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住院病歷書寫規(guī)范及要求篇一
住 院 病 歷
姓名：.性別：男 年齡：5歲 民族：.出生地：.
婚況：未婚 職業(yè)：.單位：.郵政編碼：.
常住地址：.
入院時間：2002年4月13日10時 病史采集時間：2002年4月13日10時
病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后
主訴：反復發(fā)熱、咳嗽5天
現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療，癥狀未見改善。
于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。
入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。
既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。
出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。
月經婚育史：
家族史：父母健康。
否認家族遺傳病史。
體 格 檢 查
t 37℃ p 92次\/分 r 20次\/分 bp
整體狀況：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。
望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。
望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。
聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。
舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數(shù)。
皮膚、粘膜及淋巴結：
皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。
頭面部：
頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應靈敏。
耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。
口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+），雙側扁桃體ii0腫大，腭垂居中。
頸部：
形：對稱，無異常腫塊。
態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。
氣管：位置居中。
甲狀腺：無腫大或結節(jié)。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。
胸部：
胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。
乳房：大小正常，無紅腫壓痛。
肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。
雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。
無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。
心臟搏動節(jié)律整，心率92次\/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。
血管：
動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。
股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，duroziez氏征(－)。
腹部：
視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。
叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。
肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。
脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。
膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。
二陰及排泄物e799bee5baa6e78988e69d8331333332613634：
二陰：前后二陰正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。
四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。
關節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。
指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經系統(tǒng)：
感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節(jié)位置覺都正常。
運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。
深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：hoffmann(－)，babinski(－)，gordon(－)，chaddock(－)，kernig(－)。
實驗室檢查：血分析：wbc \/l，gran%。
胸片示：雙肺支氣管感染。
辨病辨證依據(jù)：
四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。
緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。
鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。
肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。
舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風熱之征。
西醫(yī)診斷依據(jù):
1.病史：反復發(fā)熱、咳嗽5天。
2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。
咽充血(+)，雙扁桃體ii°大。
雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。
3、輔助檢查：血分析：wbc \/l，gran%，胸片示：雙肺支氣管感染。
入院診斷
中醫(yī)診斷：咳嗽
風熱型
西醫(yī)診斷：急性支氣管炎
實習醫(yī)師：住院醫(yī)師：
住院病歷書寫規(guī)范及要求篇二
為規(guī)范我院醫(yī)療保險服務行為，根據(jù)醫(yī)保中心關于對基本理療保險定點醫(yī)療機構進行專項監(jiān)督檢查。我院對2017年度的退休公務員住院病歷、本院職工住院病歷和參保人住院管理情況進行了自查。此次工作由院長帶頭，現(xiàn)將自查情況匯報如下：
我院成立以院長為組長的自查小組，對照評價指標，認真查找不足，并積極整改。我院一直以來高度重視醫(yī)療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省市的有關醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保相關政策。定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓，定期檢查醫(yī)保工作，研讀醫(yī)保文件，分析參?；颊叩尼t(yī)療和費用情況。
建立健全的各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉診管理制度、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名頂替就診和冒名住院現(xiàn)象，禁止掛床住院。嚴格掌握病人入、出院指征，嚴禁出現(xiàn)“小病大養(yǎng)、掛床”等違規(guī)行為，患者出院帶藥不能超量。住院貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理醫(yī)療、合理用藥，無偽造、更改病歷現(xiàn)象。嚴禁超劑量、超種類、超范圍用藥，嚴格執(zhí)行查對制度，堅決不做虛假證明，積極配合醫(yī)保處對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的病歷及有關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
抓好制度落實，嚴格操作規(guī)程。我們繼續(xù)強化落實醫(yī)療核心制度和診療護理操作規(guī)程的落實，重點抓了首診負責制、三級醫(yī)師查房制、病歷書寫及處方審評制度，保證醫(yī)療安全。注重醫(yī)療質量的提高和持續(xù)改進。逐步建立健全了醫(yī)療質量管理體系，實行全程質量控制，實施檢查、抽查考評制度，使我院醫(yī)療工作做到了正規(guī)、有序到位。醫(yī)務人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床醫(yī)療工作中嚴格執(zhí)行。把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)。
我院能做到醫(yī)保病人住院及時上報，同時按規(guī)定的時間、種類、數(shù)量報送結算報表。參保人員各項醫(yī)療費用真實、準確，費用明細與病歷、遺囑相符。經治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經治醫(yī)師根據(jù)臨床需要和醫(yī)保規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的藥品。我院嚴格執(zhí)行相關單位制定的收費標準，公開藥品價格、檢查收費標準，及時向患者提供費用清單。
此次專項自查，尚未發(fā)現(xiàn)掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院、降低入院標準、分解住院、過度醫(yī)療、不合理收費、重復用藥、未按階梯和限制原則用藥等違規(guī)行為。同時發(fā)現(xiàn)一些病歷書寫方面的不足，如三級醫(yī)師查房不及時，病歷書寫不工整等，并加以整改。在今后的工作中我們將貫徹始終，學習各項規(guī)章制度，切實執(zhí)行并完成，使醫(yī)保工作真正成為參保人員的可靠保障。
住院病歷書寫規(guī)范及要求篇三
本人服從學校安排在河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院上蔡醫(yī)院進行為期兩周的見習活動，收益頗多，感解良多，略有心得，簡述于下。
每天早上例行早會，由值班護士簡述昨日所有病人的病理情況，各項指標是否正常之類，之后由科主任做一下總結，或宣講國家對醫(yī)藥文件要求，不能掛床、不能騙保，護士要對病人盡心盡責，病人床單臟了要及時更換，當時沒有可更換的，事后事一過又忘了，有了也不去更換，這是不行的，秉著對病人負責的態(tài)度，一定要記著及時更換。還有就是科室之內的一些問題，病歷一定要及時寫，不到拖要最后一塊寫，拖到最后再寫就記不清病人當時的情況，寫的內容真實度不足。再者，病人日后出了什么狀況，病人家屬肯定是會要求查病歷的，你不按規(guī)范寫，到時候出了事就不好解釋了，所以認真寫病歷也是對自己的一種保護。
還有各項檢查，該檢查的要檢查，不該檢查的不能給病人多檢查，國家對這一塊抓的嚴，不可和國家精神對著干，政策要求我們怎么做，我們就怎么做?，F(xiàn)在要求的是一個病人不能在醫(yī)院住院超過六次，不然會受到重點審查，看是否存在騙保情況，一旦審查起來，那就是方方面面的審查，指不定查出哪些紕漏，就不好說了，一年住院超過六次的基本上就不再接收了，勸病人去其他醫(yī)院就診，畢竟醫(yī)院還是很多的。
之后是去查房，看看病人的病情是好轉還是無效，以及開些藥，醫(yī)師們基本上都拿一個小本子，類似于我們高中時用的記作業(yè)本，高中時作業(yè)繁多，不記下留的作業(yè)，很容易忘掉，這里也是，病人眾多，哪個床的病人要開什么藥都要記下來。這里的病人各種情況都有，有病輕的，也有病重的，一位叫白鐵谷的病人給我印象深刻。他早年失蹤多年，后來被家人找回，腎臟丟失一個，腦梗，腦部受到創(chuàng)傷很嚴重，人也有些癡，講話也不清楚，來住院時當時是我用醫(yī)院推車推著他拍的ct，衣服破爛，是精準扶貧戶，住院治療不收費的，他的腦神經受損，腦袋一直在抽動，身體也是抽搐不止，拍ct都很困難，因為我負責給病人測心電圖，所以也負責給他測心電圖，情況并不樂觀，在住院一周后，科主任給他家屬下了病危通知書，要求出院。
醫(yī)院也不希望病人死、死在醫(yī)院里，但明天與意外你永遠不知道哪一個會先到來。一位八十多歲的老奶奶因為腦梗住院治療，病情一直是好轉，她的子女孫兒們也來看望她，眾人本來還在有說有笑，可還沒高興多久，老人在下午一點多時便因心梗而去世，病人家人瞬間由喜悅變成了悲痛和憤怒，有家屬說是護士給老人換針后，過不多久老人便不行了，說是因下針太快導致的，為此老人的孫兒還和主任大吵一架，不過主任也是見慣風雨的老船夫了，在風雨中行船依然穩(wěn)健，面對病人家屬的責難，他據(jù)理以對，情緒依然保持平靜，最終病人家屬開車接老人回去入土為安了。
醫(yī)生們就此事討論，一致認為她年紀大了，不能情緒波動太大，過喜過悲都不行，推測可能是老人看到兒孫齊聚、大喜過望，但喜則氣緩、過則氣散，下午一點左右，正是手少陰心經循行之時，元氣一散，推動不力，心梗而死。本來是腦梗住院的，也沒想到會因心臟問題死亡，心臟彩超當然沒做。在此也看到了現(xiàn)代醫(yī)學的局限性，治病單從病的地方入手治療，而非是將人以一個整體看待。
雖然是在一家中醫(yī)院，但很多醫(yī)生都是西醫(yī)，即便是中醫(yī)，在院規(guī)陪三年之后，其行為漸與西醫(yī)無異，中醫(yī)那一套不說忘的一干二凈，但平時給人看病卻是不會用到的。
我若為醫(yī)，必向孫思邈看齊。
住院病歷書寫規(guī)范及要求篇四
①
查當月門診工作：診療行為規(guī)范，嚴格執(zhí)行各項制度(首診負責制、門診病歷書寫制度、處方書寫制度、交接班制度、急危重癥病例搶救制度、轉診制度等)，做不到扣2分;門診文書書寫不規(guī)范、診斷符合率低于90%扣2分;處方書寫不按照四色處方和特殊藥品處方使用、處方項目填寫少項、無醫(yī)師簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣2分;不執(zhí)行基本藥物目錄和補充藥物目錄制度，使用目錄以外藥品扣2分;門診抗生素2聯(lián)以上連用處方百分比不超過20%，做不到扣2分;介紹患者到其他單位檢查、治療和購買藥品、醫(yī)療器械等為由，從中牟取不正當利益的扣2分，有開大處方行為的每次扣1分。急診搶救不及時、無搶救記錄和觀察記錄，扣2分;傳染病漏報、謊報、瞞報扣4分，并依法依規(guī)進行另外處罰。
②
查當月住院工作：住院指征不明確，不嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療制度，不認真做好合作醫(yī)療政策的宣傳扣2分;無醫(yī)囑或執(zhí)行記錄、無談話記錄、無醫(yī)師簽名、無二級查房、病歷書寫合格率達不到95%，扣2分;不填寫院感監(jiān)測表，住院病歷及時歸檔,病人出院后3天仍然不能歸檔,扣除10分,評定為甲等病歷每例獎2分,出現(xiàn)丙級病歷,扣除50分,并責令重寫，出現(xiàn)2例待崗。
③
不積極參與居民健康檔案的建立、老年人保健管理扣2分;不積極參與傳染病的防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理扣2分;不積極參與慢性病管理(高血壓、糖尿病)扣2分。
住院病歷書寫規(guī)范及要求篇五
社會保險開戶登記
1. 流程：社會保險機構收到材料經審核無誤的規(guī)定時限內辦理（濟南市社會勞動保險事業(yè)辦公室）
2. 所需材料
（1、）以下證件之一：《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》（副本）；《營業(yè)執(zhí)照》（副本）或《外地駐濟機構登記證》；《事業(yè)法人登記證書》（副本）；《民辦非企業(yè)登記證》（副本）或司法、教育、衛(wèi)生等部門發(fā)放的執(zhí)業(yè)許可證的原件及復印件；
（2）、《組織機構統(tǒng)一代碼證》（副本）原件及復印件；
（3）、國有、集體單位成立文件、法人任命書；外資企業(yè)批準證書；有限公司公司章程；私營企業(yè)驗資報告原件及復印件；
（4）、國家機關、事業(yè)單位在機關保險參保《社會保險登記證》正本原件及復印件；
（5）、《社會保險登記表》（一式兩份）（到社保經辦機構領?。?；（需要蓋公章） 注：省屬及省屬以上企業(yè)在市社會保險機構辦理，省屬以下企業(yè)在各區(qū)縣社會保險機構辦理。
3.規(guī)定時限：10個工作日內
醫(yī)保辦地址：濟南施兒明眼科醫(yī)院北鄰
醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷
1、住院費用現(xiàn)金報銷：
（1）住院病歷首頁復印件；
（2）住院醫(yī)囑單復印件；
（3）住院發(fā)票；
（4）住院費用明細清單匯總；
（5）異地轉診轉院還需攜帶轉診轉院備案表；
（6）本市非定點急癥住院還需攜帶原始門診搶救病歷及檢查檢驗單。
2、參保人門診規(guī)定病種醫(yī)療費用現(xiàn)金報銷：
（1）病歷；
（2）處方；
（3）有效費用單據(jù)；
（4）費用清單。
承辦處室：市醫(yī)保辦審核結算一處、審核結算二處
生育保險待遇撥付
需要提交的材料
1、生育：
（1）單位介紹信；
（2）女職工身份證復印件(并提供18位的社會保障號碼)；
（3）生育證原件、復印件；
（4）出生醫(yī)學證明原件、復印件；
（5）醫(yī)療費收據(jù)原件；發(fā)票
（6）住院病歷首頁及醫(yī)囑單復印件（有并發(fā)癥者，須提供住院費用明細清單）。并加蓋醫(yī)院公章；
女方報銷生育所需
1* 出生證和計生手冊原件復印件3*用藥明細4*發(fā)票原件
2*病歷（加蓋公章）5*身份證及建設銀行卡的正面復印件
2、引、流產情況下報銷所需材料
（1）單位介紹信；
（3）未生育者須提供生育證原件、復印件（已生育者不用），未領取生育證者，須持結婚證原件、復印件及女職工單位計劃生育部門出具的證明；
（4）醫(yī)療費收據(jù)原件；
（5）手術證明或假條原件；
（6）病歷復印件（住院引、流產的須提供住院病歷首頁及醫(yī)囑單復印件,并加蓋醫(yī)院公章）；
3、計劃生育手術
（1）單位介紹信
（3）手術費收據(jù)原件；發(fā)票
（4）手術證明或假條原件；
（5）病歷復印件(加蓋醫(yī)療機構公章) ；
4、男職工配偶生育后申領生育保險待遇
（2）住院收費專用票據(jù)原件及產前檢查醫(yī)療費收據(jù)原件；
（3）男職工及其配偶雙方身份證復印件并注明18位身份證號碼；
（4）男職工單位介紹信（須注明哪位經辦人為哪位男職工辦理生育保險業(yè)務，蓋公章）；
（5）計劃生育服務手冊（生育證）原件、復印件；
（6）出生醫(yī)學證明原件、復印件（嬰兒死亡證明原件及復印件）；
（7）由醫(yī)院病案室提供的住院病例首頁及醫(yī)囑單復印件（并加蓋醫(yī)院紅章）；
（8）男職工配偶戶籍所在地村（居）委會出具的無工作證明。
參保人特殊情況住院備案登記
1、 本市非定點急癥住院備案需提供門診搶救病歷、檢查檢驗單復印件和經治醫(yī)生出具的診
斷證明書；
2、準假外出期間突發(fā)急癥住院備案需提供參保人基本信息（含單位編號、單位名稱、公民身份號碼、姓名、性別）和住院基本情況（含所住醫(yī)院、醫(yī)院等級、科室、疾病名稱、入院日期等）；
3、常駐外地和異地安置人員的轉診轉院需提供定點醫(yī)院的轉院證明
承辦處室：市醫(yī)保辦審核結算一處
異地居住人員備案或注銷
1. 適用范圍
（1）、在職人員單位外派，退休人員隨子女或回原籍居住的方可進行異地備案；（ 2）、所選異地備案醫(yī)院一年內不能變更或注銷；（3）、只能到所選定點醫(yī)院住院，正在非定點住院的需與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險處聯(lián)系。
2.所需材料 （1）、備案表（a4橫表并加蓋單位公章）和常駐地派出所開具的暫住證復印件（a4）或戶籍證明復印件（a4）；
（2）、異地備案注銷需提交蓋章的注銷表（a4橫表）。
3.辦事流程
據(jù)傳輸，生成上傳文件（rml格式）。上傳文件（u盤報）和加蓋單位公章的備案表一并報社保局個人賬戶處審核。
3、退休人員：退休人員辦理異地備案或異地備案注銷手續(xù)需到所在社區(qū)勞動保障服務中心辦理，未進社區(qū)的由單位辦理。
門規(guī)病種待遇申請 （一）參保人向申報單位提供以下材料：（個人所需要的材料）
1．醫(yī)?？ɑ蚓用裆矸葑C原件，代辦的還需提供代辦人居民身份證原件；
2．本市城鎮(zhèn)居民戶口或暫住證原件（退休人員不提供）；
3．門規(guī)醫(yī)療證：首次辦理的不提供；
4．標準照：近期1寸免冠彩色照片一張（已有門規(guī)醫(yī)療證的不提供）；
5．申報“惡性腫瘤的治療”、“尿毒癥透析”、“器官移植抗排異”等重大門規(guī)病種的異地戶籍參保人，參保人為單位在職人員的，須由單位出具該參保人為本單位職工非靠掛人員并正常繳費享受待遇的證明，同時提供勞動合同、工資表、考勤記錄等材料的原件及復印件、與所申請病種有關的病歷資料和檢查檢驗報告單；參保人為靈活就業(yè)人員或失業(yè)人員的，須報送《暫住證》原件及復印件、暫住地居委會出具的《收入證明》、本市《房產證》或《房屋租賃合同》及復印件、與所申請病種有關的病歷資料和檢查檢驗報告單。
（二）申報單位向市社保局提交以下材料：
1.《濟南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種申請確認表》一式兩份；
住院病歷書寫規(guī)范及要求篇六
簡單好用的電子病歷 個人版
2008年7月24日 中醫(yī)（中西醫(yī)結合）病歷書寫范文住院病歷姓名： 性別：男年齡：5歲民族： 出生地： 婚況：未婚職業(yè)： 單位： 郵政編碼： 常住地址：
住院部入院病歷和首次病程錄范文- 社區(qū)醫(yī)生- 世界經理人管家- powered
住院部入院病歷范文主訴：全身皮膚散在瘀點2天。住院病歷書寫范文 現(xiàn)病史： 患者2天前無明顯誘因出現(xiàn) 臨床醫(yī)學病歷書寫示范，電子病歷書寫規(guī)范，門診住院病歷模板書寫格式 （wanmeiw,
針灸住院病歷書寫范文
針灸住院病歷書寫范文： 婦科住院病歷書寫范文及模板-婦產、產科、計劃生育、生殖醫(yī)學、婦產科 null 針灸門診病歷怎么書寫？ - 精華知識- （1）門診病歷封面
住院病歷書寫范文哪兒有_
待解決 住院病歷書寫范文哪兒有 懸賞分：0 - 離問題結束還有14 天22 小時 請問誰知道住院病歷書寫范文哪兒有 提問者： huuanhuan - 一級 您不登錄也可以回答問題
住院病歷書寫范文
住院病歷書寫規(guī)范及要求篇七
規(guī)范電子病歷臨床使用和管理是推進醫(yī)療機構信息化建設、保障醫(yī)療質量安全的重要抓手。記者日前從國家衛(wèi)生計生委獲悉，為保證醫(yī)患雙方合法權益，4月1日起，我國將施行《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》，電子病歷的書寫與存儲、使用和封存等均需按相關規(guī)定進行。
電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門(急)診病歷和住院病歷。
規(guī)范對電子病歷應用做出基本要求。相關醫(yī)療機構應具有專門的技術支持部門和人員，負責電子病歷相關信息系統(tǒng)建設、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷的業(yè)務監(jiān)管等工作。電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限。操作人員對本人身份標識的使用負責。
如何保證電子病歷書寫客觀、準確?規(guī)范指出，醫(yī)療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識，以確保患者基本信息及其醫(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。
根據(jù)規(guī)范，門(急)診電子病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。
來自：fjgsd>《醫(yī)政管理》
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十三項核心制度
為了確保三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)療質量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定三級醫(yī)師查房制度...
[xxx]醫(yī)療核心制度
（十六）住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記...
丨醫(yī)事法律丨病歷書寫、管理主要規(guī)范 -衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010
（五）交接班記錄：是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。內容包括患者姓名、性別...
浙江省住院病歷質量檢查評分表（2010版）
浙江省住院病歷質量檢查評分表（2010版）（應包括療效分析記錄，病史補充記錄，修正、補充診斷依據(jù)，術前小結、術前術后主刀查房記錄，疑難、危重、術前、死亡、病理結果與術后診斷不一致、診斷不明的...
浙江省三門縣人民醫(yī)院住院病歷質量檢查評分表（2010版）
24小時內入出院記錄：內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2）術前小結內容包括簡要病情、術前...
最常見的醫(yī)療質量安全管理問題
最常見的醫(yī)療質量安全管理問題。交接班缺少日記錄，交接班記錄內容或醫(yī)師簽名不規(guī)范；病歷中有會診醫(yī)囑但無會診記錄單或有會診記錄單無會診醫(yī)囑，會診記錄內容過于簡單，缺少必要項目。上級醫(yī)師查房流...
《病歷書寫基本規(guī)范》
骨科病歷書寫要點
1．腹壁反射（肋間神經，上：胸7，8；特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書內容包括特殊...
愛愛醫(yī)資源-中醫(yī)病歷書寫基本
除病案記錄外科室應有登記本（五）交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前...
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住院病歷書寫規(guī)范及要求篇八
各位領導、各位同事:
大家好!在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經過去，新的一年已經到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20xx年各項工作完成的更好?，F(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計劃和思路敘述如下:
總思路:根據(jù)衛(wèi)生局20xx年綜合目標考核內容醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點突出十個理念、五個加強、兩個提高。
1、十個理念:就是我院20xx年提出的十個文化理念的延伸。
2、五個加強:是加強醫(yī)療技術水平提高和醫(yī)療質量的管理;加強醫(yī)療考核制度的落實和管理工作的細化、量化;加強服務品牌的建設;加強人才培養(yǎng)的力度;加強團隊建設的步伐。
3、兩個提高:通過以上兩個方面的加強達到兩個提高的目標就是社會效益的提高和經濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。
一、醫(yī)療工作、人才培養(yǎng):
工作重點、醫(yī)療質量:
(一)基礎醫(yī)療質量:
通過修訂《醫(yī)療質量檢查考核標準》，對醫(yī)療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負責制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫(yī)療質量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫(yī)療質量明顯提高。
(二)醫(yī)療文書質量:
1、嚴格按照《山西省病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。
2、各科室及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴格按《山西省病歷書寫規(guī)范》要求及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。
3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質量檢查，每月隨機抽查5天處方，合格率要求在90%以上。
4、門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。
(三)醫(yī)技科醫(yī)療質量:
1、加強醫(yī)技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監(jiān)測并納入考核范圍。
2、不斷增設新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及xxx螺旋體檢測項目，適應臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質量要提高合格率。
3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。
(四)門診部醫(yī)療質量 :
提高門診醫(yī)生的責任意識、風險意識和競爭意識，嚴格遵守首診首科室負責制，認真地進行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎醫(yī)療文書書寫進行質量檢查，完善門診醫(yī)療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達95%，門診人次力爭增長15%.
醫(yī)療安全工作:
醫(yī)務科針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預案》，繼續(xù)加強對醫(yī)務人員的職業(yè)道德、業(yè)務技術能力培訓;特別是《醫(yī)療事故處理條例》的學習;舉辦急診系列知識培訓，加強醫(yī)務人員的業(yè)務技能的培訓;舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進行剖析，教育廣大醫(yī)務人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護患者和醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員合法權益。組織全院醫(yī)務人員學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢頭。
人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學教育:
實行繼續(xù)教育和人才引進相結合的方式，填補我院技術人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實用型人才，為加強我院技術力量奠定基礎。同時制定鼓勵、激勵學習的措施。
(一)繼續(xù)教育工作:
1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，注重院內、外人員培訓及宣教。
2、鼓勵參加各類成人高考及學歷轉化教育。
3、積極撰寫論文，每年每人至少3-工作心得體會或論文。
4、舉辦學術培訓班。
5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動。
(二)三基訓練和教學工作:
(三)教學工作
1、接收進修生，實習生、對口下鄉(xiāng)工作人員。
2、對新上崗職工開展崗前教育工作
體檢工作:
配合醫(yī)院組織成立體檢隊伍，組織配備b超機、心電圖機等體檢專用設備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質、優(yōu)惠、高效的服務，方便廣大人民群眾健康體檢的需求， 醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開展預防工作。
宣教工作:
宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農村健康教育和社區(qū)健康教育相結合，配合農村體檢工作、社區(qū)建檔、相關人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項特色工作，讓更多的農民群眾、社區(qū)群眾了解我們，接受我們的服務，認可我們的工作。
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