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傷情鑒定申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)人不服xx市公安局交通事故鑒定所（下稱鑒定所）所作（鄭）公（交）鑒（痕跡）字x號(hào)痕跡檢驗(yàn)意見書，申請(qǐng)對(duì)xx市公安局交警四大隊(duì)所委托鑒定事項(xiàng)重新鑒定，具體鑒定事項(xiàng)如下：
案涉二車輛送檢檢材痕跡檢驗(yàn)及二車接觸方式。
事實(shí)與理由：
二、意見書中對(duì)檢材一的檢驗(yàn)表述，刮擦痕跡距地高度為92.50cm.假若檢材一真實(shí)客觀，系申請(qǐng)人所駕駛車輛，但檢材中照片三有關(guān)卷尺只顯示部分刻度，并沒有從地面量起直至后防撞梁右側(cè)所應(yīng)顯示的全部刻度，應(yīng)顯示全部及局部卷尺刻度，從而作出刮擦痕跡真實(shí)距地高度方可令人信服，才可被認(rèn)定。同理照片六所顯示刻度亦不能被認(rèn)定，不足以令人信服。
三、兩車刮擦痕跡距地高度若并非意見書所述，二者存在較大差距，故并不能推斷出二車發(fā)生刮擦的可能性。
四、申請(qǐng)人所駕駛車輛，其外觀主色為橘黃色，非痕跡檢驗(yàn)意見書中所描述的紅色，足以說明鑒定人員在鑒定時(shí)未確保檢材系申請(qǐng)人所實(shí)際駕駛車輛的照片，故該意見書并不能被認(rèn)定。
五、意見書所述“大眾”牌不型普通客車，其刮檫部位粘附有紅色油漆物質(zhì)，而申請(qǐng)人所駕駛的車輛為橘黃色，偌若二車發(fā)生擦碰，則“大眾”車輛刮擦部位應(yīng)粘附橘黃色油漆物質(zhì)，故與“大眾”車輛發(fā)生碰撞的'系為紅色的車輛，而非申請(qǐng)人所駕駛車輛，申請(qǐng)人不應(yīng)當(dāng)對(duì)此次事故負(fù)責(zé)。
六、據(jù)“大眾”牌車主及交警部門均陳述，事發(fā)時(shí)有相應(yīng)的視頻資料，申請(qǐng)人多次申請(qǐng)查看未果，意見書也未記載交警部門提交該份關(guān)鍵的視頻資料，請(qǐng)?jiān)俅舞b定時(shí)來格要求交警部門提供視頻資料，以便更準(zhǔn)確無誤地鑒定意見。
此致
xx市公安局交警四大隊(duì)
申請(qǐng)人：
年月日
傷情鑒定申請(qǐng)書篇二
三明市中級(jí)人民檢察院：
申請(qǐng)人：xx、 xxx、 xxx、xxx
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)要求將市立醫(yī)院提交給法院的病歷委托司法鑒定所進(jìn)行司法鑒定。
事實(shí)理由：貴院受理調(diào)查永安市第三醫(yī)院及市立醫(yī)院醫(yī)療共同害王火平死亡一案的抗訴申請(qǐng)。
兩審法院在該案的庭審過程中，永安市立醫(yī)院僅僅提交出這一份55頁的病歷來證明醫(yī)院的治療與王火平的死亡之間沒有存在因果關(guān)系。
首先它是一份不完整的病歷材料。其次該份病歷是在超過審限長(zhǎng)達(dá)半年之后才提交出來的證據(jù)，并且又是一份沒有經(jīng)過法庭質(zhì)證的病歷證據(jù)。因此原告律師對(duì)該病歷的真實(shí)性提出異議。
對(duì)有異議的病歷證據(jù)法院是不能委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的。法院若要委托醫(yī)療事故鑒定應(yīng)當(dāng)明確告知醫(yī)學(xué)會(huì)病歷的真實(shí)性、有效性等問題。尤其是病歷證據(jù)要經(jīng)過法庭的質(zhì)證，最后要經(jīng)法院確認(rèn)該病歷是可以作為鑒定的依據(jù)之后，又經(jīng)三明醫(yī)學(xué)會(huì)審查后才方能可以受理此鑒定。
由此不難看出本案法院委托的程序上存在嚴(yán)重違規(guī)。更何況三明醫(yī)學(xué)會(huì)也已有認(rèn)定該病歷確實(shí)有涂改有用藥醫(yī)囑不符的事實(shí)，并還出現(xiàn)醫(yī)院拒絕向法院提供其它的醫(yī)學(xué)文書（護(hù)士交班日志、用藥處方、用藥電腦清單記錄和收費(fèi)清單等）。
由此證明三明醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論是無效的。因此申請(qǐng)人當(dāng)時(shí)就對(duì)三明醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的結(jié)論表示不服，并且申請(qǐng)人在有效的時(shí)間內(nèi)多次向法院寫書面申請(qǐng)要求委托給予司法鑒定，同時(shí)預(yù)交了一定的鑒定費(fèi)用給法院。
另外，根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范說明病歷中的各部分（查房記錄、護(hù)士日志、處方、電腦清單和醫(yī)囑單）之間存在關(guān)聯(lián)性，使其可以相互印證，從而使病歷本身成為一個(gè)完整的證據(jù)鏈。
但是從本案中的證據(jù)來看，患者手中的發(fā)票、醫(yī)囑單、用藥清單、化驗(yàn)單、庭審筆錄和答辯狀等證據(jù)的記錄內(nèi)容都均與這份55頁病歷記錄的內(nèi)容存在嚴(yán)重不符。
尤其是王火平在這段住院的費(fèi)用經(jīng)市衛(wèi)生局調(diào)查已確認(rèn)定為30093。51元，而病歷上的9115。5元是錯(cuò)誤（參見答復(fù)函）說明醫(yī)院有許多藥劑沒有記錄到該病歷中，由此不能排除醫(yī)院存在用錯(cuò)藥的可能。
因此申請(qǐng)人多次書面向兩審法院申請(qǐng)要求將市立醫(yī)院的病歷委托省級(jí)以上的司法部門進(jìn)行司法鑒定，鑒定病歷是否存在篡改、是否用錯(cuò)藥及是否為醫(yī)療事故等問題，并且向人民法院預(yù)交司法鑒定費(fèi)用3000元+1584元。
但是兩審法院一直沒有同意幫委托司法鑒定就判決患者敗訴，剝奪重新鑒定的權(quán)利。因此申請(qǐng)人此次向檢察機(jī)關(guān)申請(qǐng)委托司法鑒定。申請(qǐng)人的請(qǐng)求完全符合《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十五條之規(guī)定，懇請(qǐng)檢察機(jī)關(guān)能給予支持幫助委托省級(jí)以上的司法鑒定所進(jìn)行司法鑒定。
申請(qǐng)人：
傷情鑒定申請(qǐng)書篇三
傷殘鑒定如何申請(qǐng)、發(fā)生工傷事故傷害或者被診斷為職業(yè)病后，用人單位應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。用人單位不按規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織可以在事故傷害發(fā)生或者診斷為職業(yè)病后1年內(nèi)，提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。申請(qǐng)工傷要到勞動(dòng)局工傷科進(jìn)行申報(bào).2、職工發(fā)生工傷，傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。此外，以下情況也應(yīng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定：停工留薪超過一定時(shí)限的、舊傷復(fù)發(fā)的、工亡職工親屬完全喪失勞動(dòng)能力享受撫恤待遇的、工傷職工安裝輔助器具的等。3、提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》、與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明。勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。
你可以憑勞動(dòng)保障行政部門下達(dá)的工傷認(rèn)定文件和傷殘鑒定書，到工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取一次性傷殘補(bǔ)助金,八級(jí)傷殘為10個(gè)月的本人工資。
關(guān)于傷殘補(bǔ)助金，對(duì)于七至十級(jí)傷殘，國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第三十五條第(二)款規(guī)定：勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由盛自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。
《天津市工傷保險(xiǎn)若干規(guī)定》第二十四條職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，經(jīng)本人提出，可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系;被鑒定為七至十級(jí)傷殘的，勞動(dòng)合同期滿或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，可以解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系。
解除勞動(dòng)合同或者終止勞動(dòng)關(guān)系的職工，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度職工月平均工資的5至30個(gè)月。五級(jí)傷殘為30個(gè)月，六級(jí)傷殘為25個(gè)月，七級(jí)傷殘為20個(gè)月，八級(jí)傷殘為15個(gè)月，九級(jí)傷殘為10個(gè)月，十級(jí)傷殘為5個(gè)月。
一次性傷殘補(bǔ)助金由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出,傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和工傷醫(yī)療補(bǔ)助金單位出
一、傷殘鑒定時(shí)機(jī)的確定
鑒定時(shí)機(jī)應(yīng)以事故直接所致的損傷的治療終結(jié)之時(shí)，或確因損傷所致并發(fā)癥的治療終結(jié)之時(shí)為準(zhǔn)。當(dāng)事人自己無法判斷是否治療終結(jié)或者不知道是否適合傷殘?jiān)u定的，可以向主治醫(yī)師或者司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人員咨詢。
二、治療終結(jié)的的判斷標(biāo)準(zhǔn)
治療終結(jié)指臨床醫(yī)學(xué)一般所認(rèn)可的損傷后病理變化經(jīng)臨床治療后得到完全或部分恢復(fù)并維持穩(wěn)定的時(shí)期。由于受害人遭受的傷殘程度不一，導(dǎo)致住院時(shí)間有長(zhǎng)有短。受害人做傷殘鑒定的，一般以三個(gè)月為限，病情嚴(yán)重的需要更長(zhǎng)時(shí)間。
受害人需要定殘的，應(yīng)當(dāng)在三個(gè)月之后提出，可由律師事務(wù)所委托有傷殘鑒定資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行。
三、傷殘鑒定需準(zhǔn)備的材料
當(dāng)事人在申請(qǐng)做傷殘鑒定時(shí)，往往由于材料不全，導(dǎo)致無法做傷殘鑒定。
當(dāng)事人做傷殘鑒定應(yīng)當(dāng)攜帶本人的身份證或居民戶口簿(學(xué)生證、軍官證、士兵證或駕駛證也可)、診斷證明書、加蓋院章的`病歷復(fù)印件和當(dāng)事人原始的和最近的片子(如x光片、ct片)。
四、鑒定結(jié)論多長(zhǎng)時(shí)間能夠做出?
法醫(yī)于評(píng)定材料齊備后30日內(nèi)做出《傷殘?jiān)u定書》。
當(dāng)事人必須充分重視司法鑒定工作的重要性，鑒定結(jié)論作為一項(xiàng)重要的證據(jù)，其公正性、權(quán)威性、客觀性和科學(xué)性與其他證據(jù)相比其效力幾乎是不容質(zhì)疑的。
當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)掌握一些司法鑒定常識(shí)，熟悉司法鑒定工作的原則、依據(jù)、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和技巧。
五、如何選擇司法鑒定機(jī)構(gòu)
公安機(jī)關(guān)、國-家-安-全機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān)僅限于偵查工作需要，不得對(duì)外開展鑒定活動(dòng);不允許人民法院和司法行政管理部門設(shè)立鑒定機(jī)構(gòu)，以體現(xiàn)司法公正和行政公正。
法律明確規(guī)定“偵查機(jī)關(guān)根據(jù)偵查工作的需要設(shè)立的鑒定機(jī)構(gòu)，不得面向社會(huì)接受委托從事司法鑒定業(yè)務(wù)”，但是，一些交通大隊(duì)出于某種利益的考慮，仍然置國家的法律于不顧，還是讓當(dāng)事人到公安機(jī)關(guān)的法醫(yī)中心做道路交通事故傷殘鑒定，由于其不具備鑒定資質(zhì)，導(dǎo)致敗訴的案例時(shí)有發(fā)生。
傷情鑒定申請(qǐng)書篇四
申請(qǐng)事項(xiàng)：__________
對(duì)__________人民醫(yī)院司法鑒定所[20xx]臨鑒字第xx號(hào)司法鑒定意見書存在異議，特此申請(qǐng)重新鑒定。
事實(shí)與理由：
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二十六條規(guī)定：當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定經(jīng)人民法院同意后，由雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員。協(xié)商不成的由人民法院指定。該案中原告xx單方委托鑒定機(jī)構(gòu)，未經(jīng)過法院同意，且未與保險(xiǎn)公司協(xié)商，其鑒定程序不合法。
原告xx為左小腿、足背皮膚軟組織撕脫傷，左小腿神經(jīng)、血管損傷。司法鑒定所參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定gb-20xx》標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)定其左下肢周圍神經(jīng)損傷致日?；顒?dòng)能力受限依據(jù)不足。對(duì)于肢體骨關(guān)節(jié)、肌肉肌腱等損失可以依據(jù)關(guān)節(jié)功能障礙及肢體功能喪失的相關(guān)條款來評(píng)定其傷殘，即測(cè)量其肢體活動(dòng)度判斷肢體功能喪失，而司法鑒定所依據(jù)的該條標(biāo)準(zhǔn)主觀性強(qiáng)，僅憑“其遠(yuǎn)距離行走能力差，上下樓困難”便確認(rèn)其日?；顒?dòng)能力輕度受限，未有相應(yīng)的神經(jīng)專家會(huì)診意見，適用該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)傷殘缺乏合理的依據(jù)。
申請(qǐng)人認(rèn)為__________市人民醫(yī)院司法鑒定中心參照標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤，明顯依據(jù)不足，且鑒定程序嚴(yán)重違法，請(qǐng)求人民法院準(zhǔn)予重新鑒定。
__________人民法院
__________年__________月__________日
傷情鑒定申請(qǐng)書篇五
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)?jiān)u估位于弓長(zhǎng)嶺區(qū)安平街安鐵委的房屋總價(jià)(建筑面積90.01平方米;建筑結(jié)構(gòu)：磚木)
事實(shí)與理由
遼陽市正一房地產(chǎn)評(píng)估咨詢有限公司作出的評(píng)估報(bào)告依據(jù)不足、事實(shí)不清、程序違法。第一，弓長(zhǎng)嶺區(qū)城市居住房屋拆遷估價(jià)分戶報(bào)告單評(píng)估價(jià)格偏低且評(píng)估單價(jià)依據(jù)不明;第二，沒有現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：沒有根據(jù)委托方提供的資產(chǎn)明細(xì)清單，逐項(xiàng)進(jìn)行了清查核實(shí)，對(duì)資產(chǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行勘察，了解資產(chǎn)使用情況;第三，沒有房屋建筑物清查評(píng)估明細(xì)表;土地使用權(quán)清查評(píng)估明細(xì)表。;第四，房屋用途為商業(yè)用途，主要用于：加工場(chǎng)、汽車服務(wù)站;第五，估價(jià)機(jī)構(gòu)沒有將分戶的初步估價(jià)結(jié)果向被拆遷人公示7日，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)說明，聽取有關(guān)意見。公示期滿后，估價(jià)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向委托人提供委托范圍內(nèi)被拆遷房屋的整體估價(jià)報(bào)告和分戶估價(jià)報(bào)告。委托人應(yīng)當(dāng)向被拆遷人轉(zhuǎn)交分戶估價(jià)報(bào)告。特此，申請(qǐng)遼陽市房地產(chǎn)估價(jià)師委員會(huì)重新鑒定。
此致
遼陽市房地產(chǎn)估價(jià)師委員會(huì)
申請(qǐng)人：
__年12月21日
傷情鑒定申請(qǐng)書篇六
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與xxxx交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人為治療事故造成的傷害，花費(fèi)了大量的費(fèi)用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
此致
xxx市xxx區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
年月日
【傷殘鑒定申請(qǐng)書】傷殘鑒定申請(qǐng)格式
傷情鑒定申請(qǐng)書篇七
申請(qǐng)事項(xiàng)：
依法申請(qǐng)鑒定申請(qǐng)人提供的__x年8月12日合同上手寫的：“施工工期60天”、“南后外墻磚”、“7月6號(hào)封頂”、“__x”是否由__x所寫。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人與被告__x于__x年4月13日簽訂了建房合同（共兩份，雙方各執(zhí)一份）。20_年8月12日，經(jīng)過雙方協(xié)商被告__x在申請(qǐng)人所執(zhí)的合同第二條（承包方式）第一款后添加文字“施工工期60天”，第五條（乙方義務(wù)）第二行“包括主體建筑”后添加文字“南后外墻磚”，第六條（付款辦法）第二行“三樓封頂付2萬元”后面“四樓封頂付2萬元”下面添加文字“7月6號(hào)封頂”，并在建房合同第八條（補(bǔ)充條款）下面的乙方簽名處簽名“__x”。
現(xiàn)雙方產(chǎn)生糾紛且已訴至法院，被告__x否認(rèn)申請(qǐng)人所執(zhí)合同中上述添加文字為其所寫，根據(jù)《民事訴訟法》第76條的相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)人依法申請(qǐng)筆跡鑒定。
此致
__縣人民法院
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日
傷情鑒定申請(qǐng)書篇八
現(xiàn)住：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人內(nèi)踝骨骨折構(gòu)成的殘疾等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
2011年10月9日10時(shí)30分.申請(qǐng)人駕駛電動(dòng)車由東向西進(jìn)入東加油站.右轉(zhuǎn)道行駛的出租車車速過快.發(fā)生碰撞后.致使申請(qǐng)人腿部?jī)?nèi)踝骨骨折。其損害程度已經(jīng)達(dá)到傷殘狀況，現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)進(jìn)行司法鑒定。
此致
____人民法院
申請(qǐng)人：____
傷情鑒定申請(qǐng)書篇九
1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。 4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。 屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對(duì)因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
編號(hào)：
工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表
申請(qǐng)人：浙江省湖州市x有限公司
受傷害職工：沈
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系
申請(qǐng)人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)xx鎮(zhèn)路x號(hào)
郵政編碼：313000
聯(lián)系電話：0572-
填表日期：x年x月xx日
勞動(dòng)和社會(huì)保障部 制
傷情鑒定申請(qǐng)書篇十
申請(qǐng)人：
監(jiān)護(hù)人：
被申請(qǐng)人：濱州市優(yōu)撫醫(yī)院，負(fù)責(zé)人地址：長(zhǎng)江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定，護(hù)理等級(jí)鑒定，護(hù)理期限，誤工時(shí)間申請(qǐng)事實(shí)與理由
20xx年xx日xx日下午二點(diǎn)多，原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷，傷至頸部，左側(cè)眉弓受傷，在被告處簡(jiǎn)單縫合，被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療，經(jīng)過中心醫(yī)院的治療，出院時(shí)不能自行小便，厭食，對(duì)光反應(yīng)靈敏，完全不能自理。現(xiàn)在申請(qǐng)人已經(jīng)出院，因人身損害賠償需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理等級(jí)、護(hù)理期限、誤工時(shí)間等進(jìn)行鑒定，特向貴院申請(qǐng)，請(qǐng)法院批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：
日期：
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