在日常的學(xué)習(xí)、工作、生活中，肯定對(duì)各類范文都很熟悉吧。寫(xiě)范文的時(shí)候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
病歷書(shū)寫(xiě)推薦用書(shū)篇一
1、手術(shù)記錄應(yīng)在（ ）小時(shí)內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（ ）審閱后簽名。
2、手術(shù)安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對(duì)，并簽字。
3、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（ ）劃在錯(cuò)字上，并保留（ ）清楚、可辨。并注明（ ），（ ）簽名。
二、單選題：（每題3分）
1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（ ）
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能d。指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后 e。。文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確
2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（ ）
a。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn) d。每一天均應(yīng)記錄一次 e。臨床操作及治療措施
3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（ ）
a，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 b、接收記錄有理解科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) c、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) d、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)
4、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的資料（ ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) d?；颊吆炇鹨庖?jiàn)并簽名 e。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名
5、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（ ）
a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確
6、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ ）
a。術(shù)后6小時(shí) b。術(shù)后8小時(shí) c。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后
即刻 e。術(shù)后24小時(shí)
7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（ ）
a。7天 b。9天 c。14天 d。3天
e。24小時(shí)
8、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史 e。家族史
9、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史 e。家族史
10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時(shí)內(nèi)完成
a。8小時(shí) b 24小時(shí)。 c。48小時(shí)。 d。 72小時(shí) e。6小時(shí)
三、多選題：（每題5分）
1、既往史包括下列哪幾項(xiàng)（ ）
a。傳染病史及接觸史 b。手術(shù)外傷史 c。家族遺傳病史 d。局灶病史 e，預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史
2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）
a。一級(jí)護(hù)理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人
d。 當(dāng)天術(shù)后的病人 e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人
3、現(xiàn)病史資料包括（ ）
a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 d。 與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果 e。性別、年齡、職業(yè)
4、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（ ）
a。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 d。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 e。死亡病例討論記錄
5、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（ ）
a。名稱 b。型號(hào) c。使用數(shù)量 d。 廠家 e。 地址
6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）
a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 死亡診斷 e。死亡時(shí)光
四、決定題：（每題2分）
1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。（ ）
2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。 （ ）
3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。 （ ）
4、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別 （ ）
5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(） （ ）
6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 （ ）
7、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū)。 （ ）
8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（ ）
9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。 （ ）
10、二級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過(guò)72小時(shí)。 （ ）
【答案】
一、填空題
1。24 手術(shù)者 2。手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 3。雙劃線 原記錄 修改時(shí)光 修改人
二、單選：
1。d 2。d 3。d 4。b 5。a 6。d 7。a 8。c 9。d 10。b
三、多選：
1。abde 2 。abcd 3。 abcd 4。abcd 5。 abcd 6。abcd
四、決定題：
1?！?。 ×3?！?。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 √9。 ×10√
病歷書(shū)寫(xiě)推薦用書(shū)篇二
病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題
一、是非題
1、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)光。(√)
2、醫(yī)囑資料及起始停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。(√)
3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(×)
4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(×)
5、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)
6、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。(√)
7、門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。(×)
8、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。(√)
9、病危(重)通知書(shū)沒(méi)有患方簽字就是無(wú)效的。(√)
10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(√)
二、選取題
1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(d)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。
a 、經(jīng)治醫(yī)師 b、實(shí)習(xí)醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d、以上均可
2、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少(c) 天記錄一次病程記錄。
a 、 1 b、 2 c、 3 d、 5
3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(b)小時(shí)內(nèi)完成。
a 、 24 b、 48 c、 36 d、 72
4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(b)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
a 、 5 b、 6 c、 7 d、 8
5、新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自 (d)起施行。
a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日
6、新的《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》自 20(a)起施行。
a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日
7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。
a 、 1 b、 2 c、 3 d、 4
8、 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成， 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診 申請(qǐng)發(fā)出后(b)內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。
a 、 5分鐘 b、 10分鐘 c、 15分鐘 d、 20分鐘
9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)光，一般不超過(guò)(b)個(gè)字
a 、 12 b、 20 c、 24 d、 25
10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(c)小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同 意談話。
a 、 24 b、 48 c、 72 d、 12
三、填空題：
1、《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病歷 ）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。
3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。
4、病歷書(shū)寫(xiě)原則（12字）是：客觀、 真實(shí)、 準(zhǔn)確、及時(shí)、（ 完整、）、（ 規(guī)范 ）。
5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。
6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時(shí)光）。
7、會(huì)診當(dāng) 天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（ 一 ）天、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。
8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。
9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對(duì)溝通滿意率≥（ 90% ），醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（ 100% ）。
10、（ 長(zhǎng)期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（ 臨時(shí)醫(yī)囑 ）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。
11、手術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名。
12、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ 72 ）小時(shí)內(nèi)完成。
13、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時(shí)內(nèi)完成。
14、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（ 3 ）處或累計(jì)超過(guò)（ 10 ）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。
15、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護(hù)士 ）三方核對(duì)，并簽字。
16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無(wú)變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。
17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書(shū)，同時(shí)要向患者說(shuō)明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。
18、病危、重通知書(shū)指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。
19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁(yè)中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫(xiě)；
20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。
四、簡(jiǎn)答題：
1、 首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么？
答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。
2、 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)資料包括哪些？
答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。
3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。資料包括哪些？
答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名
4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？
主要透過(guò)對(duì)病案（病歷）書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。
5、病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是什么？請(qǐng)稍加分析
病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 客觀存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉、表達(dá)充分； 及時(shí)書(shū)寫(xiě)相關(guān)文書(shū)，貼合要求； 完整周全記錄； 規(guī)范書(shū)寫(xiě)，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。
6、病程記錄范圍有哪些？
首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄
7、出院記錄資料包括什么？
資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
8、病歷的價(jià)值有哪些？
反映病情：疾病全過(guò)程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基
病歷書(shū)寫(xiě)推薦用書(shū)篇三
一、填空題：（每空2分，共計(jì)40分）
1、 各種病歷資料完成的時(shí)限
①、門（急）診病歷： 。
②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)。
③、首次病程記錄： 小時(shí)內(nèi)。
④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求： 小時(shí)內(nèi)完成。
⑤、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄： 小時(shí)內(nèi)完成。
⑥、死亡病例討論記錄： 內(nèi)完成。
⑦、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來(lái)后 小時(shí)內(nèi)歸入病歷。
⑧、病案首頁(yè)： 小時(shí)內(nèi)完成。
2、 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由 書(shū)寫(xiě)，特殊狀況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有 簽
3、病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則：
? 4、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用 劃在錯(cuò)字上，并注明 ，修
改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。
5、主訴是指促使患者就診的
字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過(guò) 個(gè)，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)光先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。
6、書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)光，另起一行記錄具體資料，對(duì)病?；颊邞?yīng)
當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄， 天至少一次，記錄時(shí)光應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少 天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。
二、單選題：（每題2分，共計(jì)20分）
1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（ ）
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可
能 d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 e。。文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確
2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（ ） a。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)
果及分析 c。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn) d。每一天均應(yīng)記錄一次 e。臨床操作及治療措施
3、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（ ）
a。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě) b。病程記錄一般可2-3天記錄一次 c。危重病人需
每一天或隨時(shí)記錄 d。會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中 e。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見(jiàn)
4、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ ） a。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記錄 c。無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算 d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗
5、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（ ）
a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字
跡 c。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確
6、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史 e。家族史
7、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史 e。家族史
8、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ） a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史
d。 個(gè)人史 e。家族史
9、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程 a。3天 b。1天 c2天 。d。4天 e。5天
10、患者住院時(shí)光較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ ）作為病情及診療狀況總結(jié)。 a。 每月
b。 兩月一次 c。 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長(zhǎng)短 d。 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)
三、簡(jiǎn)答題：（每題5分，共計(jì)20分）
1、 有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？
答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過(guò)程是否
順利 、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。
2、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？
24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記
錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。
3、現(xiàn)病史主要包括的資料？
1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時(shí)光、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
2。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展?fàn)顩r。
3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
4。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外理解檢查與治
療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。
5。發(fā)病以來(lái)一般狀況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。
6、其他與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
4、住院過(guò)程中，需對(duì)患者告知的資料有哪些？
? 患者病情的告知
? 醫(yī)療措施及其理由的告知
? 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知
? 有無(wú)其他可替代的診療方法
? 相關(guān)診療費(fèi)用
? 其他
四、論述題;（20分）（初級(jí)職稱答第一題，中級(jí)、高級(jí)職稱答第二題）
1、上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限性。
對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求： （1）病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時(shí)內(nèi)要有不一樣級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房記錄。 （2）病重患者入院后，24小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。 （3）一般患者入院后，48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。 主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。
新入院患者三日內(nèi)務(wù)必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務(wù)必按時(shí)限要求，落實(shí)不一樣級(jí)別三級(jí)醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。
2、上級(jí)醫(yī)師查房資料
主治醫(yī)師查房記錄資料 補(bǔ)充的病史和體格檢查，重點(diǎn)體格檢查的復(fù)查；診斷和補(bǔ)充診斷；進(jìn)一步檢查和治療的意見(jiàn)。
副主任醫(yī)師查房記錄資料。 補(bǔ)充病史和體格檢查，復(fù)查重點(diǎn)的`體格檢查；分析輔助檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果；提出診斷和補(bǔ)充診斷；目前診療手段的新進(jìn)展；進(jìn)一步檢查和治療的意見(jiàn)。
主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識(shí)，查房時(shí)應(yīng)反映出國(guó)內(nèi)、國(guó)際同行專業(yè)先進(jìn)水平。疑難危重應(yīng)反映出三級(jí)醫(yī)師查房的特點(diǎn)。
答案：
一、1、由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，6，8，24，48患者死亡1周，24， 患者出院或者死亡24，
2、手術(shù)者 ，手術(shù)者
3、客觀 ，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，規(guī)范
4、雙橫線 修改日期
5、主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)光 20
6、每 2 3
二、1、d 2、d3、a4、d5、d6、a7、c8、d9、a10、a
三、1、答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過(guò)程是否順利 、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。
2、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。
3、1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時(shí)光、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
2。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展?fàn)顩r。
3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
4。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外理解檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。
5。發(fā)病以來(lái)一般狀況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。
6、其他與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
? 4、患者病情的告知
? 醫(yī)療措施及其理由的告知
? 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知
? 有無(wú)其他可替代的診療方法
? 相關(guān)診療費(fèi)用
? 其他
四、1、對(duì)主治醫(yī)師查房記錄的要求： （1）病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時(shí)內(nèi)要有不一樣級(jí)別的三級(jí)醫(yī)師查房記錄。 （2）病重患者入院后，24小時(shí)內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。 （3）一般患者入院后，48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。 主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。
新入院患者三日內(nèi)務(wù)必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務(wù)必按時(shí)限要求，落實(shí)不一樣級(jí)別三級(jí)醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。
2、主治醫(yī)師查房記錄資料 補(bǔ)充的病史和體格檢查，重點(diǎn)體格檢查的復(fù)查；診斷和補(bǔ)充診斷；進(jìn)一步檢查和治療的意見(jiàn)。
副主任醫(yī)師查房記錄資料。 補(bǔ)充病史和體格檢查，復(fù)查重點(diǎn)的體格檢查；分析輔助檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果；提出診斷和補(bǔ)充診斷；目前診療手段的新進(jìn)展；進(jìn)一步檢查和治療的意見(jiàn)。
主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識(shí)，查房時(shí)應(yīng)反映出國(guó)內(nèi)、國(guó)際同行專業(yè)先進(jìn)水平。疑難危重應(yīng)反映出三級(jí)醫(yī)師查房的特點(diǎn)。
病歷書(shū)寫(xiě)推薦用書(shū)篇四
門診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求 一、門診病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求
(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁(yè)應(yīng)填寫(xiě)姓名及病歷號(hào)。
(二)、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚、整潔，不得涂改。
(三)、患者每次就診均要求寫(xiě)門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。
(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽(yáng)性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見(jiàn)，醫(yī)師簽名。文字上要簡(jiǎn)明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。
(五)、各種檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)(年齡要寫(xiě)具體，不能寫(xiě)“成”)，字跡清楚，
并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。
(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫(xiě)記錄在病歷上。
(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級(jí)會(huì)診，或門診會(huì)診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問(wèn)題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診查過(guò)程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。
(八)、向患者或家屬交待過(guò)的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。
(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。
(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。
二、門診病歷書(shū)寫(xiě)的基木格式
(一)、就診日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查體和?？魄闆r：
(六)、輔助檢查結(jié)果：
(七)、病歷記錄的右下方寫(xiě)診斷或印象診斷。
(八)、診治意見(jiàn);
(九)、醫(yī)師簽名。
三、初診病歷記錄要求
(一)、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。
(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。
(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來(lái)在外院的診治情況及結(jié)果。因何來(lái)門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。
(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。
(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。
1、臨床診斷的書(shū)寫(xiě)，對(duì)已明確診斷的要寫(xiě)出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫(xiě)出具體內(nèi)。
2、不能明確診斷的應(yīng)在寫(xiě)出癥狀診斷，在待查下面寫(xiě)出臨床上首先考慮的可能性診斷。
(七)、處理意見(jiàn)：
1、記錄所開(kāi)各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;
2、記錄所采取的各種治療措施;
3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;
4、出具診斷證明書(shū)等其它醫(yī)療證明書(shū)時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫(xiě)記錄在病歷里;
5、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。
6、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見(jiàn)寫(xiě)在病歷上立即轉(zhuǎn)回。
(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。
四、復(fù)診病歷記錄要求
(一)、一般項(xiàng)目：就診日期、科別。
(二)、主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫(xiě);
(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過(guò)治療后的效果及病情變化性況。
(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。
(五)、輔助檢查：將陽(yáng)性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫(xiě)在記錄中。
(六)、診斷：如無(wú)變化，可以簡(jiǎn)略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫(xiě)出即時(shí)的診斷。
(七)、處理意見(jiàn)：
1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：
(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;
(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;
(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。
2、余栗求同初診病歷。
(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。
門(急)診病歷的寫(xiě)法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。
1.認(rèn)真填寫(xiě)病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過(guò)敏史等。每次就診時(shí)，均需寫(xiě)明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。
2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征(陽(yáng)性體征、必要的陰性體征)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見(jiàn)，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫(xiě)明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。
3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫(xiě)明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.
4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無(wú)效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)門(急)診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書(shū)寫(xiě)清楚，開(kāi)好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書(shū)寫(xiě)會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見(jiàn)，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。
7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科
xxxx年xx月xx8
反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。
自197月開(kāi)始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無(wú)發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無(wú)規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。
過(guò)去健康，無(wú)肝病及胃病史。
體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽(yáng)性，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎
1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d
3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d
病歷書(shū)寫(xiě)推薦用書(shū)篇五
門（急）診病歷的`寫(xiě)法
門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。
1.認(rèn)真填寫(xiě)病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過(guò)敏史等。每次就診時(shí)，均需寫(xiě)明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。
2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征（陽(yáng)性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見(jiàn)，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫(xiě)明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。
3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫(xiě)明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。
4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無(wú)效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書(shū)寫(xiě)門（急）診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書(shū)寫(xiě)清楚，開(kāi)好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書(shū)寫(xiě)會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見(jiàn)，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。
7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷
姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科
初診記錄
xxxx年xx月xx8
反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。
自7月開(kāi)始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無(wú)發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無(wú)規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。
過(guò)去健康，無(wú)肝病及胃病史。
體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o. 7kpa），鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽(yáng)性，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d
醫(yī)師簽名：xxx
復(fù)診記錄
xxx年xx月xx日
病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎
處理：
1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d
3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d
病歷書(shū)寫(xiě)推薦用書(shū)篇六
第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。
第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。
第九條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。
第二章 門(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求
第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(yè)(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十二條 門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。
門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。
第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。
第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求
病歷書(shū)寫(xiě)推薦用書(shū)篇七
1、原發(fā)性支氣管肺癌
主 訴：反復(fù)咳嗽、咯痰伴胸痛x月
現(xiàn)病史：x月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咯痰、為陣發(fā)性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無(wú)吞咽嗆咳、聲音嘶啞。
查 體：消瘦，右側(cè)呼吸動(dòng)度及語(yǔ)顫減弱，叩濁，右側(cè)呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫 診 斷: 原發(fā)性支氣管肺癌
2、食道癌
主 訴：進(jìn)行性吞咽困難x月
現(xiàn)病史：x月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適，隨后出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，初為固體食物，后進(jìn)食半流質(zhì)、流質(zhì)飲食時(shí)亦可出現(xiàn)，伴有咽下時(shí)疼痛，惡心嘔吐不適。無(wú)聲音嘶啞及嗆咳、咯血。
查 體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動(dòng)性濁音陰形。 診 斷：食道癌
3、胃癌
主訴：腹痛、納差x月，嘔血x天，
現(xiàn)病史：x月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹不適，繼之出現(xiàn)上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進(jìn)食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無(wú)吞咽嗆咳，入院前x天出現(xiàn)嘔血，伴有黑便。
查體：消瘦、貧血貌，雙肺無(wú)干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質(zhì)硬腫塊，肝脾無(wú)腫大，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移濁陰性。
診斷：胃癌
4、大腸癌
主訴：大便習(xí)慣性改變x月
現(xiàn)病史：x月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無(wú)規(guī)律，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊。伴有進(jìn)行性消瘦，低熱、全身乏力不適。 查體：消瘦、貧血貌，雙肺無(wú)干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹 軟，腹部捫及約xcmxcm大小包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，壓痛明顯，肝脾無(wú)腫大，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移濁陰性。
診斷：大腸癌
5、原發(fā)性肝癌
主訴：腹痛、腹脹伴納差x月
現(xiàn)病史：入院前x月，患者出現(xiàn)腹痛，右上腹為主，持續(xù)性隱痛、向右肩放射，腹脹明顯，伴有食欲減退、惡心、嘔吐，進(jìn)行性乏力，消瘦，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)少尿。 查體：鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺無(wú)干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，腹壁淺表靜脈無(wú)曲張，右肋緣下10cm捫及xcmxcm大小包塊，質(zhì)地堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，壓痛，脾臟腫大，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢不腫。 診斷：原發(fā)性肝癌
6、胰腺癌
主訴：腹痛伴全身皮膚發(fā)黃x月
現(xiàn)病史：入院前x月出現(xiàn)腹痛，中上腹持續(xù)性隱痛不適，向腰背部放射痛，仰臥及脊柱伸展時(shí)加重，彎腰時(shí)可緩解，出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染，食欲減退、腹脹明顯。
查體：消瘦，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，上腹叩痛明顯，上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，膽囊腫大，無(wú)明顯壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。
診斷：胰腺癌
7、淋巴瘤：
主訴：發(fā)熱、盜汗,發(fā)現(xiàn)頸部包塊x月
現(xiàn)病史:入院前x月，患者出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適，無(wú)意中捫及頸部腫大無(wú)痛性包塊，約黃豆大小，進(jìn)行性長(zhǎng)大，伴有消瘦、納差，咳嗽、咯痰。
查體：消瘦、貧血貌，右側(cè)鎖骨上捫及xcmxxcm大小包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛，界清，余多處淋巴結(jié)捫及腫大，雙肺無(wú)干濕鳴，服軟，無(wú)壓痛。
診斷：淋巴瘤
8：前列腺癌
主訴:排尿困難x月
現(xiàn)病史：入院前x月，患者出現(xiàn)解小便困難，尿流緩慢，尿線變細(xì)，尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腰背部疼痛不適，無(wú)大小便失禁。
查體：神清語(yǔ)晰，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心律整齊，腹軟，下腹壓痛，未捫及確切包塊。
診斷：前列腺癌
9、宮頸癌
主訴：不規(guī)則陰道流血x月
現(xiàn)病史：入院前x月，患者出現(xiàn)同房后出血，出量少，自行停止，后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，伴有白帶增多混有血液，有臭味，出現(xiàn)尿頻、尿急表現(xiàn)。
查體：無(wú)特殊，婦科檢查可見(jiàn)宮頸占位。
診斷：宮頸癌
10、子宮內(nèi)膜癌
主訴：絕后后陰道不規(guī)則流血x月
現(xiàn)病史：入院前x月，患者出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道異常出現(xiàn)，淋漓不盡，陰道排液增多，伴有惡臭，感下腹部脹痛不適。 查體：婦科所見(jiàn)
診斷：子宮內(nèi)膜癌
11、卵巢癌
主訴：腹脹、納差x月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊x月
現(xiàn)病史：患者x月前出現(xiàn)腹脹、納差，伴有惡心嘔吐，無(wú)未寒發(fā)熱，無(wú)異常陰道流血流液，無(wú)尿頻、尿急、x月前捫及腹部拳頭大小包塊，
查體：神清語(yǔ)晰，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺無(wú)干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，下腹可捫及cmxcm大小包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，壓痛，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性腫瘤科住院病歷書(shū)寫(xiě)模板，雙下肢
輕度水腫。
診斷：卵巢癌
12、乳腺癌
主訴：發(fā)現(xiàn)左乳包塊x月
現(xiàn)病史：入院前x月，患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳包塊。約核桃大小，無(wú)疼痛，包塊進(jìn)行性長(zhǎng)大，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐。 查體：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmxcm大小包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，與周圍組織粘連，腋窩淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙肺呼吸音清，心律整齊，腹軟， 雙下肢不腫。
診斷：乳腺癌
13、骨髓抑制
主訴：xx癌放化療后x天，畏寒發(fā)熱x天 現(xiàn)病史：入院前x天，患者行xx癌放化療，出入院前x天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，無(wú)盜汗及胸悶胸痛，間斷出現(xiàn)惡心嘔吐不適，精神飲食差。查白細(xì)胞提示：x109/l。 查體：體溫℃，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，咽后壁紅腫，雙肺問(wèn)及濕鳴，心律整齊，服軟，無(wú)壓痛
診斷：骨髓抑制
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