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列車(chē)事故調(diào)查報(bào)告篇一
國(guó)務(wù)院“7?23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故調(diào)查組
二〇一一年十二月二十五日
目錄
一、基本情況
3(一)事故線(xiàn)路情況 3
(二)事故列車(chē)及司機(jī)情況
4(三)事故相關(guān)設(shè)備情況
5(四)事故地區(qū)氣象情況 6
(五)事故地段治安情況 7
(六)事故相關(guān)單位情況 7
(七)lkd2-t1型列控中心設(shè)備研發(fā)、上道情況 1
1二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 1
3
三、
事故應(yīng)急處置情況 19四、事故原因和性質(zhì) 29
(一)事故原因 29
(二)事故性質(zhì) 30
(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問(wèn)題 30
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 38
(一)建議免于追究責(zé)任人員 38
(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員 38
(三)建議責(zé)成相關(guān)單位和主要負(fù)責(zé)人作出深刻檢查 56
(四)建議對(duì)lkd2-t1型列控中心設(shè)備研發(fā)單位依法進(jìn)行整頓 56
(五)建議對(duì)相關(guān)單位和人員進(jìn)行行政處罰 57
六、事故防范和整改措施建議 57
(一)深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念 57
(二)切實(shí)加強(qiáng)高鐵技術(shù)設(shè)備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理 58
(三)切實(shí)健全完善高鐵安全運(yùn)行的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn) 60
(四)切實(shí)強(qiáng)化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)管理 6
1(五)切實(shí)嚴(yán)把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān) 6
2(六)切實(shí)強(qiáng)化高鐵運(yùn)輸安全管理和職工教育培訓(xùn) 6
3(七)切實(shí)加強(qiáng)鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理 6
5(八)切實(shí)加強(qiáng)高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作 66
2011年7月23日20時(shí)30分05秒，甬溫線(xiàn)浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開(kāi)往福州站的d301次列車(chē)與杭州站開(kāi)往福州南站的d3115次列車(chē)發(fā)生動(dòng)車(chē)組列車(chē)追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車(chē)32小時(shí)35分，直接經(jīng)濟(jì)損失19371.65萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要指示，要求務(wù)必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作，同時(shí)要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關(guān)方面負(fù)責(zé)人緊急趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作，對(duì)相關(guān)工作作出全面部署，強(qiáng)調(diào)一定要堅(jiān)決按照胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作;要以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，全面展開(kāi)事故調(diào)查工作，查明事故原因，
總結(jié)
事故教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員。7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現(xiàn)場(chǎng)，悼念遇難者，親切慰問(wèn)遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問(wèn)，對(duì)事故調(diào)查工作提出了明確要求，強(qiáng)調(diào)要通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證等，得出一個(gè)實(shí)事求是、經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)的結(jié)論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院第165次、第167次常務(wù)會(huì)議，專(zhuān)題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，對(duì)事故調(diào)查工作進(jìn)一步提出明確要求，強(qiáng)調(diào)要按照科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、依法和實(shí)事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計(jì)、制造、管理等方面的源頭性問(wèn)題，依照法律法規(guī)嚴(yán)肅追究直接責(zé)任者和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，并要接受群眾監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，給人民群眾一個(gè)真誠(chéng)、負(fù)責(zé)任的交代。按照中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，7月25日，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)成立了國(guó)務(wù)院“7?23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組);8月10日，根據(jù)調(diào)查工作需要，國(guó)務(wù)院第167次常務(wù)會(huì)議決定對(duì)事故調(diào)查組進(jìn)行充實(shí)、加強(qiáng)。事故調(diào)查組由國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，國(guó)家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、電監(jiān)會(huì)、全國(guó)總工會(huì)、浙江省人民政府各1名負(fù)責(zé)同志和3位曾擔(dān)任過(guò)國(guó)家有關(guān)部門(mén)(單位)或地方政府主要負(fù)責(zé)人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長(zhǎng)。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。同時(shí)，聘請(qǐng)了12名鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動(dòng)化、通信、信號(hào)、安全管理、建筑等專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)家組成專(zhuān)家組(其中有全國(guó)人大代表2名、全國(guó)政協(xié)委員1名、“兩院”院士2名)。邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
(一)事故線(xiàn)路情況。
甬溫線(xiàn)北起浙江省寧波市，南至溫州市，全長(zhǎng)282.38公里，為雙線(xiàn)電氣化鐵路(由沿海鐵路浙江有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)，委托上海鐵路局運(yùn)營(yíng)管理)。2005年3月10日，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)批準(zhǔn)甬溫鐵路可行性研究報(bào)告，其中旅客列車(chē)速度目標(biāo)值200公里/小時(shí);2005年8月，浙江省和鐵道部批復(fù)初步設(shè)計(jì)，其中旅客列車(chē)速度目標(biāo)值為200公里/小時(shí)，預(yù)留進(jìn)一步提速條件;2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)了《關(guān)于甬溫、溫福等運(yùn)行時(shí)速250km/h鐵路的客車(chē)到發(fā)線(xiàn)和無(wú)縫線(xiàn)路等問(wèn)題的復(fù)函》，將開(kāi)通運(yùn)行速度提升為250公里/小時(shí)。該條鐵路于2006年2月28日開(kāi)工建設(shè)，2009年9月28日投入使用，較批準(zhǔn)工期提前4個(gè)月。
事故發(fā)生地點(diǎn)位于甬溫線(xiàn)永嘉站至溫州南站間下行線(xiàn)583公里831米處(甌江特大橋上)。該區(qū)段5.8‰下坡，曲線(xiàn)半徑4500米，超高110毫米，跨區(qū)間無(wú)縫線(xiàn)路，60千克/米鋼軌，ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發(fā)生后對(duì)事故地段前后的線(xiàn)路檢查測(cè)量結(jié)果合格。
(二)事故列車(chē)及司機(jī)情況。
1.d3115次列車(chē)及司機(jī)。d3115次列車(chē)型號(hào)為crh1-046b，編組16輛，總長(zhǎng)426.3米;配屬上海鐵路局上海動(dòng)車(chē)客車(chē)段，自杭州站開(kāi)往福州南站。列車(chē)定員1299人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客1072人。7月22日23時(shí)4分至23日1時(shí)30分在杭州動(dòng)車(chē)運(yùn)用所進(jìn)行庫(kù)內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車(chē)輛狀況均正常。
d3115次列車(chē)司機(jī)何櫪，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)d3115次寧波東站至福州南站的值乘任務(wù)。2010年2月25日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動(dòng)車(chē)駕駛證。上車(chē)前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測(cè)合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
2.d301次列車(chē)及司機(jī)。d301次列車(chē)型號(hào)為crh2-139e，編組16輛，總長(zhǎng)401.4米;配屬北京鐵路局北京動(dòng)車(chē)客車(chē)段，自北京南站開(kāi)往福州站。列車(chē)定員810人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客558人。7月23日0時(shí)20分至2時(shí)10分在北京南動(dòng)車(chē)運(yùn)用所進(jìn)行庫(kù)內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車(chē)輛狀況均正常。
d301次列車(chē)司機(jī)潘一恒，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)d301次寧波東站至福州站的值乘任務(wù)，已在事故中殉職。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動(dòng)車(chē)駕駛證。上車(chē)前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測(cè)合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
(三)事故相關(guān)設(shè)備情況。
1.中國(guó)列車(chē)控制系統(tǒng)(ctcs)。車(chē)站列控中心、軌道電路、列車(chē)超速防護(hù)系統(tǒng)等構(gòu)成了ctcs。ctcs根據(jù)功能要求和配置應(yīng)用等級(jí)分為0～4級(jí)(其中ctcs-2級(jí)應(yīng)用于200～250公里/小時(shí)提速干線(xiàn)和高速鐵路上，甬溫線(xiàn)即采用該級(jí)系統(tǒng))。ctcs-2級(jí)分兩個(gè)子系統(tǒng)，即地面子系統(tǒng)和車(chē)載子系統(tǒng)。地面子系統(tǒng)由車(chē)站列控中心、軌道電路等設(shè)備組成。車(chē)載子系統(tǒng)由列車(chē)超速防護(hù)系統(tǒng)等設(shè)備組成。
2.溫州南站列控中心設(shè)備。溫州南站采用的列控中心設(shè)備產(chǎn)品型號(hào)為lkd2-t1，由北京全路通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院有限公司研發(fā)設(shè)計(jì)，上海鐵路通信有限公司生產(chǎn)，具有軌道電路編碼、區(qū)間信號(hào)機(jī)點(diǎn)燈控制、確定行車(chē)許可等功能。
3.甬溫線(xiàn)軌道電路。甬溫線(xiàn)采用zpw-2000a無(wú)絕緣軌道電路實(shí)現(xiàn)列車(chē)占用及完整性檢查，并連續(xù)向列車(chē)傳送行車(chē)許可等信息。事故發(fā)生在標(biāo)號(hào)為5829g的軌道上，軌道全長(zhǎng)1500米，5829g軌道電路分為5829ag和5829bg兩段。事故調(diào)查組檢驗(yàn)測(cè)定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個(gè)發(fā)送盒(5829ag備、5808ag主、5808ag備、s1lqbg備)、2個(gè)接收盒(5845ag、s1lqg)、1個(gè)衰耗器(s1lqg)損壞，造成軌道電路與列控中心信號(hào)傳輸?shù)腸an總線(xiàn)阻抗下降，導(dǎo)致5829ag軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。
4.列車(chē)超速防護(hù)系統(tǒng)(atp)。d3115次、d301次列車(chē)均安裝有atp。atp根據(jù)地面設(shè)備提供的信號(hào)信息控制列車(chē)運(yùn)行。當(dāng)因軌道電路故障等原因，atp接收不到信號(hào)或接收到非正常的檢測(cè)信號(hào)時(shí)，atp將采取自動(dòng)制動(dòng)措施控制列車(chē)停車(chē)。列車(chē)停車(chē)后如需繼續(xù)前行，需要等待2分鐘后將atp從完全監(jiān)控模式轉(zhuǎn)為目視行車(chē)模式，以低于20公里/小時(shí)的速度前進(jìn)。目視行車(chē)模式期間，如接收到正常信號(hào)，atp將自動(dòng)轉(zhuǎn)為完全監(jiān)控模式。
5.列車(chē)通信設(shè)備。列車(chē)司機(jī)與列車(chē)調(diào)度員、車(chē)站值班員之間的呼叫使用鐵路移動(dòng)通信系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱(chēng)gsm-r)，其終端設(shè)備包括機(jī)車(chē)綜合無(wú)線(xiàn)通信設(shè)備和手持終端，兩種設(shè)備使用同一頻段。
(四)事故地區(qū)氣象情況。
根據(jù)事故調(diào)查組委托國(guó)家電網(wǎng)公司雷電監(jiān)測(cè)與防護(hù)實(shí)驗(yàn)室利用中國(guó)電網(wǎng)雷電監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)事故所在區(qū)域雷擊數(shù)據(jù)進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析，7月23日19時(shí)27分至19時(shí)34分溫州南站信號(hào)設(shè)備相繼出現(xiàn)故障時(shí)，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線(xiàn)走廊內(nèi)的雷電活動(dòng)異常強(qiáng)烈，雷擊地閃次數(shù)超過(guò)340次，每次雷擊包含多次回?fù)暨^(guò)程，雷電流幅值超過(guò)100千安的雷擊共出現(xiàn)11次。8月29日至9月2日，事故調(diào)查組又委托中國(guó)氣象局組成氣象專(zhuān)家組，依據(jù)中國(guó)氣象局雷電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)確認(rèn)了上述溫州南站雷電活動(dòng)及雷擊設(shè)備情況。
(五)事故地段治安情況。
經(jīng)過(guò)公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查，事故現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)人為破壞鐵路線(xiàn)路、通信信號(hào)、牽引供電等設(shè)備設(shè)施的痕跡;溫州南站行車(chē)室、通信信號(hào)機(jī)械室等行車(chē)要害部門(mén)治安未見(jiàn)異常;事故發(fā)生前動(dòng)車(chē)組列車(chē)車(chē)廂內(nèi)治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線(xiàn)路治安因素。
(六)事故相關(guān)單位情況。
1.列控中心設(shè)備研發(fā)、生產(chǎn)單位情況。
(1)中國(guó)鐵路通信信號(hào)集團(tuán)公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)通號(hào)集團(tuán))。通號(hào)集團(tuán)是甬溫線(xiàn)通信、信號(hào)系統(tǒng)集成施工總承包商，具有國(guó)家工程勘測(cè)、工程設(shè)計(jì)、工程咨詢(xún)甲級(jí)資質(zhì)以及工程總承包、鐵路電務(wù)工程和電信工程專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)等多項(xiàng)資質(zhì)。
(2)中國(guó)鐵路通信信號(hào)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)通號(hào)股份)。通號(hào)股份由通號(hào)集團(tuán)作為主發(fā)起人，承繼通號(hào)集團(tuán)的全部骨干企業(yè)、資質(zhì)、主營(yíng)業(yè)務(wù)，注冊(cè)資本45億元，重組后進(jìn)入股份公司的資產(chǎn)和人員占通號(hào)集團(tuán)總資產(chǎn)和人員的98%。
(3)北京全路通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)通號(hào)設(shè)計(jì)院)。通號(hào)設(shè)計(jì)院為通號(hào)股份下屬的全資企業(yè)，主要經(jīng)營(yíng)工程設(shè)計(jì)、工程咨詢(xún)、應(yīng)用科研、標(biāo)準(zhǔn)制定、工程勘測(cè)、工程總承包、試制生產(chǎn)和系統(tǒng)集成等業(yè)務(wù)，擁有甲級(jí)工程咨詢(xún)資質(zhì)、甲級(jí)勘察設(shè)計(jì)資質(zhì)、工程造價(jià)咨詢(xún)甲級(jí)資質(zhì)和計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)集成企業(yè)一級(jí)資質(zhì)。該院承擔(dān)了由通號(hào)集團(tuán)總承包的甬溫線(xiàn)的聯(lián)鎖、列控系統(tǒng)集成及l(fā)kd2-t1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。通號(hào)設(shè)計(jì)院所屬的列車(chē)自動(dòng)控制研究所(以下簡(jiǎn)稱(chēng)列控所)為通號(hào)設(shè)計(jì)院的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，是以列車(chē)運(yùn)行自動(dòng)控制系統(tǒng)產(chǎn)品的科研開(kāi)發(fā)和系統(tǒng)集成為核心業(yè)務(wù)的研究所，為整套ctcs-
2、3級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)及設(shè)備的集成供應(yīng)商。
(4)上海鐵路通信有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)通信公司)。通信公司為通號(hào)股份下屬的全資企業(yè)，是鐵路通信信號(hào)行業(yè)集通信、信號(hào)于一體的設(shè)備制造企業(yè)和國(guó)家軌道交通通信信號(hào)裝備產(chǎn)業(yè)化指定單位，是溫州南站lkd2-t1型列控中心設(shè)備制造企業(yè)。
2.鐵路運(yùn)輸企業(yè)及其所屬單位情況。
(1)上海鐵路局。上海鐵路局為鐵道部所屬的18個(gè)鐵路局(公司)之一，管轄范圍跨安徽、江蘇、浙江和上海四省(市)，運(yùn)營(yíng)里程7670公里(其中：時(shí)速200公里及以上營(yíng)業(yè)里程2378公里;時(shí)速250公里及以上營(yíng)業(yè)里程1777公里)。該局下設(shè)運(yùn)輸站段60個(gè)，圖定開(kāi)行列車(chē)1774對(duì)(其中客車(chē)541對(duì)、包括動(dòng)車(chē)組列車(chē)295對(duì)，貨車(chē)1233對(duì))。事故涉及的沿海調(diào)度臺(tái)、溫州南站、溫州電務(wù)車(chē)間和溫州南線(xiàn)路工區(qū)為其下屬站段管轄。
(2)上海鐵路局調(diào)度所(以下簡(jiǎn)稱(chēng)調(diào)度所)。調(diào)度所負(fù)責(zé)局管內(nèi)的運(yùn)輸調(diào)度指揮工作，設(shè)27個(gè)行車(chē)調(diào)度臺(tái)(其中沿海調(diào)度臺(tái)負(fù)責(zé)甬溫線(xiàn)的行車(chē)組織指揮工作，設(shè)列車(chē)調(diào)度員、助理調(diào)度員兩個(gè)崗位，實(shí)行四班制作業(yè))。沿海調(diào)度臺(tái)調(diào)度集中終端上顯示為寧波至太姥山間共21個(gè)車(chē)站、1個(gè)線(xiàn)路所及520個(gè)閉塞分區(qū)的軌道占用、列車(chē)運(yùn)行等相關(guān)情況。
(3)永嘉站。永嘉站隸屬于上海鐵路局寧波車(chē)務(wù)段，為四等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車(chē)等工作。
(4)溫州南站。溫州南站隸屬于上海鐵路局寧波車(chē)務(wù)段，為三等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車(chē)和動(dòng)車(chē)組的始發(fā)、終到作業(yè)等行車(chē)工作。在非常站控模式下，接發(fā)列車(chē)時(shí)需執(zhí)行車(chē)機(jī)聯(lián)控。
(5)甌海站。甌海站隸屬于上海鐵路局寧波車(chē)務(wù)段，為二等站，主要承擔(dān)接發(fā)列車(chē)等工作。
(6)溫州電務(wù)車(chē)間。溫州電務(wù)車(chē)間隸屬于杭州電務(wù)段，負(fù)責(zé)甬溫線(xiàn)雁蕩山站至蒼南站間信號(hào)設(shè)備的養(yǎng)護(hù)維修工作，其下屬甌海信號(hào)工區(qū)負(fù)責(zé)甬溫線(xiàn)永嘉站至甌海站間563公里630米至597公里280米的信號(hào)設(shè)備養(yǎng)護(hù)維修工作。
(7)溫州南線(xiàn)路工區(qū)。溫州南線(xiàn)路工區(qū)隸屬于寧波工務(wù)段溫州線(xiàn)橋車(chē)間，負(fù)責(zé)甬溫線(xiàn)永嘉站至溫州南站間線(xiàn)路設(shè)備的養(yǎng)護(hù)維修工作。
(8)合武鐵路安徽公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)合武安徽公司)。合武安徽公司由上海鐵路局和安徽省投資集團(tuán)有限責(zé)任公司于2005年共同出資成立，負(fù)責(zé)合武線(xiàn)安徽段建設(shè)和經(jīng)營(yíng)。2009年底合武安徽公司與合寧公司合并為合武鐵路安徽有限公司，負(fù)責(zé)合寧鐵路、合武鐵路安徽段的經(jīng)營(yíng)。合肥樞紐指揮部由上海鐵路局于2005年2月在合肥設(shè)立，在合武線(xiàn)建設(shè)過(guò)程中，負(fù)責(zé)合武線(xiàn)引入合肥樞紐相關(guān)工程。
(9)沿海鐵路浙江有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)沿海公司)。沿海公司由上海鐵路局和浙江省鐵路建設(shè)投資總公司共同出資，于2005年成立。該公司負(fù)責(zé)溫福鐵路浙江段和甬溫鐵路的建設(shè)和經(jīng)營(yíng)。公司下設(shè)甬溫、溫福鐵路(浙江段)2個(gè)工程建設(shè)指揮部，負(fù)責(zé)甬溫和溫福鐵路(浙江段)項(xiàng)目的工程技術(shù)、征地拆遷、安全質(zhì)量、計(jì)劃財(cái)務(wù)和后勤保障等工作。
3.其他相關(guān)單位情況。
(1)中鐵第四勘察設(shè)計(jì)院集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鐵四院)。鐵四院為中國(guó)鐵建股份有限公司的全資子公司，具有工程設(shè)計(jì)、工程勘察綜合類(lèi)甲級(jí)以及甲級(jí)測(cè)繪資質(zhì)。2002年初參加了甬溫鐵路的預(yù)可行性研究方案競(jìng)選并入選，承擔(dān)甬溫線(xiàn)通信、信號(hào)、電力供電、牽引供電(以下統(tǒng)稱(chēng)四電)系統(tǒng)集成等設(shè)計(jì)工作。
(2)中鐵二院工程集團(tuán)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鐵二院)。鐵二院為中國(guó)中鐵股份有限公司的全資子公司，具有甲級(jí)工程設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)。2006年9月，參加鐵道部組織的合寧線(xiàn)四電集成施工總承包項(xiàng)目招標(biāo)并中標(biāo)，承擔(dān)信號(hào)系統(tǒng)工程部分。
(3)中鐵電氣化局集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中鐵電氣化局)。中鐵電氣化局是中國(guó)鐵路工程總公司所屬的全資子公司，具有鐵路工程施工總承包特級(jí)、鐵路電氣化工程專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)、鐵路電務(wù)工程專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)資質(zhì)。2008年3月，中鐵電氣化局和通號(hào)集團(tuán)組成聯(lián)合體參加了甬溫線(xiàn)四電集成施工總承包項(xiàng)目投標(biāo)并中標(biāo)(其中中鐵電氣化局負(fù)責(zé)牽引供電系統(tǒng)、電力供電系統(tǒng)和部分四電房屋建筑工程的施工及聯(lián)合體項(xiàng)目管理和接口協(xié)調(diào)等工作)。
(七)lkd2-t1型列控中心設(shè)備研發(fā)、上道情況。
2006年9月，鐵道部組織對(duì)合武線(xiàn)(合肥至武漢，含合肥站)、合寧線(xiàn)(合肥至南京，不含合肥站)進(jìn)行四電集成施工總承包項(xiàng)目招標(biāo)。通號(hào)集團(tuán)聯(lián)合體中標(biāo)合武線(xiàn)，選用通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的k5b型列控中心設(shè)備，站間通信方式為125兆光纖;鐵二院聯(lián)合體中標(biāo)合寧線(xiàn)，選用北京和利時(shí)公司研發(fā)的lkd2-h型列控中心設(shè)備，站間通信方式為100兆工業(yè)以太網(wǎng)。
由于合武線(xiàn)與合寧線(xiàn)通信要在兩線(xiàn)交會(huì)的合肥站互聯(lián)互通，但兩線(xiàn)選用了不同型號(hào)的列控中心設(shè)備，無(wú)法實(shí)現(xiàn)相互通信。而合肥站又要與合寧線(xiàn)同時(shí)開(kāi)通，鐵道部運(yùn)輸局客專(zhuān)技術(shù)部于2007年6月2日組織召開(kāi)了合寧鐵路ctcs-2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)，明確列控中心設(shè)備通信接口使用鐵二院中標(biāo)的合寧線(xiàn)選用的100兆工業(yè)以太網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)，要求合肥站的列控中心設(shè)備按照與合寧線(xiàn)同類(lèi)型進(jìn)行設(shè)計(jì)比選。此后，通號(hào)設(shè)計(jì)院決定開(kāi)始研發(fā)lkd2-t1型列控中心設(shè)備。2007年10月，通號(hào)設(shè)計(jì)院將新研發(fā)的lkd2-t1型列控中心設(shè)備發(fā)往現(xiàn)場(chǎng)安裝;2007年11月，鐵道部科學(xué)技術(shù)司會(huì)同運(yùn)輸局客專(zhuān)技術(shù)部、基礎(chǔ)部組織對(duì)北京和利時(shí)公司的lkd2-h型列控中心設(shè)備和通號(hào)設(shè)計(jì)院的lkd2-t1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了技術(shù)預(yù)審查;2007年12月26日下發(fā)了《客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)列控中心(lkd2-t
1、lkd2-h)技術(shù)預(yù)審查意見(jiàn)》(科技運(yùn)〔2007〕224號(hào))，明確要求“在合寧、合武客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)工程現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和上道使用過(guò)程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。合武安徽公司、合肥樞紐指揮部與通號(hào)集團(tuán)商定，按照鐵道部科學(xué)技術(shù)司預(yù)審查意見(jiàn)在合肥站試驗(yàn)。2007年12月21日，lkd2-t1型列控中心設(shè)備在合肥站上道使用;2008年4月，鐵道部運(yùn)輸局(客專(zhuān)技術(shù)部、基礎(chǔ)部等部門(mén))對(duì)合武線(xiàn)改用lkd2-t1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了批復(fù)。
2008年4月，通號(hào)集團(tuán)聯(lián)合體中標(biāo)甬溫鐵路四電集成施工總承包項(xiàng)目，負(fù)責(zé)其中通信、信號(hào)系統(tǒng)集成施工總承包，投標(biāo)文件中甬溫鐵路18個(gè)站采用了僅經(jīng)過(guò)鐵道部科學(xué)技術(shù)司技術(shù)預(yù)審查的lkd2-t1型列控中心設(shè)備。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2011年7月23日19時(shí)30分左右，雷擊溫州南站沿線(xiàn)鐵路牽引供電接觸網(wǎng)或附近大地，通過(guò)大地的阻性耦合或空間感性耦合在信號(hào)電纜上產(chǎn)生浪涌電壓，在多次雷擊浪涌電壓和直流電流共同作用下，lkd2-t1型列控中心設(shè)備采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中的保險(xiǎn)管f2(以下簡(jiǎn)稱(chēng)列控中心保險(xiǎn)管f2，額定值250伏、5安培)熔斷。熔斷前溫州南站列控中心管轄區(qū)間的軌道無(wú)車(chē)占用，因溫州南站列控中心設(shè)備的嚴(yán)重缺陷，導(dǎo)致后續(xù)時(shí)段實(shí)際有車(chē)占用時(shí)，列控中心設(shè)備仍按照熔斷前無(wú)車(chē)占用狀態(tài)進(jìn)行控制輸出，致使溫州南站列控中心設(shè)備控制的區(qū)間信號(hào)機(jī)錯(cuò)誤升級(jí)保持綠燈狀態(tài)。
雷擊還造成軌道電路與列控中心信號(hào)傳輸?shù)腸an總線(xiàn)阻抗下降，使5829ag軌道電路與列控中心的通信出現(xiàn)故障，造成5829ag軌道電路發(fā)碼異常，在無(wú)碼、檢測(cè)碼、綠黃碼間無(wú)規(guī)律變化，在溫州南站計(jì)算機(jī)聯(lián)鎖終端顯示永嘉站至溫州南站下行線(xiàn)三接近(以下簡(jiǎn)稱(chēng)下行三接近，即5829ag區(qū)段)“紅光帶”。
19時(shí)39分，溫州南站車(chē)站值班員臧凱看到“紅光帶”故障后，立即通過(guò)電話(huà)向上海鐵路局調(diào)度所列車(chē)調(diào)度員張華匯報(bào)了“紅光帶”故障情況，并通知電務(wù)、工務(wù)人員檢查維修。甌海信號(hào)工區(qū)溫州南站電務(wù)應(yīng)急值守人員滕安賜接到故障通知后，于19時(shí)40分趕到行車(chē)室，確認(rèn)設(shè)備故障屬實(shí)后，在《行車(chē)設(shè)備檢查登記簿》(運(yùn)統(tǒng)-46)上登記，并立即向杭州電務(wù)段安全生產(chǎn)指揮中心進(jìn)行了匯報(bào)。
19時(shí)45分左右，滕安賜進(jìn)入機(jī)械室，發(fā)現(xiàn)6號(hào)移頻柜有數(shù)個(gè)軌道電路出現(xiàn)報(bào)警紅燈。
19時(shí)55分左右，接到通知的溫州電務(wù)車(chē)間工程師陳旭軍、車(chē)間黨支部書(shū)記王曉、預(yù)備工班長(zhǎng)丁良余3人到達(dá)溫州南站機(jī)械室，陳旭軍問(wèn)滕安賜：“登記好了沒(méi)有?”滕安賜說(shuō)：“好了?！标愋褴娨箅操n擔(dān)任駐站聯(lián)絡(luò)，隨即與王曉、丁良余進(jìn)入機(jī)械室檢查，發(fā)現(xiàn)移頻柜內(nèi)軌道電路大面積出現(xiàn)報(bào)警紅燈(經(jīng)調(diào)查，共15個(gè)軌道電路發(fā)送器、3個(gè)接收器及1個(gè)衰耗器指示燈出現(xiàn)報(bào)警紅燈)，陳旭軍即用1個(gè)備用發(fā)送器及1個(gè)無(wú)故障的主備發(fā)送器中的備用發(fā)送器替代s1lqg及5829ag兩個(gè)主備發(fā)送器均亮紅燈的軌道電路的備用發(fā)送器，采用單套設(shè)備先行恢復(fù)。
20時(shí)15分左右，陳旭軍通過(guò)詢(xún)問(wèn)在行車(chē)室內(nèi)的滕安賜，得知“紅光帶”已消除，即叫滕安賜準(zhǔn)備銷(xiāo)記。滕安賜正準(zhǔn)備銷(xiāo)記，此時(shí)5829ag“紅光帶”再次出現(xiàn)，王曉立即通知滕安賜不要銷(xiāo)記。陳旭軍將5829ag發(fā)送器取下重新安裝，工作燈點(diǎn)綠燈。隨后，杭州電務(wù)段調(diào)度沈華庚來(lái)電話(huà)讓陳旭軍檢查一下其他設(shè)備。陳旭軍來(lái)到微機(jī)房，發(fā)現(xiàn)列控中心軌道電路接口單元右側(cè)最后兩塊通信板工作指示燈亮紅燈，便取下這兩塊板，同時(shí)取下右側(cè)第三塊的備用板插在第二塊板位置，此時(shí)其工作指示燈仍亮紅燈。陳旭軍立即(20時(shí)34分左右)向dmis(調(diào)度指揮管理信息系統(tǒng))工區(qū)詢(xún)問(wèn)了可能的原因后，便回到機(jī)械室取下三個(gè)工作燈亮紅燈的接收器。此時(shí)列控中心軌道電路接口單元右側(cè)第二塊通信板工作指示燈亮綠燈，陳旭軍隨即將拆下來(lái)的兩塊通信板恢復(fù)到兩個(gè)空位置上，然后通信板工作指示燈亮綠燈。陳旭軍在微機(jī)室繼續(xù)觀(guān)察。
至事故發(fā)生時(shí)，杭州電務(wù)段甌海工區(qū)電務(wù)人員未對(duì)溫州南站至甌海站上行線(xiàn)和永嘉站至溫州南站下行線(xiàn)故障處理情況進(jìn)行銷(xiāo)記。
20時(shí)03分，溫州南站線(xiàn)路工區(qū)工長(zhǎng)袁建軍在接到關(guān)于下行三接近“紅光帶”的通知后，帶領(lǐng)6名職工打開(kāi)杭深線(xiàn)下行584公里300米處的護(hù)網(wǎng)通道門(mén)并上道檢查。20時(shí)30分，經(jīng)工務(wù)檢查人員檢查確認(rèn)工務(wù)設(shè)備正常后，溫州南工務(wù)工區(qū)駐站聯(lián)絡(luò)員孔繁榮在《行車(chē)設(shè)備檢查登記簿》(運(yùn)統(tǒng)-46)上進(jìn)行了銷(xiāo)記：“溫州南～甌海間上行線(xiàn)，永嘉～溫州南下行線(xiàn)經(jīng)工務(wù)人員徒步檢查，工務(wù)設(shè)備良好，交付使用?！?/p>
19時(shí)51分，d3115次列車(chē)進(jìn)永嘉站3道停車(chē)(正點(diǎn)應(yīng)當(dāng)19時(shí)47分到，晚點(diǎn)4分)，正常辦理客運(yùn)業(yè)務(wù)。
19時(shí)54分，張華發(fā)現(xiàn)調(diào)度所調(diào)度集中終端(ctc)顯示與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際狀態(tài)不一致(溫州南站下行三接近在溫州南站計(jì)算機(jī)連鎖終端顯示“紅光帶”，但調(diào)度所ctc沒(méi)有顯示“紅光帶”)，即按規(guī)定布置永嘉站、溫州南站、甌海站將分散自律控制模式轉(zhuǎn)為非常站控模式。
20時(shí)09分，上海鐵路局調(diào)度所助理調(diào)度員楊向明通知d3115次列車(chē)司機(jī)何櫪：“溫州南站下行三接近有‘紅光帶’，通過(guò)信號(hào)沒(méi)辦法開(kāi)放，有可能機(jī)車(chē)信號(hào)接收白燈，停車(chē)后轉(zhuǎn)目視行車(chē)模式繼續(xù)行車(chē)?！彼緳C(jī)又向張華進(jìn)行了確認(rèn)。
20時(shí)12分，d301次列車(chē)永嘉站1道停車(chē)等信號(hào)(正點(diǎn)應(yīng)當(dāng)19時(shí)36分通過(guò)，晚點(diǎn)36分)。
永嘉站至溫州南站共15.563公里，其中永嘉站至5829ag長(zhǎng)11.9公里，5829ag長(zhǎng)750米，5829ag至溫州南站長(zhǎng)2.913公里。
20時(shí)14分58秒，d3115次列車(chē)從永嘉站開(kāi)車(chē)。
20時(shí)17分01秒，張華通知d3115次列車(chē)司機(jī)：“在區(qū)間遇紅燈即轉(zhuǎn)為目視行車(chē)模式后以低于20公里/小時(shí)速度前進(jìn)?！?/p>
20時(shí)21分22秒，d3115次列車(chē)運(yùn)行到583公里834米處(車(chē)頭所在位置，下同)。因5829ag軌道電路故障，觸發(fā)列車(chē)超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)功能，列車(chē)制動(dòng)滑行，于20時(shí)21分46秒停于584公里115米處。
20時(shí)21分46秒至20時(shí)28分49秒，因軌道電路發(fā)碼異常，d3115次列車(chē)司機(jī)三次轉(zhuǎn)目視行車(chē)模式起車(chē)沒(méi)有成功。
20時(shí)22分22秒至20時(shí)27分57秒，d3115次列車(chē)司機(jī)6次呼叫列車(chē)調(diào)度員、溫州南站值班員3次呼叫d3115次列車(chē)司機(jī)，均未成功(經(jīng)調(diào)查，20時(shí)17分至20時(shí)24分，張華在d3115次列車(chē)發(fā)出之后至d301次列車(chē)發(fā)出之前，確認(rèn)了沿線(xiàn)其他車(chē)站設(shè)備情況，再次確認(rèn)了溫州南站設(shè)備情況，了解了上行d3212次列車(chē)運(yùn)行情況，接發(fā)了8趟列車(chē))。
20時(shí)24分25秒，在永嘉站到溫州南站間自動(dòng)閉塞行車(chē)方式未改變、永嘉站信號(hào)正常、符合自動(dòng)閉塞區(qū)間列車(chē)追蹤放行條件的情況下，張華按規(guī)定命令d301次列車(chē)從永嘉站出發(fā)，駛向溫州南站。
20時(shí)26分12秒，張華問(wèn)臧凱d3115次列車(chē)運(yùn)行情況，臧凱回答說(shuō)：“d3115次列車(chē)走到三接近區(qū)段了，但聯(lián)系不上d3115次列車(chē)司機(jī)，再繼續(xù)聯(lián)系?！?/p>
20時(shí)27分57秒，臧凱呼叫d3115次列車(chē)司機(jī)并通話(huà)，司機(jī)報(bào)告：“已行至距溫州南站兩個(gè)閉塞分區(qū)前面的區(qū)段，因機(jī)車(chē)綜合無(wú)線(xiàn)通信設(shè)備沒(méi)有信號(hào)，跟列車(chē)調(diào)度員一直聯(lián)系不上，加之軌道電路信號(hào)異常跳變，轉(zhuǎn)目視行車(chē)模式不成功，將再次向列車(chē)調(diào)度員聯(lián)系報(bào)告?！标皠P回答：“知道了。”20時(shí)28分42秒通話(huà)結(jié)束。
20時(shí)28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，d3115次列車(chē)司機(jī)兩次呼叫列車(chē)調(diào)度員不成功。
20時(shí)29分26秒，在停留7分40秒后，d3115次列車(chē)成功轉(zhuǎn)為目視行車(chē)模式啟動(dòng)運(yùn)行。
20時(shí)29分32秒，d301次列車(chē)運(yùn)行到582公里497米處，溫州南站技教員幺曉強(qiáng)呼叫d301次列車(chē)司機(jī)并通話(huà)：“動(dòng)車(chē)301你注意運(yùn)行，區(qū)間有車(chē)啊，區(qū)間有3115啊，你現(xiàn)在注意運(yùn)行啊，好不好啊?現(xiàn)在設(shè)備(通話(huà)未完即中斷)?！?/p>
此時(shí)，d301次列車(chē)進(jìn)入軌道電路發(fā)生故障的5829ag軌道區(qū)段(經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，司機(jī)采取了緊急制動(dòng)措施)。20時(shí)30分05秒，d301次列車(chē)在583公里831米處以99公里/小時(shí)的速度與以16公里/小時(shí)速度前行的d3115次列車(chē)發(fā)生追尾。
事故造成d3115次列車(chē)第15、16位車(chē)輛脫軌，d301次列車(chē)第1至5位車(chē)輛脫軌(其中第2、3位車(chē)輛墜落甌江特大橋下，第4位車(chē)輛懸空，第1位車(chē)輛除走行部之外車(chē)頭及車(chē)體散落橋下;第1位車(chē)輛走行部壓在d3115次列車(chē)第16位車(chē)輛前半部，第5位車(chē)輛部分壓在d3115次列車(chē)第16位車(chē)輛后半部)，動(dòng)車(chē)組車(chē)輛報(bào)廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛，事故路段接觸網(wǎng)塌網(wǎng)損壞、中斷上下行線(xiàn)行車(chē)32小時(shí)35分，造成40人死亡、172人受傷。
三、事故應(yīng)急處置情況
“7?23”特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，在黨中央、國(guó)務(wù)院的高度重視和堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，浙江省、溫州市黨委、政府和鐵道部等國(guó)家有關(guān)部門(mén)(單位)迅速啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，成立應(yīng)急救援指揮機(jī)構(gòu)，緊急開(kāi)展搶險(xiǎn)救援及應(yīng)急處置工作。當(dāng)?shù)毓裁窬?、消防和武警部?duì)官兵、駐地解放軍指戰(zhàn)員、鐵路系統(tǒng)干部職工、醫(yī)療衛(wèi)生救護(hù)人員、廣大人民群眾和社會(huì)各界人士發(fā)揚(yáng)了無(wú)私奉獻(xiàn)、不畏艱難、頑強(qiáng)拼搏、連續(xù)作戰(zhàn)的精神，晝夜不停、奮力救援。浙江省溫州市接到事故報(bào)告后，迅速行動(dòng)、立即組織搶險(xiǎn)救援，緊急調(diào)動(dòng)市消防支隊(duì)22個(gè)消防中隊(duì)、51輛消防救援車(chē)和市區(qū)及周邊縣(市)消防部隊(duì)官兵、公安民警3000多人及溫州軍分區(qū)官兵200多人迅速投入搶險(xiǎn)救援。當(dāng)?shù)?300多名干部群眾、現(xiàn)場(chǎng)的鐵路職工和社會(huì)各界人士也自發(fā)地迅速開(kāi)展傷員搶救、義務(wù)獻(xiàn)血、轉(zhuǎn)運(yùn)疏散滯留旅客等工作。與此同時(shí)，浙江省和溫州市民政、交通運(yùn)輸、電力、通信等部門(mén)(單位)都按照預(yù)案要求，趕赴現(xiàn)場(chǎng)參加搶險(xiǎn)救援工作。鐵道部緊急調(diào)集了2000多人的救援隊(duì)伍和一批救援設(shè)備，投入搶險(xiǎn)救援工作。安全監(jiān)管、公安等部門(mén)也派出工作組指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。國(guó)家和浙江省衛(wèi)生部門(mén)派出的70多名專(zhuān)家分3批緊急趕赴溫州指導(dǎo)開(kāi)展醫(yī)療救治工作;當(dāng)?shù)?400多名醫(yī)務(wù)人員參加了醫(yī)療救治工作。事發(fā)動(dòng)車(chē)組列車(chē)乘務(wù)人員和廣大旅客也積極開(kāi)展自救、互救。各新聞單位及時(shí)報(bào)道了事故情況和救援進(jìn)展。經(jīng)過(guò)各方面的共同努力，整個(gè)搶險(xiǎn)救援過(guò)程中共成功搶救出了260名被困遇險(xiǎn)人員，疏散并妥善安置了3列列車(chē)(包括上行線(xiàn)因故障停車(chē)的d3212次列車(chē))的3000多名滯留旅客。傷員救治工作也及時(shí)開(kāi)展。
具體搶險(xiǎn)救援及應(yīng)急處置情況如下：
7月23日20時(shí)30分左右，事故發(fā)生地附近的溫州市鹿城區(qū)黃龍街道雙嶼下岙村村民自發(fā)地投入橋下車(chē)廂的搶險(xiǎn)救援并報(bào)警。d3115次列車(chē)、d301次列車(chē)工作人員迅速組織青壯年旅客開(kāi)展自救、互救。
20時(shí)30分45秒，溫州市公安局接到村民報(bào)警電話(huà)后，立即向上級(jí)公安機(jī)關(guān)和溫州市委、市政府報(bào)告，同時(shí)向溫州軍分區(qū)和市公安消防支隊(duì)、武警支隊(duì)、衛(wèi)生局、電力公司等部門(mén)(單位)通報(bào)了情況，并向市公安消防、特警、交警支隊(duì)及鹿城、甌海公安分局發(fā)出緊急救援警令。
20時(shí)40分，溫州市委、市政府主要負(fù)責(zé)同志及有關(guān)負(fù)責(zé)同志立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)調(diào)指揮搶險(xiǎn)救援工作，同時(shí)向浙江省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)同志報(bào)告了情況。溫州市衛(wèi)生局啟動(dòng)突發(fā)公共事件醫(yī)療救治應(yīng)急響應(yīng)，緊急調(diào)集組織醫(yī)療專(zhuān)家和醫(yī)務(wù)人員，并布置市區(qū)11家收治醫(yī)院開(kāi)通生命綠色通道。
20時(shí)40分，上海鐵路局接到溫州南站事故報(bào)告后，立即報(bào)告鐵道部調(diào)度指揮中心，并通知路局安全生產(chǎn)指揮中心。指揮中心接報(bào)后，立即按規(guī)定啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。
20時(shí)42分，溫州市公安消防支隊(duì)鞋都中隊(duì)的22名官兵趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即展開(kāi)搜救工作，先后從橋下嚴(yán)重破碎解體的d301次列車(chē)1號(hào)車(chē)廂內(nèi)外搜救出19名遇險(xiǎn)人員，從2號(hào)車(chē)廂搜救出16名遇險(xiǎn)人員，從4號(hào)車(chē)廂搜救出21名遇險(xiǎn)人員。
20時(shí)44分，溫州市公安消防支隊(duì)勤奮路中隊(duì)的28名官兵駕乘1輛搶險(xiǎn)救援車(chē)、3輛水罐車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即展開(kāi)搜救工作，先后從d301次列車(chē)2號(hào)車(chē)廂搜救出28名遇險(xiǎn)人員，從3號(hào)車(chē)廂搜救出12名遇險(xiǎn)人員。
先期趕到的公安派出所民警、消防官兵、特警隊(duì)員和鹿城區(qū)黨政機(jī)關(guān)、總工會(huì)干部等，組織周邊1300多名干部群眾投入緊急救援，在20分鐘內(nèi)營(yíng)救出96人，組織疏散200多人。
20時(shí)50分，接到上海鐵路局報(bào)告后，鐵道部主要負(fù)責(zé)同志和其他黨組成員立即趕到部調(diào)度指揮中心，指揮搶險(xiǎn)救援，作出相關(guān)部署，并聯(lián)系浙江方面，請(qǐng)地方出動(dòng)衛(wèi)生、武警、消防等方面力量全力搶救，同時(shí)調(diào)動(dòng)組織鐵路方面的應(yīng)急救援隊(duì)伍盡快趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，投入搶險(xiǎn)救援工作。
21時(shí)左右，浙江省委、省政府接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)了應(yīng)急響應(yīng)。
趕到事故現(xiàn)場(chǎng)的溫州市委、市政府負(fù)責(zé)同志根據(jù)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)的消防部隊(duì)、軍分區(qū)官兵和其他警力情況，在前期市公安消防支隊(duì)成立的消防救援指揮部的基礎(chǔ)上，決定以消防部隊(duì)為主力，成立市“7?23”事故現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部，統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)人員搜救工作。
現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部迅速下達(dá)了救援行動(dòng)指令，要求進(jìn)一步開(kāi)展災(zāi)情偵察，全面展開(kāi)搜救行動(dòng)。同時(shí)，將事故現(xiàn)場(chǎng)分成橋下地面、豎靠車(chē)廂、高架橋面3個(gè)戰(zhàn)斗段，以每節(jié)車(chē)廂為一個(gè)救援點(diǎn)，展開(kāi)全面搜救，做到搜查一處、標(biāo)記一處;層層推進(jìn)，確保不漏一人。至23時(shí)左右，救援人員在第二階段的搜救中，共救出97名被困遇險(xiǎn)人員(其中橋下地面50名，豎靠車(chē)廂1名，高架橋面31名，d3115次列車(chē)12號(hào)、13號(hào)、14號(hào)車(chē)廂共15名)。
按照鐵道部的部署要求，上海鐵路局調(diào)集了杭州供電段、機(jī)務(wù)段、工務(wù)段和寧波工務(wù)段、上海動(dòng)車(chē)客車(chē)段、金溫公司、鐵路公安約1000多人趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，并聯(lián)系溫州附近參與金麗溫鐵路、杭甬客專(zhuān)施工工程單位調(diào)集人員、機(jī)械向事故現(xiàn)場(chǎng)集結(jié)。
21時(shí)30分，浙江省政府辦公廳通過(guò)電話(huà)向國(guó)務(wù)院總值班室和省委、省政府主要負(fù)責(zé)同志報(bào)告了事故信息。正在國(guó)外訪(fǎng)問(wèn)的省委主要負(fù)責(zé)同志接到報(bào)告后，立即電話(huà)指示，要全力搶救受傷人員、妥善處理事故善后等。時(shí)任省政府主要負(fù)責(zé)同志立即指派有關(guān)分管負(fù)責(zé)同志先期趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作，并主持召開(kāi)省委、省政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的緊急會(huì)議，對(duì)搶險(xiǎn)救援和善后處置等工作進(jìn)行部署。會(huì)后，立即率相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。省委、省政府等其他負(fù)責(zé)同志分別趕到省應(yīng)急指揮中心和省公安廳指揮中心，協(xié)調(diào)各方力量，指揮搶險(xiǎn)救援工作。
22時(shí)左右，浙江省公安消防總隊(duì)指揮中心調(diào)集直屬綜合應(yīng)急救援支隊(duì)和寧波、臺(tái)州、金華、麗水等5個(gè)支隊(duì)的83名特勤官兵駕乘13輛消防車(chē)連夜趕到現(xiàn)場(chǎng)增援。浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)立即啟動(dòng)重特大災(zāi)害事故醫(yī)療救治應(yīng)急響應(yīng)，省衛(wèi)生廳主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)3支省屬醫(yī)療隊(duì)和2萬(wàn)毫升血液緊急趕赴溫州，同時(shí)調(diào)集臺(tái)州市、麗水市4支醫(yī)療隊(duì)一并趕往溫州，參加傷員救治工作。
23時(shí)20分，浙江省公安消防總隊(duì)部分官兵到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng);23時(shí)30分，麗水、臺(tái)州、寧波、金華等5個(gè)公安消防支隊(duì)部分官兵陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。23時(shí)50分，從橋面d3115次列車(chē)15號(hào)車(chē)廂再次搜救出1名遇險(xiǎn)人員。
在此期間，國(guó)務(wù)院副總理張德江同志多次給鐵道部、安全監(jiān)管總局和浙江省負(fù)責(zé)同志打電話(huà)，傳達(dá)胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神，了解事故及搶險(xiǎn)救援情況，對(duì)貫徹落實(shí)胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示，搞好事故搶險(xiǎn)救援和傷員救治等工作提出了要求。
7月24日0時(shí)15分至1時(shí)40分，救援人員又相繼從d3115次列車(chē)16號(hào)車(chē)廂和d301次列車(chē)5號(hào)車(chē)廂救出4名遇險(xiǎn)人員;1時(shí)40分，再次從d3115次列車(chē)15號(hào)車(chē)廂和16號(hào)車(chē)廂連接處救出1名被困人員。
1時(shí)40分，時(shí)任浙江省政府主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)有關(guān)人員到達(dá)溫州，察看現(xiàn)場(chǎng)后，主持召開(kāi)了有省級(jí)相關(guān)部門(mén)和溫州市有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的緊急會(huì)議，成立了搶險(xiǎn)救援指揮部，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮救援工作，對(duì)搶險(xiǎn)救援工作進(jìn)行部署，落實(shí)了任務(wù)分工，并提出了加緊現(xiàn)場(chǎng)搜救、全力救治傷員、盡快疏散旅客、妥善安置家屬四條意見(jiàn)。
1時(shí)50分，救援人員發(fā)現(xiàn)在d3115次列車(chē)16號(hào)車(chē)廂深處仍有多名被壓人員，但由于d3115次列車(chē)16號(hào)車(chē)廂前半部分被d301次列車(chē)1號(hào)車(chē)廂走行部壓著，后半部被d301次列車(chē)5號(hào)車(chē)廂壓著，必須調(diào)用專(zhuān)用機(jī)械設(shè)備吊開(kāi)d301次列車(chē)1號(hào)車(chē)廂走行部和5號(hào)車(chē)廂，才能對(duì)d3115次列車(chē)16號(hào)車(chē)廂實(shí)施破拆搜救，于是，開(kāi)始調(diào)動(dòng)專(zhuān)用設(shè)備，起吊后再展開(kāi)施救。
2時(shí)40分，時(shí)任上海鐵路局黨政主要負(fù)責(zé)人到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，立即成立了現(xiàn)場(chǎng)救援指揮機(jī)構(gòu)。
3時(shí)左右，鐵道部主要負(fù)責(zé)同志帶領(lǐng)有關(guān)負(fù)責(zé)人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，浙江省、鐵道部主要負(fù)責(zé)同志在現(xiàn)場(chǎng)召開(kāi)了省、部會(huì)商會(huì)，傳達(dá)胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示精神，決定成立省部聯(lián)合救援及善后工作指揮部，并下設(shè)四個(gè)工作小組，明確了責(zé)任分工。
4時(shí)左右，現(xiàn)場(chǎng)搜救工作繼續(xù)進(jìn)行。橋上救援指揮由鐵道部一名副部長(zhǎng)和安全總監(jiān)及上海鐵路局一名副局長(zhǎng)負(fù)責(zé)，橋下救援指揮由鐵道部另一名副部長(zhǎng)和溫州市一名副市長(zhǎng)及上海鐵路局另一名副局長(zhǎng)負(fù)責(zé)。
此時(shí)，有媒體報(bào)道：“…從事故發(fā)生到現(xiàn)在已經(jīng)有8個(gè)小時(shí)的時(shí)間了，在這8個(gè)小時(shí)里總共進(jìn)行了6次人員搜救，到現(xiàn)在為止，整個(gè)人員搜救行動(dòng)是已經(jīng)結(jié)束了，……”據(jù)此，相關(guān)媒體相繼作出事故現(xiàn)場(chǎng)停止救援的報(bào)道，在社會(huì)上產(chǎn)生了在遇難和受傷人員尚未全部搜救出的情況下已放棄救援的一些議論和質(zhì)疑。經(jīng)調(diào)查并查看采訪(fǎng)錄像，當(dāng)時(shí)在橋下具體負(fù)責(zé)搜救的有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)過(guò)“人員搜救已經(jīng)基本完成，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了
5、6次搜救，直至用生命探測(cè)儀探測(cè)已沒(méi)有生命跡象了……”。上述表述只是對(duì)橋下搜救進(jìn)展情況的說(shuō)明，并不是對(duì)總體救援行動(dòng)的全面介紹，橋上搜救工作仍在進(jìn)行中，沒(méi)有人下達(dá)過(guò)停止救援的指令。
5時(shí)30分，上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在橋下組織指揮救援過(guò)程中，簡(jiǎn)單按照以往有關(guān)事故現(xiàn)場(chǎng)處置方式，組織挖坑就地掩埋受損車(chē)頭和散落部件。當(dāng)將受損車(chē)頭和散落部件放入坑中準(zhǔn)備掩埋時(shí)，被有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志制止。最終受損車(chē)頭及散落部件未被掩埋，并于7月25日22時(shí)運(yùn)往溫州西站集中存放、專(zhuān)人看管。經(jīng)調(diào)查，組織挖坑時(shí)，橋下事故車(chē)輛人員搜救工作已經(jīng)完成、現(xiàn)場(chǎng)勘察已經(jīng)結(jié)束、相關(guān)物證已經(jīng)提取。
11時(shí)10分，受胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理委派，張德江副總理率國(guó)家有關(guān)部門(mén)(單位)負(fù)責(zé)同志抵達(dá)溫州，代表黨中央、國(guó)務(wù)院看望并慰問(wèn)了受傷人員，查看了事故現(xiàn)場(chǎng)，要求各有關(guān)方面“要堅(jiān)決按照胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示精神，堅(jiān)持把救人擺在第一位，繼續(xù)爭(zhēng)分奪秒全力搜救傷亡人員，不留任何死角，確保絕無(wú)遺漏”。當(dāng)看到一個(gè)坑內(nèi)堆放的列車(chē)殘骸時(shí)，他明確指示：“殘骸不能埋。要做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)和事故車(chē)輛的妥善保存，為事故調(diào)查分析提供條件?！彪S后，張德江副總理慰問(wèn)了參加救援的部隊(duì)官兵和其他救援人員。
14時(shí)，張德江副總理在溫州主持召開(kāi)會(huì)議，再次傳達(dá)胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示精神，在聽(tīng)取浙江省、溫州市和鐵道部關(guān)于事故情況和搶險(xiǎn)救援、傷員救治等進(jìn)展情況的匯報(bào)后，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)：“一定要堅(jiān)決按照胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作。同時(shí)，要做好下一步工作：一要全力以赴救治傷員，千方百計(jì)調(diào)動(dòng)一切醫(yī)療力量進(jìn)行救治、千方百計(jì)減少因傷死亡、千方百計(jì)減少因傷致殘;二要認(rèn)真做好遇難、受傷人員的善后工作，堅(jiān)持以人為本，做好死傷人員的家屬接待工作，依據(jù)有關(guān)政策妥善做好賠償?shù)裙ぷ?三要繼續(xù)做好滯留旅客疏散的后續(xù)工作;四要在完成救援和相關(guān)工作后，在確保安全的前提下，認(rèn)真組織好恢復(fù)通車(chē)準(zhǔn)備工作，并盡快恢復(fù)通車(chē)，同時(shí)注意現(xiàn)場(chǎng)清理工作安全，加強(qiáng)列車(chē)運(yùn)行科學(xué)調(diào)度，開(kāi)展全路安全檢查;五要加強(qiáng)宣傳輿論工作，公開(kāi)、透明發(fā)布事故消息，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)道救援進(jìn)展情況;六要成立事故救援善后總指揮部，由浙江省政府主要負(fù)責(zé)同志任總指揮，鐵道部主要負(fù)責(zé)同志任副總指揮，各部門(mén)積極支持配合，共同做好各項(xiàng)工作;要成立國(guó)務(wù)院‘7?23’甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故調(diào)查組，由安全監(jiān)管總局牽頭，以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，全面開(kāi)展事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員?！?/p>
14時(shí)50分，中鐵二十四局搶險(xiǎn)救援人員將兩臺(tái)300噸汽車(chē)吊就位，開(kāi)始對(duì)橋上車(chē)體吊移施救。15時(shí)10分，d3115次列車(chē)第15號(hào)車(chē)廂被吊至橋下;16時(shí)30分，d301次列車(chē)第5號(hào)車(chē)廂被吊至橋下。此時(shí)，考慮到車(chē)廂里可能還有幸存者，吊動(dòng)車(chē)廂會(huì)造成再次傷害，且在吊動(dòng)過(guò)程中，也可能會(huì)造成遺體、遺物從車(chē)廂里滑落。因此，決定在橋上對(duì)d3115次列車(chē)16號(hào)車(chē)廂搜救完畢后再吊離。17時(shí)，當(dāng)把壓在d3115次列車(chē)16號(hào)車(chē)廂上的d301次列車(chē)1號(hào)車(chē)廂走行部吊開(kāi)后，救援人員立即進(jìn)入16號(hào)車(chē)廂內(nèi)搜尋，在搜尋出7具遇難者遺體后，救援人員發(fā)現(xiàn)一個(gè)小孩被車(chē)廂行李架壓著，便立即進(jìn)行施救;17時(shí)15分，在d3115次列車(chē)第16車(chē)廂的小女孩項(xiàng)煒伊被成功救出，并緊急送往醫(yī)院救治。
此后，鐵路方面救援人員對(duì)橋面上散落的旅客行李物品進(jìn)行了多次反復(fù)仔細(xì)清理收集，同時(shí)對(duì)橋面其他方面進(jìn)行了仔細(xì)搜尋清理，在確認(rèn)已沒(méi)有受傷人員、遇難者遺體和旅客物品后，開(kāi)始組織損毀線(xiàn)路修復(fù)工作。7月24日23時(shí)30分，永嘉站至溫州南站下行線(xiàn)事故地段損毀線(xiàn)路重新鋪軌、補(bǔ)砟完畢，線(xiàn)路和接觸網(wǎng)修復(fù)完成。鐵道部組織有關(guān)技術(shù)專(zhuān)家對(duì)橋梁主體結(jié)構(gòu)進(jìn)行了檢測(cè)，確認(rèn)墩臺(tái)、梁體、支座均無(wú)損壞，事故對(duì)橋體主體質(zhì)量沒(méi)有影響，具備安全行車(chē)的條件。與此同時(shí)，為了保留溫州南站列控系統(tǒng)事故發(fā)生時(shí)的現(xiàn)狀，鐵路方面制定了站間行車(chē)辦法，取消了列車(chē)區(qū)間追蹤運(yùn)行。
7月25日4時(shí)32分，溫州南站至永嘉站下行線(xiàn)恢復(fù)供電;5時(shí)05分，溫州南站至永嘉站上行線(xiàn)恢復(fù)供電;9時(shí)31分通車(chē)。
整個(gè)救援過(guò)程中，共搜救出260名遇險(xiǎn)人員，找到當(dāng)場(chǎng)死亡的25具遇難者遺體。
此次事故造成的40名死亡人員當(dāng)中，有旅客37人、司乘人員3人(其中：男性25人、女性15人;當(dāng)場(chǎng)死亡25人、送醫(yī)院途中死亡13人、醫(yī)治無(wú)效死亡2人);172名受傷人員當(dāng)中，有旅客169人、司乘人員3人(其中：男性94人、女性78人)。
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1、d3115次列車(chē)傷亡人員分布表
列車(chē)車(chē) 廂死 亡（人）受 傷（人）d***41155014其他06司乘33d31***6其他017總 計(jì)40172浙江省、鐵道部積極開(kāi)展善后工作，按照“一對(duì)一”工作要求，專(zhuān)門(mén)成立58個(gè)“5+1+x”(即溫州市5人，鐵路部門(mén)1人，遇難人員所在地政府若干人)善后工作小組，全面開(kāi)展遇難者家屬接待、心理疏導(dǎo)、賠付等工作。
在整個(gè)事故應(yīng)急處置工作中，也暴露出鐵道部對(duì)動(dòng)車(chē)組列車(chē)運(yùn)行中發(fā)生的重特大事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善、應(yīng)急處置經(jīng)驗(yàn)不足，信息發(fā)布不及時(shí)，對(duì)有關(guān)社會(huì)關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問(wèn)題，引起社會(huì)質(zhì)疑，造成了負(fù)面影響。特別是簡(jiǎn)單按照以往有關(guān)事故現(xiàn)場(chǎng)處置方式，在現(xiàn)場(chǎng)挖坑將受損車(chē)頭和零散部件放入其中準(zhǔn)備掩埋，雖被制止，但在社會(huì)上產(chǎn)生了不良影響。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)事故原因。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在lkd2-t1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線(xiàn)通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線(xiàn)溫州南站提供的lkd2-t1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在lkd2-t1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管f2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯(cuò)誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號(hào)顯示，使行車(chē)處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829ag軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的d3115次列車(chē)超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)，在5829ag區(qū)段內(nèi)停車(chē)。由于軌道電路發(fā)碼異常，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車(chē)模式起車(chē)受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車(chē)模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行d3115次列車(chē)在5829ag區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)防護(hù)信號(hào)錯(cuò)誤地顯示綠燈，向d301次列車(chē)發(fā)送無(wú)車(chē)占用碼，導(dǎo)致d301次列車(chē)駛向d3115次列車(chē)并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
(二)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7?23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。
(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問(wèn)題。
1.通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問(wèn)題。
通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的lkd2-t1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)采集驅(qū)動(dòng)單元測(cè)試，以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測(cè)機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測(cè)試組對(duì)列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動(dòng)板(pio板)軟件進(jìn)行測(cè)試，并經(jīng)動(dòng)車(chē)組實(shí)車(chē)模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看，溫州南站使用的lkd2-t1型列控中心保險(xiǎn)管f2熔斷后，采集驅(qū)動(dòng)單元檢測(cè)到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息;列控中心主機(jī)收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測(cè)維護(hù)終端，也未采取任何防護(hù)措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動(dòng)單元送來(lái)的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號(hào)顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計(jì)看，lkd2-t1型列控中心設(shè)備主要存在以下問(wèn)題：pio采集電源僅有一路獨(dú)立電源，未按規(guī)定采用兩路獨(dú)立電源設(shè)計(jì)，一旦電源失效，pio機(jī)柜中全部pio板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險(xiǎn)管f2熔斷后，造成采集驅(qū)動(dòng)單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來(lái)自一個(gè)源點(diǎn)，無(wú)法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。具體問(wèn)題如下：
(1)通號(hào)集團(tuán)的問(wèn)題。
通號(hào)集團(tuán)履行合武線(xiàn)、甬溫線(xiàn)通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn);對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)，未對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問(wèn)題;將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號(hào)設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過(guò)問(wèn)，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的lkd2-t1型列控中心設(shè)備上道使用。
(2)通號(hào)設(shè)計(jì)院的問(wèn)題。
一是決定研發(fā)lkd1-t型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)不慎重。通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解lkd1-t型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過(guò)程、進(jìn)度的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作。
二是對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的pio板未經(jīng)評(píng)審的問(wèn)題;管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對(duì)lkd2-t1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問(wèn)題失察。
三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，未對(duì)產(chǎn)品研發(fā)過(guò)程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號(hào)產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。
(3)通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所的問(wèn)題。
一是草率研發(fā)lkd2-t1型列控中心設(shè)備。在合武線(xiàn)建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿(mǎn)足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有l(wèi)kd1-t型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)采集軌道電路繼電器信息模塊、pio板研發(fā)未完成的情況下，不負(fù)責(zé)任地向通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開(kāi)發(fā)lkd1-t型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)(即后來(lái)定型使用的lkd2-t1型列控中心設(shè)備)。
二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的lkd2-t1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā);對(duì)設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過(guò)程管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序開(kāi)展lkd2-t1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對(duì)列控中心設(shè)備特別是pio板開(kāi)展全面評(píng)審，也未進(jìn)行單板故障測(cè)試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷。
2.鐵道部及其相關(guān)司局(機(jī)構(gòu))在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問(wèn)題。
(1)鐵道部的問(wèn)題。
鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度，對(duì)安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善;鐵路客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全;設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門(mén)正常職能;相關(guān)職能部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的lkd2-t1型列控中心設(shè)備上道使用(總共在包括甬溫線(xiàn)在內(nèi)、廣珠線(xiàn)、海南東環(huán)線(xiàn)的58個(gè)車(chē)站、18個(gè)中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢);對(duì)上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。
(2)運(yùn)輸局客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部(司局級(jí)機(jī)構(gòu))的問(wèn)題。
一是對(duì)合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)ctcs-2級(jí)列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對(duì)合寧、合武線(xiàn)列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線(xiàn)列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無(wú)法互聯(lián)互通，不能滿(mǎn)足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線(xiàn)列控中心設(shè)備型號(hào)的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范;指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時(shí)，審查同意在溫州南站等18個(gè)車(chē)站招標(biāo)采購(gòu)僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查的lkd2-t1型列控中心設(shè)備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。在組織召開(kāi)合寧鐵路ctcs-2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議，要求合肥站按合寧鐵路相同類(lèi)型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計(jì)比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動(dòng)無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運(yùn)輸局客專(zhuān)技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對(duì)不具備技術(shù)審查條件的lkd2-t1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查，并會(huì)簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的lkd2-t1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線(xiàn)上道使用。
(3)運(yùn)輸局基礎(chǔ)部(司局級(jí)機(jī)構(gòu))的問(wèn)題。
一是信號(hào)新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對(duì)信號(hào)新產(chǎn)品評(píng)審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號(hào)設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門(mén)，對(duì)lkd2-t1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在lkd2-t1型列控中心設(shè)備沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用、審查資料不完善等情況下，會(huì)簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見(jiàn)。
三是違規(guī)同意合武線(xiàn)全線(xiàn)改用lkd2-t1型列控中心設(shè)備。組織召開(kāi)合武鐵路列控中心設(shè)備類(lèi)型專(zhuān)題會(huì)議，有關(guān)人員在lkd2-t1型列控中心設(shè)備經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查及合肥站開(kāi)通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的情況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查，草率同意合武全線(xiàn)改用lkd2-t1型列控中心設(shè)備。
(4)科學(xué)技術(shù)司的問(wèn)題。
一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使lkd2-t1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無(wú)依據(jù)、不規(guī)范。
二是對(duì)lkd2-t1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線(xiàn)建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和lkd2-t1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)安裝的情況下，根據(jù)通號(hào)設(shè)計(jì)院、合寧公司提交的ctcs-2級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請(qǐng)，會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)lkd2-t1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。
三是違規(guī)同意lkd2-t1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線(xiàn)試驗(yàn)和上道使用。會(huì)同運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部印發(fā)文件，同意lkd2-t1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)工程現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和上道使用的過(guò)程中，不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行，客觀(guān)上對(duì)僅通過(guò)技術(shù)預(yù)審查的lkd2-t1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問(wèn)題。
(1)上海鐵路局的問(wèn)題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不力;相關(guān)單位(部門(mén))安全管理不力，對(duì)職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位;相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會(huì)上造成不良影響。
(2)車(chē)務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。
一是調(diào)度所行車(chē)管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車(chē)調(diào)度員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線(xiàn)路情況，未及時(shí)了解前行d3115次列車(chē)在下行三接近運(yùn)行的詳細(xì)情況，沒(méi)有及時(shí)提醒d301次列車(chē)司機(jī)注意運(yùn)行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定;調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對(duì)有可能影響行車(chē)安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)、處置措施不得力，對(duì)列車(chē)調(diào)度員沒(méi)有及時(shí)提醒d301次列車(chē)司機(jī)的問(wèn)題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車(chē)務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實(shí)，行車(chē)組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)d3212發(fā)車(chē)時(shí)上行出站信號(hào)機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)ctc終端顯示與現(xiàn)場(chǎng)軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車(chē)簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車(chē)機(jī)聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定，沒(méi)有及時(shí)與d301次列車(chē)執(zhí)行車(chē)機(jī)聯(lián)控;車(chē)站盯崗負(fù)責(zé)人在車(chē)站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒(méi)有提醒行車(chē)室值班人員及時(shí)與區(qū)間運(yùn)行列車(chē)有效執(zhí)行車(chē)機(jī)聯(lián)控。
三是寧波車(chē)務(wù)段對(duì)本單位和所屬車(chē)站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車(chē)業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對(duì)溫州南站執(zhí)行車(chē)機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運(yùn)輸處對(duì)調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對(duì)車(chē)務(wù)系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
(3)電務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。
一是杭州電務(wù)段溫州車(chē)間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織開(kāi)展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但沒(méi)有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對(duì)永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對(duì)除5829ag之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換，違反了《鐵路信號(hào)維護(hù)規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定;現(xiàn)場(chǎng)值班負(fù)責(zé)人對(duì)應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時(shí)制止。
二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。
三是電務(wù)處對(duì)電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實(shí)，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。
(4)工務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。
溫州南線(xiàn)路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)管理辦法(試行)》(200-250km/h部分)的規(guī)定，向列車(chē)調(diào)度員申請(qǐng)上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開(kāi)防護(hù)網(wǎng)通道門(mén)上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
(一)建議免于追究責(zé)任人員。
馬騁，通號(hào)集團(tuán)總經(jīng)理、黨委副書(shū)記，通號(hào)股份董事長(zhǎng)、黨委副書(shū)記，2011年8月因病去世。未認(rèn)真履行職責(zé)。對(duì)集團(tuán)公司科研和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)工作管理不力，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院質(zhì)量和安全管理體系不完善、工作落實(shí)不到位以及l(fā)kd2-t1型列控中心設(shè)備研發(fā)管理混亂和合肥站使用的列控中心設(shè)備變更情況等問(wèn)題失察，致使集團(tuán)公司履行四電集成總承包商的職責(zé)不力，未按照要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其因病去世，建議免于責(zé)任追究。
(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。
1.劉志軍，鐵道部原部長(zhǎng)、黨組書(shū)記。工作嚴(yán)重失職。違反基本建設(shè)程序，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自將甬溫鐵路項(xiàng)目批復(fù)的設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)由200公里/小時(shí)提高到250公里/小時(shí);片面追求鐵路工程建設(shè)速度而忽視安全管理，盲目確定開(kāi)通時(shí)間，壓縮建設(shè)工期，致使甬溫鐵路的質(zhì)量安全檢測(cè)、驗(yàn)收、評(píng)定、評(píng)估等工作中產(chǎn)生一系列違規(guī)操作和不規(guī)范行為;決定設(shè)立鐵道部客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)系統(tǒng)集成辦公室，但未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦與運(yùn)輸局客專(zhuān)技術(shù)部、基礎(chǔ)部職能不清、職責(zé)交叉，削弱了有關(guān)部門(mén)的正常工作職能;沒(méi)有督促有關(guān)部門(mén)制定信號(hào)新產(chǎn)品、新設(shè)備技術(shù)審查和上道使用的規(guī)章制度，導(dǎo)致僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查、存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的lkd2-t1型列控中心設(shè)備上道使用。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其涉嫌嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，建議另案一并處理。
2.張曙光，鐵道部原副總工程師、運(yùn)輸局局長(zhǎng)、運(yùn)輸局黨總支書(shū)記，2006年6月起兼任鐵道部客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)系統(tǒng)集成辦公室副主任、技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組組長(zhǎng)，2006年6月至2007年8月兼任客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部主任，具體負(fù)責(zé)技術(shù)系統(tǒng)集成工作。工作嚴(yán)重失職。作為時(shí)任鐵道部客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)系統(tǒng)集成辦公室副主任、技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組組長(zhǎng)和運(yùn)輸局局長(zhǎng)，對(duì)系統(tǒng)集成辦公室和運(yùn)輸局工作領(lǐng)導(dǎo)不力，未組織制定系統(tǒng)集成辦公室和技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組相關(guān)工作制度;對(duì)合寧、合武線(xiàn)列控設(shè)備的招標(biāo)投標(biāo)審查把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致兩線(xiàn)列控設(shè)備通信接口不統(tǒng)一;簽發(fā)合寧鐵路列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)會(huì)議紀(jì)要后，沒(méi)有督促跟蹤合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院將合肥站列控中心設(shè)備改型的違規(guī)行為失察;對(duì)運(yùn)輸局客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部、基礎(chǔ)部推動(dòng)和參加技術(shù)預(yù)審查，并會(huì)簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的lkd2-t1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線(xiàn)上道使用的違規(guī)行為失察;違規(guī)同意合武線(xiàn)全線(xiàn)使用僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查的lkd2-t1型列控中心設(shè)備;對(duì)運(yùn)輸局客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部審查同意甬溫鐵路招標(biāo)采購(gòu)lkd2-t1型列控中心設(shè)備的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其涉嫌嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，建議另案一并處理。
3.陸東福，鐵道部副部長(zhǎng)、黨組成員，2006年8月至2011年2月，分管科學(xué)技術(shù)司等部門(mén)。作為當(dāng)時(shí)分管科學(xué)技術(shù)司的副部長(zhǎng)，對(duì)科學(xué)技術(shù)司的工作督促檢查指導(dǎo)不到位。對(duì)科學(xué)技術(shù)司未按照職責(zé)制定設(shè)備有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章制度、對(duì)lkd2-t1型列控中心設(shè)備進(jìn)行無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查、違規(guī)同意存在設(shè)計(jì)嚴(yán)重缺陷和安全重大隱患的列控中心設(shè)備上道使用的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。
4.季學(xué)勝，鐵道部科學(xué)技術(shù)司司長(zhǎng)、黨總支書(shū)記，2007年8月至2008年5月任鐵道部運(yùn)輸局副局長(zhǎng)兼客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部主任。任運(yùn)輸局客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部主任期間，未正確履行職責(zé)。在合寧公司有關(guān)列控系統(tǒng)試驗(yàn)和審查的請(qǐng)示上批示速辦，對(duì)違規(guī)進(jìn)行的列控設(shè)備技術(shù)預(yù)審查起到了推動(dòng)作用，并在技術(shù)預(yù)審查會(huì)議后，會(huì)簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的lkd2-t1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線(xiàn)上道使用;協(xié)調(diào)指導(dǎo)甬溫鐵路四電集成招標(biāo)工作不到位，對(duì)四電施工總承包合同及投標(biāo)文件中選用僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查的lkd2-t1型列控中心設(shè)備問(wèn)題失察;對(duì)客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部有關(guān)人員未督促跟蹤合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選的問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分。
5.徐嘯明，廣州鐵路(集團(tuán))公司董事長(zhǎng)、黨委書(shū)記，2005年7月至2008年5月任鐵道部運(yùn)輸局副局長(zhǎng)兼基礎(chǔ)部主任(正廳級(jí))，2006年6月任鐵路客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組信號(hào)組組長(zhǎng)。任運(yùn)輸局副局長(zhǎng)兼基礎(chǔ)部主任、鐵路客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組信號(hào)組組長(zhǎng)期間，對(duì)信號(hào)管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。對(duì)基礎(chǔ)部未按職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品、新設(shè)備、新系統(tǒng)試驗(yàn)、審查和上道使用管理辦法的問(wèn)題失察;在科學(xué)技術(shù)司會(huì)同有關(guān)部門(mén)組織的列控中心設(shè)備技術(shù)預(yù)審查會(huì)議后，會(huì)簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的lkd2-t1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線(xiàn)上道使用;對(duì)合武線(xiàn)列控中心設(shè)備變更選型審核不慎重，僅通過(guò)會(huì)議研究，就違規(guī)審核同意合武線(xiàn)全線(xiàn)改用僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查的lkd2-t1型列控中心設(shè)備。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，
列車(chē)事故調(diào)查報(bào)告篇二
2020關(guān)于動(dòng)車(chē)事故調(diào)查報(bào)告范文
(一)事故原因調(diào)查報(bào)告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是：通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在lkd2-t1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線(xiàn)通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線(xiàn)溫州南站提供的lkd2-t1型列控中心設(shè)備存有嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在lkd2-t1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管f2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯(cuò)誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號(hào)顯示，使行車(chē)處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829ag軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的d3115次列車(chē)超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)，在5829ag區(qū)段內(nèi)停車(chē)。因?yàn)檐壍离娐钒l(fā)碼異常，導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車(chē)模式起車(chē)受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車(chē)模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛，未能即時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行d3115次列車(chē)在 5829ag區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)防護(hù)信號(hào)錯(cuò)誤地顯示綠燈，向d301次列車(chē)發(fā)送無(wú)車(chē)占用碼，導(dǎo)致d301次列車(chē)駛向d3115次列車(chē)并發(fā)生追尾。上海鐵路局相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真準(zhǔn)確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
(二)事故性質(zhì)調(diào)查報(bào)告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“723”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存有嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。
(三)事故暴露出各相關(guān)方面的主要問(wèn)題。
1.通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存有嚴(yán)重問(wèn)題。
通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的lkd2-t1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存有嚴(yán)重缺陷，設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)采集驅(qū)動(dòng)單元測(cè)試，以及委托工業(yè)和信息化部相關(guān)檢測(cè)機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測(cè)試組對(duì)列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動(dòng)板(pio板)軟件實(shí)行測(cè)試，并經(jīng)動(dòng)車(chē)組實(shí)車(chē)模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)分析論證，查明：從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看，溫州南站使用的lkd2-t1型列控中心保險(xiǎn)管f2熔斷后，采集驅(qū)動(dòng)單元檢測(cè)到采集電路出現(xiàn)故障，向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息，但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息，導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息;列控中心主機(jī)收到故障信息后，僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測(cè)維護(hù)終端，也未采取任何防護(hù)措施，繼續(xù)接收采集驅(qū)動(dòng)單元送來(lái)的故障前軌道占用信息，并依據(jù)故障前最后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號(hào)顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計(jì)看，lkd2-t1型列控中心設(shè)備主要存有以下問(wèn)題：pio采集電源僅有一路獨(dú)立電源，未按規(guī)定采用兩路獨(dú)立電源設(shè)計(jì)，一旦電源失效，pio機(jī)柜中全部 pio板將失去采集電源，當(dāng)列控中心保險(xiǎn)管f2熔斷后，造成采集驅(qū)動(dòng)單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來(lái)自一個(gè)源點(diǎn)，無(wú)法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。具體問(wèn)題如下：
(1)通號(hào)集團(tuán)的問(wèn)題。
通號(hào)集團(tuán)履行合武線(xiàn)、甬溫線(xiàn)通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn);對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其相關(guān)部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)，未對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況實(shí)行監(jiān)督檢查，未能即時(shí)發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問(wèn)題;將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號(hào)設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過(guò)問(wèn)，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存有嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的lkd2-t1型列控中心設(shè)備上道使用。
(2)通號(hào)設(shè)計(jì)院的問(wèn)題。
一是決定研發(fā)lkd1-t型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)不慎重。通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解lkd1-t型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過(guò)程、進(jìn)度的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作。
二是對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存有的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的pio板未經(jīng)評(píng)審的問(wèn)題;管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對(duì)lkd2-t1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問(wèn)題失察。
三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家相關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，未對(duì)產(chǎn)品研發(fā)過(guò)程和產(chǎn)品質(zhì)量實(shí)行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號(hào)產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。
(3)通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所的問(wèn)題。
一是草率研發(fā)lkd2-t1型列控中心設(shè)備。在合武線(xiàn)建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿(mǎn)足合肥站工程建設(shè)需要，以及現(xiàn)有l(wèi)kd1-t型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)采集軌道電路繼電器信息模塊、pio板研發(fā)未完成的情況下，不負(fù)責(zé)任地向通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開(kāi)發(fā)lkd1-t型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)(即后來(lái)定型使用的lkd2-t1型列控中心設(shè)備)。
二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的lkd2-t1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，僅靠列控所相關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā);對(duì)設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過(guò)程管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致設(shè)備存有嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。
三是違反程序展開(kāi)lkd2-t1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對(duì)列控中心設(shè)備特別是pio板展開(kāi)全面評(píng)審，也未實(shí)行單板故障測(cè)試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷。
2.鐵道部及其相關(guān)司局(機(jī)構(gòu))在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存有問(wèn)題。
(1)鐵道部的問(wèn)題。
鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度，對(duì)安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善;鐵路客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全;設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相對(duì)應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了相關(guān)部門(mén)正常職能;相關(guān)職能部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，實(shí)行無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的lkd2-t1型列控中心設(shè)備上道使用(總共在包括甬溫線(xiàn)在內(nèi)、廣珠線(xiàn)、海南東環(huán)線(xiàn)的 58個(gè)車(chē)站、18個(gè)中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢);對(duì)上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。
(2)運(yùn)輸局客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部(司局級(jí)機(jī)構(gòu))的問(wèn)題。
一是對(duì)合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)ctcs-2級(jí)列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下，草率對(duì)合寧、合武線(xiàn)列控設(shè)備定標(biāo)選型，造成兩線(xiàn)列控設(shè)備接口不統(tǒng)一，無(wú)法互聯(lián)互通，不能滿(mǎn)足工程需要，引發(fā)了合肥站、合武線(xiàn)列控中心設(shè)備型號(hào)的變更，導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范;指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時(shí)，審查同意在溫州南站等18個(gè)車(chē)站招標(biāo)采購(gòu)僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查的lkd2-t1型列控中心設(shè)備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。在組織召開(kāi)合寧鐵路ctcs-2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議，要求合肥站按合寧鐵路相同類(lèi)型的列控中心設(shè)備實(shí)行設(shè)計(jì)比選后，跟蹤督促不力，未發(fā)現(xiàn)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站實(shí)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為，對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站實(shí)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動(dòng)無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運(yùn)輸局客專(zhuān)技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對(duì)不具備技術(shù)審查條件的lkd2-t1型列控中心設(shè)備實(shí)行技術(shù)預(yù)審查，并會(huì)簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的lkd2-t1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線(xiàn)上道使用。
(3)運(yùn)輸局基礎(chǔ)部(司局級(jí)機(jī)構(gòu))的問(wèn)題。
一是信號(hào)新產(chǎn)品上道使用管理存有漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對(duì)信號(hào)新產(chǎn)品評(píng)審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號(hào)設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門(mén)，對(duì)lkd2-t1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在lkd2-t1型列控中心設(shè)備沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用、審查資料不完善等情況下，會(huì)簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見(jiàn)。
三是違規(guī)同意合武線(xiàn)全線(xiàn)改用lkd2-t1型列控中心設(shè)備。組織召開(kāi)合武鐵路列控中心設(shè)備類(lèi)型專(zhuān)題會(huì)議，相關(guān)人員在lkd2-t1型列控中心設(shè)備經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查及合肥站開(kāi)通使用、尚未實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的情況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查，草率同意合武全線(xiàn)改用lkd2-t1型列控中心設(shè)備。
(4)科學(xué)技術(shù)司的問(wèn)題。
一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的相關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件，致使lkd2-t1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無(wú)依據(jù)、不規(guī)范。
二是對(duì)lkd2-t1型列控中心設(shè)備實(shí)行了無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線(xiàn)建設(shè)工期要求緊迫、相關(guān)司局催辦和lkd2-t1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)安裝的情況下，根據(jù)通號(hào)設(shè)計(jì)院、合寧公司提交的ctcs-2級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請(qǐng)，會(huì)同相關(guān)部門(mén)對(duì)lkd2-t1型列控中心設(shè)備實(shí)行了無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。
三是違規(guī)同意lkd2-t1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線(xiàn)試驗(yàn)和上道使用。會(huì)同運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部印發(fā)文件，同意lkd2-t1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)工程現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)和上道使用的過(guò)程中，持續(xù)完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行，客觀(guān)上對(duì)僅通過(guò)技術(shù)預(yù)審查的 lkd2-t1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存有問(wèn)題。
(1)上海鐵路局的問(wèn)題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不力;相關(guān)單位(部門(mén))安全管理不力，對(duì)職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位;相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，沒(méi)有即時(shí)采取有效措施，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局相關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全，在社會(huì)上造成不良影響。
(2)車(chē)務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。
一是調(diào)度所行車(chē)管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車(chē)調(diào)度員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線(xiàn)路情況，未即時(shí)了解前行d3115次列車(chē)在下行三接近運(yùn)行的詳細(xì)情況，沒(méi)有即時(shí)提醒d301次列車(chē)司機(jī)注意運(yùn)行，違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的相關(guān)規(guī)定;調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對(duì)有可能影響行車(chē)安全的突發(fā)情況處置不即時(shí)、處置措施不得力，對(duì)列車(chē)調(diào)度員沒(méi)有即時(shí)提醒d301次列車(chē)司機(jī)的問(wèn)題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車(chē)務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實(shí)，行車(chē)組織管理存有薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)d3212發(fā)車(chē)時(shí)上行出站信號(hào)機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)ctc 終端顯示與現(xiàn)場(chǎng)軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后，雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車(chē)簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車(chē)機(jī)聯(lián)控作業(yè)》的相關(guān)規(guī)定，沒(méi)有即時(shí)與d301次列車(chē)執(zhí)行車(chē)機(jī)聯(lián)控;車(chē)站盯崗負(fù)責(zé)人在車(chē)站轉(zhuǎn)為非常站控后，沒(méi)有提醒行車(chē)室值班人員即時(shí)與區(qū)間運(yùn)行列車(chē)有效執(zhí)行車(chē)機(jī)聯(lián)控。
三是寧波車(chē)務(wù)段對(duì)本單位和所屬車(chē)站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車(chē)業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位，對(duì)溫州南站執(zhí)行車(chē)機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運(yùn)輸處對(duì)調(diào)度所執(zhí)行相關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，對(duì)車(chē)務(wù)系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
(3)電務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。
一是杭州電務(wù)段溫州車(chē)間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱，組織展開(kāi)職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況，但沒(méi)有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，得知出現(xiàn)軌道電路故障后，未對(duì)永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即實(shí)行檢查確認(rèn)，未經(jīng)登記聯(lián)系就對(duì)除5829ag之外的軌道電路設(shè)備實(shí)行插拔更換，違反了《鐵路信號(hào)維護(hù)規(guī)則》的相關(guān)規(guī)定;現(xiàn)場(chǎng)值班負(fù)責(zé)人對(duì)應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未即時(shí)制止。
二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理不力，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。
三是電務(wù)處對(duì)電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位，設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實(shí)，對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。
(4)工務(wù)系統(tǒng)的問(wèn)題。
溫州南線(xiàn)路工區(qū)相關(guān)人員未按照《鐵路客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)管理辦法(試行)》(200-250km/h部分)的規(guī)定，向列車(chē)調(diào)度員申請(qǐng)上道檢查的調(diào)度命令，擅自打開(kāi)防護(hù)網(wǎng)通道門(mén)上道檢查作業(yè)，屬于違規(guī)作業(yè)行為。
列車(chē)事故調(diào)查報(bào)告篇三
溫州動(dòng)車(chē)事故調(diào)查報(bào)告(全文)目錄
一、基本情況 3(一)事故線(xiàn)路情況 3(二)事故列車(chē)及司機(jī)情況 4(三)事故相關(guān)設(shè)備情況 5(四)事故地區(qū)氣象情況 6(五)事故地段治安情況 7(六)事故相關(guān)單位情況 7(七)lkd2-t1型列控中心設(shè)備研發(fā)、上道情況 11
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 13
三、事故應(yīng)急處置情況 19
四、事故原因和性質(zhì) 29(一)事故原因 29(二)事故性質(zhì) 30(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問(wèn)題 30
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 38(一)建議免于追究責(zé)任人員 38(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員 38(三)建議責(zé)成相關(guān)單位和主要負(fù)責(zé)人作出深刻檢查 56(四)建議對(duì)lkd2－t1型列控中心設(shè)備研發(fā)單位依法進(jìn)行整頓 56(五)建議對(duì)相關(guān)單位和人員進(jìn)行行政處罰 57
六、事故防范和整改措施建議 57(一)深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念 57(二)切實(shí)加強(qiáng)高鐵技術(shù)設(shè)備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理 58(三)切實(shí)健全完善高鐵安全運(yùn)行的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn) 60(四)切實(shí)強(qiáng)化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)管理 61(五)切實(shí)嚴(yán)把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān) 62(六)切實(shí)強(qiáng)化高鐵運(yùn)輸安全管理和職工教育培訓(xùn) 63(七)切實(shí)加強(qiáng)鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理 65(八)切實(shí)加強(qiáng)高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作 66 “7?23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故調(diào)查報(bào)告 2011年7月23日20時(shí)30分05秒，甬溫線(xiàn)浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開(kāi)往福州站的d301次列車(chē)與杭州站開(kāi)往福州南站的d3115次列車(chē)發(fā)生動(dòng)車(chē)組列車(chē)追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車(chē)32小時(shí)35分，直接經(jīng)濟(jì)損失19371.65萬(wàn)元。事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要指示，要求務(wù)必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作，同時(shí)要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關(guān)方面負(fù)責(zé)人緊急趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作，對(duì)相關(guān)工作作出全面部署，強(qiáng)調(diào)一定要堅(jiān)決按照胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作；要以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，全面展開(kāi)事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員。7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現(xiàn)場(chǎng)，悼念遇難者，親切慰問(wèn)遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問(wèn)，對(duì)事故調(diào)查工作提出了明確要求，強(qiáng)調(diào)要通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證等，得出一個(gè)實(shí)事求是、經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)的結(jié)論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院第165次、第167次常務(wù)會(huì)議，專(zhuān)題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，對(duì)事故調(diào)查工作進(jìn)一步提出明確要求，強(qiáng)調(diào)要按照科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、依法和實(shí)事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計(jì)、制造、管理等方面的源頭性問(wèn)題，依照法律法規(guī)嚴(yán)肅追究直接責(zé)任者和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，并要接受群眾監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，給人民群眾一個(gè)真誠(chéng)、負(fù)責(zé)任的交代。
按照中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，7月25日，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)成立了國(guó)務(wù)院“7?23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)；8月10日，根據(jù)調(diào)查工作需要，國(guó)務(wù)院第167次常務(wù)會(huì)議決定對(duì)事故調(diào)查組進(jìn)行充實(shí)、加強(qiáng)。事故調(diào)查組由國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，國(guó)家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、電監(jiān)會(huì)、全國(guó)總工會(huì)、浙江省人民政府各1名負(fù)責(zé)同志和3位曾擔(dān)任過(guò)國(guó)家有關(guān)部門(mén)(單位)或地方政府主要負(fù)責(zé)人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長(zhǎng)。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。同時(shí)，聘請(qǐng)了12名鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動(dòng)化、通信、信號(hào)、安全管理、建筑等專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)家組成專(zhuān)家組(其中有全國(guó)人大代表2名、全國(guó)政協(xié)委員1名、“兩院”院士2名)。邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
(一)事故線(xiàn)路情況。
甬溫線(xiàn)北起浙江省寧波市，南至溫州市，全長(zhǎng)282.38公里，為雙線(xiàn)電氣化鐵路(由沿海鐵路浙江有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)，委托上海鐵路局運(yùn)營(yíng)管理)。2005年3月10日，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)批準(zhǔn)甬溫鐵路可行性研究報(bào)告，其中旅客列車(chē)速度目標(biāo)值200公里/小時(shí)；2005年8月，浙江省和鐵道部批復(fù)初步設(shè)計(jì)，其中旅客列車(chē)速度目標(biāo)值為200公里/小時(shí)，預(yù)留進(jìn)一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)了《關(guān)于甬溫、溫福等運(yùn)行時(shí)速250km/h鐵路的客車(chē)到發(fā)線(xiàn)和無(wú)縫線(xiàn)路等問(wèn)題的復(fù)函》，將開(kāi)通運(yùn)行速度提升為250公里/小時(shí)。該條鐵路于2006年2月28日開(kāi)工建設(shè)，2009年9月28日投入使用，較批準(zhǔn)工期提前4個(gè)月。事故發(fā)生地點(diǎn)位于甬溫線(xiàn)永嘉站至溫州南站間下行線(xiàn)583公里831米處(甌江特大橋上)。該區(qū)段5.8‰下坡，曲線(xiàn)半徑4500米，超高110毫米，跨區(qū)間無(wú)縫線(xiàn)路，60千克/米鋼軌，ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發(fā)生后對(duì)事故地段前后的線(xiàn)路檢查測(cè)量結(jié)果合格。
(二)事故列車(chē)及司機(jī)情況。 1.d3115次列車(chē)及司機(jī)。d3115次列車(chē)型號(hào)為crh1-046b，編組16輛，總長(zhǎng)426.3米；配屬上海鐵路局上海動(dòng)車(chē)客車(chē)段，自杭州站開(kāi)往福州南站。列車(chē)定員1299人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客1072人。7月22日23時(shí)4分至23日1時(shí)30分在杭州動(dòng)車(chē)運(yùn)用所進(jìn)行庫(kù)內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車(chē)輛狀況均正常。d3115次列車(chē)司機(jī)何櫪，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)d3115次寧波東站至福州南站的值乘任務(wù)。2010年2月25日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動(dòng)車(chē)駕駛證。上車(chē)前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測(cè)合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.d301次列車(chē)及司機(jī)。d301次列車(chē)型號(hào)為crh2-139e，編組16輛，總長(zhǎng)401.4米；配屬北京鐵路局北京動(dòng)車(chē)客車(chē)段，自北京南站開(kāi)往福州站。列車(chē)定員810人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客558人。7月23日0時(shí)20分至2時(shí)10分在北京南動(dòng)車(chē)運(yùn)用所進(jìn)行庫(kù)內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車(chē)輛狀況均正常。d301次列車(chē)司機(jī)潘一恒，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)d301次寧波東站至福州站的值乘任務(wù)，已在事故中殉職。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動(dòng)車(chē)駕駛證。上車(chē)前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測(cè)合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。(三)事故相關(guān)設(shè)備情況。1.中國(guó)列車(chē)控制系統(tǒng)(ctcs)。車(chē)站列控中心、軌道電路、列車(chē)超速防護(hù)系統(tǒng)等構(gòu)成了ctcs。ctcs根據(jù)功能要求和配置應(yīng)用等級(jí)分為0～4級(jí)(其中ctcs－2級(jí)應(yīng)用于200～250公里/小時(shí)提速干線(xiàn)和高速鐵路上，甬溫線(xiàn)即采用該級(jí)系統(tǒng))。ctcs－2級(jí)分兩個(gè)子系統(tǒng)，即地面子系統(tǒng)和車(chē)載子系統(tǒng)。地面子系統(tǒng)由車(chē)站列控中心、軌道電路等設(shè)備組成。車(chē)載子系統(tǒng)由列車(chē)超速防護(hù)系統(tǒng)等設(shè)備組成。2.溫州南站列控中心設(shè)備。溫州南站采用的列控中心設(shè)備產(chǎn)品型號(hào)為lkd2-t1，由北京全路通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院有限公司研發(fā)設(shè)計(jì)，上海鐵路通信有限公司生產(chǎn)，具有軌道電路編碼、區(qū)間信號(hào)機(jī)點(diǎn)燈控制、確定行車(chē)許可等功能。3.甬溫線(xiàn)軌道電路。甬溫線(xiàn)采用zpw-2000a無(wú)絕緣軌道電路實(shí)現(xiàn)列車(chē)占用及完整性檢查，并連續(xù)向列車(chē)傳送行車(chē)許可等信息。事故發(fā)生在標(biāo)號(hào)為5829g的軌道上，軌道全長(zhǎng)1500米，5829g軌道電路分為5829ag和5829bg兩段。事故調(diào)查組檢驗(yàn)測(cè)定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個(gè)發(fā)送盒(5829ag備、5808ag主、5808ag備、s1lqbg備)、2個(gè)接收盒(5845ag、s1lqg)、1個(gè)衰耗器(s1lqg)損壞，造成軌道電路與列控中心信號(hào)傳輸?shù)腸an總線(xiàn)阻抗下降，導(dǎo)致5829ag軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。4.列車(chē)超速防護(hù)系統(tǒng)(atp)。d3115次、d301次列車(chē)均安裝有atp。atp根據(jù)地面設(shè)備提供的信號(hào)信息控制列車(chē)運(yùn)行。當(dāng)因軌道電路故障等原因，atp接收不到信號(hào)或接收到非正常的檢測(cè)信號(hào)時(shí)，atp將采取自動(dòng)制動(dòng)措施控制列車(chē)停車(chē)。列車(chē)停車(chē)后如需繼續(xù)前行，需要等待2分鐘后將atp從完全監(jiān)控模式轉(zhuǎn)為目視行車(chē)模式，以低于20公里/小時(shí)的速度前進(jìn)。目視行車(chē)模式期間，如接收到正常信號(hào)，atp將自動(dòng)轉(zhuǎn)為完全監(jiān)控模式。5.列車(chē)通信設(shè)備。列車(chē)司機(jī)與列車(chē)調(diào)度員、車(chē)站值班員之間的呼叫使用鐵路移動(dòng)通信系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱(chēng)gsm-r)，其終端設(shè)備包括機(jī)車(chē)綜合無(wú)線(xiàn)通信設(shè)備和手持終端，兩種設(shè)備使用同一頻段。
(四)事故地區(qū)氣象情況。
根據(jù)事故調(diào)查組委托國(guó)家電網(wǎng)公司雷電監(jiān)測(cè)與防護(hù)實(shí)驗(yàn)室利用中國(guó)電網(wǎng)雷電監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)事故所在區(qū)域雷擊數(shù)據(jù)進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析，7月23日19時(shí)27分至19時(shí)34分溫州南站信號(hào)設(shè)備相繼出現(xiàn)故障時(shí)，溫州南站至永嘉站、溫州南站至甌海站鐵路沿線(xiàn)走廊內(nèi)的雷電活動(dòng)異常強(qiáng)烈，雷擊地閃次數(shù)超過(guò)340次，每次雷擊包含多次回?fù)暨^(guò)程，雷電流幅值超過(guò)100千安的雷擊共出現(xiàn)11次。8月29日至9月2日，事故調(diào)查組又委托中國(guó)氣象局組成氣象專(zhuān)家組，依據(jù)中國(guó)氣象局雷電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)確認(rèn)了上述溫州南站雷電活動(dòng)及雷擊設(shè)備情況。(五)事故地段治安情況。
經(jīng)過(guò)公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查，事故現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)人為破壞鐵路線(xiàn)路、通信信號(hào)、牽引供電等設(shè)備設(shè)施的痕跡；溫州南站行車(chē)室、通信信號(hào)機(jī)械室等行車(chē)要害部門(mén)治安未見(jiàn)異常；事故發(fā)生前動(dòng)車(chē)組列車(chē)車(chē)廂內(nèi)治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線(xiàn)路治安因素。(六)事故相關(guān)單位情況。
1.列控中心設(shè)備研發(fā)、生產(chǎn)單位情況。篇2：7.23動(dòng)車(chē)事故調(diào)查報(bào)告 7.23動(dòng)車(chē)特別重大事故調(diào)查處理報(bào)告（下載）溫家寶主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議 聽(tīng)取“7-23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故調(diào)查情況匯報(bào)
國(guó)務(wù)院總理溫家寶28日主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，聽(tīng)取“7-23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故調(diào)查情況匯報(bào)。
會(huì)議指出，“7-23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院隨即成立了事故調(diào)查組，此后又根據(jù)工作需要對(duì)事故調(diào)查組進(jìn)行了充實(shí)加強(qiáng)，調(diào)整了人員結(jié)構(gòu)，完善了調(diào)查制度。國(guó)務(wù)院對(duì)事故調(diào)查工作提出明確要求：不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計(jì)、制造、管理等方面的源頭性問(wèn)題，給人民群眾一個(gè)真誠(chéng)、負(fù)責(zé)任的交代。
調(diào)整充實(shí)后的國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組由有關(guān)部門(mén)單位和地方的負(fù)責(zé)人組成，聘請(qǐng)了鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動(dòng)化、通信、信號(hào)、安全管理、建筑等領(lǐng)域?qū)＜?，邀?qǐng)了最高人民檢察院派員參加。幾個(gè)月來(lái)，調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)和實(shí)事求是的原則，認(rèn)真開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7-23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。事故發(fā)生的原因是：通信信號(hào)集團(tuán)公司所屬通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院在lkd2—t1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通信信號(hào)集團(tuán)公司作為甬溫線(xiàn)通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線(xiàn)溫州南站提供的設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在lkd2—t1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其上道使用。雷擊導(dǎo)致列控中心設(shè)備和軌道電路發(fā)生故障，錯(cuò)誤地控制信號(hào)顯示，使行車(chē)處于不安全狀態(tài)。上海鐵路局相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。在事故搶險(xiǎn)救援過(guò)程中，鐵道部和上海鐵路局存在處置不當(dāng)、信息發(fā)布不及時(shí)、對(duì)社會(huì)關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問(wèn)題，在社會(huì)上造成不良影響。
會(huì)議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院、上海鐵路局等單位54名責(zé)任人員黨紀(jì)政紀(jì)處分的處理意見(jiàn)。其中，鐵道部原部長(zhǎng)劉志軍、原副總工程師兼運(yùn)輸局局長(zhǎng)張曙光對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，因涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法問(wèn)題，另案一并處理；通信信號(hào)集團(tuán)公司總經(jīng)理、通信信號(hào)股份有限公司董事長(zhǎng)馬騁對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于已因病去世，不再追究責(zé)任。鐵道部副部長(zhǎng)陸東福對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過(guò)處分；給予鐵道部總工程師何華武記過(guò)處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部主任、現(xiàn)任科技司司長(zhǎng)、黨總支書(shū)記季學(xué)勝撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼基礎(chǔ)部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團(tuán)公司董事長(zhǎng)、黨委書(shū)記徐嘯明撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部科技司原司長(zhǎng)、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級(jí)、黨
內(nèi)嚴(yán)重警告處分；給予通信信號(hào)集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院董事長(zhǎng)、黨委副書(shū)記張海豐撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原局長(zhǎng)、黨委副書(shū)記龍京撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原黨委書(shū)記李嘉撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分。對(duì)其他責(zé)任人員，根據(jù)其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任給予相應(yīng)黨紀(jì)政紀(jì)處分。
對(duì)于相關(guān)責(zé)任人員是否涉嫌犯罪問(wèn)題，司法機(jī)關(guān)正在依法獨(dú)立開(kāi)展調(diào)查。
會(huì)議決定，責(zé)成鐵道部和鐵道部部長(zhǎng)盛光祖分別向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查。
會(huì)議決定，責(zé)成國(guó)務(wù)院國(guó)資委對(duì)通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)股份有限公司及下屬通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院依法進(jìn)行整頓，重新組建通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院列控所。會(huì)議要求，鐵道部、相關(guān)鐵路運(yùn)輸企業(yè)和設(shè)備研發(fā)生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，按照調(diào)查組針對(duì)事故暴露問(wèn)題提出的整改意見(jiàn)，結(jié)合前一段鐵路安全大檢查的情況，進(jìn)一步做好整改工作，切實(shí)加強(qiáng)安全質(zhì)量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設(shè)、運(yùn)營(yíng)安全管理水平?！?·23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故調(diào)查報(bào)告
國(guó)務(wù)院“7·23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故調(diào)查組
二〇一一年十二月二十五日 目 錄
一、基本情況 (一)事故線(xiàn)路情況(二)事故列車(chē)及司機(jī)情況(三)事故相關(guān)設(shè)備情況(四)事故地區(qū)氣象情況(五)事故地段治安情況(六)事故相關(guān)單位情況(七)lkd2-t1型列控中心設(shè)備研發(fā)、上道情況
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
三、事故應(yīng)急處置情況
四、事故原因和性質(zhì) (一)事故原因(二)事故性質(zhì)(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問(wèn)題
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議 (一)建議免于追究責(zé)任人員(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員(三)建議責(zé)成相關(guān)單位和主要負(fù)責(zé)人作出深刻檢查(四)建議對(duì)lkd2－t1型列控中心設(shè)備研發(fā)單位依法進(jìn)行整頓(五)建議對(duì)相關(guān)單位和人員進(jìn)行行政處罰
六、事故防范和整改措施建議 (一)深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念(二)切實(shí)加強(qiáng)高鐵技術(shù)設(shè)備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理(三)切實(shí)健全完善高鐵安全運(yùn)行的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)(四)切實(shí)強(qiáng)化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)管理(五)切實(shí)嚴(yán)把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān)(六)切實(shí)強(qiáng)化高鐵運(yùn)輸安全管理和職工教育培訓(xùn)(七)切實(shí)加強(qiáng)鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理(八)切實(shí)加強(qiáng)高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作 “7·23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故調(diào)查報(bào)告 2011年7月23日20時(shí)30分05秒，甬溫線(xiàn)浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開(kāi)往福州站的d301次列車(chē)與杭州站開(kāi)往福州南站的d3115次列車(chē)發(fā)生動(dòng)車(chē)組列車(chē)追尾事故，造成 40人死亡、172人受傷，中斷行車(chē)32小時(shí)35分，直接經(jīng)濟(jì)損失19371.65萬(wàn)元。事故發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要指示，要求務(wù)必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作，同時(shí)要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關(guān)方面負(fù)責(zé)人緊急趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作，對(duì)相關(guān)工作作出全面部署，強(qiáng)調(diào)一定要堅(jiān)決按照胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作；要以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，全面展開(kāi)事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員。7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現(xiàn)場(chǎng)，悼念遇難者，親切慰問(wèn)遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問(wèn)，對(duì)事故調(diào)查工作提出了明確要求，強(qiáng)調(diào)要通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證等，得出一個(gè)實(shí)事求是、經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)的結(jié)論。7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院第165次、第167次常務(wù)會(huì)議，專(zhuān)題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，對(duì)事故調(diào)查工作進(jìn)一步提出明確要求，強(qiáng)調(diào)要按照科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、依法和實(shí)事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計(jì)、制造、管理等方面的源頭性問(wèn)題，依照法律法規(guī)嚴(yán)肅追究直接責(zé)任者和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，并要接受群眾監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，給人民群眾一個(gè)真誠(chéng)、負(fù)責(zé)任的交代。
按照中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，7月25日，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)成立了國(guó)務(wù)院“7·23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)；8月10日，根據(jù)調(diào)查工作需要，國(guó)務(wù)院第167次常務(wù)會(huì)議決定對(duì)事故調(diào)查組進(jìn)行充實(shí)、加強(qiáng)。事故調(diào)查組由國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，國(guó)家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、電監(jiān)會(huì)、全國(guó)總工會(huì)、浙江省人民政府各1名負(fù)責(zé)同志和3位曾擔(dān)任過(guò)國(guó)家有關(guān)部門(mén)(單位)或地方政府主要負(fù)責(zé)人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長(zhǎng)。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。同時(shí)，聘請(qǐng)了12名鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動(dòng)化、通信、信號(hào)、安全管理、建筑等專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)家組成專(zhuān)家組(其中有全國(guó)人大代表2名、全國(guó)政協(xié)委員1名、“兩院”院士2名)。邀請(qǐng)最高人民檢察院派員 參加了事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處
理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
(一)事故線(xiàn)路情況。
甬溫線(xiàn)北起浙江省寧波市，南至溫州市，全長(zhǎng)282.38公里，為雙線(xiàn)電氣化鐵路(由沿海鐵路浙江有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)，委托上海鐵路局運(yùn)營(yíng)管理)。2005年3月10日，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)批準(zhǔn)甬溫鐵路可行性研究報(bào)告，其中旅客列車(chē)速度目標(biāo)值200公里/小時(shí)；2005年8月，浙江省和鐵道部批復(fù)初步設(shè)計(jì)，其中旅客列車(chē)速度目標(biāo)值為200公里/小時(shí)，預(yù)留進(jìn)一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑒定中心印發(fā)了《關(guān)于甬溫、溫福等運(yùn)行時(shí)速250km/h 鐵路的客車(chē)到發(fā)線(xiàn)和無(wú)縫線(xiàn)路等問(wèn)題的復(fù)函》，將開(kāi)通運(yùn)行速度提升為250公里/小時(shí)。該條鐵路于2006年2月28日開(kāi)工建設(shè)，2009年9月28日投入使用，較批準(zhǔn)工期提前4個(gè)月。
事故發(fā)生地點(diǎn)位于甬溫線(xiàn)永嘉站至溫州南站間下行線(xiàn)583公里831米處(甌江特大橋上)。該區(qū)段5.8‰下坡，曲線(xiàn)半徑4500米，超高110毫米，跨區(qū)間無(wú)縫線(xiàn)路，60千克/米鋼軌，ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發(fā)生后對(duì)事故地段前后的線(xiàn)路檢查測(cè)量結(jié)果合格。(二)事故列車(chē)及司機(jī)情況。1.d3115次列車(chē)及司機(jī)。d3115次列車(chē)型號(hào)為crh1-046b，編組16輛，總長(zhǎng)426.3米；配屬上海鐵路局上海動(dòng)車(chē)客車(chē)段，自杭州站開(kāi)往福州南站。列車(chē)定員1299人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客1072人。7月22日23時(shí)4分至23日1時(shí)30分在杭州動(dòng)車(chē)運(yùn)用所進(jìn)行庫(kù)內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車(chē)輛狀況均正常。d3115次列車(chē)司機(jī)何櫪，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)d3115次寧波東站至福州南站的值乘任務(wù)。2010年2月25日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動(dòng)車(chē)駕駛證。上車(chē)前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測(cè)合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.d301次列車(chē)及司機(jī)。d301次列車(chē)型號(hào)為crh2-139e，編組16輛，總長(zhǎng)401.4米；配屬北京鐵路局北京動(dòng)車(chē)客車(chē)段，自北京南站開(kāi)往福州站。列車(chē)定員810人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客558人。7月23日0時(shí)20分至2時(shí)10分在北京南動(dòng)車(chē)運(yùn)用所進(jìn)行庫(kù)內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車(chē)輛狀況均正常。d301次列車(chē)司機(jī)潘一恒，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)d301次寧波東站至福州站的值乘任務(wù)，已在事故中殉職。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動(dòng)車(chē)駕駛證。上車(chē)前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測(cè)合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。(三)事故相關(guān)設(shè)備情況。1.中國(guó)列車(chē)控制系統(tǒng)(ctcs)。車(chē)站列控中心、軌道電路、列車(chē)超速防護(hù)系統(tǒng)等構(gòu)成了ctcs。ctcs根據(jù)功能要求和配置應(yīng)用等級(jí)分為0～4級(jí)(其中ctcs－2級(jí)應(yīng)用于200～250公里/小時(shí)提速干線(xiàn)和高速鐵路上，甬溫線(xiàn)即采用該級(jí)系統(tǒng))。ctcs－2級(jí)分兩個(gè)子系統(tǒng)，即地面子系統(tǒng)和車(chē)載子系統(tǒng)。地面子系統(tǒng)由車(chē)站列控中心、軌道電路等設(shè)備組成。車(chē)載子系統(tǒng)由列車(chē)超速防護(hù)系統(tǒng)等設(shè)備組成。篇3：浮動(dòng)車(chē)法調(diào)查報(bào)告
“浮動(dòng)車(chē)法調(diào)查交通量”實(shí)驗(yàn)報(bào)告
專(zhuān) 業(yè) 交 通 工 程 班 級(jí) 07級(jí)2班 姓 名 裴 永 明 學(xué) 號(hào) 070240221 指導(dǎo)教師 趙 鵬 燕 2010年5月5日
實(shí)驗(yàn)?zāi)康模? 1.通過(guò)實(shí)驗(yàn)，加深對(duì)交通量和區(qū)間車(chē)速的概念和浮動(dòng)車(chē)法觀(guān)測(cè)路段車(chē)流量的原理等專(zhuān)業(yè)內(nèi)容的理解。
2.通過(guò)實(shí)驗(yàn)，掌握浮動(dòng)車(chē)路段車(chē)流量觀(guān)測(cè)的方法和實(shí)驗(yàn)方案的設(shè)計(jì) 調(diào)查方法：
浮動(dòng)車(chē)法（floating car method），這種方法是英國(guó)道路研究試驗(yàn)所的 wardrop 和 charlesworth 于 1954年提出的。它可以同時(shí)獲得某一路段的交通量、行駛時(shí)間和行駛車(chē)速等數(shù)據(jù)，是一種綜合調(diào)查技術(shù)。調(diào)查時(shí)需要一輛測(cè)試車(chē)，應(yīng)盡量避免使用警車(chē)等有特殊標(biāo)志的車(chē)輛。調(diào)查時(shí)，一名調(diào)查人員（除駕駛員外）記錄對(duì)向開(kāi)來(lái)的車(chē)輛數(shù)量 ,另一名調(diào)查員記錄與測(cè)試車(chē)同向行駛的車(chē)輛中，被測(cè)試車(chē)超越的車(chē)輛和超越測(cè)試車(chē)的車(chē)輛數(shù)，另外一人報(bào)告和記錄時(shí)間以及停始時(shí)間。行駛距離應(yīng)可以從里程表讀取。調(diào)查過(guò)程中，測(cè)試車(chē)一般需要沿調(diào)查路線(xiàn)往返行駛12～16次。本次調(diào)查性質(zhì)屬認(rèn)識(shí)調(diào)查，往返次數(shù)定為6次。調(diào)查數(shù)據(jù)計(jì)算： 調(diào)查數(shù)據(jù)計(jì)算
1.測(cè)定方向上的交通量 qc : qc=(xa+yc)/(ta+tc)(輛/min)式中： qc---路段待測(cè)方向上的交通量（單向），輛/min;xa---測(cè)試車(chē)逆測(cè)定方向行駛時(shí)，朝測(cè)試車(chē)對(duì)向行駛（順測(cè)試方向）的來(lái)車(chē)數(shù)，輛； yc---測(cè)試車(chē)在待定方向行駛時(shí)，超越測(cè)試車(chē)的車(chē)輛數(shù)減去被測(cè)試車(chē)超越的車(chē)輛數(shù)（相對(duì)測(cè)試車(chē)順測(cè)定方向上的交通量），輛； ta---測(cè)試車(chē)與測(cè)定車(chē)流方向反向行駛時(shí)的行駛時(shí)間，min;tc---測(cè)試車(chē)順待測(cè)定車(chē)流方向行駛時(shí)的行駛時(shí)間，min。2.平均行程時(shí)間 tc : tc=tc-(yc/qc)(min)式中：tc---測(cè)定路段的平均行程時(shí)間，min。3.平均車(chē)速 vc : vc=(l/tc)×60(km/h)式中：vc---觀(guān)測(cè)路段的平均車(chē)速（單向），km/h；l---觀(guān)測(cè)路段的長(zhǎng)度，km。利用以上公式進(jìn)行計(jì)算時(shí)，式中所用各數(shù)值（xa,yc,ta,tc等）一般都取用其算術(shù)平均值來(lái)進(jìn)行計(jì)算。
浮動(dòng)車(chē)法調(diào)查計(jì)算表（表2）
（1）向東行情況計(jì)算 q東=(x西+y東)/(t西+t東)=（45.0+1.33）/（2.45+2.38）=9.59（輛/min）=575(輛/h)t東=t東-(y東/q東)=2.45-(1.33/9.59)=2.31(min)v東=(l/t東)×60=(1.8/2.31)×60=46.7(km/h)（2）向西行情況計(jì)算 q西=(x東+y西)/(t東+t西)=（45.0+0.66）/（2.45+2.38）=9.45（輛/min）=567(輛/h)t西=t西-(y西/q西)=2.38-(0.66/9.45)=2.31(min)v西=(l/t西)×60=(1.8/2.31)×60=46.7(km/h)注意事項(xiàng)： 1.行程時(shí)間，在記錄時(shí)以分、秒計(jì)，在公式計(jì)算中，秒應(yīng)以分的百分?jǐn)?shù)計(jì)，便于直接計(jì)算。
2.浮動(dòng)車(chē)法調(diào)查延續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，為真實(shí)反映情況，應(yīng)注意路段和行程時(shí)間不能太長(zhǎng)，盡可能分段在較短時(shí)間內(nèi)完成。 3.浮動(dòng)車(chē)法觀(guān)測(cè)到（經(jīng)計(jì)算獲得）的交通量是一個(gè)平均值（以平均值計(jì)算時(shí)），是表明在整個(gè)觀(guān)測(cè)時(shí)段內(nèi)的平均值，而由每一次觀(guān)測(cè)所的數(shù)據(jù)計(jì)算的交通量才是該時(shí)段的佳通量。篇4：浮動(dòng)車(chē)法調(diào)查報(bào)告
“浮動(dòng)車(chē)法調(diào)查交通量”實(shí)驗(yàn)報(bào)告
實(shí)驗(yàn)?zāi)康模? 1.通過(guò)實(shí)驗(yàn)，加深對(duì)交通量和區(qū)間車(chē)速的概念和浮動(dòng)車(chē)法觀(guān)測(cè)路段車(chē)流量的原理等專(zhuān)業(yè)內(nèi)容的理解。2.通過(guò)實(shí)驗(yàn)，掌握浮動(dòng)車(chē)路段車(chē)流量觀(guān)測(cè)的方法和實(shí)驗(yàn)方案的設(shè)計(jì).調(diào)查方法：
浮動(dòng)車(chē)法（floating car method），這種方法是英國(guó)道路研究試驗(yàn)所的 wardrop 和 charlesworth 于 1954年提出的。它可以同時(shí)獲得某一路段的交通量、行駛時(shí)間和行駛車(chē)速等數(shù)據(jù)，是一種綜合調(diào)查技術(shù)。調(diào)查時(shí)需要一輛測(cè)試車(chē)，應(yīng)盡量避免使用警車(chē)等有特殊標(biāo)志的車(chē)輛。調(diào)查時(shí)，一名調(diào)查人員（除駕駛員外）記錄對(duì)向開(kāi)來(lái)的車(chē)輛數(shù)量 ,一名調(diào)查員記錄與測(cè)試車(chē)同向行駛的車(chē)輛中被測(cè)試車(chē)超越的車(chē)輛，一名調(diào)查員記錄超越測(cè)試車(chē)的車(chē)輛數(shù)，另外一人報(bào)告和記錄時(shí)間以及停始時(shí)間。行駛距離應(yīng)可以從里程表讀取。
本次調(diào)查性質(zhì)屬認(rèn)識(shí)調(diào)查，往返次數(shù)定為 1 次。本次調(diào)查距離為6公里來(lái)回。
浮動(dòng)車(chē)法調(diào)查記錄表
地點(diǎn)：南環(huán) 天氣：晴朗 日期:2015年5月27日 星期三下午
調(diào)查數(shù)據(jù)計(jì)算
1.測(cè)定方向上的交通量 qc : qc=(xa+yc)/(ta+tc)(輛/min)式中： qc---路段待測(cè)方向上的交通量（單向），輛/min;xa---測(cè)試車(chē)沿測(cè)定方向行駛時(shí)，朝測(cè)試車(chē)對(duì)向行駛（順測(cè)試方向）的來(lái)車(chē)數(shù)，輛； yc---測(cè)試車(chē)在待定方向行駛時(shí)，超越測(cè)試車(chē)的車(chē)輛數(shù)減去被測(cè)試車(chē)超越的車(chē)輛數(shù)（相對(duì)測(cè)試車(chē)順測(cè)定方向上的交通量），輛； ta---測(cè)試車(chē)與測(cè)定車(chē)流方向反向行駛時(shí)的行駛時(shí)間，min;tc---測(cè)試車(chē)順待測(cè)定車(chē)流方向行駛時(shí)的行駛時(shí)間，min。2.平均行程時(shí)間 tc : tc=tc-(yc/qc)(min)式中：tc---測(cè)定路段的平均行程時(shí)間，min。3.平均車(chē)速 vc : vc=(l/tc)×60(km/h)式中：vc---觀(guān)測(cè)路段的平均車(chē)速（單向），km/h；l---觀(guān)測(cè)路段的長(zhǎng)度，km。利用以上公式進(jìn)行計(jì)算時(shí)，式中所用各數(shù)值（xa,yc,ta,tc等）一般都取用其算術(shù)平均值來(lái)進(jìn)行計(jì)算。
注意事項(xiàng)： 1.行程時(shí)間，在記錄時(shí)以分、秒計(jì)，在公式計(jì)算中，秒應(yīng)以分的百分?jǐn)?shù)計(jì)，便于直接計(jì)算。
2.浮動(dòng)車(chē)法調(diào)查延續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，為真實(shí)反映情況，應(yīng)注意路段和行程時(shí)間不能太長(zhǎng)，盡可能分段在較短時(shí)間內(nèi)完成。 3.浮動(dòng)車(chē)法觀(guān)測(cè)到（經(jīng)計(jì)算獲得）的交通量是一個(gè)平均值（以平均值計(jì)算時(shí)），是表明在整個(gè)觀(guān)測(cè)時(shí)段內(nèi)的平均值，而由每一次觀(guān)測(cè)所的數(shù)據(jù)計(jì)算的交通量才是該時(shí)段的佳通量。
列車(chē)事故調(diào)查報(bào)告篇四
公務(wù)員考試申論熱點(diǎn)分析：溫州動(dòng)車(chē)追尾事故
2011年07月28日11:07中公教育我要評(píng)論(0)
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【背景鏈接】
2011年7月23日，杭深線(xiàn)永嘉至溫州南間，北京南至福州d301次列車(chē)與杭州至福州南d3115次列車(chē)發(fā)生追尾事故，此次事故已確認(rèn)共有六節(jié)車(chē)廂脫軌，即d301次列車(chē)第1至4位，d3115次列車(chē)第15、16位，最終導(dǎo)致200余人傷亡。有消息稱(chēng)是d3115次遭雷擊后失去動(dòng)力，臨時(shí)停車(chē)，導(dǎo)致后續(xù)的d301次追尾。
2011年7月27日，國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，對(duì)“7·23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故遇難者表示深切哀悼，對(duì)受傷人員和傷亡人員家屬表示親切慰問(wèn)，決定采取堅(jiān)決措施，以交通、煤礦、建筑施工、危險(xiǎn)化學(xué)品等行業(yè)領(lǐng)域?yàn)橹攸c(diǎn)，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)。
【標(biāo)準(zhǔn)表述】 [中公教育分析]
近一段時(shí)期，我國(guó)一些地方接連發(fā)生煤礦和非煤礦山礦難、道路交通事故、建筑物和橋梁垮塌事件，給人民群眾生命財(cái)產(chǎn)帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p失，也暴露出一些地方、部門(mén)和單位安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，安全責(zé)任不落實(shí)，防范監(jiān)管不到位，制度和管理還存在不少漏洞，教訓(xùn)極其深刻。
安全生產(chǎn)事關(guān)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，事關(guān)改革發(fā)展穩(wěn)定大局，事關(guān)黨和政府形象和聲譽(yù)。搞建設(shè)、謀發(fā)展的最終目的是讓人民過(guò)上更好的生活。發(fā)展是硬道理，但發(fā)展并非不計(jì)代價(jià)，更不能被少數(shù)人曲解為一切為發(fā)展讓路。在發(fā)展的過(guò)程中，必須牢固樹(shù)立科學(xué)、安全、可持續(xù)的理念，把人的安全放在第一位；必須堅(jiān)持以人為本，處理好速度質(zhì)量效益的關(guān)系，切不可片面追求速度，“要錢(qián)不要命”；必須堅(jiān)決把“生命高于一切”的理念落實(shí)到生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、管理的全過(guò)程，守住安全生產(chǎn)這條紅線(xiàn)。
[措施]
中公教育總結(jié)以下措施：
當(dāng)前，我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)動(dòng)力強(qiáng)勁，增長(zhǎng)速度較快，能源原材料、交通運(yùn)輸、建筑等市場(chǎng)需求旺盛，各地有許多工程、項(xiàng)目處于集中建設(shè)階段，安全監(jiān)管難度增加，安全生產(chǎn)任務(wù)更加繁重。越是在這個(gè)時(shí)候，越要繃緊安全生產(chǎn)這根弦，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”，深刻總結(jié)事故教訓(xùn)，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)，遏止重大安全生產(chǎn)事故再度發(fā)生。
首先，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)，重在防患于未然。近期尤其要對(duì)以鐵路、公路、橋梁為重點(diǎn)的交通運(yùn)輸，以煤礦為重點(diǎn)的礦山，以危險(xiǎn)化學(xué)品為重點(diǎn)的工業(yè)領(lǐng)域，以在建住房項(xiàng)目為重點(diǎn)的建筑領(lǐng)域，全面排查并消除隱患。只要發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，該整改的迅速整改，該停工的立刻停工，該停用的堅(jiān)決停用，不能姑息任何借口，不能放過(guò)任何隱患。
其次，搞好安全生產(chǎn)，關(guān)鍵要抓落實(shí)。為加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，近年來(lái)中央作出了一系列部署，國(guó)家也制定了大量法律法規(guī)和政策措施，許多要求已是反復(fù)強(qiáng)調(diào)、三令五申。至今安全生產(chǎn)事故仍然頻發(fā)，主要是已確定的許多政策措施沒(méi)有落實(shí)到位。當(dāng)前必須狠抓制度落實(shí)，切實(shí)糾正一些地方、部門(mén)、企業(yè)有法不依、有章不循、紀(jì)律松弛、責(zé)任不到位的現(xiàn)象，真正做到依法準(zhǔn)入、依法生產(chǎn)、依法監(jiān)管。
列車(chē)事故調(diào)查報(bào)告篇五
溫州動(dòng)車(chē)事故
解飛李彪王體偉
一． 背景
2011年7月23日19時(shí)30分左右，雷擊溫州南站沿線(xiàn)鐵路牽引供電接觸網(wǎng)或附近大地，通過(guò)大地在信號(hào)電纜上產(chǎn)生浪涌電壓，在多次雷擊浪涌電壓和直流電流共同作用下，lkd2-t1型的保險(xiǎn)管f2熔斷。熔斷前溫州南站列控中心管轄區(qū)間的軌道無(wú)車(chē)占用，因溫州南站列控中心設(shè)備的嚴(yán)重缺陷，導(dǎo)致后續(xù)時(shí)段實(shí)際有車(chē)占用時(shí)，列控中心設(shè)備仍按照熔斷前無(wú)車(chē)占用狀態(tài)進(jìn)行控制輸出，致使溫州南站列控中心設(shè)備控制的區(qū)間信號(hào)機(jī)錯(cuò)誤升級(jí)保持綠燈狀態(tài)。
雷擊還造成5829ag軌道電路與列控中心的通信出現(xiàn)故障，造成5829ag軌道電路發(fā)碼異常，在無(wú)碼、檢測(cè)碼、綠黃碼間無(wú)規(guī)律變化，在溫州南站計(jì)算機(jī)聯(lián)鎖終端顯示永嘉站至溫州南站下行線(xiàn)三接近(以下簡(jiǎn)稱(chēng)下行三接近，即5829ag區(qū)段)?紅光帶?。
19時(shí)39分，溫州南站車(chē)站值班員臧凱看到?紅光帶?故障后，立即通過(guò)電話(huà)向上海鐵路局調(diào)度所列車(chē)調(diào)度員張華匯報(bào)了?紅光帶?故障情況，并通知電務(wù)、工務(wù)人員檢查維修。甌海信號(hào)工區(qū)溫州南站電務(wù)應(yīng)急值守人員滕安賜接到故障通知后，于19時(shí)40分趕到行車(chē)室，確認(rèn)設(shè)備故障屬實(shí)后，在《行車(chē)設(shè)備檢查登記簿》(運(yùn)統(tǒng)-46)上登記，并立即向杭州電務(wù)段安全生產(chǎn)指揮中心進(jìn)行了匯報(bào)。
19時(shí)45分左右，滕安賜進(jìn)入機(jī)械室，發(fā)現(xiàn)6號(hào)移頻柜有數(shù)個(gè)軌道電路出現(xiàn)報(bào)警紅燈。
19時(shí)55分左右，接到通知的溫州電務(wù)車(chē)間工程師陳旭軍、車(chē)間黨支部書(shū)記王曉、預(yù)備工班長(zhǎng)丁良余3人到達(dá)溫州南站機(jī)械室，進(jìn)入機(jī)械室檢查，發(fā)現(xiàn)移頻柜內(nèi)軌道電路大面積出現(xiàn)報(bào)警紅燈。
20時(shí)15分左右，陳旭軍通過(guò)詢(xún)問(wèn)在行車(chē)室內(nèi)的滕安賜，得知?紅光帶?已消除，即叫滕安賜準(zhǔn)備銷(xiāo)記。滕安賜正準(zhǔn)備銷(xiāo)記，此時(shí)5829ag?紅光帶?再次出現(xiàn)，王曉立即通知滕安賜不要銷(xiāo)記。隨后重新檢查一下其他設(shè)備。
至事故發(fā)生時(shí)，杭州電務(wù)段甌海工區(qū)電務(wù)人員未對(duì)溫州南站至甌海站上行線(xiàn)和永嘉站至溫州南站下行線(xiàn)故障處理情況進(jìn)行銷(xiāo)記。
20時(shí)03分，溫州南站線(xiàn)路工區(qū)工長(zhǎng)袁建軍在接到關(guān)于下行三接近?紅光帶?的通知后，帶領(lǐng)6名職工打開(kāi)杭深線(xiàn)下行584公里300米處的護(hù)網(wǎng)通道門(mén)并上道檢查。20時(shí)30分，經(jīng)工務(wù)檢查人員檢查確認(rèn)工務(wù)設(shè)備正常后，進(jìn)行銷(xiāo)記，工務(wù)設(shè)備良好，交付使用。?
19時(shí)51分，d3115次列車(chē)進(jìn)永嘉站3道停車(chē)(正點(diǎn)應(yīng)當(dāng)19時(shí)47分到，晚點(diǎn)4分)，正常辦理客運(yùn)業(yè)務(wù)。
19時(shí)54分，張華發(fā)現(xiàn)調(diào)度所調(diào)度集中終端(ctc)顯示與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際狀態(tài)不一致(溫州南站下行三接近在溫州南站計(jì)算機(jī)連鎖終端顯示?紅光帶?，但調(diào)度所ctc沒(méi)有顯示?紅光帶?)，即按規(guī)定布臵永嘉站、溫州南站、甌海站將分散自律控制模式轉(zhuǎn)為非常站控模式。
20時(shí)09分，上海鐵路局調(diào)度所助理調(diào)度員楊向明通知d3115次列車(chē)司機(jī)何櫪：?溫州南站下行三接近有‘紅光帶’，通過(guò)信號(hào)沒(méi)辦法開(kāi)放，有可能機(jī)車(chē)信號(hào)接收白燈，停車(chē)后轉(zhuǎn)目視行車(chē)模式繼續(xù)行車(chē)。?司機(jī)又向張華進(jìn)行了確認(rèn)。
20時(shí)12分，d301次列車(chē)永嘉站1道停車(chē)等信號(hào)(正點(diǎn)應(yīng)當(dāng)19時(shí)36分通過(guò)，晚點(diǎn)36分)。
永嘉站至溫州南站共15.563公里，其中永嘉站至5829ag長(zhǎng)11.9公里，5829ag長(zhǎng)750米，5829ag至溫州南站長(zhǎng)2.913公里。
20時(shí)14分58秒，d3115次列車(chē)從永嘉站開(kāi)車(chē)。
20時(shí)17分01秒，張華通知d3115次列車(chē)司機(jī)：?在區(qū)間遇紅燈即轉(zhuǎn)為目視行車(chē)模式后以低于20公里/小時(shí)速度前進(jìn)。?
20時(shí)21分22秒，d3115次列車(chē)運(yùn)行到583公里834米處(車(chē)頭所在位臵，下同)。因5829ag軌道電路故障，觸發(fā)列車(chē)超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)功能，列車(chē)制動(dòng)滑行，于20時(shí)21分46秒停于584公里115米處。
20時(shí)21分46秒至20時(shí)28分49秒，因軌道電路發(fā)碼異常，d3115次列車(chē)司機(jī)三次轉(zhuǎn)目視行車(chē)模式起車(chē)沒(méi)有成功。
20時(shí)22分22秒至20時(shí)27分57秒，d3115次列車(chē)司機(jī)6次呼叫列車(chē)調(diào)度員、溫州南站值班員3次呼叫d3115次列車(chē)司機(jī)，均未成功(經(jīng)調(diào)查，20時(shí)17分至20時(shí)24分，張華在d3115次列車(chē)發(fā)出之后至d301次列車(chē)發(fā)出之前，確認(rèn)了沿線(xiàn)其他車(chē)站設(shè)備情況，再次確認(rèn)了溫州南站設(shè)備情況，了解了上行d3212次列車(chē)運(yùn)行情況，接發(fā)了8趟列車(chē))。
20時(shí)24分25秒，在永嘉站到溫州南站間自動(dòng)閉塞行車(chē)方式未改變、永嘉站信號(hào)正常、符合自動(dòng)閉塞區(qū)間列車(chē)追蹤放行條件的情況下，張華按規(guī)定命令d301次列車(chē)從永嘉站出發(fā)，駛向溫州南站。
20時(shí)26分12秒，張華問(wèn)臧凱d3115次列車(chē)運(yùn)行情況，臧凱回答說(shuō)：?d3115次列車(chē)走到三接近區(qū)段了，但聯(lián)系不上d3115次列車(chē)司機(jī)，再繼續(xù)聯(lián)系。?
20時(shí)27分57秒，臧凱呼叫d3115次列車(chē)司機(jī)并通話(huà)，司機(jī)報(bào)告：?已行至距溫州南站兩個(gè)閉塞分區(qū)前面的區(qū)段，因機(jī)車(chē)綜合無(wú)線(xiàn)通信設(shè)備沒(méi)有信號(hào)，跟列車(chē)調(diào)度員一直聯(lián)系不上，加之軌道電路信號(hào)異常跳變，轉(zhuǎn)目視行車(chē)模式不成功，將再次向列車(chē)調(diào)度員聯(lián)系報(bào)告。?臧凱回答：?知道了。?20時(shí)28分42秒通話(huà)結(jié)束。
20時(shí)28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，d3115次列車(chē)司機(jī)兩次呼叫列車(chē)調(diào)度員不成功。
20時(shí)29分26秒，在停留7分40秒后，d3115次列車(chē)成功轉(zhuǎn)為目視行車(chē)模式啟動(dòng)運(yùn)行。
20時(shí)29分32秒，d301次列車(chē)運(yùn)行到582公里497米處，溫州南站技教員幺曉強(qiáng)呼叫d301次列車(chē)司機(jī)并通話(huà)：?動(dòng)車(chē)301你注意運(yùn)行，區(qū)間有車(chē)啊，區(qū)間有3115啊，你現(xiàn)在注意運(yùn)行啊，好不好?。楷F(xiàn)在設(shè)備(通話(huà)未完即中斷)。?
此時(shí)，d301次列車(chē)進(jìn)入軌道電路發(fā)生故障的5829ag軌道區(qū)段(經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，司機(jī)采取了緊急制動(dòng)措施)。20時(shí)30分05秒，d301次列車(chē)在583公里831米處以99公里/小時(shí)的速度與以16公里/小時(shí)速度前行的d3115次列車(chē)發(fā)生追尾。
事故造成d3115次列車(chē)第15、16位車(chē)輛脫軌，d301次列車(chē)第1至5位車(chē)輛脫軌(其中第2、3位車(chē)輛墜落甌江特大橋下，第4位車(chē)輛懸空，第1位車(chē)輛除走行部之外車(chē)頭及車(chē)體散落橋下；第1位車(chē)輛走行部壓在d3115次列車(chē)第16位車(chē)輛前半部，第5位車(chē)輛部分壓在d3115次列車(chē)第16位車(chē)輛后半部)，動(dòng)車(chē)組車(chē)輛報(bào)廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛，事故路段接觸網(wǎng)塌網(wǎng)損壞、中斷上下行線(xiàn)行車(chē)32小時(shí)35分，造成40人死亡、172人受傷。著力解決如下問(wèn)題： 一是民眾對(duì)政府鐵路系統(tǒng)產(chǎn)生深刻懷疑。溫州動(dòng)車(chē)事件讓人民大眾遭受了失去親人，朋友的痛苦和同胞的巨大悲痛，他們承受著這一恐怖事件在心中留下的陰影---驚慌，害怕，籠罩著旅客和親人們的心靈。這一切直接導(dǎo)致人們對(duì)政府鐵道部門(mén)安全系統(tǒng)的懷疑。此外現(xiàn)場(chǎng)挖坑將受損車(chē)頭和零散部件放入其中準(zhǔn)備掩埋的行為
二是鐵道部被要求整改。此次事故使鐵道部門(mén)的人員收到了大規(guī)模的調(diào)換，各個(gè)部門(mén)的局長(zhǎng)和黨委書(shū)記都被調(diào)換，鐵路工程師被處分降級(jí)。
三是使人民群眾和國(guó)家遭受了巨大的財(cái)產(chǎn)和人員損失。每個(gè)乘客家屬都有五十萬(wàn)元的賠償，但是還有事故之后又有了很多沒(méi)有親人的人群，特別是像伊伊那樣的孤兒，解決他們的日后生活是個(gè)重大的問(wèn)題。
二． 項(xiàng)目策劃：
為了解決上述問(wèn)題，中國(guó)政府制定了改善問(wèn)題的公關(guān)活動(dòng)，以下是公關(guān)主要策略以及內(nèi)容：
一是對(duì)于受害者，有關(guān)方面要做最大誠(chéng)意的道歉，做最大程度的賠償和安撫工作；絕對(duì)不要推卸責(zé)任、不能推諉搪塞、不要?jiǎng)佑檬裁慈A麗的外交辭令，要人心比己心，換位思考，進(jìn)行最有誠(chéng)意的道歉并請(qǐng)求家屬們的原諒。
二是對(duì)于受害者家屬一方，我們也要面對(duì)現(xiàn)實(shí)，節(jié)哀順變，全國(guó)人民都在為你們的不幸遭遇深感悲痛，對(duì)你們的不幸遭遇深表同情，對(duì)事態(tài)的進(jìn)展、處理過(guò)程及結(jié)果深表關(guān)注。全國(guó)人民都在與你們分擔(dān)著這無(wú)以言表的無(wú)比的痛苦和悲傷，全國(guó)人民都在支持和關(guān)注你們。
三、要受害者家屬和全國(guó)人民都要相信政府會(huì)給你們做出公平、公正的處理結(jié)果的。
悲劇發(fā)生后，黨中央、國(guó)務(wù)院非常重視、高度關(guān)注，在第一時(shí)間安排、指揮了緊急搶險(xiǎn)、救人的整個(gè)工作。據(jù)溫總理介紹：?事故發(fā)生以后，國(guó)務(wù)院立即成立了事故調(diào)查組，這個(gè)組是個(gè)獨(dú)立的組，它包括安監(jiān)部門(mén)，也包括監(jiān)察部門(mén)，還包括檢察部門(mén)，這個(gè)小組將通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)、技術(shù)取樣、科學(xué)分析、專(zhuān)家論證，得出一個(gè)實(shí)事求是的，經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)的結(jié)論。并且，依照國(guó)家的法律法規(guī)，嚴(yán)肅追究直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故調(diào)查工作已經(jīng)開(kāi)始，我們要求事故調(diào)查處理的全過(guò)程要公開(kāi)透明，接受社會(huì)和群眾的監(jiān)督?
四、對(duì)鐵路內(nèi)部，要嚴(yán)究造成事故的每一個(gè)程序、每一個(gè)細(xì)節(jié)的相關(guān)人員的責(zé)任，依法做出處分，該給行政處分的給行政處分，構(gòu)成犯罪的依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，絕不手軟，也絕不能糊弄。
五、要牢記這次事故的教訓(xùn)，把安全當(dāng)做生命一樣去抓。
本次事故，給了我們的受害者家屬帶來(lái)了無(wú)法彌補(bǔ)的的巨大痛苦和損失，給國(guó)家也帶來(lái)了巨大的損失和影響，痛定思痛，在處理完事故后，鐵道部門(mén)要深刻的反思，天下之事，再大莫過(guò)于人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)，今后一定要像對(duì)帶生命一樣的去抓安全，絕對(duì)不能再出這樣的的事故了??！如果沒(méi)有了安全，我們寧可不要什么高科技的動(dòng)車(chē)，所以，必須保障安全運(yùn)行。只有牢記這次慘痛的教訓(xùn)，時(shí)刻抓安全，這些遇難者們才沒(méi)有白死，才會(huì)得到人民群眾的而理解和支持。
三． 項(xiàng)目實(shí)施： 1.全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作，同時(shí)要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關(guān)方面負(fù)責(zé)人緊急趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作，對(duì)相關(guān)工作作出全面部署，強(qiáng)調(diào)一定要堅(jiān)決按照胡錦濤總書(shū)記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作；要以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，全面展開(kāi)事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員。并且對(duì)受害者進(jìn)行最大限度的賠償以及對(duì)遇難家屬的慰問(wèn)和安撫。2.7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現(xiàn)場(chǎng)，悼念遇難者，親切慰問(wèn)遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問(wèn)，對(duì)事故調(diào)查工作提出了明確要求，強(qiáng)調(diào)要通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證等，得出一個(gè)實(shí)事求是、經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)的結(jié)論。3.7月27日和8月10日，溫家寶總理先后主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院第165次、第167次常務(wù)會(huì)議，專(zhuān)題研究事故調(diào)查處理和鐵路安全工作，對(duì)事故調(diào)查工作進(jìn)一步提出明確要求，強(qiáng)調(diào)要按照科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、依法和實(shí)事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計(jì)、制造、管理等方面的源頭性問(wèn)題，依照法律法規(guī)嚴(yán)肅追究直接責(zé)任者和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，并要接受群眾監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，給人民群眾一個(gè)真誠(chéng)、負(fù)責(zé)任的交代。取得人民群眾的理解和諒解，穩(wěn)定民心。
4.按照中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，7月25日，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)成立了國(guó)務(wù)院?7?23?甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)；
5.8月10日，根據(jù)調(diào)查工作需要，國(guó)務(wù)院第167次常務(wù)會(huì)議決定對(duì)事故調(diào)查組進(jìn)行充實(shí)、加強(qiáng)。事故調(diào)查組由國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，國(guó)家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、電監(jiān)會(huì)、全國(guó)總工會(huì)、浙江省人民政府各1名負(fù)責(zé)同志和3位曾擔(dān)任過(guò)國(guó)家有關(guān)部門(mén)(單位)或地方政府主要負(fù)責(zé)人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長(zhǎng)。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。同時(shí)，聘請(qǐng)了12名鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動(dòng)化、通信、信號(hào)、安全管理、建筑等專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)家組成專(zhuān)家組(其中有全國(guó)人大代表2名、全國(guó)政協(xié)委員1名、?兩院?院士2名)。邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。6.事故調(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處臵、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。7.會(huì)議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院、上海鐵路局等單位54名責(zé)任人員黨紀(jì)政紀(jì)處分的處理意見(jiàn)。其中，鐵道部原部長(zhǎng)劉志軍、原副總工程師兼運(yùn)輸局局長(zhǎng)張曙光對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，因涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法問(wèn)題，另案一并處理。
一． 項(xiàng)目評(píng)估
從溫州動(dòng)車(chē)事件可以看出，中國(guó)政府的公關(guān)活動(dòng)取得了良好的效果。通過(guò)公關(guān)活動(dòng)，中國(guó)政府表達(dá)了以人為本的觀(guān)念，并且通過(guò)嚴(yán)厲追究，深刻調(diào)查失事原因還死者一個(gè)公道，并且表達(dá)了最深切的悼念。是中國(guó)人民從動(dòng)車(chē)事件的陰影中慢慢走出來(lái)，開(kāi)始逐漸加大了對(duì)政府的信任力度。
并且通過(guò)對(duì)鐵道部門(mén)相關(guān)人員的進(jìn)行了嚴(yán)格的處理，并且對(duì)事故進(jìn)行了嚴(yán)格的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷完善鐵路系統(tǒng)，在保證安全的基礎(chǔ)上進(jìn)行提速。
另外由于政府的相關(guān)及時(shí)的公關(guān)活動(dòng)及時(shí)穩(wěn)定住了人們?cè)陝?dòng)的心情，及時(shí)解釋事情的來(lái)龍去脈，沒(méi)有引起人民的恐慌與不安，并且取得了人民的信任，對(duì)受害者的及時(shí)救助和對(duì)受害者家屬的慰問(wèn)也得到了廣大人民群眾的諒解，取得了積極良好的反應(yīng)。
另外隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，信息的傳播手段更為豐富，對(duì)公關(guān)活動(dòng)帶來(lái)了更為全面的挑戰(zhàn)。對(duì)政府而言，對(duì)危機(jī)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)的反應(yīng)速度與合理性也提出了更高要求。在動(dòng)車(chē)事故中，政府的反應(yīng)速度不可謂不快速，反應(yīng)手段不可謂不豐富。但是在人人手里都拿著麥克風(fēng)的全民互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，政府在危機(jī)公關(guān)張做得不好的地方被迅速放大，影響了整個(gè)公關(guān)過(guò)程的進(jìn)程，也影響了最終效果，在一定程度上損害了政府公信力。需要進(jìn)一步改善。
列車(chē)事故調(diào)查報(bào)告篇六
國(guó)務(wù)院總理溫家寶28日主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，聽(tīng)取“7.23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故調(diào)查情況匯報(bào)。
會(huì)議指出，“7·23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院隨即成立了事故調(diào)查組，此后又根據(jù)工作需要對(duì)事故調(diào)查組進(jìn)行了充實(shí)加強(qiáng)，調(diào)整了人員結(jié)構(gòu)，完善了調(diào)查制度。國(guó)務(wù)院對(duì)事故調(diào)查工作提出明確要求：不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設(shè)計(jì)、制造、管理等方面的源頭性問(wèn)題，給人民群眾一個(gè)真誠(chéng)、負(fù)責(zé)任的交代。
調(diào)整充實(shí)后的國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組由有關(guān)部門(mén)單位和地方的負(fù)責(zé)人組成，聘請(qǐng)了鐵路運(yùn)輸、電力、電氣、自動(dòng)化、通信、信號(hào)、安全管理、建筑等領(lǐng)域?qū)＜遥?qǐng)了最高人民檢察院派員參加。幾個(gè)月來(lái)，調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)和實(shí)事求是的原則，認(rèn)真開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7·23”甬溫線(xiàn)特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。事故發(fā)生的原因是：通信信號(hào)集團(tuán)公司所屬通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院在lkd2—t1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通信信號(hào)集團(tuán)公司作為甬溫線(xiàn)通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使為甬溫線(xiàn)溫州南站提供的設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在lkd2—t1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，致使其上道使用。雷擊導(dǎo)致列控中心設(shè)備和軌道電路發(fā)生故障，錯(cuò)誤地控制信號(hào)顯示，使行車(chē)處于不安全狀態(tài)。上海鐵路局相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，在設(shè)備故障發(fā)生后，未認(rèn)真正確地履行職責(zé)，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
在事故搶險(xiǎn)救援過(guò)程中，鐵道部和上海鐵路局存在處置不當(dāng)、信息發(fā)布不及時(shí)、對(duì)社會(huì)關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問(wèn)題，在社會(huì)上造成不良影響。會(huì)議同意事故調(diào)查組給予鐵道部、通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院、上海鐵路局等單位54名責(zé)任人員黨紀(jì)政紀(jì)處分的處理意見(jiàn)。其中，鐵道部原部長(zhǎng)劉志軍、原副總工程師兼運(yùn)輸局局長(zhǎng)張曙光對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，因涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法問(wèn)題，另案一并處理；通信信號(hào)集團(tuán)公司總經(jīng)理、通信信號(hào)股份有限公司董事長(zhǎng)馬騁對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于已因病去世，不再追究責(zé)任。鐵道部副部長(zhǎng)陸東福對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過(guò)處分；給予鐵道部總工程師何華武記過(guò)處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)技術(shù)部主任、現(xiàn)任科技司司長(zhǎng)、黨總支書(shū)記季學(xué)勝撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部運(yùn)輸局原副局長(zhǎng)兼基礎(chǔ)部主任、現(xiàn)任廣州鐵路集團(tuán)公司董事長(zhǎng)、黨委書(shū)記徐嘯明撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予鐵道部科技司原司長(zhǎng)、現(xiàn)任安全總監(jiān)兼副總工程師耿志修降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；給予通信信號(hào)集團(tuán)公司副總經(jīng)理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院董事長(zhǎng)、黨委副書(shū)記張海豐撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原局長(zhǎng)、黨委副書(shū)記龍京撤職、撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分；給予上海鐵路局原黨委書(shū)記李嘉撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)處分。對(duì)其他責(zé)任人員，根據(jù)其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任給予相應(yīng)黨紀(jì)政紀(jì)處分。
對(duì)于相關(guān)責(zé)任人員是否涉嫌犯罪問(wèn)題，司法機(jī)關(guān)正在依法獨(dú)立開(kāi)展調(diào)查。會(huì)議決定，責(zé)成鐵道部和鐵道部部長(zhǎng)盛光祖分別向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查。
會(huì)議決定，責(zé)成國(guó)務(wù)院國(guó)資委對(duì)通信信號(hào)集團(tuán)公司、通信信號(hào)股份有限公司及下屬通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院依法進(jìn)行整頓，重新組建通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院列控所。
會(huì)議要求，鐵道部、相關(guān)鐵路運(yùn)輸企業(yè)和設(shè)備研發(fā)生產(chǎn)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，按照調(diào)查組針對(duì)事故暴露問(wèn)題提出的整改意見(jiàn)，結(jié)合前一段鐵路安全大檢查的情況，進(jìn)一步做好整改工作，切實(shí)加強(qiáng)安全質(zhì)量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設(shè)、運(yùn)營(yíng)安全管理水平。
來(lái)源：中國(guó)政府網(wǎng)
列車(chē)事故調(diào)查報(bào)告篇七
關(guān)于動(dòng)車(chē)事故的調(diào)查報(bào)告
事故發(fā)生的原因分析
信號(hào)設(shè)備在設(shè)計(jì)上存在嚴(yán)重缺陷，信號(hào)設(shè)備故障后，電務(wù)值班人員沒(méi)有意識(shí)到信號(hào)可能錯(cuò)誤顯示，安全意識(shí)敏感性不強(qiáng)。值班人員對(duì)新設(shè)備關(guān)鍵部位性能不了解，沒(méi)能及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)和處置設(shè)備問(wèn)題，暴露出鐵路部門(mén)對(duì)職工的教育培訓(xùn)不到位。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)控制不力，值班人員未按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行故障處理，沒(méi)能有效防止事故的發(fā)生；事故反映出的設(shè)備質(zhì)量、人員素質(zhì)、現(xiàn)場(chǎng)控制等問(wèn)題，說(shuō)明鐵路部門(mén)的安全基礎(chǔ)還比較薄弱，這些問(wèn)題反映出鐵路部門(mén)的安全管理不到位。事故防范和整改措施建議近年來(lái)，在黨中央、國(guó)務(wù)院的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，我國(guó)抓住歷史機(jī)遇，制定了《中長(zhǎng)期鐵路網(wǎng)規(guī)劃》，加強(qiáng)了高速鐵路(以下簡(jiǎn)稱(chēng)高鐵)建設(shè)工作。通過(guò)多年自身積累和引進(jìn)消化吸收再創(chuàng)新，在較短的時(shí)間內(nèi)形成了具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的高鐵技術(shù)體系，帶動(dòng)了高鐵裝備制造產(chǎn)業(yè)鏈的技術(shù)升級(jí)，在有力地拉動(dòng)了內(nèi)需，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)社會(huì)又好又快發(fā)展的同時(shí)，改善了人民群眾的出行條件，方便了人們的工作、生產(chǎn)、生活。但該起事故的發(fā)生，也暴露出一些突出問(wèn)題。為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步強(qiáng)化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)、審查、許可和高鐵建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、管理等各環(huán)節(jié)的安全質(zhì)量管理，促進(jìn)高鐵的安全健康快速發(fā)展，提出如下措施建議：鐵道部、通號(hào)集團(tuán)和上海鐵路局要牢固樹(shù)立并落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)、安全發(fā)展理念和正確的政業(yè)績(jī)觀(guān)，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，從全局和戰(zhàn)略的高度，充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)高鐵安全生產(chǎn)工作的極端重要性，正確處理安全與發(fā)展、安全與速度、安全與效率、安全與效益的關(guān)系，在充分認(rèn)識(shí)發(fā)展高鐵對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重要意義，鞏固高鐵發(fā)展取得的重大進(jìn)展的同時(shí)，始終堅(jiān)持把安全放在第一的位置、始終把握安全這一發(fā)展前提、始終注重安全條件和保障，在運(yùn)輸效率與安全生產(chǎn)發(fā)生矛盾時(shí)堅(jiān)決把安全放在首位，絕不能追求不切實(shí)際的過(guò)高發(fā)展目標(biāo)，絕不能重速度而輕質(zhì)量輕安全，絕不能以犧牲安全為代價(jià)謀求高鐵發(fā)展。要強(qiáng)化關(guān)鍵技術(shù)設(shè)備的全過(guò)程安全質(zhì)量管理，嚴(yán)把設(shè)計(jì)質(zhì)量、技術(shù)審查、安全評(píng)審、檢測(cè)試驗(yàn)、試用試營(yíng)、行政許可等關(guān)口，確保技術(shù)設(shè)備安全可靠；要實(shí)時(shí)監(jiān)控高鐵技術(shù)設(shè)備和信息系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)，建立安全運(yùn)行保障系統(tǒng)；要按客觀(guān)規(guī)律辦事，科學(xué)規(guī)劃并嚴(yán)格落實(shí)高鐵建設(shè)投資規(guī)模和建設(shè)工期，堅(jiān)決從源頭上防止高鐵建設(shè)項(xiàng)目趕進(jìn)度、搶工期的傾向；要合理確定高鐵等級(jí)、速度目標(biāo)值等，完善安全標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁超設(shè)計(jì)隨意提速；要全面加強(qiáng)高鐵建設(shè)、運(yùn)營(yíng)等全過(guò)程的安全管理與監(jiān)督，層層建立健全并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化基層基礎(chǔ)特別是現(xiàn)場(chǎng)的安全管理、作業(yè)管理，強(qiáng)化規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行，在不斷提高安(一)深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念。
全技術(shù)水平、安全生產(chǎn)條件、安全保障能力的前提下，全面提高安全管理水平；要制
定完善高鐵技術(shù)和產(chǎn)業(yè)政策，強(qiáng)化支撐、約束與保障，充分發(fā)揮高鐵產(chǎn)業(yè)鏈長(zhǎng)、效益
趨動(dòng)力強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，有序推動(dòng)高鐵科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展。通號(hào)集團(tuán)等研發(fā)單位要高度重視高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)工作，嚴(yán)格遵循“故障導(dǎo)向安全”的原則開(kāi)展研發(fā)工作。要對(duì)列車(chē)控制系統(tǒng)危及安全問(wèn)題進(jìn)行深入研究，力求取得突破
性進(jìn)展，為鐵路運(yùn)輸安全提供技術(shù)保障；要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行項(xiàng)目立項(xiàng)、策劃、分析、研究和變更風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)會(huì)管理以及項(xiàng)目結(jié)題評(píng)審、成果轉(zhuǎn)化等各項(xiàng)工作；要始終
堅(jiān)持“安全第一”的理念，對(duì)鐵路信號(hào)產(chǎn)品的研發(fā)要嚴(yán)格按照《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》
涉及行車(chē)安全的鐵路信號(hào)系統(tǒng)設(shè)計(jì)必須滿(mǎn)足“故障導(dǎo)向安全”的要求，建立健全技術(shù)
設(shè)計(jì)規(guī)范，完善規(guī)范系統(tǒng)設(shè)計(jì)流程，周密考慮系統(tǒng)邏輯關(guān)系；要嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)
范和程序辦法，認(rèn)真精細(xì)地組織設(shè)計(jì)尤其是頂層設(shè)計(jì)，嚴(yán)禁違規(guī)和違反程序操作，并
切實(shí)加強(qiáng)單位內(nèi)部設(shè)計(jì)審查把關(guān)工作，加大系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)分析，全面進(jìn)行故障模擬試
驗(yàn)；要嚴(yán)格測(cè)試把關(guān)工作，搞好單元測(cè)試、專(zhuān)業(yè)測(cè)試、集成測(cè)試、第三方測(cè)試，在整
個(gè)功能測(cè)試中不僅要測(cè)試其技術(shù)功能，更要測(cè)試安全保障功能，尤其要測(cè)試故障后是
否能夠?qū)虬踩?，達(dá)不到這一根本要求的，一律不能通過(guò)，經(jīng)整改完善提升后要再予
測(cè)試，直至過(guò)關(guān)；要構(gòu)建產(chǎn)品研發(fā)工作體系，健全研發(fā)組織機(jī)構(gòu)，明確研發(fā)部門(mén)、人
員崗位職責(zé)，提高研發(fā)人員的素質(zhì)，尤其要特別嚴(yán)肅認(rèn)真地進(jìn)行研發(fā)工作，實(shí)行全方
位、全過(guò)程、全員化的安全質(zhì)量管理，切實(shí)做到產(chǎn)品設(shè)計(jì)、研發(fā)、生產(chǎn)、測(cè)試、檢驗(yàn)、調(diào)試等過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)，審查和測(cè)試調(diào)試精心嚴(yán)密，缺陷和安全隱患解決及時(shí)到位，產(chǎn)品技
術(shù)性能安全可靠；要規(guī)范和嚴(yán)格產(chǎn)品研發(fā)文檔管理，做到資料全、數(shù)據(jù)實(shí)、管理嚴(yán)、查閱便；要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及有關(guān)部門(mén)關(guān)于軟件產(chǎn)品登記管理制度的相關(guān)規(guī)定，切實(shí)加
強(qiáng)對(duì)產(chǎn)品研發(fā)的組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全院長(zhǎng)(總經(jīng)理)領(lǐng)導(dǎo)下的總工程師負(fù)責(zé)制，層層嚴(yán)
格落實(shí)安全質(zhì)量責(zé)任制。(二)切實(shí)加強(qiáng)高鐵技術(shù)設(shè)備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理。
(三)切實(shí)健全完善高鐵安全運(yùn)行的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)。
鐵道部和上海鐵路局乃至全系統(tǒng)從上到下要下大氣力堵塞漏洞，切實(shí)加強(qiáng)高鐵規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。要全面總結(jié)技術(shù)引進(jìn)、消化吸收再創(chuàng)新工作，依托高鐵運(yùn)營(yíng)實(shí)踐，系統(tǒng)梳理、盡快建立健全完善的高鐵技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系、裝備標(biāo)準(zhǔn)體系、管理標(biāo)準(zhǔn)體系和
各項(xiàng)規(guī)章、制度體系，尤其要認(rèn)真研究制定提出新技術(shù)、新產(chǎn)品、新設(shè)備、新系統(tǒng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和各項(xiàng)規(guī)章、制度；要認(rèn)真把握高鐵建設(shè)和運(yùn)營(yíng)中的客觀(guān)規(guī)律，吸取事故教
訓(xùn)，總結(jié)成功做法和經(jīng)驗(yàn)，并將其提煉上升固化為規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格遵循，確
保在設(shè)備安全性能得到充分檢驗(yàn)驗(yàn)證前，適當(dāng)提高安全冗余度；要通過(guò)努力，盡快建
立起一套適合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際需要、針對(duì)性和可操作性強(qiáng)、簡(jiǎn)明適用的各級(jí)各崗位作業(yè)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)全面覆蓋、不留缺項(xiàng)、不留死角，并要針對(duì)新情況、新變化、新條件、新要求，不斷加以改進(jìn)、完善、創(chuàng)新和提升，使之更加全面、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)格，堵塞各種漏洞；要
進(jìn)一步梳理、修訂《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》、《鐵路運(yùn)輸調(diào)度規(guī)則》、《鐵路客運(yùn)專(zhuān)線(xiàn)
技術(shù)管理辦法(試行)》、《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》等基礎(chǔ)性規(guī)章及一系列涉及行車(chē)
組織的電報(bào)、紀(jì)要、文件，統(tǒng)籌解決高鐵和既有線(xiàn)路規(guī)章、制度交叉混用和相關(guān)技術(shù)
標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不一致等問(wèn)題，特別是要制定更加有針對(duì)性的防范事故的制度和措施，提出
更加嚴(yán)格的要求，提醒并強(qiáng)制要求相關(guān)管理者和崗位操作人員保持高度的警覺(jué)，全面
準(zhǔn)確地分析研判故障及其后果，采取更加及時(shí)有效的處置措施；要針對(duì)各個(gè)作業(yè)和監(jiān)
督管理環(huán)節(jié)尤其是薄弱環(huán)節(jié)，加快規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)步伐，真正做到用其管人、管事、約為。
(四)切實(shí)強(qiáng)化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)管理。鐵道部要不斷適應(yīng)信息化條件下高新技術(shù)、裝備在高鐵應(yīng)用的系統(tǒng)性、復(fù)雜性、特殊
性的要求，會(huì)同有關(guān)部門(mén)，在建立完善、科學(xué)、持續(xù)、開(kāi)放的高鐵技術(shù)自主創(chuàng)新系統(tǒng)，集結(jié)和整合相關(guān)資源，集中力量大力開(kāi)展高鐵安全基礎(chǔ)理論研究、重大安全科研項(xiàng)目
攻關(guān)、推廣先進(jìn)適用技術(shù)的基礎(chǔ)上，大力加強(qiáng)對(duì)高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)的監(jiān)督管理。要建
立健全并嚴(yán)格執(zhí)行高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)、生產(chǎn)、檢驗(yàn)、測(cè)試、調(diào)試、試用、許可等方面的規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)和程序的把關(guān)工作都作出明確、嚴(yán)格、具體的規(guī)定，確保做到每個(gè)環(huán)節(jié)、每道程序都有章可循、有制可依、有標(biāo)可對(duì)，并確保照章辦事、依標(biāo)進(jìn)行、依制操作；要嚴(yán)格技術(shù)審查環(huán)節(jié)的管理，技術(shù)審查中不僅要審查產(chǎn)品設(shè)備
本身的質(zhì)量、性能是否滿(mǎn)足要求，研發(fā)程序是否符合規(guī)定，還要審查研發(fā)單位設(shè)計(jì)研
發(fā)力量和條件、專(zhuān)業(yè)生產(chǎn)設(shè)備，更要嚴(yán)格審查其安全性能是否可靠，以及是否有完善的產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任體系、安全責(zé)任體系、相關(guān)保證體系和與高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)工作相適
應(yīng)的整體管理水平；要切實(shí)落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，采取有效措施，加強(qiáng)對(duì)高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)
工作的指導(dǎo)、管理與監(jiān)督；要規(guī)范評(píng)優(yōu)行為，嚴(yán)格評(píng)優(yōu)條件和程序，不經(jīng)試用檢驗(yàn)證
明無(wú)缺陷、無(wú)安全隱患的技術(shù)設(shè)備，一律不許參加評(píng)優(yōu)活動(dòng)，更不許評(píng)為優(yōu)秀產(chǎn)品。鐵道部要會(huì)同有關(guān)部門(mén)進(jìn)一步嚴(yán)格規(guī)范高鐵技術(shù)設(shè)備的安全準(zhǔn)入條件和程序，切實(shí)加
強(qiáng)高鐵技術(shù)設(shè)備許可準(zhǔn)入管理。要在建立健全各項(xiàng)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，大力
加強(qiáng)高鐵技術(shù)設(shè)備上道使用前的全過(guò)程監(jiān)管，確保高鐵技術(shù)設(shè)備在上道使用前嚴(yán)格按
規(guī)定和程序認(rèn)真把關(guān)；要嚴(yán)格執(zhí)行高鐵技術(shù)設(shè)備生產(chǎn)的安全許可制度，全面提高高鐵
技術(shù)設(shè)備質(zhì)量，凡涉及高鐵列車(chē)運(yùn)行安全的技術(shù)設(shè)備特別是新技術(shù)、新設(shè)備、新產(chǎn)品、新系統(tǒng)均應(yīng)通過(guò)充分的檢驗(yàn)測(cè)試和試運(yùn)行考驗(yàn)再正式推廣使用；要積極開(kāi)展高鐵技術(shù)
設(shè)備專(zhuān)業(yè)測(cè)試和第三方認(rèn)證、評(píng)估工作，依法建立第三方認(rèn)證和評(píng)估機(jī)構(gòu)并規(guī)范管理，盡快形成高鐵安全專(zhuān)業(yè)檢測(cè)、第三方檢測(cè)檢驗(yàn)與評(píng)估機(jī)制、設(shè)計(jì)質(zhì)量問(wèn)責(zé)糾錯(cuò)機(jī)制和
問(wèn)題產(chǎn)品召回機(jī)制；要建立完善專(zhuān)家組工作制度和機(jī)制，加強(qiáng)和改進(jìn)專(zhuān)家技術(shù)評(píng)審、測(cè)試、檢驗(yàn)等工作，切實(shí)發(fā)揮專(zhuān)家對(duì)高鐵技術(shù)設(shè)備的技術(shù)專(zhuān)家把關(guān)作用；要進(jìn)一步研
究高鐵建設(shè)項(xiàng)目系統(tǒng)性安全評(píng)價(jià)方法，完善評(píng)價(jià)體系，對(duì)已經(jīng)批準(zhǔn)的高鐵項(xiàng)目，在工
程可行性研究報(bào)告完成后，應(yīng)進(jìn)行全面系統(tǒng)的安全預(yù)評(píng)價(jià)，并在建設(shè)項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)階
段，保證按照安全預(yù)評(píng)價(jià)提出的要求做好安全設(shè)施的設(shè)計(jì)，并在安全設(shè)施設(shè)計(jì)通過(guò)審(五)切實(shí)嚴(yán)把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān)。
查后再開(kāi)工建設(shè)；要嚴(yán)格高鐵技術(shù)設(shè)備和建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)和驗(yàn)收工作，按照有關(guān)規(guī)
定組織好安全預(yù)評(píng)價(jià)、靜態(tài)驗(yàn)收、動(dòng)態(tài)驗(yàn)收、綜合驗(yàn)收；要加強(qiáng)招投標(biāo)管理，規(guī)范并
大力加強(qiáng)鐵路建設(shè)市場(chǎng)管理，健全完善符合市場(chǎng)規(guī)律的鐵路產(chǎn)品準(zhǔn)入機(jī)制、設(shè)備物資
采購(gòu)機(jī)制、平等競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，嚴(yán)格合同管理。
(六)切實(shí)強(qiáng)化高鐵運(yùn)輸安全管理和職工教育培訓(xùn)。鐵道部和上海鐵路局乃至全系統(tǒng)要認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針政策、國(guó)家安全生
產(chǎn)法律法規(guī)和《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國(guó)發(fā)〔2010〕23
號(hào))、《國(guó)務(wù)院關(guān)于堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展促進(jìn)安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的意見(jiàn)》
(國(guó)發(fā)〔2011〕40號(hào))以及國(guó)務(wù)院第167次常務(wù)會(huì)議精神，從鐵路尤其是高鐵運(yùn)輸安全
這個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程實(shí)際出發(fā)，運(yùn)用好國(guó)務(wù)院組織的高鐵安全大檢查成果，在高度重
視高鐵技術(shù)保障體系建設(shè)的同時(shí)，切實(shí)強(qiáng)化高鐵運(yùn)營(yíng)中的安全管理。要科學(xué)規(guī)范地設(shè)
置內(nèi)部機(jī)構(gòu)和界定職能，解決內(nèi)部機(jī)構(gòu)不規(guī)范、職能交叉錯(cuò)亂、權(quán)責(zé)不
一、協(xié)調(diào)不力
等問(wèn)題；要堅(jiān)持依法行政，采取有力措施，有效防止行政不作為、行政亂作為，做到
不越位、不缺位、不錯(cuò)位，確保政府部門(mén)法定監(jiān)管職能落實(shí)、工作到位；要健全完善
高鐵建設(shè)、運(yùn)營(yíng)和管理的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，根據(jù)機(jī)構(gòu)設(shè)置職責(zé)規(guī)定，全面明確決策
層、管理層、作業(yè)層每個(gè)崗位的安全職責(zé)，完善責(zé)任追究和考核獎(jiǎng)懲制度，形成完善的“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；要在健全完
善運(yùn)輸管理規(guī)章、制度，切實(shí)增強(qiáng)針對(duì)性、約束性、有效性和可操作性的同時(shí)，強(qiáng)化
規(guī)章、制度執(zhí)行力，保證規(guī)章、制度的執(zhí)行效果；要加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育與培訓(xùn)，增強(qiáng)目的性、針對(duì)性、實(shí)效性，尤其要針對(duì)高鐵技術(shù)設(shè)備特別是新技術(shù)、新設(shè)備、新
產(chǎn)品、新系統(tǒng)和信息化特點(diǎn)，強(qiáng)化各級(jí)安全教育培訓(xùn)工作，扎實(shí)提高各級(jí)管理者和崗
位操作人員的安全意識(shí)，牢固樹(shù)立“安全第一”的思想，保持高度的安全警覺(jué)，并不
斷提高安全技能、水平，尤其是應(yīng)急處置能力；要強(qiáng)化對(duì)關(guān)鍵崗位人員履職方面的管
理和監(jiān)督檢查，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)車(chē)站值班人員、電務(wù)人員、調(diào)度人員、工務(wù)人員等規(guī)章遵
守、程序履行、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，將崗位責(zé)任制落實(shí)到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)、落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)、落實(shí)到每一個(gè)崗位，使每一個(gè)崗位人員都能?chē)?yán)格執(zhí)行作業(yè)規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)程序，及時(shí)、準(zhǔn)確地處理臨時(shí)發(fā)生的各種問(wèn)題；要高度重視列車(chē)運(yùn)行中出現(xiàn)的非正常情況，嚴(yán)格做到不查清原因不放行、故障不消除不放行、安全無(wú)保障不放行，確保高鐵運(yùn)輸
安全萬(wàn)無(wú)一失；要強(qiáng)化日常安全檢查和隱患排查治理，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和隱患要系統(tǒng)梳
理、深入分析，有針對(duì)性地采取措施，及時(shí)加以整改；要在高鐵快速發(fā)展的過(guò)程中，強(qiáng)化精細(xì)管理，細(xì)化工作措施，制定非正常情況下行車(chē)組織方案，不斷強(qiáng)化行車(chē)安全
管控，夯實(shí)安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)工作，強(qiáng)化人機(jī)管理的結(jié)合；高度重視鐵路自動(dòng)化、信
息化過(guò)程中積累起來(lái)的各種自動(dòng)控制系統(tǒng)、信息系統(tǒng)的集成和一體化，不斷提高一體
化水平，不斷提高安全標(biāo)準(zhǔn)，不斷改善安全條件，提升安全保障能力；要加強(qiáng)高鐵通
訊設(shè)施、設(shè)備建設(shè)和使用管理，強(qiáng)化通訊技術(shù)措施，保障高鐵通訊特別是在惡劣天氣
條件下通訊暢通；要高度重視鐵路職工隊(duì)伍建設(shè)，大力加強(qiáng)思想政治工作和精神文明
建設(shè)，大力加強(qiáng)技術(shù)業(yè)務(wù)建設(shè)，大力加強(qiáng)作風(fēng)(紀(jì)律)建設(shè)，盡快培養(yǎng)一支具有高度政
治責(zé)任感和熟練掌握專(zhuān)業(yè)技能的職工隊(duì)伍，尤其是培養(yǎng)一大批高層次管理人員和高技
能操作人員，適應(yīng)鐵路事業(yè)發(fā)展的需要。同時(shí)，要調(diào)動(dòng)職工的積極性，穩(wěn)定好職工隊(duì)
伍。
(七)切實(shí)加強(qiáng)鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理。
鐵道部和上海鐵路局乃至全系統(tǒng)要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》、《安全生產(chǎn)法》
和有關(guān)安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，全面加強(qiáng)鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理。要進(jìn)一步修訂并建立健
全各級(jí)各類(lèi)事故應(yīng)急預(yù)案，充實(shí)涉及高鐵事故應(yīng)急救援方面的內(nèi)容，強(qiáng)化以人為本理
念，進(jìn)一步明確設(shè)備故障的等級(jí)、嚴(yán)重程度、響應(yīng)程序、責(zé)任分工等，完善并嚴(yán)格執(zhí)
行非正常情況下的應(yīng)急措施、行車(chē)組織辦法和工作流程，尤其要處理好事故搶險(xiǎn)救援
與停車(chē)時(shí)間的關(guān)系，切實(shí)把減少人員傷亡放在首要位置，不能過(guò)多強(qiáng)調(diào)縮短停車(chē)時(shí)間；
要堅(jiān)持經(jīng)常組織各類(lèi)有針對(duì)性的單項(xiàng)、多項(xiàng)和綜合性應(yīng)急演練，真正起到教育職工、告知公眾、鍛煉隊(duì)伍、整合機(jī)制、完善預(yù)案、提高能力的作用；要針對(duì)高鐵高速運(yùn)行的特點(diǎn)，繼續(xù)深入研究、進(jìn)一步改進(jìn)現(xiàn)有高速鐵路信號(hào)系統(tǒng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與體系結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)設(shè)備故障情況下的安全防護(hù)及冗余措施，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，研究設(shè)計(jì)高鐵
設(shè)備故障自動(dòng)監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)，提升對(duì)設(shè)備故障條件下的應(yīng)急處置能力，正確、及時(shí)、果斷地處置列車(chē)運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的非正常情況；要大力加強(qiáng)鐵路系統(tǒng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)
急救援體系建設(shè)，尤其要針對(duì)高鐵運(yùn)行速度快、科技化程度高、運(yùn)行線(xiàn)路高架橋梁多
和隧道多的特點(diǎn)，進(jìn)行系統(tǒng)研究，依托大型鐵路企業(yè)建立應(yīng)急救援隊(duì)伍，建設(shè)技術(shù)專(zhuān)、功能全、能力強(qiáng)的應(yīng)急救援基地；要進(jìn)一步建立健全事故預(yù)報(bào)預(yù)警和應(yīng)急響應(yīng)及傷員
救治機(jī)制，特別要加強(qiáng)同地方政府的應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制建設(shè)，加強(qiáng)鐵路、地方和其他應(yīng)急
救援隊(duì)伍間的協(xié)調(diào)配合，形成應(yīng)急合力；要加大應(yīng)急投入，針對(duì)不同地段、不同條件、不同狀況，配備適合救援需要、有利于提高救援效率和效果的大型特殊救援裝備，并
搞好銜接配套，提高整體救援裝備水平；要充分利用相關(guān)雷電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，認(rèn)真統(tǒng)計(jì)分
析高鐵沿線(xiàn)歷史雷擊數(shù)據(jù)，立項(xiàng)并全面研究高鐵系統(tǒng)包括站點(diǎn)的強(qiáng)電、弱電設(shè)備及接
觸網(wǎng)系統(tǒng)的防雷保護(hù)，有針對(duì)性地開(kāi)展防雷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)一步修訂和完善提升高鐵對(duì)
雷電的設(shè)防標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)提高高鐵的雷電防護(hù)能力，并要做好防震、防泥石流、防山體
滑坡、防洪等工作；要認(rèn)真研究制定鐵路事故發(fā)生后受損設(shè)備、設(shè)施及零部件存放管
理辦法，規(guī)范、有序、合理、穩(wěn)妥地處置受損設(shè)備、設(shè)施和各種零部件；要充分認(rèn)識(shí)
信息技術(shù)應(yīng)用對(duì)鐵路行業(yè)建設(shè)、運(yùn)營(yíng)和管理帶來(lái)的巨大變革和信息化條件下關(guān)鍵設(shè)備
在鐵路行業(yè)應(yīng)用的新情況、新挑戰(zhàn)、新要求，重點(diǎn)把握實(shí)時(shí)控制信息系統(tǒng)與傳統(tǒng)鐵路
設(shè)備的區(qū)別，切實(shí)加強(qiáng)新條件下的鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理工作。鐵道部和國(guó)家有關(guān)部門(mén)要結(jié)合編制“十二五”鐵路發(fā)展規(guī)劃，合理確定發(fā)展布局、合理確定區(qū)域時(shí)段、合理確定高鐵等級(jí)、合理確定速度目標(biāo)值等核心指標(biāo)，尤其要特別
注重新技術(shù)、新裝備、新產(chǎn)品、新系統(tǒng)開(kāi)發(fā)應(yīng)用的安全性、穩(wěn)定性、可靠性，在鞏固(八)切實(shí)加強(qiáng)高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作。
現(xiàn)有路線(xiàn)、實(shí)現(xiàn)安全運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，穩(wěn)步協(xié)調(diào)發(fā)展；要進(jìn)一步加大高鐵安全投入，確保安全功能、設(shè)施、裝置與技術(shù)設(shè)備和工程建設(shè)同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用；要在嚴(yán)格建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)、審核、監(jiān)管和竣工驗(yàn)收工作的同時(shí)，不斷建立健全和完善落實(shí)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，全面開(kāi)展評(píng)估工作，確保高鐵科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展；要會(huì)同國(guó)家有關(guān)部門(mén)和地方政府，加強(qiáng)高鐵運(yùn)行環(huán)境整治，繼續(xù)深入開(kāi)展打擊高鐵沿線(xiàn)危害鐵路運(yùn)輸安全非法違法行為專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，通過(guò)聯(lián)合執(zhí)法，形成強(qiáng)大合力，消除高鐵沿線(xiàn)危害鐵路運(yùn)輸安全的各種隱患。
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