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醫(yī)院個人委托書篇一
此致醫(yī)院
戶籍地:__________________
代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件,我均予承認,由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。
受委托人:____________身份證號:__________________
戶籍地:________________________
電話:__________________________
______年______月______日
醫(yī)院個人委托書篇二
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請,特委托______代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人:____________
身份證號:______________________
電話:___________________________
委托人:_________________________
身份證號:______________________
電話:___________________________
_________年______月______日
醫(yī)院個人委托書篇三
患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號:_____
委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________
有效證件號碼:_______________住址:______
受托人:_____________________性別:______年齡:_________
聯系電話:___________________
有效證件號碼:_______________住址:_____________________
與患者關系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續(xù),全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:_________(手印)______年______月______日
受托人簽名:_______(手?。_____年______月______日
醫(yī)院個人委托書篇四
委托人(患者本人):______性別:______年齡:_____
有效證件號碼:_________住址:_________________
受托人:______性別:______年齡:______
聯系電話:________________
有效證件號碼:____________住址:______________
與患者關系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續(xù),
全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的.簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:______(手印)_________年______月______日
受托人簽名:______(手?。________年______月______日
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