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勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)書篇一
被申請(qǐng)人：河北xxxxxxxx有限公司
地址：唐山市xxxxxxx
法定代表人：xxx電話：xxxxxxx
申請(qǐng)要求
1、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人七個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和賠償金;
4、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人三個(gè)半月的工資;
5、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)并辦理相關(guān)手續(xù);
6、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用。
事實(shí)和理由
xx年9月，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，任外聘工長(zhǎng)職務(wù)，月工資3950元。2011年9月18日，申請(qǐng)人患腦出血住院治療;2011年10月18日，申請(qǐng)人出院回家繼續(xù)治療?，F(xiàn)因申請(qǐng)人患病較重，被申請(qǐng)人單方面解除了與申請(qǐng)人的勞動(dòng)合同。在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間，被申請(qǐng)人從未與申請(qǐng)人簽訂書面的正式勞動(dòng)合同，也未給申請(qǐng)人交納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，因此應(yīng)承擔(dān)各項(xiàng)責(zé)任。
第一，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作三年有余，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條第一款之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付給申請(qǐng)人三個(gè)半月的工資作為經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。同時(shí)，被申請(qǐng)人違反《勞動(dòng)合同法》在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動(dòng)合同的法律規(guī)定，應(yīng)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十七條、《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第二十五之規(guī)定向申請(qǐng)人支付賠償金。綜上，共計(jì)七個(gè)月。
第二，申請(qǐng)人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請(qǐng)人另行安排的'其他工作，根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第六條之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付給申請(qǐng)人九個(gè)月的工資作為醫(yī)療補(bǔ)助(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn))。
第三，《勞動(dòng)合同法》規(guī)定，用人單位必須與勞動(dòng)者簽訂書面的勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人超過(guò)一年未與申請(qǐng)人簽訂書面的勞動(dòng)合同，按《勞動(dòng)合同法》第十四條第三款、《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條之規(guī)定，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人已訂立無(wú)固定期限勞動(dòng)合同并應(yīng)以書面形式確立。但被申請(qǐng)人至今未與申請(qǐng)人簽訂無(wú)固定期限的勞動(dòng)合同，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條第二款之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)向申請(qǐng)支付雙倍工資。
第四，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十二條之規(guī)定，勞動(dòng)者患病在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的，用人單位不得解除勞動(dòng)合同，《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》第三條規(guī)定，在本單位工作年限五年以下的醫(yī)療期為三個(gè)月。因申請(qǐng)人2011年9月18日住院治療，所以被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系在2011年12月18日之后才能解除，但被申請(qǐng)人只支付了2011年9月份之前的工資，應(yīng)將剩余工資支付給申請(qǐng)人。同時(shí)，按《勞動(dòng)合同法》第四十條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)履行提前三十日書面通知的義務(wù)，故應(yīng)按該條之規(guī)定額外支付一個(gè)月的工資。綜上，共計(jì)三個(gè)半月。
第五，按國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，用不單位應(yīng)為每位勞動(dòng)者交納社會(huì)保險(xiǎn)，但被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納任何的社會(huì)保險(xiǎn)，所以應(yīng)為申請(qǐng)人補(bǔ)交。
第六，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》等規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納醫(yī)療保險(xiǎn)，這導(dǎo)致申請(qǐng)人無(wú)法享受相關(guān)的醫(yī)保待遇。鑒于被申請(qǐng)人存在重大過(guò)錯(cuò)，其承擔(dān)這部分費(fèi)用應(yīng)。
綜上所述，被申請(qǐng)人嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)的合法權(quán)益，理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。請(qǐng)貴委員會(huì)依法裁決，支持申請(qǐng)人的訴請(qǐng)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
唐山市xxxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年月日
勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)書篇二
被申請(qǐng)人：__公司
地址：__
法定代表人：__，電話：__
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)1__元人民幣。
二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)__元
三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26__元（__年1月至今）
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于__5年3月__日開(kāi)始至今一直在被申請(qǐng)人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。
申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過(guò)任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面的勞動(dòng)合同。
申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn)，而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn)，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn)，但被申請(qǐng)人卻拒絕交納，致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。
為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。
此致
__勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：x
__年__月__日
勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的`勞動(dòng)合同關(guān)系;
2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付_______個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;
3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳________年________月至________年________月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).
_______年_______月，申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入________服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱________公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請(qǐng)人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益，其中_______年_______月，因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元，申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣_(tái)______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。_______年_______月份以來(lái)，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。
此致
_______________市勞動(dòng)仲裁委員
申請(qǐng)人：______________
_______年_______月_______日
勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)書篇四
申請(qǐng)人：張__，男，19__年__月__日出生，住址：湖南省__市__號(hào)，身份證號(hào)碼：4305211978020__。
代理人：姚__ 北京中銀(長(zhǎng)沙)律師事務(wù)所律師
聯(lián)系人：劉__ 聯(lián)系電話：1370731____
法定代表人：羅__ 職務(wù)：總經(jīng)理
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資 30234元(自20__年9月至20__年3月止)。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3200 元。
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付加班工資共計(jì)9826元。
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自20__年9月至20__年3月的社會(huì)保險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：
20__年9月，申請(qǐng)人應(yīng)聘進(jìn)入被申請(qǐng)人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后，申請(qǐng)人即要求與公司訂立書面勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人的負(fù)責(zé)人讓申請(qǐng)人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請(qǐng)人多次要求與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請(qǐng)人工作期間，被申請(qǐng)人不僅安排申請(qǐng)人從事本職外的工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過(guò)法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請(qǐng)人辦理任何社會(huì)保險(xiǎn)，20__年2月，申請(qǐng)人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請(qǐng)人請(qǐng)假一個(gè)月，但假期結(jié)束，申請(qǐng)人回去繼續(xù)上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請(qǐng)人安排其他崗位，此后，被申請(qǐng)人始終未給予正面答復(fù)，被申請(qǐng)人的行為已構(gòu)成變相辭退申請(qǐng)人。
綜上，被申請(qǐng)人已嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)予支持!
此致
長(zhǎng)沙縣勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：張__
二0__年三月十九日
勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)書篇五
申請(qǐng)人：
委托代理人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
仲裁請(qǐng)求：
未按國(guó)家和的有關(guān)法律法規(guī)繳納的社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)，侵犯了的社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益?，F(xiàn)提出以下要求：
1、要求補(bǔ)繳在20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期間的社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。
2、按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定要求繳納因未辦理的社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)而產(chǎn)生的和應(yīng)繳的滯納金，罰款等一切費(fèi)用。
3、在的工資收入主要包括聘用工資，課時(shí)費(fèi)，獎(jiǎng)金。要求按照有關(guān)法律法規(guī)正確計(jì)算社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例。繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)包括聘用工資、課時(shí)費(fèi)、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼以及與任職或受聘用有關(guān)的其他所得。
事實(shí)和理由：
與20xx年9月簽訂了事業(yè)單位聘用合同，20xx年8月申請(qǐng)解除聘用合同，自20xx年9月1日起解聘。從20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期間未履行社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)征繳義務(wù)。
中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法第七十二條社會(huì)保險(xiǎn)基金按照保險(xiǎn)類型確定資金來(lái)源，逐步實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌。用人單位和勞動(dòng)者必須依法參加社會(huì)保險(xiǎn)，繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第259號(hào)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例第十二條繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。
中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第259號(hào)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例第十三條繳費(fèi)單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保險(xiǎn)行政部門或者稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會(huì)保險(xiǎn)基金。
事業(yè)單位聘用合同書第六條規(guī)定甲乙雙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家和自治區(qū)的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策參加社會(huì)保險(xiǎn)。甲方按規(guī)定的交費(fèi)比例給乙方繳納由甲方承擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；同時(shí)，按照規(guī)定代扣代繳由乙方承擔(dān)的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。乙方享受各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇。
申請(qǐng)人：
xx年xx月xx日
勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)書篇六
申請(qǐng)人：__________，男，__________年_____月__________日出生，漢族，住__________市_______________區(qū)__________路_______________號(hào)。
被申請(qǐng)人：_______________有限公司，住所__________市__________區(qū)_______________路_______________號(hào)。
法定代表人：_______________，_______________有限公司董事長(zhǎng)。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求強(qiáng)制執(zhí)行__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號(hào)仲裁裁決書，即被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金_________________元人民幣，支付失業(yè)金損失________________元人民幣，帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計(jì)________________元人民幣。
2、本案執(zhí)行費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生爭(zhēng)議一案，_____________年__________月__________日_______________市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)做出__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號(hào)裁決，確定被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金_________________元人民幣，支付失業(yè)金損失_________________元人民幣，帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計(jì)_________________元人民幣?，F(xiàn)在該仲裁裁決已經(jīng)生效。申請(qǐng)人曾多次向被申請(qǐng)人提出要求其履行上述申請(qǐng)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特申請(qǐng)貴院強(qiáng)制執(zhí)行該裁決。
此致
_______________市_______________區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：____________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)書篇七
申請(qǐng)人：（姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話或單位名稱、地址、法定代表人姓名職務(wù)、聯(lián)系電話）
_____________________（單位）____名職工，推薦以下_____名職工為申請(qǐng)代表。 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
被申請(qǐng)人：（姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話或單位名稱、地址、法定代表人姓名職務(wù)、聯(lián)系電話）
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
此致
xxx市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_________年_____月_____日
附：
1、《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)書篇八
申訴人：×××，女，________年____月____日出生，住武漢市漢陽(yáng)區(qū)×××號(hào)。
第一被訴人：武漢×××股份有限公司
住所：武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)×××
法定代表人：×××
第二被訴人：武漢×××有限責(zé)任公司
住所：武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)×××街
法定代表人：×××
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同；
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11613.8元；
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金11974.45元；
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；
5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)；
6、仲裁費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
申訴人于________年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期________年的勞動(dòng)合同，________年____月____日合同期滿后雙方分別于________年____月和________年____月又續(xù)簽了為期________年的合同，合同于________年____月____日到期。________年____月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢×××有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國(guó)家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒(méi)按照合同的約定定期對(duì)申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)費(fèi)；合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。________年____月，在沒(méi)有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來(lái)上班。
為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請(qǐng)求，請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委依法裁決。
此致
武漢市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申訴人：
________年____月____日
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