安全承諾書6篇(優(yōu)質(zhì))

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安全承諾書6篇(優(yōu)質(zhì))
時(shí)間:2023-05-20 09:16:55     小編:cyyllee

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安全承諾書篇一

一是帶頭強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。深刻吸取“7.23”事故教訓(xùn),深入挖掘和摒棄麻痹大意、得過且過的不良思想苗頭,牢固樹立安全責(zé)任大如天、安全責(zé)任重于泰山的思想,時(shí)刻牢記無違章、無違紀(jì)、無事故的工作目標(biāo)和責(zé)任。

二是帶頭查擺整改問題。牢固樹立安全責(zé)任無小事和細(xì)節(jié)決定成敗的意識(shí),認(rèn)真梳理崗位工作,做到不放棄一處細(xì)節(jié),不疏漏一處隱患,有則改之無則加勉。

三是帶頭提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極參加“一日一題、一月一學(xué)、一季一練”等學(xué)技練功活動(dòng),認(rèn)真學(xué)習(xí)技術(shù)業(yè)務(wù)和規(guī)章制度,切實(shí)提高應(yīng)急處理能力。主動(dòng)提速攻堅(jiān),爭做業(yè)務(wù)骨干和技術(shù)能手。積極開展傳、幫、帶活動(dòng)。

四是帶頭堅(jiān)持作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行黨員標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)一日工作流程,嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和安全措施,做到不走形式、不走樣。

五是帶頭爭創(chuàng)先鋒崗區(qū)。對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)能力差和不放心的職工進(jìn)行一對(duì)一包保,通過幫思想、帶業(yè)務(wù)、盯關(guān)鍵,強(qiáng)化安全聯(lián)控,消除安全薄弱環(huán)節(jié)。

承諾人:xx

承諾時(shí)間:xx

安全承諾書篇二

一、 在主任、副主任的領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)調(diào)度工作。遵守紀(jì)律,堅(jiān)守崗位,按章指揮,鉆研業(yè)務(wù),調(diào)度工作做到快、準(zhǔn)、細(xì)、靈。

二、嚴(yán)格按章作業(yè)、持證上崗、搞好自保、互保、聯(lián)保、抓好三違,制止三違行為,確保安全生產(chǎn)。 協(xié)助值班領(lǐng)導(dǎo)處理好安全生產(chǎn)工作;主動(dòng)調(diào)度生產(chǎn)進(jìn)度及現(xiàn)場情況,對(duì)存在問題做到心中有數(shù),底細(xì)清、情況明。

三、增強(qiáng)安全意識(shí), 認(rèn)真執(zhí)行請示匯報(bào)制度,上情下達(dá),下情上報(bào),做到及時(shí),準(zhǔn)確無誤。

四、 認(rèn)真填寫各種原始記錄本和班日生產(chǎn)分析記錄以及有關(guān)臺(tái)帳等記錄,做到數(shù)值可靠、準(zhǔn)確。

五、 嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場交接班制度,,并對(duì)井上下各施工點(diǎn)及需繼續(xù)調(diào)度的情況交接清楚。

六、 值班調(diào)度員有權(quán)按照有關(guān)應(yīng)急預(yù)案以及委托授權(quán)書的要求和規(guī)定,采取行之有效的措施處理發(fā)生的應(yīng)急事件,然后逐級(jí)進(jìn)行匯報(bào),并協(xié)助進(jìn)行處理。

七、 有計(jì)劃、有針對(duì)性的深入一線了解情況,如實(shí)匯報(bào),當(dāng)好領(lǐng)導(dǎo)參謀。

八、 保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生,愛護(hù)公共財(cái)物,保養(yǎng)好調(diào)度臺(tái)所有通訊設(shè)備。

調(diào)度主任:

調(diào)度員:

二○xx年元月

安全承諾書篇三

1、調(diào)度室值班人員必須嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度,堅(jiān)守崗位,保持良好的工作狀態(tài),不得出現(xiàn)脫崗、睡崗等現(xiàn)象。

2、做好井下人員定位系統(tǒng)、廣播通訊系統(tǒng)、電視監(jiān)控系統(tǒng)的日常監(jiān)控和維護(hù)管理工作。

3、做好日常來電和工作事項(xiàng)的接收和處理工作,確保信息傳遞及時(shí)、準(zhǔn)確。

(1)一般問題(不直接影響安全或生產(chǎn)):機(jī)電類要及時(shí)通知電工或維修工處理;安全類要及時(shí)通知帶班礦長處理。

(2)較大事項(xiàng)(直接影響安全或生產(chǎn)但后果輕微):機(jī)電類要及時(shí)通知機(jī)動(dòng)科或分管機(jī)電副礦長處理,安全類要及時(shí)通知安全科長或分管安全副礦長處理。

(3)重大事項(xiàng)(直接影響安全或生產(chǎn)后果較重及以上):安全類和機(jī)電類都要立即通知分管生產(chǎn)副礦長和礦長。

4、熟練掌握事故或緊急事件處置程序,并嚴(yán)格執(zhí)行:

(1)接到事故或緊急事件(如人員傷亡或重大設(shè)備事故、險(xiǎn)肇事件等)報(bào)告后,要迅速、準(zhǔn)確地向報(bào)警人員詢問事故或緊急事件現(xiàn)場信息,包括事故或緊急事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、受害人數(shù)、事故現(xiàn)場情況及簡要經(jīng)過等,并立即報(bào)告安全科長或分管安全副礦長,也可直接報(bào)告分管生產(chǎn)副礦長或礦長。

(2)按照指示要求,及時(shí)、準(zhǔn)確向井下發(fā)出撤離、救援等相關(guān)信息和通知,積極組織調(diào)度搶險(xiǎn)救援工作。

5、遇下列緊急情況,有權(quán)立即下達(dá)停止生產(chǎn)、撤離作業(yè)人員的指令:

(1)汛期本地區(qū)氣象預(yù)報(bào)為降雨橙色預(yù)警天氣或24小時(shí)以內(nèi)連續(xù)觀測降雨量達(dá)到50mm以上的;

(2)井下發(fā)生突水危及職工生命及礦井安全的;

(3)井下發(fā)生火災(zāi)的;

(4)供電系統(tǒng)發(fā)生故障,不能保證礦井安全供電的;

(5)主要通風(fēng)機(jī)發(fā)生故障不能保證礦井正常通風(fēng)危及職工安全的;

(6)采空區(qū)有冒頂征兆的;

(7)采掘工作面受沖擊地壓威脅并有危險(xiǎn)的;

(8)工作面有害氣體指標(biāo)超限的;

(9)安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)出現(xiàn)報(bào)警,情況不明的;

(10)有其他危及井下人員安全險(xiǎn)情的。

6、按要求認(rèn)真填寫好各項(xiàng)記錄,保持室內(nèi)衛(wèi)生整潔,禁止無關(guān)人員進(jìn)入調(diào)度室。

7、及時(shí)準(zhǔn)確掌控各監(jiān)控工作點(diǎn)人員、設(shè)備工作、運(yùn)行狀況,嚴(yán)格調(diào)度,確保24小時(shí)處于正常狀態(tài)。

8、完成好領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他臨時(shí)工作。

安全承諾書篇四

xxxxxxxxxx有限公司:

我單位認(rèn)識(shí)到,自覺保護(hù)環(huán)境,改進(jìn)環(huán)境行為以及減少職業(yè)健康安全風(fēng)險(xiǎn)是每個(gè)企業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)、活動(dòng)和服務(wù)都必須重視的問題,而實(shí)施環(huán)境污染預(yù)防、減少職業(yè)健康安全風(fēng)險(xiǎn)也是我們共同的責(zé)任,為了加強(qiáng)雙方在環(huán)境保護(hù)、減少職業(yè)健康安全風(fēng)險(xiǎn)方面的合作,我單位特作出如下承諾:

1、我單位關(guān)注并理解貴公司的環(huán)境、職業(yè)健康安全方針。

2、我單位所提供的產(chǎn)品和服務(wù)滿足國家、地方、行業(yè)的有關(guān)質(zhì)量安全環(huán)保法律、法規(guī)和要求,在保證質(zhì)量的`前提下采用無污染原料并減少包裝材料。

3、在為貴公司服務(wù)或施工等的活動(dòng)中,我單位不超標(biāo)排放污染物(廢水、廢氣、固體廢棄物、噪聲等),采取預(yù)防措施達(dá)到國家或地方的排放標(biāo)準(zhǔn)。我單位將提供足夠的安全防護(hù)設(shè)施杜絕人身事故的發(fā)生。

4、我單位將妥善保管危險(xiǎn)物品(如有),采取防范措施,防止在儲(chǔ)運(yùn)過程中發(fā)生火災(zāi)、爆炸或泄漏等事故。

5、我單位在提供運(yùn)輸服務(wù)時(shí),保證運(yùn)輸車輛狀況良好,車輛排放的廢氣和噪聲符合國家或地方規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn),委托運(yùn)送危險(xiǎn)品的車輛符合有關(guān)規(guī)定的要求。

6、我單位提供服務(wù)或施工的特種工作人員(如有),經(jīng)過培訓(xùn)并具有相應(yīng)的資格。制訂環(huán)境保護(hù)和安全防護(hù)的管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。

7、我單位遵守貴公司的規(guī)章制度,特別是有關(guān)環(huán)境、職業(yè)健康安全操作活動(dòng)的所有運(yùn)行程序,遵守貴公司的相關(guān)操作或運(yùn)行控制的文件要求。

8、為了促進(jìn)雙方的環(huán)境保護(hù)和職業(yè)健康安全行為,接受貴公司的不定期監(jiān)督和檢查,檢查的主要內(nèi)容有:

1)有關(guān)業(yè)務(wù)來往和現(xiàn)場服務(wù)的人員,是否理解貴公司的環(huán)境、職業(yè)健康安全方針;

2)是否因環(huán)境、職業(yè)健康安全問題受到相關(guān)方的投訴;

3)是否因環(huán)境污染、職業(yè)健康安全事故受到環(huán)保部門或安全監(jiān)督部門的處罰。

4)現(xiàn)場服務(wù)或施工人員是否接受過環(huán)境、職業(yè)健康安全方面的培訓(xùn),特種作業(yè)人員是否持證上崗;

5)是否配置了必要的環(huán)境保護(hù)和安全防護(hù)設(shè)施;

6)是否有環(huán)境保護(hù)、安全防護(hù)的管理制度,是否嚴(yán)格執(zhí)行;

7)查看工作現(xiàn)場,污染物排放是否達(dá)標(biāo)、有無安全隱患;

8)同上一次檢查相比,環(huán)境、職業(yè)健康安全表現(xiàn)是否有明顯改變。

我單位如不符合以上要求情況,將接受貴公司的整改意見,對(duì)整改不符或拒絕整改可能造成嚴(yán)重環(huán)境污染或(和)重大安全事故的,接受貴公司做出的限期整改、停止提供服務(wù)(或訂貨)、經(jīng)濟(jì)扣罰等措施。

特此承諾。

單位名稱:

單位代表人(簽字):

有效期限:20xx年01月01日—20xx年12月31日

安全承諾書篇五

致:xx高速公路有限責(zé)任公司 (以下簡稱甲方)

為確保我單位 (以下簡稱乙方)分包的 項(xiàng)目施工安全,施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人: 鄭重承諾,將依照施工協(xié)議對(duì)本次施工范圍內(nèi)的安全管理承擔(dān)責(zé)任,承諾內(nèi)容如下:

一、在工程施工期間,嚴(yán)格按照道路施工安全相關(guān)法律法規(guī)及業(yè)主公司安全相關(guān)規(guī)定,明確安全責(zé)任。

二、確保安全資金投入,滿足安全生產(chǎn)條件。為施工人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品,并督促其按規(guī)定佩戴、使用。

三、乙方自覺遵守甲方安全管理規(guī)定,如發(fā)生人為的不安全行為,危及人身、財(cái)產(chǎn)安全的,必須無條件立即整改。甲方監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)有重大不安全因素時(shí),隨時(shí)有權(quán)要求乙方停工整改,乙方不得繼續(xù)違章操作強(qiáng)行施工。如因施工發(fā)生任何意外或造成人員傷亡,乙方承擔(dān)完全負(fù)責(zé),與甲方無關(guān)。

四、因施工不當(dāng)?shù)葐栴}造成甲方人員、財(cái)產(chǎn)安全受到損失的,照損失程度由乙方全額賠償。

五、承諾對(duì)本單位施工人員進(jìn)行安全教育,有健全的安全管理制度和培訓(xùn)教育記錄,保證施工人員不違反公司管理規(guī)定和國家法律法規(guī),服從公司監(jiān)管。

六、辦理施工許可證時(shí),將本單位特種作業(yè)人員證件和施工人員身份證復(fù)印件交甲方備案,按規(guī)定辦理“臨時(shí)施工出入證”。并接受甲方監(jiān)督檢查,憑證出入施工現(xiàn)場。

七、承諾文明施工,保證現(xiàn)場不出現(xiàn)消防安全事故和工傷事故,設(shè)立現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人,向甲方和相關(guān)部門解釋施工消防、安全工作保障情況及

施工方案實(shí)施情況,保證施工人員和甲方及第三方人員、財(cái)產(chǎn)安全。如因施工發(fā)生任何意外或造成人員傷亡,施工方承諾完全負(fù)責(zé),與甲方無關(guān)。

八、承諾在施工期間,嚴(yán)格管理施工車輛,嚴(yán)禁酒后、疲勞駕駛車輛,闖禁令標(biāo)志、超速行車、野蠻駕駛,違章?lián)屝校话匆?guī)定讓車,未按規(guī)定倒車、調(diào)頭或在高速路上逆向行駛。如因違規(guī)駕駛造成的安全責(zé)任事故,由施工方負(fù)全部責(zé)任。

九、公司或公司監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)有重大不安全因素時(shí),隨時(shí)有權(quán)要求施工方停工整改,施工方不得繼續(xù)違章操作強(qiáng)行施工。

十、承諾施工期間對(duì)公司或公司相關(guān)部門開出的《安全整改通知單》接受整改。自覺簽收《安全整改通知單》。承諾施工人員自覺遵守甲方公司管理規(guī)定,如發(fā)生人為的不安全行為,危及人身、財(cái)產(chǎn)安全的,必須無條件立即整改,并接受甲方公司及公司職能部門的檢查監(jiān)督,對(duì)公司及公司相關(guān)部門開出的《安全整改通知單》的問題堅(jiān)決整改。

十一、本承諾書是公司對(duì)外來施工安全監(jiān)管的有效證明文件,具有法律效力。

十二、安全問題包括但不僅限于上述情況,如有未盡詳細(xì)事宜,參照國家法律法規(guī)和本承諾書的條款執(zhí)行。

承諾單位(蓋章):

法人代表: 日期:

爭做高速公路交通安全文明村民承諾書

為了提高沿線村民的文明交通安全意識(shí),進(jìn)一步優(yōu)化滬渝高速公路通行環(huán)境,確保道路安全暢通,經(jīng)高警利川大隊(duì)宣傳教育,沿線距離高速公路護(hù)網(wǎng)外的五百米范圍內(nèi)的村民自愿作出如下承諾:

一、積極學(xué)習(xí)道路交通安全法律法規(guī),知曉高速公路上潛在的危險(xiǎn),增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感,珍愛生命、安全文明出行。

二、帶頭遵守高速公路交通安全法律法規(guī),保證不上高速公路,不在高速公路上等車、攔車、搭乘車輛,不在高速公路上要求駕駛員停車下客,不在坐車時(shí)向高速公路外拋灑物品,不在高速公路上行走、橫穿、騎自行車、不破壞高速公路交通安全設(shè)施。

三、當(dāng)好宣講員,加強(qiáng)對(duì)家人、親戚、朋友和鄰里村民的宣傳教育,發(fā)現(xiàn)他們有上高速公路行走、橫穿、騎自行車,有在高速公路上等車、攔車、搭乘車輛和破壞交通安全設(shè)施等行為時(shí),積極予以勸阻和制止,平時(shí)管好自家耕牛及家禽家畜,并熟知行人進(jìn)入高速公路造成自身傷亡和財(cái)產(chǎn)損失的交通事故,行人要負(fù)主要或者全部責(zé)任。

四、積極配合公安機(jī)關(guān)做好調(diào)查取證和法律法規(guī)宣傳工作。發(fā)現(xiàn)違法行為、自然災(zāi)害事故、道路交通事故和車匪路霸案件,及時(shí)采取措施,迅速向高速巡警報(bào)告,積極協(xié)助相關(guān)部門參與搶險(xiǎn)救災(zāi)。

五、在本村路段發(fā)生道路交通事故后,及時(shí)報(bào)警,積極協(xié)助高速巡警維護(hù)好事故現(xiàn)場秩序,不參與哄搶同時(shí)防止其他人員哄搶貨物,協(xié)助民警查繳被盜搶的財(cái)物;發(fā)現(xiàn)有在高速公路上敲詐、搶劫等治安、刑事案件時(shí),立即撥打報(bào)警電話:110、0718-7235122,積極提供線索,協(xié)助有關(guān)部門破案。

村民(簽章): 管段民警:

高警利川大隊(duì) 年 月 日 年 月 日

安全承諾書篇六

1、生產(chǎn)安全事故死亡人數(shù)為0;

2、杜絕發(fā)生重大火災(zāi)事故;

3、杜絕發(fā)生重大食品安全事故。

項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)達(dá)到合格(或優(yōu)良)。

(一)依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,認(rèn)真貫徹落實(shí)和執(zhí)行國家、省有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)程,搞好本項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作。

(二)依法簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書,定期召開會(huì)議,分析施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)狀況,研究制定對(duì)應(yīng)措施,解決本項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理有關(guān)重大問題。

(三)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,按規(guī)定配備專職安全管理人員。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全員、特種作業(yè)人員持證上崗,要做到人證相符,嚴(yán)格執(zhí)行施工現(xiàn)場領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。

(四)切實(shí)加強(qiáng)建設(shè)工程“安措費(fèi)”的管理和使用,建設(shè)單位按照支付計(jì)劃支付“安措費(fèi)”,施工單位做到有計(jì)劃、有步驟地使用“安措費(fèi)”,監(jiān)理單位做好“安措費(fèi)”的使用監(jiān)督。

(五)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn),扎實(shí)做好本項(xiàng)目、班組安全培訓(xùn)工作,建立培訓(xùn)檔案。通過班前教育和崗前教育,切實(shí)提高安全管理人員和一線作業(yè)人員的安全意識(shí)和安全素質(zhì)。

(六)以危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程為重點(diǎn),嚴(yán)格執(zhí)行安全專項(xiàng)施工方案編制、審批、論證制度和安全技術(shù)交底制度。。

(七) 根據(jù)國家、省有關(guān)要求和項(xiàng)目實(shí)際情況,深入開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理活動(dòng)。明確目標(biāo),突出重點(diǎn),措施得力,達(dá)到明顯的整治效果。

(八)要按照住房城鄉(xiāng)建設(shè)部《建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)暫行管理辦法》(建質(zhì)?20xx?xx1號(hào))開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)工作,達(dá)到創(chuàng)建目標(biāo)。

(九)嚴(yán)格建筑起重機(jī)械設(shè)備安全管理。保證不使用未辦理相關(guān)手續(xù)的起重機(jī)械設(shè)備,嚴(yán)格建筑起重機(jī)械安裝、拆除前的告知程序,嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備的檢測、登記、使用、維護(hù)保養(yǎng)等制度。

(十)建立健全施工現(xiàn)場消防安全責(zé)任制度,確定消防安全負(fù)責(zé)人,制定用火、用電和使用易燃易爆材料等各項(xiàng)消防安全管理制度和操作規(guī)程。

(十一)建立健全衛(wèi)生責(zé)任制度,落實(shí)食品安全管理責(zé)任,依法辦理餐飲服務(wù)許可證,食堂從業(yè)人員持健康證明上崗。做好食堂環(huán)境衛(wèi)生管理工作。食堂采購的食品及原料、食品添加劑及食品相關(guān)產(chǎn)品建立進(jìn)貨管理臺(tái)賬。

(十二)制定《施工現(xiàn)場揚(yáng)塵污染綜合整治專項(xiàng)實(shí)施方案》,認(rèn)真開展施工現(xiàn)場揚(yáng)塵污染綜合整治活動(dòng)。做到“施工文明化、工地圍擋化,進(jìn)出道路硬化,物料篷蓋化,場地灑水降塵化,出入車輛清洗化”。

(十三)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患,向本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告,有關(guān)負(fù)責(zé)人不及時(shí)處理的,向安全監(jiān)督部門及時(shí)報(bào)告。

(十四)制定本單位安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案,建立應(yīng)急救援組織或者配備應(yīng)急救援人員,配備必要的應(yīng)急救援器材、設(shè)備,并定期組織演練。

(十五)服從安全監(jiān)督部門的管理,認(rèn)真落實(shí)安全監(jiān)督部門下達(dá)的各項(xiàng)整改指令,及時(shí)消除各類安全隱患并按要求進(jìn)行整改回復(fù)。

(十六)嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定報(bào)告事故情況。

(十七)按照我省地方標(biāo)準(zhǔn)《建筑工程施工安全資料管理規(guī)程》(dbj04/t289-20xx)的要求,實(shí)施施工安全資料的收集、整理和組卷。保證做到安全資料檔案及時(shí)整理,內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確,分類規(guī)范、條理清晰。

我們五方作為安全生產(chǎn)的責(zé)任主體,保證相互配合、協(xié)調(diào)、監(jiān)督,采取一切有效措施,保證完成以上承諾。如不能實(shí)現(xiàn)以上承諾或發(fā)生死亡事故,我們五方都自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任并承擔(dān)由此帶來的經(jīng)濟(jì)賠償。

建設(shè)單位法定代表人:(簽章) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:

勘察單位法定代表人:(簽章) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:

設(shè)計(jì)單位法定代表人:(簽章) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:

施工單位法定代表人:(簽章) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:

監(jiān)理單位法定代表人:(簽章) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:

年月日

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