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。
供養(yǎng)親屬撫恤金計(jì)157500元,甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起 5個(gè)工作日內(nèi)交于____司法所托管,如下述支付條件成就時(shí)____司法所應(yīng)即日無(wú)條件支付給乙方,如下述支付條件因乙方原因不成就時(shí)____司法所應(yīng)即日無(wú)條件返還給甲方。
供養(yǎng)女兒的撫恤金計(jì)126000元,自甲方能夠領(lǐng)取之日(自勞動(dòng)部門出具領(lǐng)取支付單之日)起5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。
供養(yǎng)父親的撫恤金計(jì)31500元,自甲方能夠領(lǐng)取之日(自勞動(dòng)部門出具領(lǐng)取支付單之日)起5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。
九、違約責(zé)任
9.1任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容,則構(gòu)成違約,違約方需支付守約方人民幣50000元(大寫:伍萬(wàn)元整)作為違約金。
9.2因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或訴訟等,違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、律師費(fèi)等。
十、其他
10.1乙方永久性的授權(quán) 為代理人,全權(quán)負(fù)責(zé)領(lǐng)取本協(xié)議項(xiàng)下的各項(xiàng)金額,并授權(quán)其協(xié)助甲方處理本協(xié)議項(xiàng)下應(yīng)由乙方承擔(dān)的各項(xiàng)義務(wù)。
10.2調(diào)解單位主持了整個(gè)調(diào)解過(guò)程,并見(jiàn)證了整個(gè)工傷調(diào)解賠償協(xié)議的簽訂。整個(gè)過(guò)程是在雙方當(dāng)事人自愿、平等的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解。雙方當(dāng)事人是在平等協(xié)商基礎(chǔ)上自愿達(dá)成調(diào)解賠償協(xié)議的,整個(gè)過(guò)程不違背法律、法規(guī)和國(guó)家政策。
10.3甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,應(yīng)當(dāng)向甲方所在地人民法院訴訟解決。
10.4本協(xié)議一式六份,甲乙雙方各執(zhí)二份,調(diào)解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。
甲方(蓋章):______有限公司
乙方:
父親:________ 妻子:________
授權(quán)代表:
女兒:________ 長(zhǎng)子:________ 次子:________
調(diào)解單位(蓋章):____縣____鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)
授權(quán)代表:________
簽訂時(shí)間:____年____月____日
保險(xiǎn)事故調(diào)解協(xié)議書(shū)篇三
甲方:
乙方:
甲乙雙方于20xx年3月12日因瑣事在安海永盛ktv發(fā)生糾紛,互相發(fā)生廝打,乙方將甲方致輕微傷,經(jīng)醫(yī)院檢查證明,甲方已恢復(fù)正常,并無(wú)大礙。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,于____年_________月_________日簽訂《人身?yè)p害賠償協(xié)議書(shū)》,達(dá)成如下協(xié)議:
第一條 關(guān)于賠償問(wèn)題:
由乙方向甲方賠償醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等陸萬(wàn)貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫(yī)療費(fèi)等貳萬(wàn)貳仟元人民幣,肆萬(wàn)元人民幣協(xié)議簽訂生效支付貳萬(wàn)元人民幣,余下貳萬(wàn)元人民幣一年內(nèi)支付。
第二條 關(guān)于甲方日后身體狀況的問(wèn)題:
甲方接受乙方賠償,甲方日后再發(fā)生任何身體健康問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。
解。
第四條 該協(xié)議雙方簽字、按手印后,即發(fā)生法律效力,永不反悔。
第五條 本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,具有相同法律效力。
甲方:_________ 乙方:_________
日期:
保險(xiǎn)事故調(diào)解協(xié)議書(shū)篇四
甲方:
乙方: 男 漢族 __歲 __省 __縣 __鄉(xiāng) __村人。
女 漢族 __歲 __省 __縣 __鄉(xiāng) __村人。
____年__月__日,乙方__x人乘坐甲方__縣____公司的x號(hào)大客車,大客車在x路段發(fā)生交通事故,(詳情見(jiàn)__公交認(rèn)(____ )第x號(hào))造成乙方__人不同程度受傷,現(xiàn)乙方根據(jù)運(yùn)輸合同的有關(guān)規(guī)定向甲方提起索賠,經(jīng)雙方協(xié)商一致達(dá)成協(xié)議如下:
1、乙方于____ 年__月__日住院至____ 年__月__日出院,住院x天,共花去醫(yī)療費(fèi):__元,住院期間護(hù)理費(fèi): × = 元,伙食補(bǔ)助費(fèi)×15= 元,誤工費(fèi):出院后按x個(gè)月計(jì)算 ×= 元,合計(jì)人民幣x元大寫:x萬(wàn)x仟x佰x拾x元x角x分整,由甲方先行支付。
2、乙方于____年__月__日住院至____年__月__日出院,住院x天,共花去醫(yī)療費(fèi):__元,住院期間護(hù)理費(fèi): × = 元,伙食補(bǔ)助費(fèi) ×15=元,誤工費(fèi):出院后按 個(gè)月計(jì)算 ×= 元,合計(jì)人民幣x元大寫:x萬(wàn)x仟x佰x拾x元x角x分整,由甲方先行支付。
3、乙方__x人將向本次事故第三方追究賠償責(zé)任的權(quán)力移交給甲方,由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)。
4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無(wú)關(guān)。
甲方: 乙方:
____年__月__日
保險(xiǎn)事故調(diào)解協(xié)議書(shū)篇五
乙方:___________
鑒于患者_(dá)___曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議,但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
____市20____年度職工平均工資:____元。
____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):____元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:____元。
第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已:支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:__________醫(yī)院 乙方代表:________
日期:________ 日期:________
保險(xiǎn)事故調(diào)解協(xié)議書(shū)篇六
甲乙雙方于年3月12日因瑣事在安海永盛ktv發(fā)生糾紛,互相發(fā)生廝打,乙方將甲方致輕微傷,經(jīng)醫(yī)院檢查證明,甲方已恢復(fù)正常,并無(wú)大礙。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商,于_____年_________月_________日簽訂《人身?yè)p害賠償協(xié)議書(shū)》,達(dá)成如下協(xié)議:
第一條關(guān)于賠償問(wèn)題:
由乙方向甲方賠償醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等陸萬(wàn)貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫(yī)療費(fèi)等貳萬(wàn)貳仟元人民幣,肆萬(wàn)元人民幣協(xié)議簽訂生效支付貳萬(wàn)元人民幣,余下貳萬(wàn)元人民幣一年內(nèi)支付。
第二條關(guān)于甲方日后身體狀況的問(wèn)題:
甲方接受乙方賠償,甲方日后再發(fā)生任何身體健康問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。
第三條甲方簽訂協(xié)議后,不再向任何機(jī)關(guān)或單位主張?jiān)撈鸺m紛的權(quán)利。甲方對(duì)乙方表示諒解。
第四條該協(xié)議雙方簽字、按手印后,即發(fā)生法律效力,永不反悔。
第五條本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,具有相同法律效力。
甲方:_________
______年____月____日
乙方:_________
______年____月____日
保險(xiǎn)事故調(diào)解協(xié)議書(shū)篇七
甲方:
乙方:
男漢族__歲__省__縣__鄉(xiāng)__村人。
女漢族__歲__省__縣__鄉(xiāng)__村人。
____年__月__日,乙方__x人乘坐甲方__縣____公司的x號(hào)大客車,大客車在x路段發(fā)生交通事故,(詳情見(jiàn)__公交認(rèn)(____)第x號(hào))造成乙方__人不同程度受傷,現(xiàn)乙方根據(jù)運(yùn)輸合同的有關(guān)規(guī)定向甲方提起索賠,經(jīng)雙方協(xié)商一致達(dá)成協(xié)議如下:
1、乙方于____年__月__日住院至____年__月__日出院,住院x天,共花去醫(yī)療費(fèi):__元,住院期間護(hù)理費(fèi):_=元,伙食補(bǔ)助費(fèi)_15=元,誤工費(fèi):出院后按x個(gè)月計(jì)算×_=元,合計(jì)人民幣x元大寫:x萬(wàn)x仟x佰x拾x元x角x分整,由甲方先行支付。
2、乙方于____年__月__日住院至____年__月__日出院,住院x天,共花去醫(yī)療費(fèi):__元,住院期間護(hù)理費(fèi):_=元,伙食補(bǔ)助費(fèi)_15=元,誤工費(fèi):出院后按個(gè)月計(jì)算_=元,合計(jì)人民幣x元大寫:x萬(wàn)x仟x佰x拾x元x角x分整,由甲方先行支付。
3、乙方__x人將向本次事故第三方追究賠償責(zé)任的權(quán)力移交給甲方,由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)。
4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無(wú)關(guān)。
甲方:乙方:
____年__月__日
保險(xiǎn)事故調(diào)解協(xié)議書(shū)篇八
乙方:________
對(duì)于20____年1月15日發(fā)生的交通事故,經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)45000元人民幣(包括已經(jīng)支付的2000元)
二、損失賠償包括乙方的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)、殘疾賠償金等各項(xiàng)損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí),甲方須支付給乙方所剩余的43000元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費(fèi)用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí),雙方均是在自愿的`情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時(shí),乙方應(yīng)積極配合甲方和保險(xiǎn)公司的工作,內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等,如果因?yàn)橐曳讲慌浜霞追降墓ぷ髟斐闪思追讲荒芟虮kU(xiǎn)公司理賠時(shí),乙方應(yīng)當(dāng)返還甲方應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司理賠的金額。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
六、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(簽字)
_____年_____月_____日
乙方(簽字)
_____年_____月_____日
保險(xiǎn)事故調(diào)解協(xié)議書(shū)篇九
乙方:死者家屬。
患者,×××女,52歲,住××××,因病于20xx年11月15日16:00收入二內(nèi)科,因搶救無(wú)效于16:35分高死亡,家屬對(duì)其治療措施持有異議而與院方發(fā)生糾紛,家屬方不同意行司法鑒定或醫(yī)療事故鑒定程序,要求與院方協(xié)調(diào)解決問(wèn)題,經(jīng)區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)主持協(xié)商調(diào)解,達(dá)成以下協(xié)議:
1、甲方一次性給與糾紛調(diào)解費(fèi)壹萬(wàn)四千元作為本次糾紛的最終了解。
2、本調(diào)解協(xié)議書(shū)是雙方真是意思的表達(dá),時(shí)間了解后,雙方不得以任何理
由尋釁滋事,再次提出任何要求,否則,由違約方承擔(dān)一切后果。
甲方:
乙方:
年月日
保險(xiǎn)事故調(diào)解協(xié)議書(shū)篇十
乙方:_______________
鑒于患者_(dá)______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議,但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的.原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
__________市__________年度職工平均工資:______________元。
__________市__________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):______________元。
__________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:______________元。
第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法_______________
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后__________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已:支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:_________________醫(yī)院
乙方:______________
日期:______________
保險(xiǎn)事故調(diào)解協(xié)議書(shū)篇十一
甲方:
乙方:
20xx年9月19日0時(shí)20分許,甲方的表弟孫xx駕駛陜d31855號(hào)桑塔納牌轎車由東向西行駛在延安市寶塔區(qū)大砭溝公路處追撞于乙方王xx駕駛的陜jt1307號(hào)轎車,致王xx受傷,兩車受損的交通事故。后孫xx涉嫌危險(xiǎn)駕駛罪被拘留,王xx受傷住院?,F(xiàn)甲方代表孫xx與乙方就該交通事故的賠償事宜,經(jīng)雙方平等協(xié)商、自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、賠償總額:
甲、乙雙方確定該交通事故賠償總額為:人民幣大寫xxxxxxxxx元,該賠償總額包括但不限于乙方王xx的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、車輛損失費(fèi)等一切交通事故賠償費(fèi)用。
二、支付方式:
甲方的賠償款項(xiàng)于甲乙雙方簽訂本協(xié)議后由甲方支付給乙方。
三、本協(xié)議簽訂后,甲、乙雙方就本次交通事故的民事賠償協(xié)議已達(dá)成。乙方不得就本次交通事故的損害賠償事宜再次向?qū)Ψ郊叭魏蔚谌教岢鲑r償要求或提起訴訟。
四、乙方認(rèn)為,此交通事故發(fā)生后,甲方積極協(xié)商賠償事宜、主動(dòng)賠償乙方損失,確有悔意,取得了乙方的諒解。鑒于此,乙方懇請(qǐng)人民檢察院、人民法院等司法機(jī)關(guān)從輕、減輕或者免予追究肇事者的刑事責(zé)任。如需乙方配合甲方為減輕或免予追究肇事者刑事責(zé)任的工作,乙方有義務(wù)予以配合。
五、本協(xié)議書(shū)一式四份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,呈檢察院、法院各一份,甲乙雙方簽字生效。
甲方:
年月日
乙方:
年月日
保險(xiǎn)事故調(diào)解協(xié)議書(shū)篇十二
當(dāng)事人:
委托代理人:(有委托代理人就寫,沒(méi)有就不用)當(dāng)事人:
委托代理人:
20xx年x月x日,在什么地區(qū)什么地段發(fā)生什么樣交通事故造成李某受傷或(死亡),交通事故發(fā)生后,甲方立即采取超常規(guī)和積極搶救措施將乙方送到xx醫(yī)院治療,經(jīng)診斷:(把診斷寫上).在此期間乙方共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx萬(wàn)元,乙方在xx醫(yī)院住院已xxx天進(jìn)行康復(fù)休養(yǎng).目前傷勢(shì)已經(jīng)基本痊愈,根據(jù)xx醫(yī)院的主治醫(yī)師的意見(jiàn)可以回家進(jìn)行調(diào)養(yǎng).乙方病情痊愈后,多次找到甲方請(qǐng)求調(diào)解,并請(qǐng)求給予一次性處理.甲方在乙方的一再要求下,同意乙方的請(qǐng)求.為此甲乙雙方本著公平,自愿的原則,就交通肇事?lián)p害賠償一事,經(jīng)過(guò)雙方充分的協(xié)商,協(xié)商一致的情況下,達(dá)成如下協(xié)議:
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復(fù)的時(shí)間等基本情況,甲乙雙方均已了解和認(rèn)可.
二、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費(fèi)xx萬(wàn)元,由甲方承擔(dān).三、甲方同意乙方的要求,一次性付給乙方xx萬(wàn)元人民幣整(其中包括護(hù)理費(fèi)用,誤工費(fèi),傷殘補(bǔ)償金等費(fèi)用).四、乙方在簽訂此協(xié)議書(shū)后,自愿放棄追究甲方的一切責(zé)任的權(quán)利.
五、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議,甲方給付的`賠償款為乙方現(xiàn)在或?qū)?lái)、直接或間接與此次事故有關(guān)的索賠的費(fèi)用最終和全部賠償數(shù)額。
六、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后,(并且公證書(shū)下達(dá)后)應(yīng)當(dāng)立即給付乙方xx萬(wàn)元人民幣,(如果一次性不能付清,可以分期給付)七、甲方在付清錢款后,乙方應(yīng)當(dāng)將住院期間的醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方.如果找不到原件票據(jù)應(yīng)當(dāng)出具書(shū)面說(shuō)明.八、乙方收到上述賠償金后,甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問(wèn)題已解決完畢,今后雙方互不追究由此引起的一切責(zé)任。
九、(1)本協(xié)議甲乙雙方簽定后,一方出現(xiàn)反悔或違反此協(xié)議的規(guī)定,根據(jù)的相關(guān)規(guī)定,違約方將承擔(dān)違約責(zé)任,將支付給對(duì)方違約金xxx元(一般不超過(guò)金錢數(shù)額的20%)。
(2)如果甲方違反此協(xié)議其不得向乙方索要已經(jīng)給付的錢款,并應(yīng)再給付乙方xxx元的違約金(一般不超過(guò)金錢數(shù)額的20%).如果乙方違反此協(xié)議,應(yīng)當(dāng)將原來(lái)甲方給付的錢款全額退回,并再給付乙方xxx元的違約金(一般不超過(guò)金錢數(shù)額的20%).
十、本協(xié)議一式兩份,(自公證部門公證后生效)甲乙雙方各執(zhí)一份.公證部門存檔一份.
雙方對(duì)未盡事宜協(xié)商解決,協(xié)商解決不成時(shí),交由xxx人民法院裁決.
協(xié)議是自愿達(dá)成調(diào)解憑證,一經(jīng)簽定后不得反悔.我們上述協(xié)議完全真實(shí)、合法,如果有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任。
甲方:
乙方:
見(jiàn)證人:
日期:
保險(xiǎn)事故調(diào)解協(xié)議書(shū)篇十三
乙方:_____
經(jīng)過(guò)調(diào)解,醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方:
三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切權(quán)利。
四、違約責(zé)任:本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的`,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金________元。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
乙方:_____
________年______月____日
保險(xiǎn)事故調(diào)解協(xié)議書(shū)篇十四
地點(diǎn):靖邊縣濱河路三岔路口
甲方:賀加喜(陜kt2606出租車)
乙方:?jiǎn)陶穸穑僰46579夏利車)
事故經(jīng)過(guò):xx年3月14日13時(shí),賀加喜駕駛的.陜kt2606出租車,在靖邊縣濱河路三岔路口與喬振娥駕駛的陜k46579夏利車發(fā)生碰撞,造成保險(xiǎn)杠大燈交通事故,經(jīng)雙方自愿協(xié)商,一致達(dá)成以下協(xié)議:
一、此次事故經(jīng)雙方協(xié)商,雙方自愿自己承擔(dān)各自的一切修理費(fèi)用。
二、此事故屬一次性處理,在雙方完全履行了協(xié)議條款后,甲乙雙方不得以任何方式索取其它費(fèi)用,雙方均不得反悔,如有一方反悔,造成的一切經(jīng)濟(jì)損失和后果全部由反悔方承擔(dān),事后如有與此事故有關(guān)任何費(fèi)用及其它事宜,甲乙不得再追究任何刑事及民事責(zé)任。
三、此協(xié)議自簽字之日起生效,并具有同等法律效力。
此協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,備案一份。
甲方:
乙方:
調(diào)解人:
xx年3月14日
保險(xiǎn)事故調(diào)解協(xié)議書(shū)篇十五
事情經(jīng)過(guò):
20__年_月_日_時(shí)許,甲方車輛在江西省贛州市向陜西西安方向路過(guò)___縣___鄉(xiāng)路段時(shí)與乙方車輛會(huì)車時(shí)相撞,駕駛員___、乘坐人員___受傷,雙方車輛受損的`交通事故。當(dāng)晚,甲方立即將乙方送至___縣醫(yī)院緊急救治,并住院治療。后經(jīng)___縣交警大隊(duì)認(rèn)定甲方為全部責(zé)任,乙方無(wú)責(zé)任,乘坐人員__無(wú)責(zé)。
20__年10月乙方都治愈出院。經(jīng)咨詢專業(yè)人員乙方的損傷都沒(méi)有傷殘等級(jí)。雙方友好協(xié)商,并經(jīng)交警隊(duì)主持調(diào)解,雙方協(xié)商同意,就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下:
一、對(duì)乙方賠償明細(xì)及數(shù)額
1.乙方住院期間醫(yī)療等費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)共計(jì):__。
2.乙方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)日,住伙補(bǔ)為20元/日。
3.乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)共計(jì)元,營(yíng)養(yǎng)費(fèi)10元/日。
4.乙方誤工費(fèi)共計(jì)費(fèi)50元/日。
5.交通費(fèi)用共計(jì)__元
6.住宿費(fèi)為_(kāi)_
7.乙方___小車修理費(fèi)用共計(jì)元,其中車輛的修理費(fèi)用元,施救拖車費(fèi)用為800元。
8.其他:住院護(hù)理費(fèi)共計(jì)元,___為護(hù)理17天工50元/日。
以上合計(jì)為47020元。
二、對(duì)丙方的賠償及明細(xì)
1.丙方___住院期間醫(yī)療等費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)共計(jì):__,票據(jù)__張。
2.丙方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)伙補(bǔ)為_(kāi)__住院20元/日。
3.丙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)共計(jì)元,日為元,營(yíng)養(yǎng)費(fèi)10元/日)。
4.丙方誤工費(fèi)共計(jì),50元/天。
5.交通費(fèi)用共計(jì)元__
6.護(hù)理費(fèi)共計(jì)元,___護(hù)理17天50元/日。
7.其他:
以上合計(jì)為16701元。
三、賠償履行
1.___縣公安交警大隊(duì)監(jiān)督甲乙丙雙方及時(shí)履行本協(xié)議。
2.甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向乙方支付賠償金元,其中交警大隊(duì)保證金代為轉(zhuǎn)付__元,剩余款項(xiàng)__元,甲方現(xiàn)金支付交警隊(duì),乙方出具收條,支付上述金額后乙方不得在提出任何請(qǐng)求。
四、乙方按照賠償明細(xì)提供住院票據(jù)、誤工證明、交通費(fèi)票據(jù)、車輛的拖車費(fèi)、修理費(fèi)票據(jù)。
五、本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
六、本協(xié)議一式四份,甲方持兩份,乙方持一份,交警大隊(duì)備案一份。
甲方(簽章):乙方(簽字):
代表人:
年月日年月日
主持調(diào)解方:___縣公安局交通警察大隊(duì)
20__年5月__日
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