在日常的學(xué)習(xí)、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。那么我們該如何寫一篇較為完美的范文呢？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。
后勤處安全責(zé)任書十篇一
度過了一個平安、愉快的暑假，我們帶著對暑假生活的美好記憶、懷著對新學(xué)年的憧憬、對新學(xué)期的向往，開始了新學(xué)期的學(xué)習(xí)生活。本學(xué)期我校仍以學(xué)生安全為首要工作，安排兩名教師全程跟車、負責(zé)學(xué)生上、下車的安全及在車上管理學(xué)生。結(jié)合我校乘車學(xué)生的實際，特制定《明德小學(xué)乘車學(xué)生安全責(zé)任書》，希望各位家長積極配合學(xué)校，確保孩子能安全、健康、快樂的成長。
1、如有接送站點變更必須到學(xué)校說明后方可變更，不允許今天乘車明天不乘車，要么一學(xué)期乘車或不乘車，如孩子生病等特殊情況不能到校的必須和以下跟車老師聯(lián)系同時給班主任請假。
2、請家長按乘車地點、時間按時接送，甲、乙雙方應(yīng)以學(xué)生安全為己任，各負其責(zé)。
3、如果學(xué)生遲于規(guī)定時間到達站點，請家長親自帶學(xué)生到校上課。
4、如家長因特殊情況不需要在乘車點接送學(xué)生或在乘車點里家長沒有接到學(xué)生，請家長直接找跟車教師和班主任協(xié)商。
5、家長早上送孩子到站點必須等到孩子安全上車后方可離開，(消防安全責(zé)任書)若家長提前離開，孩子在站點候車期間出現(xiàn)安全事故，后果家長自負;晚上放學(xué)，家長必須提前到達站點接到孩子方可，若因家長不按時到站點或不到站點接孩子，孩子下車后因無家長監(jiān)管，在站點或路上出現(xiàn)安全事故，后果家長自負。
6、學(xué)生上、下車不得擁擠，按秩序上下、上車后系好安全帶，文明乘車，確保安全。
7、乘車學(xué)生違反學(xué)校規(guī)定、不聽勸阻擅自離校的，學(xué)校將以自動放棄乘車處理，本學(xué)期不能再乘車。
附：跟車教師負責(zé)的站點：張英老師：___________(小沖、劉湖、鄭王家、范湖、齊灣、磚廠、大橋1-3隊、7隊)，肖老師：(姚山、閆坡、劉湖北、鄭王家、大沖、大橋4-6隊)本責(zé)任書一式兩份，學(xué)校和家長各執(zhí)一份。責(zé)任書自簽定之日起生效。
甲方：明德小學(xué)
乙方(學(xué)生監(jiān)護人)簽字：
20__年9月1日
后勤處安全責(zé)任書十篇二
為了切實抓好我園的安全工作，按照中央和省、市、區(qū)有關(guān)安全工作的要求，根據(jù)屬地管理、分級負責(zé)的原則，根據(jù)各崗位的特點和具體任務(wù)，特制定此責(zé)任書，目的是進一步明確各層次管理人員的安全責(zé)任，真正作到各盡其能，各負其責(zé)。
后勤管理員
后勤管理員在分管副園長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，認真執(zhí)行園辦公會決定，認真完成各項任務(wù)。負責(zé)幼兒園財務(wù)工作、炊事工作、電工、保安以及綜合樓水電安全的全面管理工作。
1、財務(wù)室安全工作的監(jiān)督和指導(dǎo)。
（1）、必須堅持財經(jīng)保密制度。無關(guān)人員嚴禁擅自進入財務(wù)室。財務(wù)人員不能擅自對外透露幼兒園尚未決定的相關(guān)事宜。對園辦研究不需要宣布的特殊內(nèi)容必須保密。
（2）、確保幼兒園帳目準(zhǔn)確無誤。按合同要求及時收回綜合樓房租、水、電費，如出現(xiàn)不能按時收回的.情況，財務(wù)人員之間必須及時通氣，共同商量解決的辦法，同時向園領(lǐng)導(dǎo)匯報。
（3）、確保幼兒園資金安全，不坐資，及時存取。禁止挪用公款。所有經(jīng)手的資金帳目手續(xù)完備。
（4）、積極配合幼兒園領(lǐng)導(dǎo)以及上級有關(guān)部門的查帳工作。
（5）、作好家長的宣傳和解釋工作，避免家長因收費問題產(chǎn)生過激行為。有問題和信息及時通報，以利于園領(lǐng)導(dǎo)及時處理和協(xié)調(diào)。
2、廚房工作的監(jiān)督和指導(dǎo)。
（1）、調(diào)動廚房炊事人員的工作積極性和責(zé)任心，制定廚房安全責(zé)任制度,并督促落實。作好日常的指導(dǎo)和管理工作，杜絕各種安全隱患。
（2）、制定廚房管理人員的安全責(zé)任書，明確安全責(zé)任，提高廚房炊事人員的安全意識，使廚房的管理工作科學(xué)有序。
（3）、隨時加強對廚房安全工作的巡視和檢查，及時指導(dǎo)和調(diào)整各環(huán)節(jié)中存在的問題。杜絕不安全隱患發(fā)生。
3、保安工作的監(jiān)督和指導(dǎo)。
（1）、制定和落實保安安全責(zé)任制度，作好日常的指導(dǎo)和管理工作，確保制度的落實。加強巡視和指導(dǎo)，敏銳的發(fā)現(xiàn)安全隱患和安全工作中的漏洞，并及時處理和解決。若發(fā)現(xiàn)問題必須在當(dāng)天內(nèi)及時向分管副園長匯報，共同研究解決辦法并抓落實。
（2）、制定保安安全工作責(zé)任書，明確保安的安全責(zé)任，加強保安的安全意識，提高工作的有效性。
（3）、經(jīng)常與保安溝通，加強情感交流，了解其思想動態(tài)和工作情況，作好政治思想工作，杜絕保安因工作失職，給幼兒園造成嚴重的后果。
4、電工工作的監(jiān)督和指導(dǎo)。
（1）、制定和落實電工安全責(zé)任制度，作好日常的指導(dǎo)和管理工作，確保制度的落實。加強巡視和督導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患和工作中的問題，并積極處理和解決，如確有困難必須當(dāng)天內(nèi)向分管副園長匯報，共同研究解決辦法并抓落實。
（2）、有目的有計劃的加強專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，采取各種方法和渠道，加強學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，不斷提高電工的綜合素質(zhì)，特別是安全防范意識。
（3）、經(jīng)常與電工溝通，加強情感交流，了解其思想動態(tài)和工作情況，作好政治思想工作，杜絕電工因工作失職給幼兒園造成嚴重的后果。
5、綜合樓水電安全工作的監(jiān)督和指導(dǎo)。
（1）、制定和落實綜合樓水電安全責(zé)任制度。作好綜合樓各樓層負責(zé)人的督導(dǎo)和管理工作，確保制度的落實。加強綜合樓水電安全工作檢查，敏銳的發(fā)現(xiàn)綜合樓的安全隱患和安全工作中的漏洞，并及時處理和解決，發(fā)現(xiàn)問題必須當(dāng)日之內(nèi)及時向分管副園長匯報，共同研究解決辦法并抓落實。
（2）、制定相關(guān)負責(zé)人員的安全責(zé)任書，明確其安全責(zé)任，提高其安全意識。
（3）、經(jīng)常聽取各樓層負責(zé)人的意見、建議，及時協(xié)調(diào)矛盾，避免不安全因素和各類糾紛的發(fā)生。
6、主動報告和處理突發(fā)事件。
（1）、負責(zé)在各部門建立安全事故報告制度。如本部門發(fā)生突發(fā)事件，部門負責(zé)人必須第一時間到達現(xiàn)場協(xié)調(diào)處理，同時報告分管副園長并逐級向上匯報。
（2）、加強突發(fā)事件的處理工作。為了加強管理和方便聯(lián)系，特別是突發(fā)事件的處理，后勤管理員必須保持通訊24小時暢通。突發(fā)事件發(fā)生后，及時趕到現(xiàn)場處理，并控制事態(tài)、緩和情緒、解決問題，作好相關(guān)人員的工作。
1、把安全工作落實情況作為年度工作考評和任期目標(biāo)完成情況的考核重點內(nèi)容，實行安全工作“一票否決制”，并與幼兒園獎懲掛鉤。
2、嚴格執(zhí)行責(zé)任追查制度，對由于責(zé)任制不落實、疏于管理，有法不依、有令不行、有禁不止，檢查不到位，整改不落實等原因造成的事故，按照有關(guān)法律、法規(guī)和幼兒園的各項規(guī)章制度追究其責(zé)任。
本責(zé)任書一式三份，分存于干部處、幼兒園和個人。
主管部門行政人員簽字：xxx
責(zé)任書簽定人：xxx
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
后勤處安全責(zé)任書十篇三
一、教育子女增強“安全第一”意識，學(xué)會自我防范、自我保護的知識和本領(lǐng)。
二、嚴禁學(xué)生到機井、河、池、水庫中滑冰或玩耍。
三、任何時間在家在外不準(zhǔn)玩火，要安全使用火燭，不準(zhǔn)放鞭炮，不能在田間放火，防止引發(fā)火災(zāi)。
四、注意交通安全。孩子外出應(yīng)有家長陪同，行走或乘車應(yīng)請注意安全，在公路上要靠右行走，橫穿馬路要從斑馬線通過，交叉路口、轉(zhuǎn)彎路口、陡坡注意來往車輛。不要乘坐無牌、無證的車輛，不準(zhǔn)私自騎自行車外出。
五、要防止壞人的侵害。不要單獨外出游玩，購物要有家長同行;不搭陌生人的便車，不接受陌生人的錢財、玩具、禮物或食物。不讓陌生人進入房中。要學(xué)會使用“110”、“119”“120”等報警電話，但切忌隨意撥打，否則要負法律責(zé)任。
六、要注意防止觸電。不讓孩子隨意觸摸電器、插座等有電源性物品，不讓孩子使用熱得快燒水，不用電熱毯取暖，不用各種用電器充電，不私自使用各種電器。
七、防食物中毒。不隨便吃腐爛、變質(zhì)的飯菜、瓜果。不要隨意吃不衛(wèi)生的零食，不喝生冷水。
八、不準(zhǔn)進行不安全的戲鬧。如拋石頭、土粒、雜物、彈弓、木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧開玩笑，不準(zhǔn)攀爬大樹和各種建筑物。
九、室內(nèi)用煤球爐取暖應(yīng)該注意：保證室內(nèi)空氣流通，防止煤氣中毒。掌握正確使用液化氣常識，不單獨開液化氣爐灶。
十、教育子女不參加邪教組織，不參與黃賭毒活動。
總之，希望家長做好學(xué)生的監(jiān)護工作，杜絕不安全事故的發(fā)生，讓學(xué)生度過一個安全、祥和、平安的新春佳節(jié)!
學(xué)生：班級：
家長簽字：班主任：
____年__月__日
后勤處安全責(zé)任書十篇四
1、要保證學(xué)校墻壁、廁所堅固安全，樓房走廊、樓梯、門廳內(nèi)照明完好，無障礙物，始終保持暢通。
2、要保證學(xué)校內(nèi)的教學(xué)樓、試驗樓、圖書閱覽室、伙房食堂、學(xué)生公寓等防火重要場所的消防安全，做到安全出口、疏散通道暢通，疏散指示標(biāo)志清晰，各類消防器材完備，用火、用電、用氣要規(guī)范操作，照明電路和設(shè)施要按規(guī)定布設(shè)，破損電線要及時更換。
3、嚴禁學(xué)生在宿舍內(nèi)私自拉線安裝用電器，嚴禁使用電褥子、電爐子等電器和使用蠟燭照明。
4、要加強對學(xué)生的飲食衛(wèi)生教育，使他們懂得有關(guān)食品衛(wèi)生常識，要按規(guī)定嚴把食品關(guān)，認真做好食品的采購、運輸、貯存等過程的衛(wèi)生工作，嚴防食品污染和食物中毒事件發(fā)生。
5、食用水要符合國家飲用水標(biāo)準(zhǔn)，要保證學(xué)生飲用開水。
6、要嚴禁個體商販進校銷售食品，嚴禁學(xué)校內(nèi)部職工家屬及外來人員在校內(nèi)經(jīng)營小食品、冷飲及飯菜。
7、要嚴防投毒事件發(fā)生。
8、加強體育設(shè)施管理，發(fā)現(xiàn)腐朽、生銹、破損設(shè)備器械要及時維修，并由教務(wù)、總務(wù)、體育教師驗收簽字，方可使用。
9、要做好學(xué)生常見病的防治安全，加強校醫(yī)培訓(xùn)，健全學(xué)生健康檔案，實施《學(xué)校工作衛(wèi)生條例》。
10、要按照學(xué)校要求，與有關(guān)部門配合加強學(xué)校周邊環(huán)境管理，在校門口要設(shè)立安全警示標(biāo)志，要防止并打擊社會上的不法分子滋擾學(xué)校。
11、要保證所屬教師搞好學(xué)校安排的晝夜值班。
12、要妥善處理校內(nèi)矛盾糾紛，堅持政務(wù)、財務(wù)公開，實行層層管理，不發(fā)生因工作失誤造成的越級上訪和集體上訪。
學(xué)校安全負責(zé)人簽字：總務(wù)主任簽字：
xxx年3月1日
后勤處安全責(zé)任書十篇五
乙方：教輔后勤人員
根據(jù)中央關(guān)于安全工作的指示精神，按學(xué)校關(guān)于安全工作的具體部署，我校本著安全第一、學(xué)生教師安全工作重于泰山的宗旨，按“誰主管，誰負責(zé)”的原則，特制定教輔后勤人員責(zé)任書。
1.教輔后勤人員是學(xué)校資料、圖書、設(shè)施安全的直接負責(zé)人。
2.教輔后勤人員應(yīng)及時檢查、維護、整修好存在安全隱患的教育教學(xué)設(shè)施，杜絕安全隱患。
3.教輔后勤人員應(yīng)按教導(dǎo)處主任和學(xué)校的工作要求開展好安全服務(wù)工作。
4.教輔后勤人員應(yīng)承擔(dān)科任教師對學(xué)生安全管理的責(zé)任。
5.教輔后勤人員服務(wù)于全體師生，除對主管主任和校長負責(zé)外，還對全校領(lǐng)導(dǎo)班子成員負責(zé)。
6.責(zé)任書一式三份（甲乙雙方各執(zhí)一份，檔案室存檔一份）。
7.本責(zé)任書自簽字之日起生效。
附：“首遇制原則”指學(xué)校所有教職工對本校任何年級的學(xué)生的安全管理、違紀(jì)處理、壞行為制止等都具有誰最先發(fā)現(xiàn)誰先處理的責(zé)任制。（如制止學(xué)生校內(nèi)的打斗、亂扔雜物、罵人、損壞公物等等，制止學(xué)生的各種違紀(jì)現(xiàn)象、進入網(wǎng)吧等等，所有教職員工均有誰先遇到，誰先處理、制止、上報或?qū)W(xué)生進行批評教育的責(zé)任。如首遇人員（無論是幾位員工）對學(xué)生校內(nèi)違紀(jì)既不制止又不及時上報，學(xué)生一旦出現(xiàn)安全問題或滋生重大違紀(jì)現(xiàn)象，則首遇人員為第一責(zé)任人。）
甲方(簽名)：
乙方(簽名)：
日期：20xx年xx月xx日
后勤處安全責(zé)任書十篇六
為了認真落實縣委縣政府食品藥品安全目標(biāo)責(zé)任，切實加強對食品藥品安全工作的監(jiān)管，有效防止和遏制食品藥品安全事故發(fā)生，鎮(zhèn)政府決定與各村、各單位簽訂本責(zé)任書。
一、組織領(lǐng)導(dǎo)
1、各村委會、各單位對本村、本單位食品藥品安全負總責(zé)，保障監(jiān)管工作順利開展，要成立專門機構(gòu)，由專人負責(zé)監(jiān)管，層層落實責(zé)任，實行“一票否決”。
2、及時研究分析食品藥品安全狀況，解決工作中遇到的問題，每季度召開一次調(diào)度會。
二、市場整治及監(jiān)管
1、繼續(xù)開展“利劍行動”，整治學(xué)校周邊小賣部、建筑工地食堂等重點領(lǐng)域和節(jié)假日期間食品生產(chǎn)經(jīng)營秩序，打擊制售假劣行為，確保不發(fā)生重大食品安全事故。
2、完善農(nóng)村自辦家宴管理制度，強化申報備案，村監(jiān)管員負責(zé)對各個環(huán)節(jié)監(jiān)管，確保農(nóng)村家宴不發(fā)生安全事故。
3、開展“快劍行動”，整治藥品經(jīng)營秩序，對本村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展檢查監(jiān)督。
4、開展食品生產(chǎn)、加工、經(jīng)營餐飲等環(huán)節(jié)誠信建設(shè)，加強村衛(wèi)生室規(guī)范藥房建設(shè)和藥械經(jīng)營誠信建設(shè)，保證老百姓飲食用藥安全。
5、協(xié)助相關(guān)部門開展對食品藥品違法案件的查辦，并杜絕利用義診等形式在鄉(xiāng)村銷售保健品的行為。
三、應(yīng)急救援
1、修訂完善本村(單位)《重大食品安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》，及時科學(xué)處置食品安全事故。完善《藥品安全事故及不良反應(yīng)事故處置方案》，對突發(fā)事件及時上報。
2、開展食品藥品安全應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置能力。及時將食品、藥品安全信息上報鄉(xiāng)政府辦、食安辦。督促各藥品經(jīng)營、使用單位及時上報醫(yī)療器械不良反應(yīng)事件。
四、宣傳教育
對村民、從業(yè)人員采取多種形式進行食品藥品安全法律法規(guī)及安全知識宣傳，促進安全飲食、合理用藥。
五、推進“三統(tǒng)一”工作
按照縣政府“三統(tǒng)一”工作目標(biāo)，對本轄區(qū)落實國家基本藥物制度，加強基本藥物流通、使用進行監(jiān)管，協(xié)助相關(guān)部門對配送藥品實行全覆蓋抽檢，保證老百姓用藥及時，價廉質(zhì)優(yōu)。
六、夯實責(zé)任
按照監(jiān)管職責(zé)細化分解到具體的責(zé)任人，保證不發(fā)生重大的食品藥品安全事故。
七、本責(zé)任書從20___年___月___日至20___年___月___日日有效。
___鎮(zhèn)人民政府(蓋章) 村委會、單位(蓋章)
分管領(lǐng)導(dǎo)(簽字)：_______ 負責(zé)人(簽字)：_______
時間：20___年___月___日
后勤處安全責(zé)任書十篇七
后勤部各部門的安全是學(xué)校安全工作的重要組成部分，關(guān)系到廣大師生的切身安全保障。確保各部門的安全工作及管理是每一個后勤工作人員義不容辭的職責(zé)，為杜絕安全事故的發(fā)生，特制定本責(zé)任書。
一、安全工作實行“誰管理，誰負責(zé)”的原則。
1、認真執(zhí)行貫徹國家有關(guān)安全工作的法律、法規(guī)和方針政策。
2、建立所負責(zé)部門的安全規(guī)章和各項安全措施，做到目標(biāo)明確，責(zé)任明確。
3、按責(zé)任書的有關(guān)條款，接受主管部門的考核。
4、組織安排值班、加班工作，制定安全應(yīng)急處理預(yù)、定期與不定期做好安全自查工作，并做記錄。
5、對本部門的安全隱患提早預(yù)知，并向主管部門及時匯報，以便增添、改進有關(guān)措施。
三、安全管理是業(yè)績考核的重要內(nèi)容，并實行“一票否決”。
四、責(zé)任承擔(dān)方式：
1、經(jīng)濟責(zé)任。
2、嚴重的給予行政處分，直至依法追究法律責(zé)任。
五、若所負責(zé)的工作無大小事故發(fā)生，實行獎勵。
六、各崗位責(zé)任按學(xué)校相關(guān)職責(zé)和制度執(zhí)行。
責(zé)任人：
時間：
后勤處安全責(zé)任書十篇八
總務(wù)校長是學(xué)校校長的重要助手，是學(xué)校安全工作的重要責(zé)任人。為強化我校安全管理工作，特簽訂以下安全工作責(zé)任書。
一、后勤校長是后勤安全工作的第一責(zé)任人，依法落實本部門各項安全管理，對本部門負總責(zé)。后勤主任對于校產(chǎn)、公物的保管要有高度的責(zé)任感，與有關(guān)工作人員認真做好校產(chǎn)、公物的保管和保衛(wèi)工作；經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患時及時向校長報告，在征得校長批準(zhǔn)后迅速組織消除。
二、對于各班、各部門有關(guān)設(shè)施設(shè)備的維修報告必須及時處理。
三、經(jīng)常對學(xué)校校舍、教育教學(xué)設(shè)施、設(shè)備進行安全檢查與維護，發(fā)現(xiàn)隱患立即報告校長并及時處理。
四、經(jīng)常對師生進行檢查，確保食品衛(wèi)生，杜絕食物中毒現(xiàn)象發(fā)生。
五、認真做好學(xué)校各項大型活動監(jiān)察工作，定期對師生飲水進行檢查，嚴防群體食物中毒現(xiàn)象發(fā)生。
六、定期檢查消防設(shè)備，及時更換滅火器內(nèi)的過期藥品，確保消防設(shè)備能正常使用。
此責(zé)任書，由校長與責(zé)任人簽訂，一式兩份，自簽字之日起生效。
責(zé)任人簽字：
主管校長簽字：
后勤處安全責(zé)任書十篇九
一、甲乙雙方必須嚴格遵守《房地產(chǎn)管理法》、《安全生產(chǎn)法》、《消防法》、《重慶市消防條例》、《綜合治安管理條例》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定。
二、甲方應(yīng)定期檢查房屋的使用情況，有無安全隱患和火災(zāi)隱患。對出現(xiàn)的安全隱患及時組織維修(除乙方人為造成的房屋損壞除外)，確保房屋的安全使用。
三、乙方應(yīng)正確使用房屋，嚴禁破壞房屋結(jié)構(gòu)，不得擅自開窗打洞或破壞房屋外貌，不得擅自對房屋進行改建、搭建。確需對室內(nèi)進行裝修，必須將裝修方案報甲方書面同意，并符合室內(nèi)裝修管理的有關(guān)規(guī)定。
四、嚴禁在室內(nèi)及樓、梯道存放不符合安全標(biāo)準(zhǔn)的易燃、易爆、劇毒、放射性等危險物品。房屋的出入口、通道等必須符合治安和消防管理的有關(guān)規(guī)定。
四、乙方應(yīng)正確使用室內(nèi)電氣、線路，不準(zhǔn)超符合用電，不得亂拉、亂接電線。老化電線、器材必須及時使用具備相應(yīng)操作資格的人員更換，確保用電安全。
五、乙方不得利用所租房屋進行非法活動，不得發(fā)出超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的噪聲。租賃房內(nèi)如有可疑的流動及外來人員，應(yīng)及時向相關(guān)機關(guān)報告。
六、非住宅租賃人應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身特點建立符合規(guī)定的消防設(shè)施，并按規(guī)定配置滅火器材。有火災(zāi)隱患和經(jīng)營危險化學(xué)品、易爆品的非住宅房屋，租賃戶必須建立24小時專人值班制度。若因消防防范不當(dāng)造成火災(zāi)事故，由租賃人承擔(dān)相關(guān)法律和經(jīng)濟責(zé)任。
七、非住宅房屋經(jīng)營危險化學(xué)品、易燃易爆物品的，必須經(jīng)我所審批同意并取得國家相關(guān)部門的經(jīng)營審批文件、證照等方能進行經(jīng)營。
八、房屋使用人(租賃戶)遇火災(zāi)時，必須及時報警，正確使用滅火設(shè)備、設(shè)施、物品等，撲滅初期火災(zāi)，撤離人員、保護現(xiàn)場。
九、相關(guān)報警電話：
1、報警電話：110;
2、消防火警電話：119;
3、急救中心電話：120;
4、房管所搶險解危值班電話：
24小時值班手機：
甲方：西城房管所
年月日
乙方：
年月日
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