最新急性腎功能衰竭的主要病機(jī)匯總

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急性腎功能衰竭的主要病機(jī)篇一

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(1)少尿期或無尿期：最危險的階段，突然尿量減少，一般每日尿少于400ml，即開始了少尿期。此期一般為7～10天，尿少比重低而固定，一般在1.010～1.014，尿中有蛋白、管型和紅細(xì)胞。水中毒、高鉀血癥，酸中毒。

(2)多尿期：當(dāng)尿量逐漸增多至每日尿量至400ml，標(biāo)志著病人進(jìn)入多尿期，隨之而來的是尿量不斷增多，每日可達(dá)3000ml以上。此期一般為2周左右時間。在多尿期的早期尿量仍屬于不多，因此少尿期的表現(xiàn)，如水中毒、高鉀血癥，酸中毒等仍然存在，仍然有發(fā)生意外的危險。當(dāng)病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，腎功能改善，長期存在體內(nèi)的過多的水分，鉀、酸性物質(zhì)等大量排出，丟失過多，又可引起另一個極端，出現(xiàn)脫水、低鉀血癥等水電解質(zhì)的紊亂不可忽視。

(3)恢復(fù)期：一般發(fā)病后4～5周病人進(jìn)入了恢復(fù)期，腎功能逐漸恢復(fù)，臨床癥狀消失，但腎臟的濃縮功能和清除功能恢復(fù)較慢，大約需1～2年。

(1)少尿或無尿期護(hù)理

1)限制入水量：消除水中毒，嚴(yán)格限制水人量，"量出為入"，寧少勿多，每日輸液量=顯性失水+不顯性失水-內(nèi)生水。每日測體重，使體重每日減輕0.5 kg，血鈉高于130mmol/l，中心靜脈壓在正常范圍內(nèi)。

2)飲食和營養(yǎng)：少尿期早期禁食蛋白質(zhì)，三天后組織分解代謝減慢，可食少量蛋白質(zhì)。給病人食用低蛋白、高糖、高維生素飲食。嚴(yán)格控制含鉀的食物。

3)糾正電解質(zhì)和酸中毒：糾正高鉀血癥，可采用禁鉀、抗鉀、轉(zhuǎn)鉀和排鉀，糾正酸中毒補(bǔ)充堿性液。低鈉血癥的糾正關(guān)鍵是控制水的入量。

4)預(yù)防感染：感染是急性腎衰的死亡原因之一，一般多發(fā)生肺、泌尿系統(tǒng)的感染，應(yīng)注意消毒隔離，嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)用抗生素，但要特別避免使用對腎臟有毒性作用的藥物。

5)透析療法護(hù)理：急性腎衰病人，血尿氮高于25mmol/l，血肌酐高于442mmol/l或血鉀高于6.5 mmol/l，水中毒經(jīng)一般處理無好轉(zhuǎn)，酸中毒不易糾正者，即需要透析療法。血液透析效果好，但要有一定的設(shè)備，往往受條件限制。腹膜透析，安全簡便，效果尚可，因此應(yīng)用較廣。

(2)多尿期護(hù)理

1)控制液量：多尿期尿量逐漸增多，在早期補(bǔ)液量為出水量的l/2或1/3，按照"量出為人"的原則，而在后期要密切觀察和監(jiān)測，要防止脫水。

2)電解質(zhì)紊亂及酸中毒韻治療，在多尿期早期仍具有少尿期的電解質(zhì)紊亂和酸中毒，同樣要注意糾正。而在后期則要防止發(fā)生電解質(zhì)丟失，如低鉀血癥等。

3)預(yù)防感染：此期病人極度虛弱、免疫力低下，易發(fā)生感染，仍應(yīng)注意無菌操作及抗生素的使用。

4)營養(yǎng)支持：加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，以提高病人的免疫力。

(3)恢復(fù)期護(hù)理：恢復(fù)期時間較長，大約l～2年，注意營養(yǎng)補(bǔ)充，給高熱量、高維生素、富含蛋白質(zhì)飲食。避免使用對腎臟有害的藥物，防止外傷、疲勞、感染、妊娠等。以促進(jìn)早日恢復(fù)，防止形成慢性腎衰。

急性腎小管壞死（atn）是腎性arf最常見的類型，以atn為例簡述arf的臨床表現(xiàn)，目前多根據(jù)臨床過程可分為起始期、持續(xù)期和恢復(fù)期。

1.起始期

此期患者尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷，可能處于急性腎衰竭高危階段或損傷階段。起始期的長短依病因和程度的不同而不同，通常為數(shù)小時到數(shù)天，此時腎病常為可逆性，但隨著腎小管上皮發(fā)生明顯損傷，gfr突然下降，可出現(xiàn)容量過多，并出現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的癥狀和體征，則進(jìn)入持續(xù)期。

2.持續(xù)期

此期已處于損傷階段或衰竭階段，一般為1-2周，也可更長時間。腎小球濾過率保持在低水平。許多患者可出現(xiàn)少尿（<400ml/d），部分甚至無尿（<100ml/d）。但也有些患者可沒有少尿，尿量在400ml/d以上，稱為非少尿型急性腎損傷，隨著腎功能減退，臨床上均可出現(xiàn)一系列尿毒癥的臨床表現(xiàn)。

①消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道出血。

②呼吸系統(tǒng)：除感染的并發(fā)癥外，因容量負(fù)荷過多，可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等癥狀。

③心血管系統(tǒng)：包括高血壓、心律失常、低血壓、心肌病變、充血性心力衰竭的表現(xiàn)等。急性左心衰竭是持續(xù)期atn患者常見的死亡原因。

④神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)意識障礙、躁動、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀。

⑤血液系統(tǒng)：可表現(xiàn)為輕中度貧血，并可有出血傾向。

⑥水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：可表現(xiàn)為：代謝性酸中毒：主要是因為非揮發(fā)性酸代謝產(chǎn)物排泄減少，腎小管泌酸產(chǎn)氨和保存碳酸氫鈉的能力下降所致。

高鉀血癥：除腎排泄鉀減少外，酸中毒、組織分解過快也是主要原因；另外，輸入陳舊血等醫(yī)源性因素均可加重高鉀血癥。高鉀血癥可出現(xiàn)惡心、嘔吐、四肢麻木等感覺異常及心率減慢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如血鉀濃度在6mmol/l以上時，心電圖可現(xiàn)實高尖t波，隨血鉀進(jìn)一步升高可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，直至心室顫動。水鈉平衡紊亂：持續(xù)期atn患者由于gfr下降及易出現(xiàn)體內(nèi)水鈉儲留，如水過多、大量應(yīng)用利尿劑則可引起低鈉血癥。此外還可有低鈣、高磷血癥。

⑦感染：感染是arf常見的并發(fā)癥，常見的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手術(shù)部位。

3.恢復(fù)期

腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。gfr逐漸回復(fù)正?；蚪咏＃似谀蛄砍蔬M(jìn)行性增加，少尿或無尿患者尿量進(jìn)入500ml/d即進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者出現(xiàn)多尿，每日尿量超過2500ml/d，通常持續(xù)1～3周，繼而再恢復(fù)正常。多尿期有時由于排鉀過多或使用排鉀利尿劑、攝入減少等造成低血鉀，如血清鉀<3mmol/l時患者可出現(xiàn)疲乏、惡心嘔吐、腹脹、腸蠕動減弱或消失、嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、定向力障礙及嗜睡、昏迷。心電圖可見t波寬而低、q-t間期延長、出現(xiàn)u波，甚至出現(xiàn)心室顫動、心臟驟停，腎小管重吸收功能較腎小球濾過功能恢復(fù)遲緩且滯后，多數(shù)腎小管功能完全恢復(fù)需3個月以上，少數(shù)患者可遺留不同程度的腎結(jié)構(gòu)和功能損傷。

1.血液檢查

有輕、中度貧血。血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，如合并高分解代謝及橫紋肌溶解引起者上升速度較快，可出現(xiàn)高鉀血癥（大于5.5mmol/l）。血ph值常低于7.35，hco3-水平多呈輕中度降低。血鈉濃度正?；蚱?，可有血鈣降低、血磷升高。

2.尿液檢查

①尿量變化：少尿或無尿常提示atn。

②尿常規(guī)檢查：外觀多渾濁、尿色深。尿蛋白多為—～+，常以中、小分子蛋白為主。尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型，并可見少許紅白細(xì)胞等，尿比重常在1.015以下。

③尿滲透壓低于350mosm/kg，尿與血滲透濃度之比低于1.1。由于腎小管對鈉重吸收減少，尿鈉增高，多在20～60mmol/l；尿肌酐與血肌酐之比降低，常低于20；尿尿素氮與血尿素氮之比降低，常低于3；腎衰竭指數(shù)常大于1；鈉排泄分?jǐn)?shù)常大于1。

3.影像學(xué)檢查

以b型超聲檢查最為常用，急性腎衰竭時腎體積常增大、腎皮質(zhì)可增厚，而慢性腎衰竭時腎體積常縮小、腎皮質(zhì)變薄。此外超聲檢查還有助于鑒別是否存在腎后性梗阻，上尿道梗阻時可見雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張或雙側(cè)腎盂積水，下尿路梗阻時可見膀胱尿潴留。腹部x線平片、靜脈或逆行腎盂造影、ct或磁共振成像等通常有助于尋找可疑尿路梗阻的確切原因。

4.腎活檢

是重要的診斷手段，對臨床表現(xiàn)典型的atn患者一般無需做腎活檢。對于臨床表現(xiàn)符合atn，但少尿期超過2周或病因不明，且腎功能3-6周仍不能恢復(fù)者，臨床考慮存在其他導(dǎo)致急性腎損傷的嚴(yán)重腎實質(zhì)疾病，均應(yīng)盡早進(jìn)行腎活檢，以便早期明確病因診斷。

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急性腎功能衰竭的主要病機(jī)篇二

2017護(hù)士資格《外科護(hù)理學(xué)》知識：急性腎功能衰竭

導(dǎo)語：急性腎衰竭(arf)是指腎小球濾過率突然或持續(xù)下降，引起氮質(zhì)廢物體內(nèi)儲留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，所導(dǎo)致各系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床綜合征。腎功能下降可發(fā)生在原來無腎臟病的患者，也可發(fā)生在原以穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，突然腎功能急劇惡化。

(1)少尿期或無尿期：最危險的階段，突然尿量減少，一般每日尿少于400ml，即開始了少尿期。此期一般為7～10天，尿少比重低而固定，一般在1.010～1.014，尿中有蛋白、管型和紅細(xì)胞。水中毒、高鉀血癥，酸中毒。

(2)多尿期：當(dāng)尿量逐漸增多至每日尿量至400ml，標(biāo)志著病人進(jìn)入多尿期，隨之而來的是尿量不斷增多，每日可達(dá)3000ml以上。此期一般為2周左右時間。在多尿期的早期尿量仍屬于不多，因此少尿期的表現(xiàn)，如水中毒、高鉀血癥，酸中毒等仍然存在，仍然有發(fā)生意外的危險。當(dāng)病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，腎功能改善，長期存在體內(nèi)的過多的水分，鉀、酸性物質(zhì)等大量排出，丟失過多，又可引起另一個極端，出現(xiàn)脫水、低鉀血癥等水電解質(zhì)的紊亂不可忽視。

(3)恢復(fù)期：一般發(fā)病后4～5周病人進(jìn)入了恢復(fù)期，腎功能逐漸恢復(fù)，臨床癥狀消失，但腎臟的濃縮功能和清除功能恢復(fù)較慢，大約需l～2年。

(圖1急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)理)

(1)少尿或無尿期護(hù)理

1)限制入水量：消除水中毒，嚴(yán)格限制水人量，"量出為入"，寧少勿多，每日輸液量=顯性失水+不顯性失水-內(nèi)生水。每日測體重，使體重每日減輕0.5 kg，血鈉高于130mmol/l，中心靜脈壓在正常范圍內(nèi)。

2)飲食和營養(yǎng)：少尿期早期禁食蛋白質(zhì)，三天后組織分解代謝減慢，可食少量蛋白質(zhì)。給病人食用低蛋白、高糖、高維生素飲食。嚴(yán)格控制含鉀的食物。

3)糾正電解質(zhì)和酸中毒：糾正高鉀血癥，可采用禁鉀、抗鉀、轉(zhuǎn)鉀和排鉀，糾正酸中毒補(bǔ)充堿性液。低鈉血癥的糾正關(guān)鍵是控制水的入量。

4)預(yù)防感染：感染是急性腎衰的死亡原因之一，一般多發(fā)生肺、泌尿系統(tǒng)的感染，應(yīng)注意消毒隔離，嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)用抗生素，但要特別避免使用對腎臟有毒性作用的藥物。

5)透析療法護(hù)理：急性腎衰病人，血尿氮高于25mmol/l，血肌酐高于442mmol/l或血鉀高于6.5 mmol/l，水中毒經(jīng)一般處理無好轉(zhuǎn)，酸中毒不易糾正者，即需要透析療法。血液透析效果好，但要有一定的.設(shè)備，往往受條件限制。腹膜透析，安全簡便，效果尚可，因此應(yīng)用較廣。

(2)多尿期護(hù)理

1)控制液量：多尿期尿量逐漸增多，在早期補(bǔ)液量為出水量的l/2或1/3，按照"量出為人"的原則，而在后期要密切觀察和監(jiān)測，要防止脫水。

2)電解質(zhì)紊亂及酸中毒韻治療，在多尿期早期仍具有少尿期的電解質(zhì)紊亂和酸中毒，同樣要注意糾正。而在后期則要防止發(fā)生電解質(zhì)丟失，如低鉀血癥等。

3)預(yù)防感染：此期病人極度虛弱、免疫力低下，易發(fā)生感染，仍應(yīng)注意無菌操作及抗生素的使用。

4)營養(yǎng)支持：加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，以提高病人的免疫力。

(3)恢復(fù)期護(hù)理：恢復(fù)期時間較長，大約l～2年，注意營養(yǎng)補(bǔ)充，給高熱量、高維生素、富含蛋白質(zhì)飲食。避免使用對腎臟有害的藥物，防止外傷、疲勞、感染、妊娠等。以促進(jìn)早日恢復(fù)，防止形成慢性腎衰。

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