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困難認(rèn)證申請(qǐng)書篇一
食品藥品監(jiān)督管理局：
xxx醫(yī)藥有限公司（以下簡稱“公司”）是經(jīng)xxx食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)成立的`一家藥品批發(fā)企業(yè)，公司注冊(cè)資金xxx萬元人民幣，現(xiàn)有員工x余人。公司《藥品經(jīng)營許可證》有效期至20xx年11月15日，《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》有效期至20xx年6月30日。按照國家和自治區(qū)局的相關(guān)精神，公司應(yīng)該在11月前提交換證和認(rèn)證資料，至少應(yīng)該在20xx年12月31日完成新版gsp的認(rèn)證工作。
自20xx年6月新版gsp實(shí)施以來，公司積極按照新版gsp要求逐步改造軟硬件設(shè)施。根據(jù)公司戰(zhàn)略發(fā)展計(jì)劃，現(xiàn)已在xx經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)購置土地xx畝，新倉庫全部按照現(xiàn)代物流設(shè)施條件進(jìn)行建造，預(yù)計(jì)于x月x日封頂，首期倉儲(chǔ)面積30000平米，能夠滿足年銷售30億元的吞吐量。由于前期辦施工手續(xù)等耽誤工期，再加上xx冬天不能施工的自然條件限制，新倉庫投入使用時(shí)間可能延后?，F(xiàn)在公司租賃xx藥業(yè)的倉庫和辦公場(chǎng)所，在目前倉庫條件下通過新版gsp認(rèn)證，需要投入改造資金大約100余萬元。而且，即使在老倉庫改造并通過新版gsp認(rèn)證，公司新倉庫投入使用仍然還要重新認(rèn)證。這樣就會(huì)給企業(yè)增加很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不必要的浪費(fèi)。
公司自成立以來始終把“xxxxxx”作為質(zhì)量方針，嚴(yán)格按照gsp標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)。公司率先利用先進(jìn)的物流信息技術(shù)，實(shí)行藥品監(jiān)管碼與現(xiàn)代物流結(jié)合，順利與藥品電子監(jiān)管系統(tǒng)對(duì)接，隨時(shí)接受藥監(jiān)部門的監(jiān)督管理。公司積極開拓xx周邊地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銷售業(yè)務(wù)，力爭做醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)最佳服務(wù)商，為xx地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人民群眾的用藥安全貢獻(xiàn)力量。
參照其他省市認(rèn)證精神，我們現(xiàn)在向xxx食品藥品監(jiān)督管理局提出延期認(rèn)證申請(qǐng)。公司仍然按照新版gsp認(rèn)證要求，在《藥品經(jīng)營許可證》有效期前6個(gè)月內(nèi)提出換證和認(rèn)證申請(qǐng)，自治區(qū)局給予延期6個(gè)月現(xiàn)場(chǎng)檢查，請(qǐng)自治區(qū)領(lǐng)導(dǎo)酌情考慮，給予延期認(rèn)證為盼，特此申請(qǐng)，謝謝。
xxx醫(yī)藥有限公司
xx年x月x日
困難認(rèn)證申請(qǐng)書篇二
申請(qǐng)單位：大同平城連鎖藥店有限責(zé)任公司綠洲分店填報(bào)時(shí)間：受理部門：受理日期：(零售)
20**年5月10日
山西省食品藥品監(jiān)督管理局
填報(bào)說明
1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。
2、報(bào)送認(rèn)證申請(qǐng)書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。
3、認(rèn)證申請(qǐng)書及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用a4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。
困難認(rèn)證申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)單位：大同平城連鎖藥店有限責(zé)任公司綠洲分店填報(bào)時(shí)間：受理部門：受理日期：(零 售)
20xx年 5月 10 日
年月日
山西省食品藥品監(jiān)督管理局
填 報(bào) 說 明
1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。
2、報(bào)送認(rèn)證申請(qǐng)書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。
3、認(rèn)證申請(qǐng)書及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用a4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。
困難認(rèn)證申請(qǐng)書篇四
地址：xx技路xx號(hào)
乙方姓名： ? ? ?身份證號(hào)：
根據(jù)《中華人民共和國保守國家秘密法》及相關(guān)武器裝備科研生產(chǎn)單位保密規(guī)定，鑒于乙方在甲方工作期間涉及 ? ? ? 涉密事項(xiàng)， ?從事甲方涉密崗位 ? ，乙方屬于 ? 涉密人員。為保護(hù)國家秘密，防止泄密事項(xiàng)發(fā)生，甲方與乙方簽定本責(zé)任書。
1、上級(jí)機(jī)關(guān)下發(fā)的機(jī)密或秘密級(jí)文件、資料。
2、承擔(dān)國家機(jī)密或秘密級(jí)項(xiàng)目的建議書、申請(qǐng)書、可行性研究報(bào)告、計(jì)劃（合同）書、協(xié)議書、執(zhí)行情況總結(jié)、研制過程中的實(shí)驗(yàn)記錄本、研制方案、定型技術(shù)資料和作業(yè)指導(dǎo)書等。
3、秘密級(jí)以上軍品配套的生產(chǎn)圖紙、工藝技術(shù)方案、工藝流程卡、作業(yè)指導(dǎo)書等。
4、反映所和公司秘密級(jí)以上軍品配套科研生產(chǎn)實(shí)力與發(fā)展建設(shè)情況的綜合統(tǒng)計(jì)資料等。
5、秘密級(jí)以上軍品配套生產(chǎn)的訂貨合同等。
6、秘密級(jí)以上軍品配套科研生產(chǎn)特有的工藝訣竅、關(guān)鍵技術(shù)及可能產(chǎn)生的階段性科研成果等。
1、乙方在甲方涉密崗位工作期間，要保守、保護(hù)國家秘密，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)保密法規(guī)和所和公司的保密規(guī)章制度，防止泄密事件發(fā)生。乙方發(fā)現(xiàn)他人泄露國家秘密，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并積極采取保密措施。
2、乙方在甲方涉密崗位完成科研、管理、生產(chǎn)等涉密工作后，須嚴(yán)格將所掌握的國家秘密載體及時(shí)、完整歸檔，不得私自復(fù)制、不得任意丟失和毀壞、不得擅自轉(zhuǎn)讓或泄露其秘密。
3、乙方離開涉密崗位，必須按其涉密等級(jí)脫密期要求，在其脫密期內(nèi)繼續(xù)保守、保護(hù)國家秘密。重要涉密人員脫密期：1年，一般涉密人員脫密期：半年。
4、乙方在甲方涉密崗位工作期間及脫密期期間，甲方須支付乙方保密補(bǔ)貼。若乙方在涉密及脫密期期間離開甲方工作單位，要經(jīng)過審查、審批，并且，甲方不再支付乙方保密補(bǔ)貼。
1、乙方發(fā)生泄密時(shí)，根據(jù)情節(jié)處理如下：
a、經(jīng)濟(jì)處罰、警告、記過、大過、調(diào)崗、開除；
b、違反《中華人民共和國保守國家秘密法》等國家保密法規(guī)，按《中華人民共和國保守國家秘密法實(shí)施辦法》有關(guān)條款處理，情節(jié)嚴(yán)重時(shí)，移交司法機(jī)關(guān)處理。
甲方：x所、z鉑業(yè)股份有限公司 ? ? ? 乙方：
法定代表人或授權(quán)代表人（簽章）
日期： ? 日期：
困難認(rèn)證申請(qǐng)書篇五
和諧大藥房成立于20xx年1月，并于20xx年4月領(lǐng)取得了《藥品經(jīng)營許可證》，正式獲得了藥品經(jīng)營資格。藥店的注冊(cè)地址：信陽市浉河區(qū)358廠門面房。經(jīng)營范圍：生化制品；中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品。屬小型藥品零售企業(yè)。
1、藥店人員情況：和諧大藥房現(xiàn)有職工3人，其中1人為縣以下農(nóng)村藥學(xué)技術(shù)人員，三人均為高中以上學(xué)歷。
2、藥店組織分工：經(jīng)理嚴(yán)加兵負(fù)責(zé)全面工作；副經(jīng)理高代梅兼職質(zhì)管員；營業(yè)員趙中伍兼采購員、養(yǎng)護(hù)員。
3、藥店經(jīng)營情況：藥店屬個(gè)體零售企業(yè)，主要經(jīng)營：生物制品；中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品。經(jīng)營品種達(dá)900余種。
4、經(jīng)營條件：藥店有相應(yīng)的營業(yè)場(chǎng)所、倉庫設(shè)施、設(shè)備、衛(wèi)生環(huán)境。藥店?duì)I業(yè)面積102m2，冰箱容積為189l。配備了升級(jí)進(jìn)、銷、存系統(tǒng)軟件，達(dá)到新版gsp要求、空調(diào)、排風(fēng)扇、溫濕度自動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、避光窗簾、柜臺(tái)、貨架、鼠夾、干粉滅火器等設(shè)施設(shè)備，貨架底墊能滿足藥品的儲(chǔ)存要求。
依據(jù)《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證管理辦法》和信陽市食藥監(jiān)局的統(tǒng)一部署，我藥店決定于20xx年5月申報(bào)gsp認(rèn)證的工作目標(biāo)，具體實(shí)施工作分3個(gè)階段組織進(jìn)行實(shí)施gsp。
1、20xx年4月2日——4月12日是我藥店實(shí)施gsp組織發(fā)動(dòng)及整體設(shè)計(jì)階段。組織藥店職工學(xué)習(xí)關(guān)于零售藥店實(shí)施gsp認(rèn)證的有關(guān)文件精神，使大家深刻地認(rèn)識(shí)到gsp認(rèn)證的重要性。通過組織發(fā)動(dòng)工作，統(tǒng)一職工思想，提高認(rèn)識(shí)，堅(jiān)定實(shí)施gsp認(rèn)證的決心。為實(shí)施gsp認(rèn)證工作，打下了思想基礎(chǔ)。
然后經(jīng)理組織自查，找出藥店質(zhì)量管理各主要環(huán)節(jié)存在的缺陷和工作差距。明確和抓住認(rèn)證工作的重點(diǎn)，制定實(shí)施gsp工作計(jì)劃，為有條不紊開展gsp工作奠定了基礎(chǔ)。
2、20xx年4月12日——4月22日為全面實(shí)施階段。按照實(shí)施認(rèn)證計(jì)劃的要求，我們從軟、硬件兩方面著手，嚴(yán)格按照gsp標(biāo)準(zhǔn)，全面實(shí)施gsp工作。具體主要抓好以下方面的工作：
（1）做好質(zhì)量管理文件的`編制、修改、完善、審定工作；
（3）整理、填寫藥品購進(jìn)、驗(yàn)收、陳列、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、銷售及服務(wù)各主要環(huán)節(jié)的記錄文件；經(jīng)理組織人員首先對(duì)照《gsp認(rèn)證現(xiàn)場(chǎng)檢查項(xiàng)目》進(jìn)行綜合檢查，對(duì)檢查出的問題進(jìn)行整理，研究制定整改方案與工作計(jì)劃。
（4）營業(yè)廳設(shè)置陰涼區(qū)，符合陰涼保存藥品的要求。
（5）升級(jí)微機(jī)進(jìn)、銷、存系統(tǒng)，基本達(dá)到了新版gsp要求。
3、20xx年4月22日——5月2日為自查、評(píng)審、整改提高、強(qiáng)化實(shí)施提出認(rèn)證申請(qǐng)階段。根據(jù)制定的整改方案與工作計(jì)劃，對(duì)質(zhì)量管理文件和記錄文件進(jìn)行認(rèn)真地整改和完善，使整個(gè)藥店質(zhì)量管理工作符合gsp認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的要求，并提出gsp認(rèn)證申請(qǐng)。
1、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)。藥店每年都安排職工進(jìn)行法律法規(guī)和藥品專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)3-5次，并有考試試卷和成績檔案資料。藥店在注重人員知識(shí)培訓(xùn)的同時(shí)，也十分重視人員健康情況，每年組織全體職工進(jìn)行了一次健康檢查，并建有完整的藥店健康檔案和個(gè)人健康檔案。
2、完善藥品經(jīng)營質(zhì)量管理文件，我藥店根據(jù)新出臺(tái)關(guān)于藥品方面的法律法規(guī)，對(duì)原有質(zhì)量管理制度、質(zhì)量管理程序、崗位職責(zé)及時(shí)進(jìn)行了修改和完善。并做好藥品的購進(jìn)、驗(yàn)收、陳列、養(yǎng)護(hù)、銷售及服務(wù)管理環(huán)節(jié)的過程記錄，使藥店質(zhì)量管理體系得到正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
3、嚴(yán)把藥品的購進(jìn)與驗(yàn)收關(guān)。藥店嚴(yán)格按藥品進(jìn)貨管理程序和驗(yàn)收管理程序?qū)λ幤愤M(jìn)行購進(jìn)與驗(yàn)收，對(duì)首營企業(yè)進(jìn)行了嚴(yán)格的審批，進(jìn)貨計(jì)劃經(jīng)質(zhì)管員審定，規(guī)范藥品購進(jìn)記錄，嚴(yán)格對(duì)購進(jìn)票據(jù)進(jìn)行查對(duì)，嚴(yán)格按要求對(duì)購進(jìn)藥品逐品種、逐批次、逐項(xiàng)目進(jìn)行查對(duì)，達(dá)到購進(jìn)藥品驗(yàn)收率100%，驗(yàn)收準(zhǔn)確率達(dá)到100%，確保了藥品質(zhì)量。藥店自開辦以來未出現(xiàn)經(jīng)營假劣藥品的情況。
4、嚴(yán)格執(zhí)行藥品陳列、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)的管理制度和管理規(guī)范要求，對(duì)藥品進(jìn)行分類、陳列與分區(qū)貯存。質(zhì)管員、養(yǎng)護(hù)員每月做好衛(wèi)生檢查、藥品巡檢和藥品養(yǎng)護(hù)工作。營業(yè)廳溫濕度每天上下午各記錄一次，發(fā)現(xiàn)溫濕度超出規(guī)定范圍及時(shí)采取相應(yīng)措施，保證藥品儲(chǔ)存條件合格。
5、嚴(yán)把藥品銷售質(zhì)量關(guān)和做好售后服務(wù)工作。加強(qiáng)營業(yè)員的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，把好藥品銷售質(zhì)量關(guān)。不合格藥品、包裝破損藥品不得銷售，能正確介紹藥品性能、用途、用法、用量、禁忌等；工作中征詢顧客意見，做好售后服務(wù)。藥店開辦以來未出現(xiàn)質(zhì)量事故與服務(wù)投訴情況。
6、做好文件及各種記錄的歸檔保存工作。從藥店籌建開始，把藥店各種見證性記錄進(jìn)行了整理歸檔。嚴(yán)格按文件管理程序規(guī)定的要求進(jìn)行編碼、簽發(fā)、歸檔保存等。
1、有些崗位的記錄有待進(jìn)一步整理，質(zhì)量記錄格式需進(jìn)一步改進(jìn)設(shè)計(jì)，使其更適用、更規(guī)范。
2、個(gè)別質(zhì)量管理制度有待進(jìn)一步規(guī)范，藥店將根據(jù)藥店的實(shí)際情況，進(jìn)一步修改和完善質(zhì)量管理制度和質(zhì)量管理程序。
3、有些崗位的記錄文件需進(jìn)一步整理規(guī)范。針對(duì)以上問題，我藥店制定了整改方案與計(jì)劃，采取了有力措施規(guī)范藥店質(zhì)量管理工作。綜上所述，我藥店經(jīng)過努力，藥店的軟件和硬件不斷完善的基礎(chǔ)上，藥店質(zhì)量管理工作取得了很大成效，通過自查和整改，使藥店管理工作更加規(guī)范，并認(rèn)為已具備了申請(qǐng)gsp認(rèn)證的條件。
特此提出申請(qǐng)。
困難認(rèn)證申請(qǐng)書篇六
申請(qǐng)單位：大同平城連鎖藥店有限責(zé)任公司綠洲分店填報(bào)時(shí)間：受理部門：受理日期：（零售）
20xx年5月10日
年月日
山西省食品藥品監(jiān)督管理局
填報(bào)說明
1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。
2、報(bào)送認(rèn)證申請(qǐng)書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師
或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。
3、認(rèn)證申請(qǐng)書及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用a4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。
困難認(rèn)證申請(qǐng)書篇七
地址：xx技路xx號(hào)
乙方姓名：身份證號(hào)：
根據(jù)《中華人民共和國保守國家秘密法》及相關(guān)武器裝備科研生產(chǎn)單位保密規(guī)定，鑒于乙方在甲方工作期間涉及涉密事項(xiàng)，從事甲方涉密崗位，乙方屬于涉密人員。為保護(hù)國家秘密，防止泄密事項(xiàng)發(fā)生，甲方與乙方簽定本責(zé)任書。
1、上級(jí)機(jī)關(guān)下發(fā)的機(jī)密或秘密級(jí)文件、資料。
2、承擔(dān)國家機(jī)密或秘密級(jí)項(xiàng)目的建議書、申請(qǐng)書、可行性研究報(bào)告、計(jì)劃（合同）書、協(xié)議書、執(zhí)行情況總結(jié)、研制過程中的實(shí)驗(yàn)記錄本、研制方案、定型技術(shù)資料和作業(yè)指導(dǎo)書等。
3、秘密級(jí)以上軍品配套的生產(chǎn)圖紙、工藝技術(shù)方案、工藝流程卡、作業(yè)指導(dǎo)書等。
4、反映所和公司秘密級(jí)以上軍品配套科研生產(chǎn)實(shí)力與發(fā)展建設(shè)情況的綜合統(tǒng)計(jì)資料等。
5、秘密級(jí)以上軍品配套生產(chǎn)的訂貨合同等。
6、秘密級(jí)以上軍品配套科研生產(chǎn)特有的工藝訣竅、關(guān)鍵技術(shù)及可能產(chǎn)生的階段性科研成果等。
1、乙方在甲方涉密崗位工作期間，要保守、保護(hù)國家秘密，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)保密法規(guī)和所和公司的保密規(guī)章制度，防止泄密事件發(fā)生。乙方發(fā)現(xiàn)他人泄露國家秘密，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并積極采取保密措施。
2、乙方在甲方涉密崗位完成科研、管理、生產(chǎn)等涉密工作后，須嚴(yán)格將所掌握的國家秘密載體及時(shí)、完整歸檔，不得私自復(fù)制、不得任意丟失和毀壞、不得擅自轉(zhuǎn)讓或泄露其秘密。
3、乙方離開涉密崗位，必須按其涉密等級(jí)脫密期要求，在其脫密期內(nèi)繼續(xù)保守、保護(hù)國家秘密。重要涉密人員脫密期：1年，一般涉密人員脫密期：半年。
4、乙方在甲方涉密崗位工作期間及脫密期期間，甲方須支付乙方保密補(bǔ)貼。若乙方在涉密及脫密期期間離開甲方工作單位，要經(jīng)過審查、審批，并且，甲方不再支付乙方保密補(bǔ)貼。
1、乙方發(fā)生泄密時(shí)，根據(jù)情節(jié)處理如下：
a、經(jīng)濟(jì)處罰、警告、記過、大過、調(diào)崗、開除；
b、違反《中華人民共和國保守國家秘密法》等國家保密法規(guī)，按《中華人民共和國保守國家秘密法實(shí)施辦法》有關(guān)條款處理，情節(jié)嚴(yán)重時(shí)，移交司法機(jī)關(guān)處理。
甲方：x所、z鉑業(yè)股份有限公司乙方：
法定代表人或授權(quán)代表人（簽章）
日期：日期：
困難認(rèn)證申請(qǐng)書篇八
關(guān)于gsp認(rèn)證的申請(qǐng)報(bào)告
青海省海南州食品藥品監(jiān)督管理局：
貴德縣百草堂藥店自20xx年5月7日通過第一次認(rèn)證以來，在執(zhí)行和實(shí)施規(guī)范管理的過程中能夠嚴(yán)格按照《中華人民共和國藥品管理法》執(zhí)行。特別是20xx年6月1日新版《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（衛(wèi)生部令第90號(hào)以下簡稱：新版gsp（90號(hào)））頒布實(shí)施以后，我藥店依照新版gsp（90）對(duì)我店的質(zhì)量方針，質(zhì)量管理目標(biāo)，組織機(jī)構(gòu)，規(guī)章制度，崗位操作規(guī)程，業(yè)務(wù)培訓(xùn)，設(shè)施設(shè)備的質(zhì)量管理體系進(jìn)行了進(jìn)一步補(bǔ)充和完善。
我藥店自20xx年5月7日通過gsp認(rèn)證，現(xiàn)已到5年有效期限，根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督局的有關(guān)規(guī)定，我店在原有的規(guī)范化管理的基礎(chǔ)上，按照新版gsp（90號(hào)）的內(nèi)容要求，在實(shí)施經(jīng)營管理的過程中針對(duì)認(rèn)真工作，進(jìn)行了進(jìn)一步的細(xì)化和對(duì)各項(xiàng)工作的安排；并嚴(yán)格按要求在申請(qǐng)認(rèn)證前就對(duì)我店gsp的規(guī)范管理工作，逐步進(jìn)行了自查，自檢和完善。
現(xiàn)經(jīng)過我店質(zhì)量小組審核，我店的gsp管理工作基本符合《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證要求，特向貴局提交申請(qǐng)進(jìn)行g(shù)sp認(rèn)證，懇請(qǐng)青海省海南州食品藥品監(jiān)督管理局予以審核批準(zhǔn)認(rèn)證。
貴德縣百草堂藥店 20xx年3月1日
藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)
申請(qǐng)單位：貴德縣百草堂藥店（公章） 填報(bào)日期：20xx年5月10日 受理部門：
受理日期： 年 月 日
填 報(bào) 說 明
1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。
2、報(bào)送認(rèn)證申請(qǐng)書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥量注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證明的復(fù)印件。
3、認(rèn)證申請(qǐng)書以及其他申報(bào)材料，應(yīng)統(tǒng)一使用a4型紙張，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊(cè)。
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