自愿放棄工傷承諾書(shū)(優(yōu)秀12篇)

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自愿放棄工傷承諾書(shū)篇一

__________年____月____日，____________市（縣，區(qū)）工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)______同志告知了________________________的負(fù)責(zé)人（或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦人）_________關(guān)于郴州市參加工傷保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)定，參保單位完全明白工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)告知的相關(guān)內(nèi)容，并做出了相應(yīng)的承諾。

工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已對(duì)參保單位告知的內(nèi)容：

1參保登記和人員異動(dòng)及保險(xiǎn)費(fèi)繳納：參保單位應(yīng)在每月5日前辦理參保登記或異動(dòng)手續(xù)，每月10日后打單繳費(fèi)，當(dāng)月繳清（煤礦企業(yè)除外）。逾期2個(gè)月未交，除補(bǔ)繳欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金（煤礦企業(yè)除外）。欠繳期間發(fā)生工傷事故，相關(guān)工傷待遇及醫(yī)療費(fèi)用由單位支付。參保人員信息進(jìn)入工傷保險(xiǎn)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)并足額上解工傷保險(xiǎn)費(fèi)，其實(shí)名登記參保的職工發(fā)生工傷的，方可由基金支付相關(guān)待遇。

2事故快報(bào)管理：參保單位發(fā)生重特大事故時(shí)，應(yīng)于事故發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，發(fā)生一般事故或者被診斷、鑒定為職業(yè)病的，應(yīng)于事故發(fā)生或職業(yè)病診斷、鑒定后3個(gè)工作日內(nèi)向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告。如無(wú)特殊原因，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行申報(bào)的，工傷保險(xiǎn)基金不予支付相應(yīng)待遇。

3工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)限：參保單位在發(fā)生工傷事故30日內(nèi)未提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，在此期間發(fā)生符合規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該參保單位承擔(dān)。遇有特殊情況，需報(bào)經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)同意，可延長(zhǎng)申請(qǐng)時(shí)間至60日內(nèi)，但參保單位在申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇時(shí)，需向市醫(yī)療保險(xiǎn)處提出專(zhuān)題報(bào)告，并就相關(guān)情況做出說(shuō)明。

4職業(yè)病健康體檢規(guī)定：參保單位必須在其職工新聘上崗前、在崗期間、離崗時(shí)按規(guī)定進(jìn)行職業(yè)健康檢查并建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。凡未按規(guī)定進(jìn)行職業(yè)健康檢查或既往體檢資料顯示參保前職業(yè)病已存在的，參保單位職工所發(fā)生的職業(yè)病由參保單位承擔(dān)相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。

5門(mén)診和住院治療規(guī)定：工傷職工（含舊傷復(fù)發(fā)）門(mén)診和住院治療，原則上必須在工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。工傷職工因急診就醫(yī)可就近診療，待生命體征穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但參保單位必須在三個(gè)工作日內(nèi)向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)浒?，否則工傷保險(xiǎn)基金不予支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

6申報(bào)待遇規(guī)定：工傷職工傷殘等級(jí)鑒定為一至十級(jí)或認(rèn)定為因工死亡的，參保單位應(yīng)當(dāng)在接到鑒定結(jié)論書(shū)或工亡認(rèn)定書(shū)之日起30日內(nèi)辦理工傷保險(xiǎn)待遇核準(zhǔn)手續(xù)。逾期未辦理的，由參保單位承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

參保單位承諾：以上告知我已經(jīng)全部了解，我們將嚴(yán)格按以上規(guī)定執(zhí)行，并保證向本單位所有職工進(jìn)行告知。因我單位沒(méi)有執(zhí)行或者執(zhí)行有誤的，相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇由我單位承擔(dān)。

工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）

參保單位（蓋章）

經(jīng)辦人（簽名）

負(fù)責(zé)人（簽名）

xxxx年xx月xx日

自愿放棄工傷承諾書(shū)篇二

甲方：

乙方：xxxx公司

斯有車(chē)間員工，因，尚未能購(gòu)買(mǎi)工傷保險(xiǎn)，基于該員工個(gè)人意愿，與我司達(dá)成如下協(xié)議：

1、工作時(shí)間內(nèi)若在廠區(qū)及周邊發(fā)生任何人身意外或事故，概與公司無(wú)關(guān)，本人承擔(dān)一切責(zé)任及后果。

2、上下班途中若發(fā)生交通或其他事故，概與公司無(wú)關(guān)，本人承擔(dān)一切責(zé)任及后果。

3、雙方簽字有效;協(xié)議期限為，或員工成功購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，本協(xié)議將自動(dòng)失效。

4、本協(xié)議解釋權(quán)歸xxxx公司所有。

甲方簽字：

乙方簽字：

年月日

自愿放棄工傷承諾書(shū)篇三

本人向公司鄭重承諾:

1、 本人在徐州市芭田生態(tài)有限公司從業(yè)期間，保證嚴(yán)格按照工作流程和操作規(guī)程從事生產(chǎn)或工作，嚴(yán)格遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、 承諾期內(nèi)如因本人違反操作規(guī)程及公司相關(guān)安全生產(chǎn)制度而造成本人或他人傷害的，本人愿按比例承擔(dān)造成直接經(jīng)濟(jì)損失的賠償責(zé)任。

3、 因工傷人員本人違反規(guī)定導(dǎo)致無(wú)法上報(bào)保險(xiǎn)部門(mén)索賠的`,一切治療費(fèi)用由事故當(dāng)事人承擔(dān)，并承擔(dān)造成的后果責(zé)任。

4、 如因傷者本人提供虛偽造的證件或資料造成保險(xiǎn)公司不予理賠的，所有醫(yī)院費(fèi)用及后果由傷者本人承擔(dān)。

5、 承諾期內(nèi)如因本人管理不到位而造成下屬在工作中發(fā)生工傷事故，本人愿按責(zé)任比例承擔(dān)損害賠償?shù)墓芾碡?zé)任。

6、 直接責(zé)任人對(duì)工傷事故損失的承擔(dān)比例：造成十級(jí)(含)以上傷殘的，直接責(zé)任人員須承擔(dān)損失費(fèi)用(包括：醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等)總額的30%;造成無(wú)傷殘等級(jí)的，直接責(zé)任人員須承擔(dān)損失費(fèi)用(包括：醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等)總額的50%。

7、 管理責(zé)任人對(duì)工傷事故的承擔(dān)比例：第一責(zé)任人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的15%;第二責(zé)任人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的10%;傷者本人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的25%。

8、 責(zé)任承擔(dān)比例由人事行政辦在工傷結(jié)案報(bào)告中列明，并報(bào)請(qǐng)總經(jīng)理審批后送財(cái)務(wù)室執(zhí)行。

承諾人：

年 月 日

甲方：

乙方：xxxx公司

斯有，因尚未能購(gòu)買(mǎi)工傷保險(xiǎn)，基于該員工個(gè)人意愿，

與我司達(dá)成如下協(xié)議：

1、工作時(shí)間內(nèi)在廠區(qū)及周邊若發(fā)生任何人身意外或事故，概與公司無(wú)關(guān)，本人承擔(dān)一切責(zé)任及后果。

2、上下班途中若發(fā)生交通或其他事故，概與公司無(wú)關(guān)，本人承擔(dān)一切責(zé)任及后果。

3、雙方簽字有效;協(xié)議期限為，或員工成功購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，本協(xié)議將自動(dòng)失效。

4、本協(xié)議解釋權(quán)歸xxxx公司所有。

甲方簽字：

乙方簽字：

20xx年6月27日

xxxx公司

自愿放棄工傷承諾書(shū)篇四

乙方：xxxx

斯有工程項(xiàng)目部員工xxx，因在池墻上挑灰過(guò)程中發(fā)生側(cè)滑，從池墻上單腳直接落地(約1.5米高)，左腿腳底局部氣血瘀滯，導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)不通引起行走不便，不能正常參與施工作業(yè)，基于該員工個(gè)人意愿，與我項(xiàng)目部達(dá)成如下協(xié)議：

1含乙方醫(yī)療費(fèi)、理療費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等一切因傷產(chǎn)生的費(fèi)用，乙方承擔(dān)一切責(zé)任及后果，不得因該事再與甲方發(fā)生經(jīng)濟(jì)糾紛。

2、乙方在療傷期間若發(fā)生任何人身意外或事故，概與項(xiàng)目部無(wú)關(guān)，乙方承擔(dān)一切責(zé)任及后果。

3、雙方簽字有效;乙方傷愈后，本協(xié)議將自動(dòng)失效。

4、本協(xié)議解釋權(quán)歸日泉農(nóng)牧有限公司糞污處理沼液池工程項(xiàng)目部所有。

甲方簽字：

乙方簽字：

見(jiàn)證人簽字：

xxxxx工程項(xiàng)目部

201x年x月x日

自愿放棄工傷承諾書(shū)篇五

本人向公司鄭重承諾:

1、 本人在徐州市芭田生態(tài)有限公司從業(yè)期間，保證嚴(yán)格按照工作流程和操作規(guī)程從事生產(chǎn)或工作，嚴(yán)格遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、 承諾期內(nèi)如因本人違反操作規(guī)程及公司相關(guān)安全生產(chǎn)制度而造成本人或他人傷害的，本人愿按比例承擔(dān)造成直接經(jīng)濟(jì)損失的賠償責(zé)任。

3、 因工傷人員本人違反規(guī)定導(dǎo)致無(wú)法上報(bào)保險(xiǎn)部門(mén)索賠的,一切治療費(fèi)用由事故當(dāng)事人承擔(dān)，并承擔(dān)造成的后果責(zé)任。

4、 如因傷者本人提供虛假證件或資料造成保險(xiǎn)公司不予理賠的，所有醫(yī)院費(fèi)用及后果由傷者本人承擔(dān)。

5、 承諾期內(nèi)如因本人管理不到位而造成下屬在工作中發(fā)生工傷事故，本人愿按責(zé)任比例承擔(dān)損害賠償?shù)墓芾碡?zé)任。

6、 直接責(zé)任人對(duì)工傷事故損失的承擔(dān)比例：造成十級(jí)（含）以上傷殘的，直接責(zé)任人員須承擔(dān)損失費(fèi)用（包括：醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等）總額的30%；造成無(wú)傷殘等級(jí)的，直接責(zé)任人員須承擔(dān)損失費(fèi)用（包括：醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等）總額的50%。

7、 管理責(zé)任人對(duì)工傷事故的承擔(dān)比例：第一責(zé)任人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的'15%；第二責(zé)任人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的10%；傷者本人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的25%。

8、 責(zé)任承擔(dān)比例由人事行政辦在工傷結(jié)案報(bào)告中列明，并報(bào)請(qǐng)總經(jīng)理審批后送財(cái)務(wù)室執(zhí)行。

承諾人：

年 月 日

甲方：三河靈山寶塔陵園有限公司

乙方：

是我公司臨時(shí)雇用外包建筑隊(duì)，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商就乙方工人工傷及工作中突發(fā)疾病等達(dá)成協(xié)議如下：

1、 工作時(shí)間內(nèi)在公司及周邊若發(fā)生意外事故或突發(fā)疾病導(dǎo)致傷殘或死

亡，概與甲方無(wú)關(guān)，由乙方建筑隊(duì)負(fù)責(zé)人承擔(dān)一切責(zé)任及后果。

2、 上下班途中若發(fā)生交通或其他事故導(dǎo)致傷殘或死亡，概與甲方無(wú)關(guān)，

由乙方建筑隊(duì)負(fù)責(zé)人承擔(dān)一切責(zé)任及后果。

3、 在甲方雇用乙方建筑隊(duì)施工期間由甲方免費(fèi)提供給乙方住處（水、

電費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)），房屋內(nèi)水、電不得私自改動(dòng)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)給予罰款處理，并由此導(dǎo)致的人員傷亡及火災(zāi)等嚴(yán)重后果由乙方建筑隊(duì)負(fù)責(zé)人承擔(dān)一切法律責(zé)任及后果。

4、 本協(xié)議自簽訂日起生效，范圍覆蓋乙方所有工人，有效期至雇傭關(guān)

系結(jié)束后自動(dòng)失效。

甲方簽字： 乙方簽字：

2015年 月 日

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甲方：

乙方：xx-xx公司

斯有，因尚未能購(gòu)買(mǎi)工傷保險(xiǎn)，基于該員工個(gè)人意愿，

與我司達(dá)成如下協(xié)議：

1、工作時(shí)間內(nèi)在廠區(qū)及周邊若發(fā)生任何人身意外或事故，概與公司無(wú)關(guān)，本人承擔(dān)一切責(zé)任及后果。

2、上下班途中若發(fā)生交通或其他事故，概與公司無(wú)關(guān)，本人承擔(dān)一切責(zé)任及后果。

3、雙方簽字有效；協(xié)議期限為，或員工成功購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，本協(xié)議將自動(dòng)失效。

4、本協(xié)議解釋權(quán)歸xx-xx公司所有。

甲方簽字：

乙方簽字：

2011年6月27日

xx-xx公司

甲方：xx-xx工程項(xiàng)目部

乙方：xx-xx

斯有工程項(xiàng)目部員工xx-x，因在池墻上挑灰過(guò)程中發(fā)生側(cè)滑，從池墻上單腳直接落地（約1.5米高），左腿腳底局部氣血瘀滯，導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)不通引起行走不便，不能正常參與施工作業(yè)，基于該員工個(gè)人意愿，與我項(xiàng)目部達(dá)成如下協(xié)議：

1含乙方醫(yī)療費(fèi)、理療費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等一切因傷產(chǎn)生的費(fèi)用，乙方承擔(dān)一切責(zé)任及后果，不得因該事再與甲方發(fā)生經(jīng)濟(jì)糾紛。

2、乙方在療傷期間若發(fā)生任何人身意外或事故，概與項(xiàng)目部無(wú)關(guān)，乙方承擔(dān)一切責(zé)任及后果。

3、雙方簽字有效；乙方傷愈后，本協(xié)議將自動(dòng)失效。

4、本協(xié)議解釋權(quán)歸日泉農(nóng)牧有限公司糞污處理沼液池工程項(xiàng)目部所有。

甲方簽字：

乙方簽字：

見(jiàn)證人簽字：

xx-xxx-xxx-xxx-xxx工程項(xiàng)目部

201x年x月x日

自愿放棄工傷承諾書(shū)篇六

*市工傷保

為落實(shí)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)政策的規(guī)定，我單位參加工傷保險(xiǎn)后愿作出如下承諾：

1、承諾依法為本單位全部職工參加工傷保險(xiǎn)，并及時(shí)辦理參保人員異動(dòng)手續(xù)，否則造成的后果由本單位負(fù)責(zé)。

2、承諾在每月25日前足額繳納當(dāng)月應(yīng)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)，否則按《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定補(bǔ)交欠款和滯納金，未按規(guī)定足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)、無(wú)故停繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)期間，職工受到事故傷害或者患職業(yè)病的，由本單位依據(jù)《條例》和《湖南省實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例辦法》規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

3、已辦理退休手續(xù)(含特殊工種)或已達(dá)到法定退休年齡的人員、在用人單位實(shí)習(xí)的學(xué)生不適用《工傷保險(xiǎn)條例》，本單位承諾及時(shí)為以上人員辦理停保手續(xù)，以上人員發(fā)生工傷事故由本單位處理，工傷保險(xiǎn)基金不承擔(dān)待遇支付責(zé)任。

4、承諾按實(shí)申報(bào)單位職工繳費(fèi)工資，否則造成的后果由本單位負(fù)責(zé)。

5、認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法》規(guī)定的上崗前、在崗期、離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，建立和完善職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。

(1)本單位組織有毒有害崗位的職工上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排專(zhuān)人全程參與，并將每次檢查的影像資料和檢查結(jié)果在一月內(nèi)交工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未按規(guī)定在工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的職工由本單位承擔(dān)工傷責(zé)任。

(2)在崗期間有毒有害崗位的職業(yè)健康檢查周期為每年一次。

(3)上崗前職業(yè)健康檢查查出職業(yè)病的職工(含疑似職業(yè)病)按規(guī)定不能從事有毒有害工作崗位;在崗期間查出職業(yè)病(含疑似職業(yè)病)的，應(yīng)及時(shí)按規(guī)定調(diào)離有毒有害工作崗位;離崗時(shí)查出有職業(yè)病的應(yīng)按規(guī)定落實(shí)相關(guān)工傷待遇。

6、本單位發(fā)生工傷事故立即向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告(電話(huà)5505、手機(jī)137)并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)送相關(guān)書(shū)面材料，如未及時(shí)報(bào)告和報(bào)送材料的工傷事故所產(chǎn)生的工傷保險(xiǎn)待遇由我單位承擔(dān)。

7、本承諾書(shū)簽字蓋章后，即具有法律效力，如本單位違反本承諾，所產(chǎn)生的一切后果由本單位承擔(dān)。

承諾單位(蓋章)： 法人代表簽字：

年 月 日

自愿放棄工傷承諾書(shū)篇七

茲有本人###（身份證號(hào)碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進(jìn)行治療。在###有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)公司）為本人墊付醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)###元及向本人支付一次性補(bǔ)償金###元之基礎(chǔ)上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：

一、經(jīng)本人申請(qǐng)和公司同意后，本人與公司的勞動(dòng)關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。

二、向公司出具各項(xiàng)費(fèi)用及一次性補(bǔ)償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用的票據(jù)歸還于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何費(fèi)用，不再提起勞動(dòng)仲裁或訴訟，與公司無(wú)任何法律糾紛。

四、本承諾書(shū)由###（與本人關(guān)系，身份證號(hào)碼：###）代為書(shū)寫(xiě)，是本人真實(shí)意思的表示。

承諾人：#### 代書(shū)人：####

承諾時(shí)間：##年##月##日

自愿放棄工傷承諾書(shū)篇八

工傷事故責(zé)任承擔(dān)承諾書(shū)

本人向公司鄭重承諾:

1、 本人在徐州市芭田生態(tài)有限公司從業(yè)期間，保證嚴(yán)格按照工作流程和操作規(guī)程從

事生產(chǎn)或工作，嚴(yán)格遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、 承諾期內(nèi)如因本人違反操作規(guī)程及公司相關(guān)安全生產(chǎn)制度而造成本人或他人傷害

的，本人愿按比例承擔(dān)造成直接經(jīng)濟(jì)損失的賠償責(zé)任。

3、 因工傷人員本人違反規(guī)定導(dǎo)致無(wú)法上報(bào)保險(xiǎn)部門(mén)索賠的,一切治療費(fèi)用由事故當(dāng)事

人承擔(dān)，并承擔(dān)造成的后果責(zé)任。

4、 如因傷者本人提供虛假證件或資料造成保險(xiǎn)公司不予理賠的，所有醫(yī)院費(fèi)用及后果

由傷者本人承擔(dān)。

5、 承諾期內(nèi)如因本人管理不到位而造成下屬在工作中發(fā)生工傷事故，本人愿按責(zé)任比

例承擔(dān)損害賠償?shù)墓芾碡?zé)任。

6、 直接責(zé)任人對(duì)工傷事故損失的承擔(dān)比例：造成十級(jí)(含)以上傷殘的，直接責(zé)任人

員須承擔(dān)損失費(fèi)用(包括：醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等)總額的30%;造成無(wú)傷殘等級(jí)的，直接責(zé)任人員須承擔(dān)損失費(fèi)用(包括：醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等)總額的50%。

7、 管理責(zé)任人對(duì)工傷事故的承擔(dān)比例：第一責(zé)任人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的15%;

第二責(zé)任人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的10%;傷者本人承擔(dān)公司支付的工傷津貼的25%。

8、 責(zé)任承擔(dān)比例由人事行政辦在工傷結(jié)案報(bào)告中列明，并報(bào)請(qǐng)總經(jīng)理審批后送財(cái)務(wù)室

執(zhí)行。

承諾人：

年 月 日

自愿放棄工傷承諾書(shū)篇九

甲方：北京銀杰供電民用電有限公司

乙方：

下述甲、乙雙方就本協(xié)議工傷保險(xiǎn)相關(guān)事宜，經(jīng)平等、自愿協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《北京市實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》等相關(guān)規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，供雙方遵守執(zhí)行。

一、乙方為甲方派往 的派遣員工。勞動(dòng)合同期為 。乙方于_____年_____月 日向甲方自愿提出解除勞動(dòng)合同，勞動(dòng)合同中止于_______年______月______日。

二、在職期間，乙方已經(jīng)通過(guò)勞動(dòng)部門(mén)工傷勞動(dòng)能力鑒定評(píng)為玖級(jí)傷殘。根據(jù)北京市人民政府令第140號(hào)《北京市實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》第三十六條規(guī)定，由甲方向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)___________________________元。

三、甲方向乙方收回《工傷證》并交至經(jīng)辦機(jī)構(gòu),辦理工傷職工的.工傷保險(xiǎn)關(guān)系終止手續(xù)。乙方自與甲方解除勞動(dòng)合同之日起，亦終止了與甲方的工傷保險(xiǎn)關(guān)系，乙方不再享受工傷保險(xiǎn)待遇。此后因工傷原因所發(fā)生的費(fèi)用均由乙方承擔(dān)，甲方和 不再負(fù)擔(dān)。

四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（公章） 乙方

協(xié)議簽訂日期 年 月 日

茲有本人###（身份證號(hào)碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進(jìn)行治療。在###有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)公司）為本人墊付醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)###元及向本人支付一次性補(bǔ)償金###元之基礎(chǔ)上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：

一、經(jīng)本人申請(qǐng)和公司同意后，本人與公司的勞動(dòng)關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。

二、向公司出具各項(xiàng)費(fèi)用及一次性補(bǔ)償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用的票據(jù)歸還于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何費(fèi)用，不再提起勞動(dòng)仲裁或訴訟，與公司無(wú)任何法律糾紛。

四、本承諾書(shū)由###（與本人關(guān)系，身份證號(hào)碼：###）代為書(shū)寫(xiě)，是本人真實(shí)意思的表示。

承諾人：####

代書(shū)人：####

承諾時(shí)間：##年##月##日

自愿放棄工傷承諾書(shū)篇十

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于修改〈工傷保險(xiǎn)條例〉的決定》（國(guó)務(wù)院令第號(hào)）規(guī)定，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。大連市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求所在單位于事故發(fā)生之日起個(gè)工作日內(nèi)向工傷認(rèn)定窗口提供相關(guān)申報(bào)材料。

我校嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及大連市相關(guān)規(guī)定及要求，要求自事故傷害發(fā)生當(dāng)日，職工本人或其直系親屬必須向所在單位提交書(shū)面工傷申請(qǐng)，若本人自愿放棄工傷申請(qǐng)，要求簽署本《承諾書(shū)》。

本人或其直系親屬已知曉工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，個(gè)人自愿放棄因本次事故造成的工傷申報(bào)。若今后對(duì)本次事故再提出工傷申報(bào)，由此產(chǎn)生的工傷待遇等一切費(fèi)用由本人承擔(dān)。

本人（或直系家屬）簽字蓋手?。?/p>

日期：

鑒證人（兩人以上）簽字蓋手?。?/p>

所在單位印章：

1 / 1

自愿放棄工傷承諾書(shū)篇十一

一、聲明:

1、該協(xié)議的目的是為了活動(dòng)發(fā)起人或組織者或領(lǐng)隊(duì)(以下協(xié)議中簡(jiǎn)稱(chēng):發(fā)起者)和同行成員明確知曉戶(hù)外活動(dòng)所存在的風(fēng)險(xiǎn)，提高參加人員的抗風(fēng)險(xiǎn)和自律能力，免除活動(dòng)的發(fā)起人和同行成員在活動(dòng)中出現(xiàn)的相關(guān)賠償及法律連帶等責(zé)任，讓?xiě)敉饣顒?dòng)更加安全、健康、快樂(lè)。

2、活動(dòng)中，對(duì)于違犯國(guó)家相關(guān)法規(guī)、惡意侵犯他人或其它涉及犯罪行為的事件，則不在此協(xié)議范圍內(nèi)，必須由個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

3、凡報(bào)名參加活動(dòng)的人員，均視為具有完全民事行為能力的人，均視為你已經(jīng)仔細(xì)閱讀和完全理解并同意接受以下《戶(hù)外活動(dòng)免責(zé)協(xié)議書(shū)》的全部條款，并要在參加本次活動(dòng)前(集合時(shí))均應(yīng)該在本協(xié)議上“成員簽名”外簽定網(wǎng)名+真實(shí)姓名。

方可參加本次活動(dòng)。

4、此協(xié)議為相關(guān)責(zé)任的豁免，權(quán)利的放棄，風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)和免賠的協(xié)議。

永遠(yuǎn)免除此次活動(dòng)的發(fā)起者和同行成員的賠償及法律連帶責(zé)任。

一、風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān):

我參加此次活動(dòng)是在完全自愿的基礎(chǔ)上，依簽署此有關(guān)豁免、權(quán)利放棄和風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)的協(xié)議為前提要件的。

我知曉活動(dòng)的發(fā)起者只是活動(dòng)的聯(lián)系人，并非職業(yè)的領(lǐng)隊(duì)，向?qū)Щ蛴性S可證的急救人員。

我知曉他和同行的成員可能并沒(méi)有參加過(guò)戶(hù)外領(lǐng)隊(duì)的課程或急救(包括野外)的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)。

我知曉他們并不能對(duì)我安全負(fù)責(zé)。

二、關(guān)于豁免責(zé)任，放棄權(quán)利和賠償?shù)膮f(xié)議內(nèi)容:

1、本次活動(dòng)非商業(yè)活動(dòng)，非旅行社組團(tuán)旅游，也非贏利性質(zhì)自助游活動(dòng);

全程遵循“自助，互助，aa，環(huán)?！钡脑瓌t;

活動(dòng)中發(fā)起者僅有義務(wù)對(duì)全隊(duì)活動(dòng)進(jìn)行組織協(xié)調(diào)，參加者也有義務(wù)服從活動(dòng)的整體安排。

2、凡報(bào)名參加本次活動(dòng)的人員均視為你已經(jīng)仔細(xì)閱讀、完全理解責(zé)任豁免、權(quán)利的放棄、風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)和賠償?shù)膮f(xié)議的全部條款內(nèi)容!代他人報(bào)名和帶外掛，需告知被代報(bào)人和被外掛人《戶(hù)外活動(dòng)免責(zé)協(xié)議書(shū)》的全部條款，參加活動(dòng)的被代報(bào)人和被外掛人也視同接受了本協(xié)議全部條款。

同時(shí)，我知曉報(bào)名前必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，知曉并同意接受本協(xié)議全部條款后，報(bào)名后視同其家屬也已知情并同意。

該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)本身最大的特點(diǎn)在于其具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性;

活動(dòng)安排的時(shí)間是估算時(shí)間，實(shí)際活動(dòng)時(shí)間可能出現(xiàn)較大的差異;

包括交通工具及其他第三方設(shè)施帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn);

如果由于我的行為和我的參加而導(dǎo)致了第三方的財(cái)產(chǎn)損失或個(gè)人傷害，我同意免除所有其他人的賠償連帶責(zé)任。

為切實(shí)防范和杜絕工程建設(shè)中的各種不安全因素，實(shí)現(xiàn)“優(yōu)良工程”、“安全工程”雙目標(biāo)，本承包人特作如下承諾:

一、保證在施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)出口醒目處設(shè)立施工安全(警示)規(guī)則。

二、制定施工安全管理管理機(jī)構(gòu)和安全管理責(zé)任制，配備工程建設(shè)項(xiàng)目專(zhuān)職安全員，并認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)施工安全管理規(guī)定。

三、所有工程建設(shè)施工作業(yè)人員都要是經(jīng)過(guò)安全教育和技術(shù)操作培訓(xùn)，特殊工種的作業(yè)人員須有相應(yīng)的技術(shù)資質(zhì)證書(shū)。

四、工程建設(shè)中安全管理的重點(diǎn)場(chǎng)所，地點(diǎn)部位等處都要設(shè)立醒目的警示標(biāo)志。

五、建筑施工中需要的各種輔助材料(設(shè)備)要有產(chǎn)品格合證書(shū)，輔助設(shè)備的安裝、使用要符合安全管理規(guī)定。

并嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程。

六、工程建筑原材料質(zhì)量都要經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)合格后產(chǎn)品。

七、本承包人愿意自覺(jué)接受發(fā)包人、監(jiān)理、監(jiān)督單位(人)及社會(huì)各界對(duì)工程建設(shè)中安全生產(chǎn)的監(jiān)督。

八、工程建設(shè)施工期間發(fā)生任何安全責(zé)任事故，本承包人愿承擔(dān)一切責(zé)任。

承諾人(簽字并蓋章):

年月日

自愿放棄工傷承諾書(shū)篇十二

致：

本人，身份證號(hào)：，系 公司的員工，年 月 日發(fā)生工傷，傷殘等級(jí)評(píng)級(jí)為 級(jí)。本人完全基于自愿，于 年 月 日申請(qǐng)辭職，獲得公司批準(zhǔn)。公司按照相關(guān)法律規(guī)定向本人結(jié)清全部款項(xiàng)及一切費(fèi)用，包含但不僅限于：應(yīng)發(fā)工資、福利、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、傷殘津貼、社會(huì)及商業(yè)保險(xiǎn)等。

對(duì)此，本人作出承諾如下：

一、自此本人與 公司的勞動(dòng)關(guān)系徹底解除，公司基于此次工傷應(yīng)當(dāng)向本人支付的全部款項(xiàng)及一切費(fèi)用已經(jīng)全部結(jié)清，此后 公司對(duì)本人的工傷不再承擔(dān)任何責(zé)任。

二、在 公司工作期間，本人基于勞動(dòng)關(guān)系應(yīng)當(dāng)享有的全部工資、津貼、福利及各類(lèi)補(bǔ)助等已全部結(jié)清。

三、

四、本人指定收款賬戶(hù)：

開(kāi)戶(hù)銀行： ；賬號(hào)：。特此承諾！

承諾人（簽字）：

年 月 日

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