最新安全事故分析報告通用

格式:DOC 上傳日期:2023-05-14 09:33:02
最新安全事故分析報告通用
時間:2023-05-14 09:33:02     小編:cyyllee

在當下這個社會中,報告的使用成為日常生活的常態(tài),報告具有成文事后性的特點。寫報告的時候需要注意什么呢?有哪些格式需要注意呢?這里我整理了一些優(yōu)秀的報告范文,希望對大家有所幫助,下面我們就來了解一下吧。

安全事故分析報告篇一

xx年6月8日下午2點半左右,在二廠圓錐破檢修時,發(fā)生一起安全事故,檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷,事故經過如下:13:30上班,加工φ20mm的圓鋼做成s型起吊鉤子,經過水冷卻,起吊部位為圓錐破擋料斗圈,此部件的重量約1.5t,其只有兩個φ30mm的小孔可作為起吊點,周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進,只能用鉤子作為起吊工具,現場工作人員有:王見(現場指揮)、馬振海、王海林(現場具體操作維修工),袁文倉、孟召青(現場檢修輔助人員)。下午14:15,王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部,做好一切吊裝準備,并開始起吊。王見拉手拉葫蘆,馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高,由于擋料斗圈已經磨損,在起吊過程當中物件不平衡,出現了一邊高一邊低的現象,當提升高度達到0.6m時,擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm,然后,王海林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離,看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩(wěn),由于物件不平衡,插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓,由于突然用力造成物件晃動過大,吊鉤變形,擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個手指擠斷,事故發(fā)生后,王見立即向公司領導打電話匯報情況,公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院,因傷勢過重,骨科醫(yī)院建議轉承德266醫(yī)院,并聯系266醫(yī)院修院長做好手術準備,患者到達后做了檢查和妥善處理后,醫(yī)院建議轉北京積水潭醫(yī)院,馬上送王海林趕往北京,李華云總經理在積水潭醫(yī)院等候,患者到后由于醫(yī)院將手術安排在下半夜,李華云總經理又及時聯系空軍總醫(yī)院進行手術,到6月9日上午8:00手術完成。

xx年6月8日下午2點30分,在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故,根據當事人輔助車間主任王見所寫事故經過,事故受傷者王海林同馬振海協助王見在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落,將王海林四個手指剪斷。事故發(fā)生后,王見立即上報叫車,傷者及時送往醫(yī)院治療。

事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現場了解情況。還原現場情況同王見所寫經過一樣,王見站在靠近門口位置,馬振海在其左手邊,王海林在其右手邊位置,檔料斗圈起吊時,未水平吊起,馬振海這端低,王海林這端已經超過短頭上沿有150毫米,王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓,由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙,在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子,檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切,結果出現這一起安全事故。

1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆,沒有起到指揮作用和觀察協調作用。

2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準,沒有充分考慮到起重過程的偏重問題,致使部件起吊后偏斜嚴重,為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。

3、由于對起吊部件按壓晃動,瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

5、王海林為新招職工,對大型設備檢修經驗不足,雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓,但現場培訓不足。

6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導。

7、在本次事故中生產副總經理趙錫波、生產部經理尚燁、技術部經理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的責任。

本次事故的教訓是慘痛的,通過對本次事故的詳細分析和研究,舉一反三,得到以下教訓:

1、不管項目大小,都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

2、在安全三級教育過程當中,一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。

3、現場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式,要真正起到作用。

4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產品,自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。

5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設施和安全設施。

6、施工過程中,相互提醒和相互保護嚴重不足。

1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證,無證人員不予錄用或經培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后通過考試和技能測試合格后,方可上崗?,F有人員每月安全培訓不低于8課時。

2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃,安全措施,保護措施,形成文字材料上報領導批準后,傳達到每一個參與施工的人,所有人嚴格執(zhí)行。每班工作必須進行班前班后會,要求參與施工的全體人員參加。

3、施工前要對施工現場的場地、環(huán)境、設施、路線、空間做充分考察,對有可能發(fā)生的事故進行預測,制定出相關的預案和規(guī)避辦法。

4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查,合格后方可使用,材料、物資、工具按規(guī)定擺放,施工現場不得放置與施工無關的雜物,防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。

5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員,嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作,嚴禁多人指揮和違章指揮。

6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中,安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。

7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患,制定整改措施,限期完成。

8、施工現場要準備急救醫(yī)藥箱,礦區(qū)內24小時常備車況完好的值班車輛1輛,以便緊急使用。

9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯動機制。

平泉縣金寶礦業(yè)有限公司

安全事故分析報告篇二

醫(yī)療糾紛發(fā)生原因分析通過對深圳市某()醫(yī)院20xx年6月到20xx年6月3年間的87例醫(yī)患糾紛案例進行逐一的分析,然后提煉出引起糾紛發(fā)生的共性原因,歸納為六個方面:

(1)業(yè)務水平不足。主要包括技術水平或經驗欠缺、漏診或誤診、適應癥或治療考慮不當、用藥不當、低級失誤等。

(2)診療效果不佳。包括手術或治療效果差、治死、殘廢、延長住院時間、增加痛苦等。

(3)管理環(huán)節(jié)疏漏。包括溝通告知不完善、設備或器械故障等。

(4)職業(yè)道德缺失。包括工作不認真、責任心不強、違反醫(yī)療相關制度規(guī)范、對病人不負責、態(tài)度生硬等。

(5)并發(fā)癥和醫(yī)療意外。包括病情突變、輸血輸液反應、藥物不良反應、過敏反應、院內感染、麻醉意外等。

(6)治療或搶救不及時。包括未及時安排治療、病情變化未及時發(fā)現、延誤最佳搶救時機等。

此次調查結果顯示:在87例醫(yī)療糾紛案例中,外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生數和發(fā)生率都遠高于其他科室。在其下轄科室中又以骨科、耳鼻喉—頭頸外科、肝膽外科、泌尿外科發(fā)生糾紛較多,且絕大多數與手術有關。由此可見,手術操作的不確定性、即風險性仍是醫(yī)療糾紛的主要矛盾。

外科作為一級學科,其下轄科室多,病種多,急癥多、術后感染多、病情復雜。外科的治療效果往往較為直觀,患者對診療效果的過高期望,以及醫(yī)患雙方溝通不力等一些繁雜因素,導致了外科的醫(yī)療糾紛發(fā)生率居高不下。

婦產科一直是醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室,婦產科尤其是產科的醫(yī)療糾紛與其他科室的醫(yī)療糾紛有很大的不同,一是產婦的醫(yī)療和處理都涉及到胎兒安全,甚至關系到胎兒的生命,責任重大。二是到醫(yī)院生小孩是一個高興的事,一旦出現意外,本人和家屬的情緒波動大,不容易調解?;颊呒凹覍賾阎辜焙推谂蔚男那閬淼结t(yī)院,就是希望治好病,解除痛苦,希望醫(yī)生技術高超,醫(yī)到病除。

由于妊娠分娩的特殊性、復雜性和現代醫(yī)學的局限性,妊娠分娩仍然存在許多風險,如母胎并發(fā)癥和不良妊娠結局的可能性,甚至危及母嬰的生命安全。

一些無法在產前檢出的疾病,一旦在新生兒身上被發(fā)現,容易導致糾紛。婦產科的護理工作涉及孕產婦和嬰兒,對醫(yī)療護理服務的需求較高,難以滿足。當醫(yī)療結局與患者的期望出現差距時,往往導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

此次調查結果顯示數量排在后面的內科,賠付金額是排前列。在其下轄科室中又以心內科發(fā)生糾紛最多。內科醫(yī)療糾紛反映在診斷上的特點是初診時容易誤診漏診,或者住院期間猝死。內科診斷多以物理檢查或非介入性檢查為主,診斷思路有一定難度,因此漏診誤診容易發(fā)生。如果發(fā)現或糾正不及時,常常釀成重大糾紛。內科糾紛也常發(fā)生在對治療認識上的分歧。多發(fā)生在急危重病員和疑難復雜病員治療過程中,與及出現危重情況后的醫(yī)患溝通、處臵缺乏技巧。

在案例分析的過程中,我們將醫(yī)療糾紛產生的原因歸納為業(yè)務水平不足、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏、職業(yè)道德缺失、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、治療或搶救不及時這六個方面。事實上,產生醫(yī)療糾紛的原因紛繁復雜,不僅有院方的管理和技術因素,也有社會、經濟、文化、法律與患方的因素。因此,我們按照原因的產生源頭將其取二大類進行討論。

一、醫(yī)療糾紛與患方因素患方法律意識的增強。隨著人們的文化水平的提高,患者的法律意識也有了空前的提高,在就醫(yī)過程當中,醫(yī)務人員不恰當的一句話或不規(guī)范的一個操作都能使患者或家屬看作是一個對其權利的侵犯,而引起醫(yī)療糾紛。

患方對醫(yī)療知識認知不足。醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性較強,使得醫(yī)患雙方的知識不對等。醫(yī)學科學有諸多的未知性,很多的醫(yī)療行為具有不可避免的侵襲性。在這種情況下,由于患方缺乏對醫(yī)療行業(yè)的了解,也會引發(fā)醫(yī)療糾紛。如患方對疾病本身可能產生的合并癥、后遺癥,對手術或操作可能出現的并發(fā)癥,對某些不良后果,以及對醫(yī)療過程中可能會發(fā)生的醫(yī)療意外等不理解,認為上述不良后果的發(fā)生是醫(yī)務人員的過錯造成,要求醫(yī)療機構承擔責任。而對于有些疾病,以現有醫(yī)學水平,醫(yī)務人員盡最大努力也無法完全治愈。如果患方對醫(yī)療結果期望值過高,就會對結果產生極大的。失望,不能接受現實,從而與醫(yī)療機構或醫(yī)務人員產生糾紛。

二、醫(yī)療糾紛與院方因素從醫(yī)院內部來看,導致醫(yī)療糾紛的原因有業(yè)務水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失、治療或搶救不及時、診療效果不佳、管理環(huán)節(jié)疏漏等。

帕累托圖分析的結果顯示:在這些原因中,業(yè)務水平不足、并發(fā)癥和醫(yī)療意外、職業(yè)道德缺失是導致醫(yī)療糾紛的主要原因。

(一)業(yè)務水平不足醫(yī)務人員是醫(yī)療服務的直接提供者,醫(yī)務人員水平的高低直接影響到醫(yī)療服務的質量和病人的安危。

醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示:有28例醫(yī)療糾紛是因為業(yè)務水平不足所致,占所有原因的32.18%,在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第一。醫(yī)務人員業(yè)務水平不足主要體現在:臨床經驗不足,對某些疾病診斷、鑒別認識不清,未能及時會診或適應癥考慮不當;對疑難病癥治療手段和特殊檢查、特殊治療的復雜性、風險性認識不夠,缺乏操作經驗,不能有效地防范和減少并發(fā)癥;缺乏藥理知識,用藥不當,藥物用法用量不準確,未能采取防范藥物副作用的有效措施;不能正確理解或簡單照搬檢查報告結果,不結合臨床實際情況,造成漏診誤診。

(二)并發(fā)癥與醫(yī)療意外并發(fā)癥是醫(yī)療損害賠償糾紛中常見的損害后果之一,對此應當高度重視。

醫(yī)療糾紛案例原因分析顯示:有16例醫(yī)療糾紛是因為并發(fā)癥與醫(yī)療意外所致,占所有原因的18.39%,在醫(yī)療糾紛原因順位中位居第二。并發(fā)癥是指在某一種疾病的治療過程中,發(fā)生了與這種疾病治療行為有關的另一種或幾種疾病。

并發(fā)癥包括可以避免的并發(fā)癥和不可避免的并發(fā)癥,作這樣的區(qū)分在法律上是有很大意義的。如果醫(yī)務人員已經盡到了注意義務仍無法避免并發(fā)癥的發(fā)生,則在主觀上不存在過錯,醫(yī)院不需要承擔賠償責任。如果醫(yī)務人員未盡到注意義務,導致本可以避免的并發(fā)癥出現,其在主觀上存在過錯,并且和患者的損害后果存在因果關系,則醫(yī)院需要承擔相應的賠償責任?;颊叩结t(yī)院就診希望得到良好的醫(yī)治,

但現代醫(yī)學水平尚未達到人們預期的目標,在治療過程中有許多不盡人意的地方,治療后常常產生一些難以避免的并發(fā)癥和后遺癥,但病人及家屬不理解,認為是醫(yī)院的過錯,花錢來醫(yī)院治病就應當治好。盡管在治療之前醫(yī)師會向患者及其家屬告之可能發(fā)生的并發(fā)癥,在手術同意書上認定簽字,履行了告知義務,但有的患者出現并發(fā)癥后仍然找醫(yī)院麻煩,要求繼續(xù)免費治療或到要醫(yī)院作經濟賠償。

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