人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，歡迎大家分享閱讀。
個案護理論文篇一
肝硬化（cirrhosis of liver）是因一種或多種病因長期或反復作用于肝臟，而造成的慢性進行性彌漫性肝病。失代償期主要為肝功能減退和門靜脈高壓所致的癥狀和體征。上消化道出血為本病最常見的并發(fā)癥。由于食管-胃底靜脈曲張破裂致數(shù)小時內失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，臨床表現(xiàn)為嘔血或黑便，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大、出血不止或治療不及時可導致失血性休克而危及病人生命。
1病例簡介
患者男性，69歲，47kg，身高169cm，于1年前出現(xiàn)乏力、消瘦、面色灰暗黝黑等癥狀，到中心醫(yī)院就醫(yī)診斷為肝硬化失代償期，具體治療不詳。20天前出現(xiàn)腹脹，解柏油樣便5次，量共1500ml。于2011年3月10日入住我科?；颊吣樕n白，乏力，腹部膨隆，入院后血常規(guī)檢查：血紅蛋白78.3g/l，診斷：失代償期肝硬化并上消化道出血。
住院期間給予立止血，半托拉唑，凝血酶，奧曲肽，頭孢他啶，參麥，輸型濃縮紅細胞，呋塞米，人血白蛋白等治療并予加強健康宣教。住院5天，無解柏油樣和黑便情況，住院16天患者腹脹較前減輕，體重45kg，復查血常規(guī)檢查血紅蛋白104.8g/l。于2012年5月12日帶藥出院。
2護理
1上消化道出血的評估評估的主要目的是判斷引起上消化道出血的相關因素和出血的量。由于肝硬化失代償期上消化道出血各因素相互關聯(lián)，在評估上需綜合考慮，主要內容有患者飲食習慣及有無嘔血排黑便，并觀察患者意識有無改變，眼底及甲床等貧血情況，尿量是否減少等；了解腎功能情況和血生化、血常規(guī)結果及患者心理狀態(tài)。
有出血現(xiàn)象。應備好搶救物品,積極采取相應急救措施。4用藥觀察與護理遵醫(yī)囑給予止血藥奧曲肽、垂體后葉素,建立兩路靜脈通道,輸足液體量及新鮮血,以維持機體有效循環(huán)血量,合理使用藥物，肝硬化失代償期患者服藥時要特別慎重,實踐證明：一些解熱鎮(zhèn)痛藥如消炎痛、保泰松可引起胃腸道黏膜糜爛、淺表潰瘍而致消化道出血,一些解熱藥如阿司匹林直接影響患者凝血功能而致消化道出血。因此,肝硬化患者服藥時必須在醫(yī)生指導下服用。
5心理護理保持情緒穩(wěn)定,肝硬化患者由于病情遷延不愈,經(jīng)濟受損,社會價值低,易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀厭世的情緒,而這些負面情緒對機體免疫功能有抑制作用,對患者身心極為不利,這時,護士要通過各種形式了解患者的心理狀態(tài),要給予關心和體貼,疏導他們消除緊張情緒,幫助其分析發(fā)病的原因,使其認識到自己個性存在的缺陷,并協(xié)同患者消除不利因素的影響,減少焦慮和煩惱,使情緒保持樂觀,增強戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。
6健康教育指導病人及家屬識別黑便的方法，指導病人識別與自身有關的誘發(fā)因素，如勞累、長期緊張、生活不規(guī)律：忌食粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，禁食高蛋白食物，進餐時細嚼慢咽，咽下的食團小且光滑。指導病人按醫(yī)囑用藥，勿濫用保肝藥物，以免加重肝臟負擔。有解黑便上腹劇痛隨即急診。
個案護理論文篇二
護理是一項很特殊的職業(yè)，貼心的服務讓我們?yōu)椴∪藥戆踩小５请S著人們生活水平的提高，疾病的種類也在增加，使得護理工作的難度不斷增大。因此，不斷提高自己的專業(yè)能力是作為一名護士必須堅持的。而個案的護理是我們在日常工作中經(jīng)常做的一項工作，通過交流和互動，可以讓我們更好地理解和服務病人，也讓我們在工作中難忘的經(jīng)歷。下面，我將分享自己在實踐中的心得體會。
第二段：描述個案的護理經(jīng)歷
我與一個肝癌晚期病人做了一個月的個案護理。病人由于治療已經(jīng)萎靡不振，精神上也十分脆弱。在與他交流的過程中，我了解到他曾經(jīng)是名優(yōu)秀的企業(yè)家，但由于肝癌的侵襲，他的晚年如此蒼白。在日常工作中，我為他做了口腔護理和皮膚護理，補充營養(yǎng)，還陪他聊天、看電視、等等，讓他感到生活有意義。在與這位病人的交流中，我深深感受到患病的痛苦和不幸是如何給一個人帶來極大的心理創(chuàng)傷。
第三段：分析個案護理的重要性
個案護理不僅僅是照顧病人的日常生活，更是通過交流，建立一種信任和關系，幫助病人盡可能地舒緩和減輕身體疾病的痛苦，對病人來說，可以感受到護士的關心和愛，紓解了他們精神上的痛苦。對于護士而言，也可以讓我們更好地了解病情，為病人在日常工作中提供更精細化的護理。通過個案護理，護士的耐心、責任心和情感能力都得到了很好的鍛煉。
第四段：從個案護理中獲得的經(jīng)驗
這次的個案護理，讓我深深地體會到病人需要的不僅僅是藥物和技術治療，還有情感的撫慰和精神的支持。尤其是在臨床工作中，也應該多聽取病人的意見和想法，為每一個病人制定科學完備的個體化護理方案，以盡可能滿足他們的身心需求。此外，個案護理需要我們有足夠的耐心，要用心去關心病人，建立信任和情感聯(lián)系，讓病人感受到我們的愛與關懷。
第五段：總結
總的來說，護理工作是一項很特殊的職業(yè)。與其他行業(yè)相比，我們需要更多的關注和愛心。而個案護理則是我們在實踐中所做的一項工作，通過與病人建立聯(lián)系，可以讓我們更好地理解病人和服務病人。在與病人的交流中，我們也可以獲得很多寶貴的經(jīng)驗。做好個案的護理工作，是我們護士必須心靈相連的宗旨。這也是我們努力奮斗的方向，去為病人創(chuàng)造一個更溫馨、更舒適、更安全的護理環(huán)境。
個案護理論文篇三
結腸息肉病人的護理
張怡 金華職業(yè)技術學院 護理099 指導老師 余銀妹（金華市中心醫(yī)院肛腸科）
引言：“愛在左，情在右，走在生命的兩旁，隨時播種隨時開花，使一路上穿枝拂葉的人，即使走過荊棘，有淚可落，卻不是悲涼?！北牡脑捠菍ξ覀冏o理工作的最好詮釋，對待病人我們要做到“細心、耐心、愛心?！痹诓∪嘶疾r減輕他們疾病的痛苦。
一、病史概要
（一）現(xiàn)病史：患者1月余前無明顯誘因下出現(xiàn)排便帶血，色暗紅至鮮紅不等，量較少。大便1-2天1次，成形，無明顯膿血便，粘液便，排便時無明顯肛口疼痛，無明顯腹痛腹脹，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐。因癥狀無好轉，于2周前來我院就診行降結腸鏡檢查示“結腸多發(fā)息肉”，當時患者未行息肉摘除，今患者再次來我院門診行降結腸下息肉摘除，分別摘除距肛緣分別60cm、65cm、16cm、14cm處結腸息肉?，F(xiàn)在為進一步觀察治療需要，門診以“結腸多發(fā)息肉”收住入院。
近期來，患者精神、食欲、睡眠等一般情況尚可；大便同上，小便無殊；體重無明顯異常改變。
（四）過敏史：無過敏史
（五）個人史：出生于1956年4月28日，學歷文盲，職業(yè)農(nóng)民，否認外地久居史，否認疫水源接觸史，否認煙酒嗜好，否認粉塵，放射及有毒物質接觸史，否認性病及治療史。
（六）婚育史：25歲結婚，生有子女，配偶及子女均健康。
（七）家族史 ：父母健在，有兄弟姐妹，均體健。二系三代內否認有家族遺傳性疾病及傳染病史，否認類似病史。
二、護理體檢：脈搏80次/分 呼吸20次/分 血壓100/71mmhg 體溫36.8度 全身淺表淋巴結未見明顯腫大，腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲式癥陰性，未及明顯包塊。腸鳴音正常，移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛。
三、病理生理分析：腸息肉泛指直腸粘膜表面向腸腔突出隆起性病變，包括有腺瘤，兒童型息肉，炎癥性息肉及息肉病等。以下情況易發(fā)生腸息肉：1．色素沉著息肉綜合征以青少年多見，常有家族史，可癌變，屬于錯構瘤一類。多發(fā)性息肉可出現(xiàn)在全部消化道，以小腸為最多見。在口唇及其周圍、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉著，為黑斑，也可為棕黃色斑。此病由于范圍廣泛，無法手術根治，當并發(fā)腸道大出血或腸套疊時，可作部分腸切除術。2．家族性腸息肉病 與遺傳因素有關，5號染色體長臂上的apc基因突變。其特點是嬰幼兒期并無息肉．常開始出現(xiàn)于青年時期，癌變的傾向性很大。直腸及結腸常布滿腺瘤，極少累及小腸。乙狀結腸鏡檢查可見腸粘膜遍 布不帶蒂的小息肉。如直腸病變輕輕．可作全結腸切除及末端回腸直腸吻合術；直腸內腺瘤則經(jīng)直腸鏡行電灼切除或灼毀。為防止殘留直腸內腺瘤以后發(fā)生癌變，故需終身隨診。如直腸的病變嚴重，應同時切除直腸，作永久性回腸末端造口術。3．腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和多發(fā)性軟組織瘤也和遺傳因素有關，此病多在30-40歲出現(xiàn)，癌變傾向明顯。治療原則與家族性腸息肉病相同；對腸道外伴發(fā)的腫瘤，其處理原則與有同樣腫瘤而無腸息肉病者相同。
四、輔助檢查：血尿糞三大常規(guī)、凝血功能。血生化無明顯異常。2011-05-18 afp（血清），ca19-9(血清)，cea(血清)ca19-9：2.0（iu/ml）。甲胎蛋白：4.07（mg/ml），癌胚抗原：3.00（mg/ml）。腸鏡示：結腸多發(fā)息肉（腸鏡下已摘除）。
五、治療方案：a、外科護理常規(guī)。
b、二級護理。c、半流質飲食。d、各項常規(guī)檢查。
e、拉氧頭孢1.0ivgtt bid，抗感染治療。
六、護理
（一）護理診斷及相關因素：
1、排便異常 與腸鏡下息肉摘除有關
2、出血 與疾病本身有關 與腸鏡下息肉摘除有關
3、潛在并發(fā)癥：感染
4、皮膚黏膜受損：與腸鏡下息肉摘除有關
（二）簡要護理方案
1、飲食：半流質，少渣飲食。
2、病情觀察：觀察病人的生命體征。
3、清潔：保持肛周清潔。
4、心理護理：積極與病人交談，做好腸息肉疾病的健康宣教。(三)具體護理措施
16/5 p1:排便異常（便秘）
r/t: 與腸鏡下息肉摘除有關
o:患者能在2天內維持大便正常、通暢。
i：
1、保持心情愉快，避免緊張情緒對疾病的影響，健康飲食。
2、遵醫(yī)囑給藥 16/5 p2：出血
r/t: 與疾病本身有關 與腸鏡下息肉摘除有關
o:患者能在3小時內停止出血。
i：
1、若出血過多，應開放靜脈通道，輸血輸液，心電監(jiān)護。
2、觀察病人有無腹痛腹脹情況。
3、遵醫(yī)囑使用止血劑。
4、避免用力排便，觀察排便的顏色性狀，如有出血及時匯報
16/5 p3: 潛在并發(fā)癥：感染
r/t: 與腸鏡下息肉摘除有關
o:患者在住院期間不發(fā)生感染
i：
1、保持肛周清潔。
2、遵醫(yī)囑給予抗生素。
18/5 p4：皮膚黏膜受損
r/t: 與腸鏡下息肉摘除有關
o: 保持病人皮膚的完整性。
i：保持肛周清潔
七、健康宣教
（一）養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙限酒：吸煙，世界衛(wèi)生組織預言，如果人們都不再吸煙，5年之后，世界上的癌癥將減少1/3；其次，不酗酒。煙和酒是極酸的酸性物質，長期吸煙喝酒的人，極易導致酸性體質。
（二）飲食注意：不要過多地吃咸而辣的食物，不吃過熱、過冷、過期及變質的食物；年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含堿量高的堿性食品，保持良好的精神狀態(tài)。
（三）保持良好心態(tài)：有良好的心態(tài)應對壓力，勞逸結合，不要過度疲勞。可見壓力是重要的癌癥誘因，中醫(yī)認為壓力導致過勞體虛從而引起免疫功能下降、內分泌失調，體內代謝紊亂，導致體內酸性物質的沉積；壓力也可導致精神緊張引起氣滯血淤、毒火內陷等。
（四）堅持體育鍛煉：加強體育鍛煉，增強體質，多在陽光下運動，多出汗可將體內酸性物質隨汗液排出體外，避免形成酸性體質。
（五）生活要有規(guī)律：生活要規(guī)律，生活習慣不規(guī)律的人，如徹夜打麻將、夜不歸宿等生活無規(guī)律，都會加重體質酸化，容易患腸息肉。應當養(yǎng)成良好的生活習慣，從而保持弱堿性體質，使細胞增生，突變疾病遠離自己。
（六）飲食衛(wèi)生：不要食用被污染的食物，如被污染的水，農(nóng)作物，家禽魚蛋，發(fā)霉的食品等，要吃一些綠色有機食品，要防止病從口入。
體會：兩個星期的見習時間雖短，但感觸頗深。剛進入肛腸外科得第一天，一切看來都是那么的新鮮，對一切充滿了好奇與期待。余老師對我們非常耐心、細心、熱心。剛開始的幾天對醫(yī)院環(huán)境感到陌生，當老師問起臨床上一些基礎操作時，自己大腦確是一片空白，總是漂浮著模棱兩可的答案。但老師對我們很好，凡是操作上遇到的困惑，總是耐心的為我們講解，從輸液的“三查七對”，輸血的“三查八對”，灌腸液的溫度，如何正確快速的排氣等等。兩個星期我學到了很多，一個科室就像是一個小型社會，護患關系十分重要?！拔⑿Ψ铡睂ξ覀冏o士這個行業(yè)十分重要，科室內的許多患者對我們很好，特別是10床的爺爺，他給了我們很大的鼓舞，“沒事，你們打吧，總得有個熟悉的過程?！币灿行┗颊邔ξ覀円娏暽牟焕斫?，但我相信自己可以用微笑打動他們，以“愛心、細心、耐心”為基準，努力做到“多問，多學、多做?！庇檬炀毜牟僮魅フ鞣麄儭?/p>
兩個星期見習就快結束了，苦卻快樂著，學到很多，剛熟悉就要離開了。感謝余老師對我們的教導，也感謝科室里其它老師對我們的教導。你們的辛勞，我們看在眼里，你們是我們的榜樣，我知道自己存在著很多不足，但我會努力的，牢記護士的職責，全面提高自身綜合水平，為將來而打拼！
個案護理論文篇四
護理個案是指針對一個具體的病人或者一組病人展開的一系列護理活動。這些活動包括了病人的健康評估、醫(yī)療管理計劃的制定、護理教育以及病人生活中的各種支持等。每個病人都是獨一無二的，因此護理個案需要非常個性化和精細化的實施。
二段：回憶過去的一次護理個案
我曾經(jīng)接手過一名腦卒中病人的護理個案。這名病人是一位高風險的病人，需要密切的監(jiān)測和護理。我們準備了一份詳細的醫(yī)護生活管理計劃，對病人進行了全方位的評估和分析，以確定他的健康狀況和需求。
在護理過程中，我們具體按照管理計劃進行操作。我們給病人提供了定期的藥物管理服務，對日常的飲食和洗護進行了嚴密的管理。此外，我們還啟動了針對他腦卒中的康復計劃，幫助他盡快康復。在這個過程中，我們必須與醫(yī)生溝通，協(xié)調治療方案。我們還提供了心理康復輔導，減輕他的心理負擔。在這個過程中，我們個性化地幫助他重新建立了生活的信心和熱情。
三段：分享個人體會和收獲
在這個護理個案中，我有很多的體會和收獲。最重要的是我的專業(yè)能力得到了很大的提高。我了解了如何制定個性化的護理方案，如何與醫(yī)生和病人家屬溝通，以及如何實施康復計劃。
同時，這次護理個案也讓我意識到了護理工作的重要性。我們不僅要幫助病人恢復健康，還要提供支持和安慰。一些病人會因為健康問題變得很沮喪，護理人員要懂得如何鼓舞他們的信心，并給他們希望。
四段：反思現(xiàn)狀
不可否認，在現(xiàn)代醫(yī)療系統(tǒng)中，護理人員的角色越來越重要。在許多醫(yī)院和醫(yī)療機構中，護理人員已經(jīng)擔負著越來越多的職責，不僅僅是照顧病人的生活方方面面，還要承擔重要的醫(yī)療管理和康復計劃。因此，我們需要提高自己的專業(yè)水平，做到更好的護理工作。
同時，我們也需要改變一些觀念。許多人認為護理工作僅僅是照顧病人的日常生活，但實際上，護理工作的重要性超出了這個范疇。護理人員應該通過專業(yè)知識的提升和不斷的學習，不斷提高自身的能力，為病人提供更高水平的護理服務。
五段：總結護理個案的重要性
護理個案是現(xiàn)代醫(yī)療服務中必不可少的一部分。一個好的護理個案應該是個性化的，能夠滿足病人的各種需求，既能促進病人康復，又能提供全面周到的生活支持。護理工作應該超越照顧病人的基本需求，更應該注重提高自身的專業(yè)能力，以實現(xiàn)優(yōu)質的護理服務。
個案護理論文篇五
導言：個案化護理是一種以患者為中心的護理方式，通過個性化的護理計劃和個案管理，為患者提供最適合、最有效的護理服務。在我工作的醫(yī)院，我們已經(jīng)逐步推行個案化護理，并取得了顯著的成效。在這個過程中，我有幸參與了很多個案化護理，從中深刻體會到了它的重要性和益處，現(xiàn)將個人經(jīng)驗和心得體會總結如下。
第一段：了解患者需求
在進行個案化護理前，了解患者的需求是至關重要的。每個患者都是獨特的個體，他們的病情、生活方式、家庭情況以及心理狀態(tài)都各有差異。只有充分了解患者的需求，才能判斷他們需要哪方面的關懷和幫助。比如，有些患者可能更喜歡安靜的環(huán)境，而有些患者則更喜歡有人陪伴。我們可以通過與患者的溝通和觀察，了解他們的喜好和需求，從而為他們制定個性化的護理計劃。
第二段：制定個性化護理計劃
了解患者的需求之后，我們可以制定個性化的護理計劃，以滿足他們的需求。個性化護理計劃可以包括身體護理、心理護理、社交活動等方面。例如，對于一個需要長期臥床的患者，我們可以為他提供專門的臥床護理，防止壓瘡的發(fā)生，并采取相應的生活技巧指導，如定期翻身、按摩等。同時，在心理護理方面，我們可以通過與患者的交流和傾聽，了解他們的內心需求，并提供相應的心理支持。制定個性化護理計劃，能夠更好地滿足患者的需求，提高護理效果。
第三段：實施個案化護理
個案化護理的實施是一個動態(tài)的過程，需要不斷地觀察和調整。在個案化護理中，我們需要密切關注患者的病情變化和護理效果，及時調整護理計劃。例如，對于一個需要長期輸液的患者，我們可以通過定期觀察他的體征變化，判斷輸液的量和頻率是否合適，從而提出相應的建議給醫(yī)生。在實施個案化護理中，我們需要與患者建立起有效的溝通和信任關系，以了解他們的實際需求，并在護理過程中靈活調整。
第四段：評估護理效果
評估護理效果是個案化護理的重要環(huán)節(jié)。通過評估護理效果，我們可以判斷個案化護理是否達到預期的目標，并及時調整護理計劃。評估護理效果需要綜合考慮患者的臨床癥狀改善情況、生活質量提升狀況以及患者對護理工作的滿意度。在我參與的個案化護理中，我們經(jīng)常通過問卷調查、面談等方式，與患者進行評估，了解他們對護理的反饋和建議，以不斷完善個案化護理的質量。
第五段：個案化護理的有效性和益處
個案化護理是一種以人為本的護理理念，它能夠最大程度地滿足患者的需求，提高護理效果。通過個案化護理，我們可以更好地了解患者的生活情況和疾病狀態(tài)，有針對性地進行護理干預，提升護理效果，并改善患者的生活質量。在我工作的醫(yī)院，推行個案化護理已經(jīng)取得了顯著的成效，患者的滿意度和康復率得到了大幅提高。因此，個案化護理是一種非常有效的護理方式，我們應該在工作中充分應用。
結語：個案化護理是一種以患者為中心的護理方式，能夠最大程度地滿足患者的需求，提高護理效果。通過了解患者的需求、制定個性化護理計劃、實施個案化護理、評估護理效果，我們可以走進患者的內心，提供真正有價值的護理服務。個案化護理不僅能夠改善患者的生活質量，同時也能提升我們的護理水平和職業(yè)滿意度。未來，我將繼續(xù)努力，不斷完善個案化護理的質量，為患者提供更好的護理服務。
個案護理論文篇六
羅
【病例選擇依據(jù)】：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損傷嚴重，死亡率高。多發(fā)傷的特點〔1〕：
傷情嚴重，病情變化快。病死率高傷情危重。嚴重的低氧血癥。容易漏診和誤診。
本案例病人為車禍多發(fā)傷，入院后行急診行胸腹部清創(chuàng)擴創(chuàng)、異物取出術、腹部探查腹壁修補成形術、小腸修補、結腸切除、結腸造瘺、膈肌修補、背部清創(chuàng)擴創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術、胸腔閉式引流術、腹腔引流減張縫合術。
【目的與意義】：目的：總結多發(fā)傷術后通常出現(xiàn)的問題和采取的措施護理措施，以便今后改正和運用，同時也達到整體性認知多發(fā)傷護理程序。意義；有利于自身素質提升，有利于多發(fā)傷術后護理能力的提升，有利于看到不足并改正，發(fā)現(xiàn)問題并創(chuàng)新。
1病例介紹：
主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。
臨床表現(xiàn)：腹痛、出血。
實驗室檢查：neut%84.10,lymph%7.60,ph7.30,pco245.80。既往史：體健，否認“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統(tǒng)疾病史。傳染病史：否認“肝炎、傷寒或副傷寒、結核”等傳染病史。
藥物過敏史：否認。手術外傷史：否認。
預防接種史：按時按卡接種。輸血史：否認。
個人史：未婚，生長于原籍無外地、疫區(qū)長期旅居史，無煙酒2等不良嗜好無毒物、放射性物質及職業(yè)粉塵，無性病及冶游史。家族史：無與疾病相關的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。
入院時查體：t36.5℃，p90次/分，r20次/分bp134/88mmhg,發(fā)育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無黃染無瘀斑、瘀點，無蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結膜無明顯蒼白，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，口唇紅潤，咽部無明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區(qū)偏左3cm貫通，未見活動性出血傷口周圍壓痛全腹無反跳痛及肌衛(wèi)腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。
入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內臟損傷？
1.1診療經(jīng)過：患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創(chuàng)擴創(chuàng)、異物取出術、腹部探查腹壁修補成形術、小腸修補、結腸切除、結腸造瘺、膈肌修補、背部清創(chuàng)擴創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術、胸腔閉式引流術、腹腔引流減張縫合術。術后因患者病情危重，為行高級生命支持轉入我eicu。
1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯(lián)合傷：
1.2.1左肋骨開放性骨折。1.2.2左側膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結腸破裂。1.2.5大網(wǎng)膜挫傷。
1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。
2診療計劃
2.1重癥監(jiān)護護理，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，維持氧合，注意監(jiān)測生命體征變化。
2.2抗感染：予頭孢唑肟經(jīng)驗性抗感染治療，完善相關病原學檢查，指導抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質。2.4補液，營養(yǎng)支持治療。2.5適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。
2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術，但后期是否有遲發(fā)性內臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時有因循環(huán)衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。
3護理診斷/問題3.1低效型呼吸形態(tài)與肋骨骨折導致的疼痛，膈肌破裂有關。3.2體液不足與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關。
3.3疼痛與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關。
3.4有感染的危險與術后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關。3.5皮膚完整性受損與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關。3.6焦慮、恐懼與對疾病認知缺乏及傷口范圍大有關。3.7潛在并發(fā)癥術后臟器再出血。
4護理問題/目標、措施及評價
4.1低效型呼吸形態(tài)與肋骨骨折導致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關目標病人未發(fā)生呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。措施4.1.1予以呼吸機輔助呼吸。4.1.2定時給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。
4.1.4密切觀察病人氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處
〔2〕
。理。
評價病人無呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。
4.2體液不足與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關。目標病人體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)。
措施4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予患者靜脈補液
4.2.2記錄24小時出入量，適時采集靜脈血標本作化驗。4.2.3予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測各項生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評估體液喪失程度。評價體液平衡得以維持，生命體征平穩(wěn)，無脫水征象。
4.3疼痛與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關。目標患者疼痛感減輕
措施4.3.1遵醫(yī)囑予以患者止痛藥持續(xù)泵入。
4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩(wěn)定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導家屬和患者溝通交流。
4.3.4滿足患者對舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。
評價患者疼痛感減輕
4.4.3操作前后洗手，各項操作遵循無菌原則。4.4.4嚴格限制探視人員。
4.4.5仔細觀察敷料情況有無滲血滲液，定期更換傷口敷料。評價患者未發(fā)生感染。
措施4.5.1使用充氣式床墊，協(xié)助患者每兩小時翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。
4.5.2各項操作動作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠。
4.6焦慮、恐懼與突發(fā)意外，傷情嚴重及突然離開家人有關〔3〕。目標患者的焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。
措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語言。
4.6.2加強與患者的溝通，鼓勵和安慰病人，增強病人康復的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態(tài)時避免訓斥病人，鼓勵其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時間探視病人，向家屬介紹病人病情和護理計劃。評價患者焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。
4.7潛在并發(fā)癥術后臟器再出血〔4〕。
目標病人未發(fā)生術后臟器再出血或發(fā)現(xiàn)并及時得到處理。
措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動病人，以免誘發(fā)或加重出血。
4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環(huán)狀況。
4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無新鮮血持續(xù)引流出。4.7.4預防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。
評價病人未發(fā)生術后臟器再出血。
5護理體會：
5.1患者創(chuàng)傷面積大，損傷部位嚴重，在操作過程中嚴格遵循無菌原則，觀察敷料有無滲血滲液及時發(fā)現(xiàn)處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風險。
5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準確記錄24h出入量，監(jiān)測血壓，脈搏，有利于早期發(fā)現(xiàn)活動性出血、休克征兆并及時處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數(shù)目多，傷口跨越幅度大，故翻身時要注意動作輕柔，避免牽扯到引流管。
5.4針對腸道修補術行胃腸減壓者，要嚴格禁飲禁食。
5.5多發(fā)傷患者術后往往出現(xiàn)諸多心理問題，如焦慮、恐懼、急性應激障礙、認知障礙等，護理過程中及時做好患者心理危機干預，與患者溝通，都有利于患者術后康復。
5.6除以上專科護理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴重，做好口腔衛(wèi)生護理，頭發(fā)及皮膚護理，會陰護理等，營造良好的休息環(huán)境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復〔5〕。
【參考文獻】：
個案護理論文篇七
1、設計（報告）研究意義
該病例是本人在實習期間參與護理的患者，該病癥是指腎功能在短期內受到損害，由此所致水電解質酸堿失調等，因此嚴密監(jiān)測出入水量和抗感染措施、監(jiān)測生命體征對有效搶救生命使病人轉危為安至關重要。本報告研究對減輕患者痛苦、促進舒適，提高護理效果有著重大意義。
2、設計（報告）主要研究的內容、預期目標
（一）主要內容
1、急性腎衰竭患者臨床護理干預方法與效果觀察。
2、氣管導管護理及嚴格監(jiān)測出入水量對該患者病情有著重大意義。
（二）預期目標
針對患者具體病情給予氣管導管護理、監(jiān)測生命體征、抗感染及心理護理等綜合性護理干預，促進患者舒適、減輕者痛苦、提高治療效果、減少并發(fā)癥，進一步提高患者生活質量。
3、設計（報告）的研究重點及難點
（一）研究重點
患者呼吸道的暢通、嚴格檢測水、電解質和酸堿平衡。
（二）研究難點
1、氣管導管護理以及操作方法與注意事項。
2、計算液體出入量。
四、設計（報告）研究步驟（進度安排）
起止時間階段內容
1、xx年2月選題與科研設計
2、xx年3月查閱與收集整理資料
3、xx年3月報告寫作、完成初稿
4、xx年4月反復修改后定稿、打印裝訂報告
5、xx年5月準備答辯、現(xiàn)場或網(wǎng)上答辯
五、指導教師意見（是否同意開題）
1．研究的主要內容和研究難點要重新完成；
2.研究的時間安排與現(xiàn)在時間不一致，重新安排；（還是沒有修改時間）
3.排版不正確；
4.根據(jù)給出的意見修改。
簽名：劉慎梅
xx年2月16日
個案護理論文篇八
羅
【摘要】：于2016年1月31日收治一例車禍多發(fā)傷術后患者，患者在eicu救治期間，我科護理人員運用整體護理的方法、采用高級生命支持、營養(yǎng)支持等途徑，對患者行特級護理，目的在于解決患者術后所出現(xiàn)的各類問題，促進病人更好地康復?，F(xiàn)將護理期間，針對病人出現(xiàn)的護理問題及采取措施總結并加以整理后寫成個案。個案借鑒了中外專家相關著作得以完善，為此表示真誠感謝。由于作者水平有限，文中不足之處望指出并加以補充。
【關鍵詞】：多發(fā)傷、整體護理、高級生命支持、營養(yǎng)支持、特級護理。
【病例選擇依據(jù)】：多發(fā)傷是指同一致傷因素同時或相繼造成一個以上部位的嚴重創(chuàng)傷。多發(fā)傷組織、臟器損傷嚴重，死亡率高。多發(fā)傷的特點〔1〕：
傷情嚴重，病情變化快。病死率高傷情危重。嚴重的低氧血癥。容易漏診和誤診。
本案例病人為車禍多發(fā)傷，入院后行急診行胸腹部清創(chuàng)擴創(chuàng)、異物取出術、腹部探查腹壁修補成形術、小腸修補、結腸切除、結腸造瘺、膈肌修補、背部清創(chuàng)擴創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術、胸腔閉式引流術、腹腔引流減張縫合術。
【目的與意義】：目的：總結多發(fā)傷術后通常出現(xiàn)的問題和采取的措施護理措施，以便今后改正和運用，同時也達到整體性認知多發(fā)傷護理程序。意義；有利于自身素質提升，有利于多發(fā)傷術后護理能力的提升，有利于看到不足并改正，發(fā)現(xiàn)問題并創(chuàng)新。
1病例介紹：
主訴：外傷致腹部疼痛，流血并異物殘留1+h。
臨床表現(xiàn)：腹痛、出血。
實驗室檢查：neut%84.10,lymph%7.60,ph7.30,pco245.80。既往史：體健，否認“高血壓，糖尿病、冠心病”等系統(tǒng)疾病史。傳染病史：否認“肝炎、傷寒或副傷寒、結核”等傳染病史。
藥物過敏史：否認。手術外傷史：否認。
預防接種史：按時按卡接種。輸血史：否認。
個人史：未婚，生長于原籍無外地、疫區(qū)長期旅居史，無煙酒2等不良嗜好無毒物、放射性物質及職業(yè)粉塵，無性病及冶游史。家族史：無與疾病相關的遺傳或遺傳傾向的病史及類似本病病史。
入院時查體：t36.5℃，p90次/分，r20次/分bp134/88mmhg,發(fā)育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查體合作全身皮膚無黃染無瘀斑、瘀點，無蜘蛛痣、肝掌，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結膜無明顯蒼白，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，口唇紅潤，咽部無明顯充血扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，胸廓對稱，雙肺呼吸音清未聞及明顯干濕性啰音，心界不大心率107次/分，心律齊各瓣膜未聞及病理性雜音。腹平，左下腹見一4cm銳器傷并異物殘留，于左腹部季肋區(qū)偏左3cm貫通，未見活動性出血傷口周圍壓痛全腹無反跳痛及肌衛(wèi)腸鳴音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。
入院診斷：腹部貫通傷并異物存留：腹腔內臟損傷？
1.1診療經(jīng)過：患者入院后即開通綠色通道，并急診行胸腹部清創(chuàng)擴創(chuàng)、異物取出術、腹部探查腹壁修補成形術、小腸修補、結腸切除、結腸造瘺、膈肌修補、背部清創(chuàng)擴創(chuàng)探查：背闊肌豎脊肌成形術、胸腔閉式引流術、腹腔引流減張縫合術。術后因患者病情危重，為行高級生命支持轉入我eicu。
1.2目前診斷：腹部貫通傷并異物存留，胸腹聯(lián)合傷：
1.2.1左肋骨開放性骨折。1.2.2左側膈肌破裂。1.2.3小腸漿肌層裂傷。1.2.4降結腸破裂。1.2.5大網(wǎng)膜挫傷。
1.2.6左腎挫傷并腎周脂肪囊破裂。1.2.7背闊肌豎脊肌不完全離斷。
2診療計劃
2.1重癥監(jiān)護護理，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，維持氧合，注意監(jiān)測生命體征變化。
2.2抗感染：予頭孢唑肟經(jīng)驗性抗感染治療，完善相關病原學檢查，指導抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生長抑素抑制消化液分泌，烏司他丁清除炎性介質。2.4補液，營養(yǎng)支持治療。2.5適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。
2.6與患者家屬溝通病情，告知患者目前雖已完成手術，但后期是否有遲發(fā)性內臟損傷及出血，目前暫不能明確，隨時有因循環(huán)衰竭等危及生命可能，患者家屬表示理解。
3護理診斷/問題3.1低效型呼吸形態(tài)與肋骨骨折導致的疼痛，膈肌破裂有關。3.2體液不足與損傷致胸腹部出血，胃腸減壓、禁食有關。
3.3疼痛與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關。
3.4有感染的危險與術后留置各種管道，皮膚黏膜屏障破壞及機體抵抗力下降有關。3.5皮膚完整性受損與皮膚擦傷及長期臥床，被動體位有關。3.6焦慮、恐懼與對疾病認知缺乏及傷口范圍大有關。3.7潛在并發(fā)癥術后臟器再出血。
4護理問題/目標、措施及評價
4.1低效型呼吸形態(tài)與肋骨骨折導致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有關目標病人未發(fā)生呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。措施4.1.1予以呼吸機輔助呼吸。4.1.2定時給患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶霧化吸入。
4.1.4密切觀察病人氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況，若有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處
〔2〕
。理。
評價病人無呼吸困難和紫紺，動脈血氣分析正常。
4.2體液不足與損傷致腹部出血，胃腸減壓、禁食有關。目標病人體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)。
措施4.2.1迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予患者靜脈補液
4.2.2記錄24小時出入量，適時采集靜脈血標本作化驗。4.2.3予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測各項生命體征及中心靜脈壓。4.2.4觀察病人皮膚彈性變化，評估體液喪失程度。評價體液平衡得以維持，生命體征平穩(wěn)，無脫水征象。
4.3疼痛與腹部臟器損傷、胸部組織損傷有關。目標患者疼痛感減輕
措施4.3.1遵醫(yī)囑予以患者止痛藥持續(xù)泵入。
4.3.2和患者建立感情，取得信任，安撫穩(wěn)定患者情緒，消除病人緊張恐懼心理。4.3.3指導家屬和患者溝通交流。
4.3.4滿足患者對舒適的需求，幫助患者更換舒適體位。
評價患者疼痛感減輕
4.4.3操作前后洗手，各項操作遵循無菌原則。4.4.4嚴格限制探視人員。
4.4.5仔細觀察敷料情況有無滲血滲液，定期更換傷口敷料。評價患者未發(fā)生感染。
措施4.5.1使用充氣式床墊，協(xié)助患者每兩小時翻身一次，并在受壓部位放置軟枕。
4.5.2各項操作動作輕柔，保持皮膚清潔干爽。4.5.3提供舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠。
4.6焦慮、恐懼與突發(fā)意外，傷情嚴重及突然離開家人有關〔3〕。目標患者的焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。
措施4.6.1避免向病人透露病情，注意觀察病人面部表情和肢體語言。
4.6.2加強與患者的溝通，鼓勵和安慰病人，增強病人康復的信心。4.6.3病人憤怒情緒狀態(tài)時避免訓斥病人，鼓勵其合理宣泄情緒，緩解壓力。4.6.4安排家屬短時間探視病人，向家屬介紹病人病情和護理計劃。評價患者焦慮和恐懼的情緒狀態(tài)得到緩解。
4.7潛在并發(fā)癥術后臟器再出血〔4〕。
目標病人未發(fā)生術后臟器再出血或發(fā)現(xiàn)并及時得到處理。
措施4.7.1多取平臥位，禁止隨意搬動病人，以免誘發(fā)或加重出血。
4.7.2密切觀察和記錄生命體征及面色、神志，末梢循環(huán)狀況。
4.7.3密切觀察和記錄引流液的顏色和量，注意有無新鮮血持續(xù)引流出。4.7.4預防便秘，避免引起腹壁壓增高，傷口破裂。
評價病人未發(fā)生術后臟器再出血。
5護理體會：
5.1患者創(chuàng)傷面積大，損傷部位嚴重，在操作過程中嚴格遵循無菌原則，觀察敷料有無滲血滲液及時發(fā)現(xiàn)處理。保證引流管的引流通暢以及固定良好，定期更換引流瓶，有利于降低感染的風險。
5.2密切觀察病人引流液的顏色及性狀，準確記錄24h出入量，監(jiān)測血壓，脈搏，有利于早期發(fā)現(xiàn)活動性出血、休克征兆并及時處理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管數(shù)目多，傷口跨越幅度大，故翻身時要注意動作輕柔，避免牽扯到引流管。
5.4針對腸道修補術行胃腸減壓者，要嚴格禁飲禁食。
5.5多發(fā)傷患者術后往往出現(xiàn)諸多心理問題，如焦慮、恐懼、急性應激障礙、認知障礙等，護理過程中及時做好患者心理危機干預，與患者溝通，都有利于患者術后康復。
5.6除以上專科護理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者傷情嚴重，做好口腔衛(wèi)生護理，頭發(fā)及皮膚護理，會陰護理等，營造良好的休息環(huán)境，都可以增加患者舒適感，有利于疾病的恢復〔5〕。
【參考文獻】：
【本文地址：http://mlvmservice.com/zuowen/3596601.html】
