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醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書篇一
委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務： 醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部
2、醫(yī)院總值班
授權事項：
在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。
授權期限：長期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
xxx、xxx、xxx、xxx
醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書篇二
1.委托書
2.茲因患者xxx因x工作關系 x重病 x路途遙遠x出 國
3.確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：xxx代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
4.以供----之用。
5.此 致醫(yī)院
6.委托人： (簽章)身份證號：
7.戶籍地：
8.受委托人：身份證號：
9.戶籍地：
10.電 話：(1)(2)
11.年月 日
12.委托人證件影印本受托人證件影印本
13.法律委托書
14.委托人：
15.受托人：
16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。
17.代理權限為：(代為陳述事實，參加辯論，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，進行調(diào)解與和解，提起反訴或者上訴)
二、董事會授權委托書
公司名稱股份有限公司董事會：
本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會第××次會議，并授權其表決本次董事會的相關議案。
特此委托
委托人：
二○××年××月××日
醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書篇三
姓名：______
性別：______
年齡：______
住院號：______
委托人(患者本人)：______
性別：______
年齡：________
有效證件號碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______
性別：______
年齡：_____
聯(lián)系電話：___________________________
有效證件號碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：______(或手印)
______年______月______日______時______分
受托人簽名：______(或手印)
______年______月______日______時______分
醫(yī)師簽名：________
談話地點：______年______月______日______時______分
醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書篇四
姓名：______性別：______年齡：______住院號：______
委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________
有效證件號碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性別：______年齡：_____
聯(lián)系電話：___________________________
有效證件號碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：______（或手?。_____年______月______日______時______分
受托人簽名：______（或手?。_____年______月______日______時______分
醫(yī)師簽名：________
談話地點：______年______月______日______時______分
醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書篇五
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：
身份證號：
電話：
委托人： 身份證號： 電話：
_年_ 月_日
醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書篇六
委托人（患者本人）：xxxxx
性別：xxxx
年齡：xxx
有效證件號碼：xxxx
住址：xxxxx
受托人：xxxx
性別xxx
年齡xxx
聯(lián)系電話：xxxx
有效證件號碼：xxxx
住址：xxx
與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于xxxx年x月x日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：xxx（手印）
xxxx年x月x日
受托人簽名：xxxx（手印）
xxxx年x月x日
醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書篇七
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。
委托人（患者本人）： 性別年齡
有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號碼：住址： 與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時；
□ 搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；
□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；
□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽字：___________
簽字時間：年月日____時____分
簽字地點：
醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書篇八
茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國。
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
以供之用。
此致醫(yī)院
委托人：（簽章）身份證號：
戶籍地：
受委托人：身份證號：
戶籍地：
電話：
年月日
委托人證件影印本
受托人證件影印本
醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書篇九
姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號____床
委托人（患者本人）_____性別年齡
有效證件號碼住址
受托人性別年齡聯(lián)系電話_
有效證件號碼住址
與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由_作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名（手印）年月日____時____分
受托人簽名（手?。┠暝氯誣___時____分
醫(yī)師簽名__________________
談話地點__________________年月日____時____分
醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書篇十
委托人（患者本人）：xxx
委托人：xxx
與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：（或手?。?0xx年xx月xx日xx時xx分
受托人簽名：（或手?。?0xx年xx月xx日xx時xx分
醫(yī)師簽名：
談話地點：20xx年xx月xx日xx時xx分
醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書篇十一
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
復印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權委托 （系我的 ）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號：
醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書篇十二
患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____
委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________
有效證件號碼：_______________住址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________
聯(lián)系電話：___________________
有效證件號碼：_______________住址：_____________________
與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_________（手?。_____年______月______日
受托人簽名：_______（手?。_____年______月______日
醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書篇十三
姓名：xxx性別：_____年齡：_____住院號：_____
委托人（患者本人）：xxx性別：_____年齡：_____
有效證件號碼：_______________
住址：_______________
委托人：xxx性別：_____年齡：_____聯(lián)系電話：_______________
有效證件號碼：____________________
住址：____________________
與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于xx年x月x日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_______________（或手?。﹛x年x月x日x時x分
受托人簽名：xxx（或手?。﹛x年x月x日x時x分
醫(yī)師簽名：xxx
談話地點：xx年x月x日x時x分
醫(yī)院委托書 醫(yī)院委托書篇十四
根據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的'患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權委托書如下：
委托人：xxx ;
性別：女;
民族：漢族
職務：醫(yī)院院長，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務副院長、醫(yī)務科干部
2、醫(yī)院總值班
授權事項：
在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機構負責人對該患者立即實施相應醫(yī)療措施的批準權。
授權期限：長期。
委托人：
____年____月____日
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