人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補(bǔ)記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來(lái)，也便于保存一份美好的回憶。相信許多人會(huì)覺得范文很難寫？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，歡迎大家分享閱讀。
調(diào)解協(xié)議書多久才能送達(dá)篇一
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
申請(qǐng)人：________，男，____年____月____日出生，漢，現(xiàn)住____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村____組。職業(yè)：____廠操作工。
被申請(qǐng)人：________，男，____年____月____日出生，漢，現(xiàn)住____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村____組。職業(yè)：____廠經(jīng)營(yíng)者。
糾紛簡(jiǎn)要情況：
____年____月____日晚7時(shí)左右，________在____廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)____萬(wàn)余元。________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1）由________承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用；
2）________一次性補(bǔ)償________誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)________元；
3）________與________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
1）本協(xié)議簽定之時(shí)，由________一次性支付給申請(qǐng)人________現(xiàn)金_______元。
2）在________年____月____日前，由________為________付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。
當(dāng)事人：________（簽名或蓋章）
調(diào)解員：________（簽名）
____年____月____日（人民調(diào)解委員會(huì)?。?/p>
調(diào)解協(xié)議書多久才能送達(dá)篇二
甲方(公司)：
乙方：(員工)
茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對(duì)于*****之違紀(jì)事宜，甲方已經(jīng)充分理解到的做法確實(shí)給乙方造成了不良影響，甲方對(duì)此向乙方表示歉意，對(duì)乙方因此解除勞動(dòng)關(guān)系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲方在乙方工作期間的實(shí)際情況，及目前的實(shí)際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補(bǔ)助金，金額為人民幣兩萬(wàn)元整;乙方支付甲方之補(bǔ)助費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實(shí)際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對(duì)甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)助。
三、本協(xié)議書簽訂后，甲方須在三日內(nèi)向區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)雙方間的勞動(dòng)爭(zhēng)議案件提出撤回申請(qǐng)，并向乙方提供該仲裁委員會(huì)制作的撤回申請(qǐng)裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當(dāng)日支付一次性補(bǔ)助費(fèi)用。
四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補(bǔ)助費(fèi)用，將該補(bǔ)助費(fèi)用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。
五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何
其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項(xiàng)，乙方應(yīng)按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng)，甲方(或者特別授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。假如乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。
七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案二份。
甲方：
年 月 日
乙方：
年 月 日
調(diào)解協(xié)議書多久才能送達(dá)篇三
甲方（肇事方）：
身份證號(hào)碼：
住址：
聯(lián)系方式：
乙方（受害方）：
身份證號(hào)碼：
住址：
聯(lián)系方式：
于年月日，在發(fā)生交通事故造成乙方受傷，甲方負(fù)全部責(zé)任。事故發(fā)生后，乙方被送往醫(yī)院接受住院治療。在此期間，乙方已經(jīng)花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)合計(jì)：元。乙方目前傷勢(shì)穩(wěn)定，根據(jù)醫(yī)院主治醫(yī)生的醫(yī)囑，乙方還需要后續(xù)治療，預(yù)估后續(xù)治療費(fèi)元?，F(xiàn)在甲方、乙方本著公平、自愿的原則，就交通事故損害賠償事宜，經(jīng)過(guò)雙方友好協(xié)商一致的情況下，達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復(fù)的時(shí)間等基本情況，甲、乙雙方均已了解及認(rèn)可。
二、甲方已經(jīng)支付乙方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)元，尚需要支付已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)元，至于后續(xù)手術(shù)費(fèi)等后續(xù)醫(yī)療費(fèi)待實(shí)際產(chǎn)生后按照實(shí)際支出情況由甲方全額另行支付。
三、甲方同意乙方的要求，一次性支付給乙方元，該筆款項(xiàng)包含護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費(fèi)。
四、乙方在甲方完全按照本協(xié)議履行后，自愿放棄追究甲方的一切責(zé)任的權(quán)利。
五、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，甲方應(yīng)當(dāng)立即支付乙方前述款項(xiàng)合計(jì)元。乙方在收到上述款項(xiàng)后，需要嚴(yán)格遵守本協(xié)議條款行使權(quán)利和承擔(dān)義務(wù)。
六、甲、乙雙方對(duì)未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，交由事故發(fā)生地的人民法院訴訟解決。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
雙方聲明：我們上述協(xié)議內(nèi)容完全真實(shí)、合法，如果有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任。
甲方：日期：
乙方：日期：
調(diào)解協(xié)議書多久才能送達(dá)篇四
醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方）
醫(yī)院負(fù)責(zé)人：_______
亡者繼承人（乙方）：
乙方代理人：
協(xié)議地點(diǎn)：
亡者_(dá)_____于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過(guò)協(xié)商解決該爭(zhēng)議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條：雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償： ___ （￥ _____萬(wàn) 元 ），包括之前已墊付的____萬(wàn)元。以上費(fèi)用含死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等所有法律規(guī)定的賠償項(xiàng)目。
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項(xiàng)_____萬(wàn)元。
第四條：亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等所有費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，雙方因亡者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條： 本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對(duì)乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書，且乙方代理人承諾對(duì)該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫(yī)方負(fù)責(zé)人簽字：
醫(yī)院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽注日期： 年 月 日
調(diào)解協(xié)議書多久才能送達(dá)篇五
交通調(diào)解協(xié)議書多半是在交警部門的調(diào)解之下作出的，雙方接收簽字后就具有了法律效力。那么，此時(shí)要是一方認(rèn)為自己的利益受到了損害，是否可以反悔呢？小編整理了有關(guān)內(nèi)容，將在下文中為您具體介紹。
交警部門達(dá)成的協(xié)議書是否應(yīng)認(rèn)定為合法有效給予維持，是司法實(shí)踐中眾說(shuō)不一的問(wèn)題。交通肇事行為中因肇事司機(jī)侵權(quán)行為而引起的賠償，使雙方當(dāng)事人之間產(chǎn)生了債權(quán)債務(wù)法律關(guān)系。而賠償調(diào)解協(xié)議書的簽訂，又使雙方原有的債權(quán)債務(wù)法律關(guān)系轉(zhuǎn)化為一種合同法律關(guān)系。因此，自協(xié)議書簽訂之日起，當(dāng)事人雙方之債權(quán)債務(wù)關(guān)系不再受侵權(quán)行為法的調(diào)整，而由合同法予以調(diào)整。既然由合同法調(diào)整，那么依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》52條：一方以欺詐，脅迫的手段訂立合同，損害國(guó)家利益或惡意串通，損害國(guó)家、集體或者第三人利益或以合法形式掩蓋非法目的，合同無(wú)效。
因此，只要原協(xié)議是在雙方自愿的情況下協(xié)商簽訂的，訂立合同時(shí)不存在上述無(wú)效情形或合同法規(guī)定的'其他可撤消和可變更的情形，原協(xié)議都應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為合法有效成立的，應(yīng)予認(rèn)定有效。同時(shí)，依據(jù)《合同法》91條的規(guī)定：債務(wù)已經(jīng)按照約定履行的，合同的權(quán)利義務(wù)終止。因此一旦一方當(dāng)事人將協(xié)議中的賠償義務(wù)履行完畢，協(xié)議雙方當(dāng)事人之間的法律關(guān)系即告消亡，當(dāng)事人不得再行反悔，法院對(duì)此也不應(yīng)該給予支持。
首先，原協(xié)議訂立時(shí)如果存在法律規(guī)定的可變更或可撤消的情形的，當(dāng)事人可以反悔要求撤消或變更原協(xié)議。
我們知道，協(xié)議書是雙方當(dāng)事人設(shè)立，變更，終止其權(quán)利義務(wù)的協(xié)議，是合同。依據(jù)《合同法》第54條：因重大誤解和顯失公平訂立的合同以及一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對(duì)方在違背真實(shí)意思的情況下訂立的合同，屬可撤消和可變更的合同。因此，交警部門的協(xié)議書如果存在上述情況，當(dāng)事人是可以申請(qǐng)變更或撤消的，即可以反悔的。但反悔一方其訴訟之案由應(yīng)為撤消和變更協(xié)議而不是本案當(dāng)事人提出的人身?yè)p害賠償。
其次，合同顯失公平的正確認(rèn)定。
實(shí)踐中，對(duì)欺詐，脅迫或乘人之危及重大誤解比較好把握和認(rèn)定，筆者在這里就不加贅述，僅對(duì)顯失公平的協(xié)議作以闡述。
最高人民法院在《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)民法通則〉若干問(wèn)題的意見(試行)》第72條中規(guī)定：“一方當(dāng)事人利用優(yōu)勢(shì)或者利用對(duì)方?jīng)]有經(jīng)驗(yàn)，致使雙方的權(quán)利與義務(wù)明顯違反公平、等價(jià)有償原則的，可以認(rèn)定為顯失公平?！币簿褪钦f(shuō)顯失公平的合同是指一方在緊迫或缺乏經(jīng)驗(yàn)的情況下而訂立的明顯對(duì)自己有重大不利的合同。它具有以下法律特征：
1、此種合同對(duì)雙方當(dāng)事人明顯不公平。一方要承擔(dān)更多的義務(wù)而享受極少的權(quán)利或者在經(jīng)濟(jì)利益上要遭受重大且失，而另一方則以較少的代價(jià)獲得較大的利益，承擔(dān)極少的義務(wù)而獲得更多的權(quán)利。
2、該合同是在一方利用優(yōu)勢(shì)或利用對(duì)方?jīng)]有經(jīng)驗(yàn)實(shí)施的。也就是說(shuō)一方利益的受損，是由另一方的故意行為，即利用對(duì)方?jīng)]經(jīng)驗(yàn)或利用自己的優(yōu)勢(shì)造成的。如果一方利益受損，但并不是由對(duì)方故意為上述行為而造成的，不屬于顯失公平的情況。
綜上，在交通肇事案件中，交警部門主持達(dá)成的賠償協(xié)議書，只要是在雙方自愿，
綜上可知，交通調(diào)解協(xié)議書是可以反悔的，但是必須要在符合法律規(guī)定的情況下才允許當(dāng)事人反悔。如果大家對(duì)于這方面還有其他的法律疑問(wèn)，歡迎大家找尋我們網(wǎng)站上的在線律師進(jìn)行相關(guān)的咨詢和了解吧。我們將竭誠(chéng)為您服務(wù)。
調(diào)解協(xié)議書多久才能送達(dá)篇六
申請(qǐng)人：_______市________酒業(yè)有限責(zé)任公司；
地址：________市_____區(qū)______路______號(hào)；
法定代理人：田________，董事長(zhǎng)。
被申請(qǐng)人：______市________有限責(zé)任公司；
地址：_______市______區(qū)_____路_____號(hào)；
法定代表人：周_______，總經(jīng)理。
申請(qǐng)人_______市_______酒業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“申請(qǐng)人”）與被申請(qǐng)人_______市_____有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“被申請(qǐng)人”），于xx年6月25日在被申請(qǐng)人所在地簽訂一份《購(gòu)銷合同》。合同約定，由申請(qǐng)人將其生產(chǎn)的“_______牌”白酒供給被申請(qǐng)人經(jīng)銷。申請(qǐng)人售給被申請(qǐng)人“______牌”白酒每件價(jià)格為160元人民幣，全上供貨不得少于500件。產(chǎn)品質(zhì)量由申請(qǐng)人負(fù)責(zé)。第一次供貨時(shí)間是xx年6月30日，數(shù)量為100件。被申請(qǐng)人于xx年7月15日付清第一次供貨價(jià)款的60%以后，申請(qǐng)人應(yīng)于收到貨款的10天內(nèi)供應(yīng)第二批白酒，交貨地點(diǎn)為被申請(qǐng)人所在地_____路_______號(hào)的______倉(cāng)庫(kù)。合同還約定，合同簽訂后一周內(nèi)由被申請(qǐng)人付定金2萬(wàn)元人民幣。因本合同發(fā)生的糾紛協(xié)商不能解決時(shí)，由_____市仲裁委員會(huì)仲裁。xx年3月25日，因履行本合同發(fā)生糾紛，申請(qǐng)人向______市仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。_______市仲裁委員會(huì)依法組成仲裁庭進(jìn)行了審理，并主持了調(diào)解。
申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人本著互諒互讓的原則，自愿達(dá)成如下和解協(xié)議：
一、解除xx年6月25日簽訂的《購(gòu)銷合同》。
二、被申請(qǐng)人退還未售出的“______牌”白酒110件，由被申請(qǐng)人負(fù)責(zé)送到申請(qǐng)人所在地的_______倉(cāng)庫(kù)。運(yùn)輸中的風(fēng)險(xiǎn)由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
三、申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人2萬(wàn)元人民幣的定金，由申請(qǐng)人返還1萬(wàn)元人民幣，其余部分充抵申請(qǐng)人的貨款和其他費(fèi)用。依此結(jié)算，申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間的債權(quán)債務(wù)得以清結(jié)。
四、本案的仲裁費(fèi)和財(cái)產(chǎn)保全費(fèi)共4000元人民幣已由申請(qǐng)人支付，申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)xx元人民幣，被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)xx元人民幣，被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)部分從申請(qǐng)人應(yīng)返還給被申請(qǐng)人1萬(wàn)元人民幣中扣除?？鄢鄣?000元人民幣由申請(qǐng)人在驗(yàn)收被申請(qǐng)人退還“_______牌”白酒的當(dāng)日以現(xiàn)金方式支付。
五、本協(xié)議書自雙方當(dāng)事人簽訂之日起生效，一式三份，雙方各執(zhí)一份，由被申請(qǐng)人送仲裁庭一份。申請(qǐng)人在本協(xié)議書生效后的三日內(nèi)撤回仲裁申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：_____市____酒業(yè)有限責(zé)任公司
法定代理人：田_____________________
申請(qǐng)人：_______市______有限責(zé)任公司
法定代表人：周_____________________
____________年_________月________日
調(diào)解協(xié)議書多久才能送達(dá)篇七
協(xié)議書是社會(huì)生活中，協(xié)作的雙方或數(shù)方，為保障各自的合法權(quán)益，經(jīng)雙方或數(shù)方共同協(xié)商達(dá)成一致意見后，簽訂的書面材料。協(xié)議書是契約文書的一種。以下是小編整理的社區(qū)人民調(diào)解協(xié)議書，歡迎閱讀！
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
________（男，________歲，戶籍地址：________________，身份證號(hào)：___________________ ）聯(lián)系電話：__________________
________（男，________ 歲，身份證號(hào)：____________，戶址：__________________），聯(lián)系電話：__________________
________，女，_____ 族，____年____月____日，身份證：________________，______省______ 縣______________，聯(lián)系電話：_____________
20_____年____ 月____ 日，________鎮(zhèn)__________剪刀廠工人____（男，____________歲，_____ 省_______縣____________，身份證號(hào)：______________）在該廠拋光剪刀時(shí)意外受傷，____發(fā)生工傷事故后，經(jīng)____市人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，后____遺體暫存于____殯儀館保存。目前____的家屬代表____、____就____工傷死亡事故經(jīng)濟(jì)補(bǔ)賠償向____市____鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)提出申請(qǐng)要求調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，雙方在平等自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
1、____一次性賠償____家屬一次性工亡補(bǔ)償金、直系親屬供養(yǎng)金、喪葬費(fèi)等各種費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____________萬(wàn)元整（￥____________ 元，含相關(guān)的保險(xiǎn)賠償費(fèi)），相關(guān)的火葬費(fèi)、殯儀館費(fèi)、搶救費(fèi)（含治療費(fèi)）由____負(fù)責(zé)。
2、____家屬的其他損失由其親屬代表自行承擔(dān)。____親屬代表已表示對(duì)此所造成的法律含義及法律后果已充分理解。另____的親屬應(yīng)得的相關(guān)賠償?shù)姆峙涫乱擞蒧___親屬代表與相關(guān)利害關(guān)系人自行分配處理，與____無(wú)涉。
3、____家屬代表應(yīng)無(wú)條件配合提供甲方用于保險(xiǎn)理賠所需的相關(guān)手續(xù)、證明資料。保險(xiǎn)公司賠償給家屬（受益人）的賠償金已包含在______萬(wàn)元賠償金之內(nèi)，并直接由保險(xiǎn)公司打入受益人帳戶，該筆賠償金由____從總的賠償費(fèi)用中扣除。
4、____的擔(dān)保的優(yōu)先責(zé)任人為____、____，并因此承擔(dān)相應(yīng)的優(yōu)先擔(dān)保賠償義務(wù)。____親屬的擔(dān)保的優(yōu)先責(zé)任人為____、____，如因____家屬內(nèi)部分配因此所造成的相關(guān)糾紛由他們倆人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決，與____方無(wú)關(guān)。
5、本協(xié)議屬一次性調(diào)解終結(jié)，今后雙方就此再無(wú)任何糾葛，否則責(zé)任自負(fù)，雙方所約定的違約金為未付金額的________________%，并同時(shí)追索相關(guān)的同期貸款利率。
6、本協(xié)議一式四份，簽字生效。雙方當(dāng)事人、____派出所、____鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)各執(zhí)一份。
履行協(xié)議的時(shí)間、地點(diǎn)和方式：
①甲方于20____ 年____月____日付乙方人民幣_(tái)___ 萬(wàn)元整（￥______元）；
②甲方于20____ 年____ 月____ 日付乙方人民幣_(tái)___ 萬(wàn)元整（￥______元）；
③甲方于________________年____ 月____ 日、________ 年____ 月____ 日、________年____月________日、________年____ 月____ 日，每年分別給予乙方人民幣_(tái)___________萬(wàn)元整（￥____________ 元）。
注：上述相關(guān)費(fèi)用已包含相關(guān)的保險(xiǎn)賠償費(fèi)用，實(shí)際支付中應(yīng)予在最后一筆賠償費(fèi)用（￥______元）中扣除保險(xiǎn)公司已實(shí)際支付的賠償金。
當(dāng)事人（簽名或蓋章）：________________
當(dāng)事人（簽名或蓋章）：________________
調(diào)解員（簽名）：______________________
見證人（簽名）：_________
_____________
________鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)
____年____月____日
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