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醫(yī)療糾紛協(xié)議書一式三份篇一
乙方于____年____月至____年____月期間在甲方就醫(yī)治療時(shí)發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會(huì)醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下，雙方達(dá)成如下處理協(xié)議：
一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請(qǐng)?zhí)俨梦瘑T會(huì)依法仲裁后生效。
二、甲方考慮到乙方的實(shí)際情況，同意給付乙方人民幣壹拾__________元整，分三次給付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。
三、雙方一致認(rèn)為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學(xué)和法律專家的情況下，
充分了解醫(yī)療過程的基礎(chǔ)上，出于完全自愿的情況下達(dá)成的。
四、甲乙雙方對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)議的基本事實(shí)沒有異議。調(diào)解書生效后，
雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責(zé)任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對(duì)方聲譽(yù)。
五、仲裁費(fèi)用元整由甲方承擔(dān)。
六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會(huì)一份。
甲方：___________ 乙方：___________
____年____月____日 ____年____月____日
醫(yī)療糾紛協(xié)議書一式三份篇二
乙方(患者方)：_________性別：______年齡：______
甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：________)于_____年_____月_____日因診治____________在甲方門診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、治療經(jīng)過：________________
2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：
甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)____________元
4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。
5.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金貳拾萬元。
9.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份(為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。
10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：________(蓋章)乙方：________(簽字)(患者本人)
甲方代表：________(簽字)患者家屬：____________
日期：____年____月____日日期：____年____月____日
醫(yī)療糾紛協(xié)議書一式三份篇三
男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結(jié)婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導(dǎo)致感情破裂且無和好可能，現(xiàn)經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，雙方協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚調(diào)解協(xié)議如下：
一、男女雙方自愿離婚。
二、撫養(yǎng)權(quán)及撫養(yǎng)費(fèi)：婚生孩子由攜帶撫養(yǎng)，隨同生活；由承擔(dān)支付撫養(yǎng)費(fèi)的責(zé)任，撫養(yǎng)費(fèi)的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣_(tái)_________元至孩子能夠獨(dú)立生活時(shí)止。期間孩子產(chǎn)生較大數(shù)額的合理開支（如醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)等），上述約定的撫養(yǎng)費(fèi)不足以支付的，支付撫養(yǎng)費(fèi)一方應(yīng)在接到撫養(yǎng)孩子一方的通知后及時(shí)支付，標(biāo)準(zhǔn)以該開支費(fèi)用的一半為原則，如雙方就支付標(biāo)準(zhǔn)另行協(xié)商一致的，則以雙方協(xié)議為準(zhǔn)。
1、撫養(yǎng)費(fèi)支付方式：_________________
2、轉(zhuǎn)賬支付的，支付至下述賬戶：_________________
開戶名：_________________
賬號(hào)：_________________
開戶行：_________________
三、有探視孩子的權(quán)利，在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活情況下，探視的時(shí)間和方式如下：_________________。
四、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的.處理：
（3）夫妻其他共有財(cái)產(chǎn)：_________________
分配方式：_________________
五、債權(quán)與債務(wù)的處理：_________________
1、夫妻共同債權(quán)：_________________
分配方式：_________________
2、夫妻共同債務(wù)
承擔(dān)方式：_________________
3、雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間除了以上所述債權(quán)債務(wù)之外，沒有任何其他共同債權(quán)債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。
六、本協(xié)議一式，男、女雙方各執(zhí)一份，人民調(diào)解委員會(huì)留存一份，具有同等法律效力。
七、雙方應(yīng)于簽署本協(xié)議之日起日內(nèi)，共同前往民政局辦理離婚登記手續(xù)；或以本協(xié)議向人民法院申請(qǐng)司法確認(rèn)。
人民調(diào)解員（簽字）：_________________
調(diào)解委員會(huì)（蓋章）：_________________
簽訂時(shí)間：_________________
醫(yī)療糾紛協(xié)議書一式三份篇四
甲方：
地址：
法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：
委托代理人：
乙方：
性別：
年齡：
身份證號(hào)：
家庭住址：
委托代理人：
身份證號(hào)：
家庭住址：
乙方于__年__月至__年__月期間在甲方就醫(yī)治療時(shí)發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會(huì)醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下，雙方達(dá)成如下處理協(xié)議：(單間租房協(xié)議書)
一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請(qǐng)?zhí)俨梦瘑T會(huì)依法仲裁后生效。
二、甲方考慮到乙方的實(shí)際情況，同意給付乙方人民幣壹拾貳萬伍仟元整，分三次給付。第一次、第二次、第三次、雙方糾紛一次性解決，今后互不追究醫(yī)療糾紛協(xié)議書5篇醫(yī)療糾紛協(xié)議書5篇。
三、雙方一致認(rèn)為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學(xué)和法律專家的情況下，充分了解醫(yī)療過程的基礎(chǔ)上，出于完全自愿的情況下達(dá)成的。
四、甲乙雙方對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)議的基本事實(shí)沒有異議。調(diào)解書生效后，雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責(zé)任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對(duì)方聲譽(yù)。
六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會(huì)一份。
甲方： 乙方：
年月日 年月日
醫(yī)療糾紛協(xié)議書一式三份篇五
甲方：__縣人民醫(yī)院，法定代表人：___。
乙方：___，男，漢族，_歲，__縣__鎮(zhèn)__村村民。
乙方_之妻_于_年_月_日因患“______、___”等病在_縣醫(yī)院外二科住院治療，并行膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后因病情變化轉(zhuǎn)至_市人民醫(yī)院普外科住院治療，因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而自行出院，再次入住_縣醫(yī)院。由于病情危重，搶救無效于_年_月_日死亡。死者丈夫_及眾親屬以_死亡系_縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由，糾集數(shù)十人，多次在縣醫(yī)院鬧事，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，使醫(yī)務(wù)人員無法靜心工作。3月31日上午，______等人又到縣委上訪，要求解決賠償或者救助問題。
4月1日下午，縣委書記_召集縣委常委、政法委書記_，縣委常委、宣傳部長(zhǎng)_，縣法院院長(zhǎng)_，縣檢察院檢察長(zhǎng)_，縣公安局局長(zhǎng)_以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負(fù)責(zé)人，在縣信訪局接訪了劉_等人。經(jīng)_書記主持的信訪聯(lián)席會(huì)議決定：鑒于劉_家庭經(jīng)濟(jì)非常困難，本人年事已高，突然喪妻，兒子單身，本人生活無依托，且一家人未參加新農(nóng)合，巨額醫(yī)藥費(fèi)無力自付等實(shí)際情況。責(zé)成縣衛(wèi)生局會(huì)同_鎮(zhèn)人民政府一次性為劉_解決救助問題，并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。
在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下，經(jīng)征求乙方意見，同意協(xié)商解決問題。為此，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商，就處理馬_因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達(dá)成如下協(xié)議：
甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日將免除的`上述______元退還給乙方。
2、甲方協(xié)調(diào)有關(guān)部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助______元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。
3、自本協(xié)議簽訂之日起，乙方須在三天之內(nèi)自行將______尸體從太平間移走，自行安葬。若逾期不移走尸體，乙方同意甲方通過有關(guān)部門將尸體交殯儀館處理。
4、乙方確認(rèn)______的死因系疾病本身發(fā)展變化所致，甲方在治療過程中不存在任何過錯(cuò)，甲方無醫(yī)療損害責(zé)任，不構(gòu)成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費(fèi)，且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔(dān)任何費(fèi)用和賠償。乙方自愿放棄通過醫(yī)學(xué)鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬_死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當(dāng)事人的一切責(zé)任。
5、甲方協(xié)調(diào)_鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個(gè)兒子享受農(nóng)村低保待遇，并給予指導(dǎo)、幫助劉_辦理農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)、新農(nóng)合手續(xù)。
6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議，雙方應(yīng)共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，應(yīng)將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方，并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費(fèi)。
7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效，本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、_鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字蓋章)：______
代表人：______
乙方(簽字)：______
參與部門單位代表(簽字)：______
乙方親屬(簽字)：______
__年_月_日
醫(yī)療糾紛協(xié)議書一式三份篇六
甲方：**縣人民醫(yī)院，法定代表人：***。
乙方：***，男，漢族，*歲，**縣**鎮(zhèn)**村村民。
乙方*之妻*于*年*月*日因患“******、***”等病在*縣醫(yī)院外二科住院治療，并行膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)。術(shù)后因病情變化轉(zhuǎn)至*市人民醫(yī)院普外科住院治療，因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而自行出院，再次入住*縣醫(yī)院。由于病情危重，搶救無效于*年*月*日死亡。死者丈夫*及眾親屬以*死亡系*縣醫(yī)院“醫(yī)療事故”為由，糾集數(shù)十人，多次在縣醫(yī)院鬧事，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，使醫(yī)務(wù)人員無法靜心工作。3月31日上午，*等人又到縣委上訪，要求解決賠償或者救助問題。
4月1日下午，縣委書記*召集縣委常委、政法委書記*，縣委常委、宣傳部長(zhǎng)*，縣法院院長(zhǎng)*，縣檢察院檢察長(zhǎng)*，縣公安局局長(zhǎng)*以及縣衛(wèi)生局、縣醫(yī)院負(fù)責(zé)人，在縣信訪局接訪了劉*等人。經(jīng)*書記主持的信訪聯(lián)席會(huì)議決定：鑒于劉*家庭經(jīng)濟(jì)非常困難，本人年事已高，突然喪妻，兒子單身，本人生活無依托，且一家人未參加新農(nóng)合，巨額醫(yī)藥費(fèi)無力自付等實(shí)際情況。責(zé)成縣衛(wèi)生局會(huì)同*鎮(zhèn)人民政府一次性為劉*解決救助問題，并要求甲、乙雙方盡快協(xié)商解決糾紛。
在甲方主張通過依法鑒定解決的情況下，經(jīng)征求乙方意見，同意協(xié)商解決問題。為此，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿協(xié)商，就處理馬*因病在甲方醫(yī)院就醫(yī)與甲方發(fā)生的糾紛達(dá)成如下協(xié)議：
甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日將免除的上述7460.40元退還給乙方合同范本。
2、甲方協(xié)調(diào)有關(guān)部門一次性付給乙方醫(yī)療困難救助102539.6元整。待乙方將死者安葬后一次性付給乙方。
3、自本協(xié)議簽訂之日起，乙方須在三天之內(nèi)自行將馬*尸體從太平間移走，自行安葬。若逾期不移走尸體，乙方同意甲方通過有關(guān)部門將尸體交殯儀館處理。
4、乙方確認(rèn)馬*的死因系疾病本身發(fā)展變化所致，甲方在治療過程中不存在任何過錯(cuò)，甲方無醫(yī)療損害責(zé)任，不構(gòu)成醫(yī)療事故。甲方按本協(xié)議第1條約定免除乙方醫(yī)療費(fèi)，且在協(xié)調(diào)給付乙方大病救助款后，乙方不得就此糾紛再以任何理由通過任何訴訟和非訴訟途徑，要求甲方承擔(dān)任何費(fèi)用和賠償。乙方自愿放棄通過醫(yī)學(xué)鑒定、司法訴訟及其他任何渠道就馬*死亡事宜追究甲方醫(yī)院及當(dāng)事人的一切責(zé)任。
5、甲方協(xié)調(diào)*鎮(zhèn)政府給予乙方劉德明及其一個(gè)兒子享受農(nóng)村低保待遇，并給予指導(dǎo)、幫助劉*辦理農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)、新農(nóng)合手續(xù)。
6、本協(xié)議為甲、乙雙方就醫(yī)療糾紛的最終處理協(xié)議，雙方應(yīng)共同遵守，不得反悔。若乙方反悔，應(yīng)將其依據(jù)本協(xié)議獲得的大病救助款全部返還給甲方，并須向甲方支付被免除的全部醫(yī)療費(fèi)。
7、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日生效，本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方、縣衛(wèi)生局、*鎮(zhèn)政府各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字蓋章)：
代表人：
乙方(簽字)：
參與部門單位代表(簽字)：
乙方親屬(簽字)
二0**年*月*日
醫(yī)療糾紛協(xié)議書一式三份篇七
甲方：*****診所(負(fù)責(zé)人：xx)
乙方(患方)：(身份證號(hào)：xx)住址：
患者基本情況：
患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病，甲方以“*******”收治入院，*********。
甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：
一、甲方同意乙方要求，不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭(zhēng)議原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方同意乙方要求，一次性補(bǔ)償乙方各類費(fèi)用共計(jì)人民幣******元。該補(bǔ)償費(fèi)包括但不限于根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費(fèi)用：乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用。
三、補(bǔ)償款支付時(shí)間及方式：甲方在年月日前以現(xiàn)金方式一次性付清
乙方在收到甲方補(bǔ)償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)合同范本。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
五、甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在見證人在場(chǎng)見證下充分協(xié)商的`結(jié)果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份協(xié)議書具有同等法律效力。
甲方：乙方：
見證人:
年月日
醫(yī)療糾紛協(xié)議書一式三份篇八
訴訟請(qǐng)求：
1、依法判令被告立即給原告支付工程款人民幣貳萬陸千元(26000.00)。
2、依法判令被告立即支付所欠工程款利息給原告。
3、本案訴訟費(fèi)全部由被告承擔(dān)。訴訟理由：___________年__________月__________日，原、被告雙方簽訂合同，原告承攬被告的__________縣醫(yī)院污水池防腐襯里工程。約定價(jià)格每平方米__________元，面積按實(shí)際工程量計(jì)算。原告按照合同約定，當(dāng)日進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)開始施工并按時(shí)保質(zhì)的完成了工程。被告先后支付了__________萬元工程款給原告后，其余工程款__________元至今未付。原告多次向被告追討所欠工程款，均遭到無理推諉或惡意回避，拒不支付所欠工程款給原告。
原告：______________
____________年__________月__________日
被告：______________
____________年__________月__________日
醫(yī)療糾紛協(xié)議書一式三份篇九
在學(xué)習(xí)、工作生活中，協(xié)議與我們的生活息息相關(guān)，簽訂協(xié)議可解決或預(yù)防不必要的糾紛。我們?cè)撛趺磾M定協(xié)議呢？以下是小編精心整理的醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書范本，希望對(duì)大家有所幫助。
甲方：______診所；
負(fù)責(zé)人：______
乙方（患方）：______；身份證號(hào)：______；住址：______
患者基本情況：
患者_(dá)_____于______年______月______日因______到甲方看??；甲方以______收治入院______。
甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過協(xié)商解決。甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的'原則，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：
一、甲方同意乙方要求不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭(zhēng)議原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。
二、甲方同意乙方要求一次性補(bǔ)償乙方各類費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元。該補(bǔ)償費(fèi)包括但不限于根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費(fèi)用，乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用。
三、補(bǔ)償款支付時(shí)間及方式：甲方在年月日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補(bǔ)償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
五、甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在見證人在場(chǎng)見證下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份協(xié)議書具有同等法律效力。
甲方：______乙方：______
見證人：______
______年______月______日
醫(yī)療糾紛協(xié)議書一式三份篇十
甲方： 地址： 法定代表人主要負(fù)責(zé)人： 委托代理人：
乙方： 性別： 年齡： 號(hào)： 家庭住址：
委托代理人： 號(hào)： 家庭住址：
乙方于 年 月至 年 月期間在甲方就醫(yī)治療時(shí)發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會(huì)醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下，雙方達(dá)成如下處理協(xié)議：
一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請(qǐng)?zhí)俨梦瘑T會(huì)依法仲裁后生效。
二、甲方考慮到乙方的'實(shí)際情況，同意給付乙方人民幣壹拾 元整，分三次給付。第一次支付 元，第二次支付 元，第三次支付 元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。
三、雙方一致認(rèn)為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學(xué)和法律專家的情況下，
充分了解醫(yī)療過程的基礎(chǔ)上，出于完全自愿的情況下達(dá)成的。
四、甲乙雙方對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)議的基本事實(shí)沒有異議。調(diào)解書生效后，
雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責(zé)任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對(duì)方聲譽(yù)。
五、仲裁費(fèi)用元整由甲方承擔(dān)。
六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會(huì)一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
醫(yī)療糾紛協(xié)議書一式三份篇十一
乙方：____
鑒于患者_(dá)__曾于____年_月_日至____年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的`原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
某市____年度職工平均工資：____元。
某市____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。
第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：______醫(yī)院：______
代表：___日期：____
乙方：___日期：____
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