每個(gè)人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫(xiě)一篇文章。寫(xiě)作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。范文怎么寫(xiě)才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，一起來(lái)看看吧
長(zhǎng)期醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)篇一
在此，我總結(jié)了以下幾點(diǎn):
要勤察病情，對(duì)病區(qū)內(nèi)的病人要做到心中有數(shù)，重點(diǎn)病人要密切觀察。如手術(shù)病人存手術(shù)前后的病情觀察、心腦血管病人各項(xiàng)牛命體征的觀察、各種特殊治療和用藥療效或不良反應(yīng)的觀察等等，通過(guò)觀察才能掌握病人的病情變化，及時(shí)采取有效的治療和護(hù)理手段處理突發(fā)事件，嚴(yán)密的觀察病情，在很大程度上對(duì)于提高治療率和搶救成功率是至關(guān)重要的。再則就是要口勤，通過(guò)言語(yǔ)才能溝通，但語(yǔ)言要講究藝術(shù)和職業(yè)規(guī)范，不能自以為是、雜亂無(wú)章的亂講。
另外，最重要的還要手、腳勤，就是要樂(lè)于干活，主動(dòng)做事。護(hù)理工作平凡而瑣碎，各班工作職責(zé)只是比較粗略的分工，分工的基礎(chǔ)上還需要合作。相當(dāng)一部分工作是沒(méi)辦法明確分工和量化的，但又是必須要做的。所以只要人在病區(qū)，要是工作和病人需要，都要主動(dòng)去做，絕對(duì)不能等待或推諉。做好治療護(hù)理之余還要“沒(méi)事”找事干，多下病房了解病人各方面的狀況，協(xié)助做一些生活護(hù)理，以及病房環(huán)境的整理，辦公室、治療室的清潔整理等等。
實(shí)習(xí)剛開(kāi)始，很多東西都不了解，雖然以前也曾見(jiàn)習(xí)過(guò)，但真正的要實(shí)際操作了，我仍覺(jué)得底氣不足。我會(huì)不會(huì)弄錯(cuò)了，萬(wàn)一弄錯(cuò)了怎么辦。干事情總是縮手縮腳，加上跟我一塊實(shí)習(xí)的同學(xué)表現(xiàn)都很好，我覺(jué)得老師都喜歡她們，事情似乎也輪不到我頭上，每天盲目跟著做基礎(chǔ)護(hù)理，跟著操作。本想說(shuō)讓我也試一下，但又不敢。因此，我覺(jué)得角色轉(zhuǎn)化是個(gè)坎，我一定要努力克服這一點(diǎn)。方法主要是靠主動(dòng)吧，我發(fā)現(xiàn)，只要主動(dòng)提問(wèn)，主動(dòng)提出操作的要求，老師都是很樂(lè)意教的。
總會(huì)提到嗓子眼，因此而小心翼翼，束手束腳，反而會(huì)給病人造成更大的痛苦。因此，膽魄得鍛煉得大一點(diǎn)，再大一點(diǎn)。
在各個(gè)科室實(shí)習(xí)期間，每個(gè)老師都強(qiáng)調(diào)無(wú)菌觀念，因此，我深刻認(rèn)識(shí)了無(wú)菌觀念，操作中便不自覺(jué)地去遵守。
:在這里，我看到的是笑容可掬的臉孔，也都覺(jué)得特別地漂亮與可愛(ài)，讓我有種感覺(jué)，如果我是一位病人，我會(huì)毫不猶豫選擇住在這里。
護(hù)理的全部工作都是圍繞病人入院到出院來(lái)展開(kāi)的。人是一個(gè)生物體，時(shí)時(shí)刻刻有著他(她)各種生理需求和社會(huì)需求，病人則在此基礎(chǔ)上還有疾病治療護(hù)理的需求。護(hù)理工作除執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)理操作有著嚴(yán)格的操作規(guī)程外，其他大量工作都是根據(jù)病人需求去做的。因此，如何滿足病人的各種正當(dāng)需要，就囊括了我們所有的護(hù)理工作。急病人之所急，想病人之所想，解病人之所難，都是我們的職責(zé)所在。
滿足病人的基本生活需要，是從生理學(xué)角度如呼吸,循環(huán)、體溫、飲食、排泄、清潔、環(huán)境、活動(dòng)、休息、姿勢(shì)與體位等方面出發(fā)，由護(hù)士運(yùn)用護(hù)理技術(shù)來(lái)實(shí)施的。當(dāng)病人由于疾患等原因而不能自行漱口、刷牙時(shí)，護(hù)士應(yīng)對(duì)其進(jìn)行口腔護(hù)理，這不僅可使病人保持口腔清潔、濕潤(rùn)、去除口臭感到舒適，還可預(yù)防口腔感染，防止發(fā)生并發(fā)癥。排尿時(shí)人的正常生理活動(dòng)，也是人的基本需要。對(duì)于排尿發(fā)生障礙的尿潴留病人，在查明非尿路阻塞所指的情況下，可采取一系列措施，如改變病人的臥位，熱敷和按摩病人的下腹部，利用條件反射來(lái)誘導(dǎo)排尿，如聽(tīng)流水聲、溫水沖洗會(huì)陰等。如上述措施無(wú)效，還可在無(wú)菌操作下施行導(dǎo)尿術(shù)，把尿液從膀胱內(nèi)引出，以減輕病人的痛苦，滿足其排尿的基本需要。滿足病人的治療需要，采取的護(hù)理活動(dòng)有觀察生命體征、給藥、肌內(nèi)注射、靜脈輸液、輸血等。對(duì)腹部手術(shù)后病人，協(xié)助其取半坐臥位，可促使感染局限化，減少毒素吸收，減輕傷口縫合處張力，以緩解疼痛，促進(jìn)愈合。
住院病人由于疾病對(duì)身體的影響，加上生活環(huán)境、生活方式的改變、可產(chǎn)生一系列不良心理反應(yīng)。
在護(hù)理過(guò)程中要始終貫穿“以病人為中心”的整體護(hù)理，運(yùn)用護(hù)理程序的工作方法，為病人解決問(wèn)題，使病人達(dá)到治療和康復(fù)所需要的最佳身心狀態(tài)。
在護(hù)理的制度中，有“查對(duì)制度”、“值班、交接班制度”、“執(zhí)行醫(yī)囑制度”、“搶救工作制度”、“消毒隔離制度”、“分級(jí)護(hù)理制度”等等。各項(xiàng)操作規(guī)程是我們的教科書(shū)上都明確規(guī)定了的。
出來(lái)的，凝結(jié)了她們寶貴的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，有些是血和淚甚至生命所換來(lái)的。違反了這些制度和規(guī)程，輕則延誤診查和治療，重則可能給病人造成功能障礙甚至失去生命。
護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的高低，可以反映一個(gè)護(hù)士的綜合素質(zhì)。在護(hù)理文書(shū)中，可以看到你對(duì)病人整體狀況的了解程度；看到你對(duì)醫(yī)囑的詮釋和理解程度；看到你根據(jù)病情運(yùn)用你所學(xué)到的知識(shí)去解決問(wèn)題的決策能力和方法；看到你在執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程中所發(fā)揮的主觀能動(dòng)性和規(guī)范性。同樣護(hù)理文書(shū)也是病人住院過(guò)程的文字檔案和法律依據(jù)。
在病室實(shí)習(xí)期間掌握了各種鋪床法，臥床病人更換床單法。病人入院及出院護(hù)理，口腔護(hù)理，褥瘡的預(yù)防、治療及護(hù)理，晨晚間護(hù)理，血、尿、便、常規(guī)標(biāo)本采集的意義以及方法。知道了醫(yī)囑處理，病室報(bào)告、重癥記錄、護(hù)理病例，體液出入量記錄單的書(shū)寫(xiě)方法。熟悉了口服、霧化吸入、注射給藥法。藥物過(guò)敏試驗(yàn)及溶液配制法，皮試結(jié)果的判斷，靜脈采血、輸液、輸血的方法體溫、脈搏、呼吸，血壓的測(cè)量與記錄方法，體溫單繪制法，氧氣吸入法、吸痰法、鼻飼法、灌腸法，男、女病人導(dǎo)尿術(shù)。監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)的使用方法及保養(yǎng)。心電圖的波形特征，各種引流管道的原理及護(hù)理要點(diǎn)。
在這短暫的實(shí)習(xí)時(shí)間里，我真的收獲很多。
長(zhǎng)期醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)篇二
長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫(xiě)有護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫(xiě)在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如
1、醫(yī)生開(kāi)出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。
2、氣管切開(kāi)的患者：醫(yī)囑開(kāi)出按氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來(lái)。
3、醫(yī)生開(kāi)出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。
4、特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時(shí)間、劑量、用法和注意事項(xiàng)。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。
5、特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄。
6、患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見(jiàn)，囑 “觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說(shuō)，護(hù)士在每天書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理。
長(zhǎng)期醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)篇三
護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的不足及整改措施
護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過(guò)程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過(guò)程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過(guò)程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書(shū)存在的問(wèn)題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。
1材料與方法
從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷200 份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2結(jié)果
在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問(wèn)題175份( %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況59 份( %) ; (2) 護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份( %) 、24 份( %) 、19份( %) 、16 份( %) ; (3) 過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份( %) 與11 份( %) 。
在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問(wèn)題61 份( %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份( %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份( %) ; (3) 格式書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤17 份( %) 。
3討論
從護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析。
民營(yíng)醫(yī)院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的不足及整改措施
護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過(guò)程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過(guò)程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過(guò)程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書(shū)存在的問(wèn)題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。
1材料與方法
從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷200 份,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2結(jié)果
在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問(wèn)題175份( %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況59 份( %) ; (2) 護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為31 份( %) 、24 份( %) 、19份( %) 、16 份( %) ; (3) 過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份( %) 與11 份( %) 。
在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問(wèn)題61 份( %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份( %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份( %) ; (3) 格式書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤17 份( %) 。
3討論
從護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與法律的角度,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析。
護(hù)理文書(shū)是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄,有些重寫(xiě)出于一個(gè)人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題中所占比重較大, 達(dá) %。(1) 為了保持頁(yè)面清潔,刮去原來(lái)的字跡或重新整頁(yè)抄寫(xiě),尤其對(duì)一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低; (2) 同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時(shí)間等,反映了護(hù)士法律意識(shí)淡薄,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識(shí)。
護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆,對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護(hù)理文書(shū)應(yīng)是護(hù)士通過(guò)觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問(wèn)題所采取的護(hù)理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問(wèn)題的 %。
護(hù)理記錄中,應(yīng)不斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對(duì)其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)也未作詳細(xì)記錄,一旦因病人不滿意而投訴時(shí),醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。
檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤占醫(yī)囑單存在問(wèn)題的 %。如病人請(qǐng)假外出及拒絕輔助檢查等,報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)等。
在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不連續(xù)的問(wèn)題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問(wèn)題,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒(méi)有詳細(xì)記錄,其護(hù)理評(píng)價(jià)也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問(wèn)題的6 、7 % ,也是最常見(jiàn)的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí),往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。
護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)面窄,影響了護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,另外由于長(zhǎng)期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀察,分析判斷問(wèn)題的能力。
二是缺乏對(duì)護(hù)理工作的敬業(yè)精神。
護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實(shí)踐中,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問(wèn)題,而忽視潛在的法律問(wèn)題,對(duì)一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識(shí)不足,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。
影響護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護(hù)士本身,從這一點(diǎn)出發(fā),我們重點(diǎn)采取下列措施。
對(duì)責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時(shí),幫助她們認(rèn)識(shí)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的重要性;對(duì)積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。
并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范,通報(bào)存在問(wèn)題。
護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對(duì)護(hù)士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書(shū)寫(xiě)等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。
長(zhǎng)期醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)篇四
本周進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)，各項(xiàng)護(hù)理工作均能達(dá)到護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將存在問(wèn)題總結(jié)分析如下：
一、病房管理：個(gè)別病人物品放置過(guò)多、過(guò)亂，個(gè)別病人使用小電鍋熱飯。
二、基礎(chǔ)護(hù)理：個(gè)別病人入院后衛(wèi)生處置不夠及時(shí)，三短七潔未達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
三、技術(shù)操作：有5名護(hù)士考核中心吸痰術(shù)，存在問(wèn)題：操作過(guò)程中未漏戴手套，吸痰手法不正確，未觀察病人口腔黏膜有無(wú)損傷。
四、消毒隔離：對(duì)7個(gè)班次進(jìn)行檢查考評(píng)，存在問(wèn)題：棉球、紗布桶漏寫(xiě)開(kāi)包日期；無(wú)菌盤超過(guò)4小時(shí)。
五、護(hù)理文書(shū)：檢查體溫單75人次，存在問(wèn)題：周測(cè)血壓漏測(cè)記，引流量漏記錄。檢查醫(yī)囑單75人次。
存在問(wèn)題：
1、臨時(shí)醫(yī)囑漏簽名。檢查護(hù)理記錄63人次
2、病人使用冰毯漏記錄，外出病人未歸院漏記錄。
整改措施：對(duì)以上存在的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行總結(jié)分析，查找存在問(wèn)題的原因，分析可能引起的不良后果，使責(zé)任護(hù)士對(duì)工作中存在的問(wèn)題從主觀上有正確的認(rèn)識(shí)。
人人參與病房管理，督促病人及家屬將物品整理好，解釋不能使用自帶電器的原因，取得病人的配合，為病人創(chuàng)造整潔、舒適的治療環(huán)境；對(duì)新入院的病人護(hù)理員在病人病情許可的情況下及時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生處置，主管護(hù)士要監(jiān)督檢查；技術(shù)操作要反復(fù)多次練習(xí)，力求精益求精；治療班要時(shí)刻檢查治療用品的供應(yīng)是否符合質(zhì)量要求，下班前要把每項(xiàng)工作再檢查一次，避免遺漏；護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)主要是要加強(qiáng)責(zé)任心，每執(zhí)行一項(xiàng)醫(yī)囑及時(shí)簽名、記錄，下班前再核對(duì)一次；整體護(hù)理及健康教育要保持連續(xù)性，反復(fù)強(qiáng)化，主管護(hù)士要及時(shí)評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。
長(zhǎng)期醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)篇五
護(hù)士被譽(yù)為生命的天使，伴隨著生命的花開(kāi)花落，她們毫不遲疑的伸出雙手，用愛(ài)心和責(zé)任心讓一個(gè)個(gè)生命走出疾病痛苦，陪伴著每個(gè)人一生?，F(xiàn)在我就帶你們走進(jìn)銅川市人民醫(yī)院骨科去體驗(yàn)醫(yī)護(hù)人員的辛勤與奉獻(xiàn)精神。
早晨7點(diǎn)50分，骨科護(hù)士便會(huì)急匆匆趕到科室，因?yàn)楸仨毺崆按┖米o(hù)士服、戴上燕尾帽，還要仔細(xì)的觀察，擔(dān)心著衣服哪兒沒(méi)有弄整齊。穿上潔白的護(hù)士服后，意味著一天的工作正式開(kāi)始了。
8點(diǎn)00分，科室晨會(huì)。在不到20平米的辦公室，20余名醫(yī)務(wù)人員整整齊齊地站列成排，聆聽(tīng)今天科主任及護(hù)士長(zhǎng)的工作安排。通常主任、護(hù)士長(zhǎng)在晨會(huì)中會(huì)發(fā)布一些重要信息及最新工作任務(wù)。
8點(diǎn)15分，晨會(huì)結(jié)束。白班護(hù)士要同夜班護(hù)士進(jìn)行交接班，交接班通常都要在病人的床邊進(jìn)行。因?yàn)?，只有這樣，護(hù)理人員才能對(duì)病人的情況有一個(gè)全面直觀的了解。
8點(diǎn)30分， 責(zé)任組的護(hù)士對(duì)病房進(jìn)行整理。日出日落之后，病房?jī)?nèi)擺設(shè)基本上都會(huì)由整潔變凌亂?？剖覟榱朔奖闩R床治療，護(hù)理人員和護(hù)工必須在短時(shí)間內(nèi)將病房收拾的整潔有序。整理床鋪的時(shí)候，幾縷陽(yáng)光照射在病床上，透露出濃濃的生命氣息。骨科病區(qū)長(zhǎng)期有臥床的病人，讓醫(yī)護(hù)人員非常擔(dān)心，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間臥床患病皮膚非常容易生褥瘡。為了改善病人皮膚血液循環(huán)，增強(qiáng)病人皮膚的抗菌能力，防止病人產(chǎn)生褥瘡，骨科護(hù)士常常都要每2小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行翻身、扣背、按摩受壓部位的皮膚。截至目前，骨科從成立至今從未有一例患者發(fā)生過(guò)壓瘡或者褥瘡。
8點(diǎn)35分，從一間病房出來(lái)，我們又走進(jìn)另一間病房。昨晚，這個(gè)病房新收了一名老太太。老太太剛住院時(shí)對(duì)我們還很陌生，責(zé)任護(hù)士在做完自我介紹，進(jìn)行入院宣教時(shí)發(fā)現(xiàn)她的手指甲需要修剪，責(zé)任護(hù)士就給老太太剪指甲，協(xié)助老人整理凌亂的頭發(fā)、洗臉、擦洗身體，時(shí)間一久老太太的心情變得舒暢起來(lái)，一看到醫(yī)生護(hù)士來(lái)病房，就非常愉快地和醫(yī)護(hù)人員拉起了家常。
再來(lái)看看我們的治療班護(hù)士，這個(gè)班次的護(hù)士主要負(fù)責(zé)治療室內(nèi)藥物核對(duì)和配藥。配藥是最需要集中精力的工作，并且還要執(zhí)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程。病人多的時(shí)候，一口氣要配好幾十瓶。雖然今天的治療班護(hù)士參加工作僅僅2年多的時(shí)間，但從她那右手薄薄的繭子可以看得出已經(jīng)是很有經(jīng)驗(yàn)。
9點(diǎn)，我們開(kāi)始了靜脈輸液治療。今天，治療班次的護(hù)士先為38床的陳師傅輸液。對(duì)于剛?cè)朐簺](méi)兩天陳女士而言，對(duì)輸液的護(hù)士還不是很熟悉，護(hù)士在給她扎針的時(shí)候，她還有點(diǎn)緊張。但看到輸液護(hù)士嫻熟的系好止血帶、消毒、進(jìn)針，血液猛地竄進(jìn)細(xì)細(xì)的輸液管里，一次穿刺成功!陳女士立刻安下心來(lái)，臉上露出贊許的笑容。
10點(diǎn)30分，經(jīng)過(guò)兩個(gè)多鐘頭的忙碌，病人的治療正在順利進(jìn)行。醫(yī)生們也結(jié)束了上午的查房工作，經(jīng)過(guò)慎重考慮制定了下一步的治療方案。醫(yī)囑傳送到護(hù)士站，主班護(hù)士趕緊將患者的臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期醫(yī)囑逐條校隊(duì)，發(fā)送，打印。
11點(diǎn)32 分，醫(yī)囑發(fā)送，主班護(hù)士與治療班護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑。這是關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量好壞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，來(lái)不得半點(diǎn)馬虎。否則一旦出錯(cuò)，輕則延誤患者的病情，重則影響到病人的性命安危。
14點(diǎn)30分， 責(zé)任組護(hù)士認(rèn)真記錄患者生命體征，書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，這是延續(xù)上午還沒(méi)有來(lái)得及全部完成的工作。護(hù)理記錄質(zhì)量要求非常高，不準(zhǔn)有任何涂改的痕跡。所以在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)非常專注，字斟句酌十分用心。必須達(dá)到《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。
14點(diǎn)45分，責(zé)任護(hù)士來(lái)到病房，幫助病人服用口服藥物。每一個(gè)病人服用的藥物均不完全一樣，為了指導(dǎo)患者正確使用口服藥物，盡量達(dá)到用藥個(gè)體化，我們的責(zé)任護(hù)士都會(huì)做到“送藥到手、指導(dǎo)服藥、看藥到口。
14點(diǎn)56分，病區(qū)來(lái)了一位新病人。主班護(hù)士請(qǐng)新病人坐下休息一會(huì)兒，并著手辦理入院資料。責(zé)任護(hù)士放下手中的筆，和同事一起給新病人安排床位，準(zhǔn)備寢具。” 新病人是一位老年人，對(duì)醫(yī)院還比較陌生，扶著老人將他送入病房。 待老人躺下后，測(cè)量病人的血壓、脈搏、呼吸等生命體征數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)將給管床醫(yī)生提供第一手醫(yī)學(xué)資料。
護(hù)理員給老人打來(lái)開(kāi)水，輕輕地放在病床邊的床頭柜上。
16點(diǎn)36分， 護(hù)理記錄基本整理完畢，休息了一小會(huì)兒，我們的護(hù)士們又拖出一本護(hù)理培訓(xùn)資料認(rèn)真學(xué)習(xí)。醫(yī)院對(duì)護(hù)士培訓(xùn)工作要求很嚴(yán)：一月一小考、一季一大考，理論考、三基考、操作考，事事要考。經(jīng)過(guò)磨練，我們的護(hù)士們現(xiàn)在學(xué)會(huì)了如何在工作中擠時(shí)間學(xué)習(xí)，應(yīng)對(duì)各種考試已經(jīng)游刃有余。
17點(diǎn)02 分，一位手術(shù)后的病人給氧醫(yī)囑執(zhí)行完畢，將輸氧管從病人身上摘除，并在輸氧卡上及時(shí)記錄操作時(shí)間。
17點(diǎn)40 分，快下班了，值班護(hù)士習(xí)慣性地拿著抹布，將工作臺(tái)擦拭得干干凈凈。為交接班做準(zhǔn)備，辛苦了一整天，骨科的護(hù)士們不會(huì)意識(shí)到她們今天在病房與護(hù)士站之間來(lái)來(lái)來(lái)往往到底跑了多少回。不過(guò)有人統(tǒng)計(jì)，護(hù)士一天在病房和護(hù)士站之間走過(guò)的路程，折算成長(zhǎng)度約一萬(wàn)米。
這個(gè)就是我們病區(qū)的護(hù)士們平凡忙碌的一天，步覆輕快穩(wěn)健，面龐端莊寧?kù)o。骨科的白衣天使們正是這樣日復(fù)一日、年復(fù)一年的重復(fù)著這樣的工作，將“南丁格爾”的愛(ài)崗敬業(yè)、無(wú)私奉獻(xiàn)的精神在骨科人的身上發(fā)揚(yáng)光大，一代代傳承下去。
長(zhǎng)期醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)篇六
病人入院護(hù)理流程
1．病人住院持本科醫(yī)師、急診醫(yī)師簽署的入院證辦理住院手續(xù)。
2．辦公護(hù)士接到危急重癥病人入院通知后，立即通知有關(guān)醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士，準(zhǔn)備床位和急救物品。
3．辦公護(hù)士建立診斷卡、床頭卡，填寫(xiě)腕部識(shí)別帶。
4．責(zé)任護(hù)士主動(dòng)迎接病人，把病人安置于床上，接心電監(jiān)護(hù)，記錄生命體征。和護(hù)送人員交接患者的病情、治療情況等，給病人帶上腕部識(shí)別帶。
5．責(zé)任護(hù)士對(duì)清楚病人進(jìn)行自我介紹，填寫(xiě)《健康教育執(zhí)行單》、入院評(píng)估單，介紹主管醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)環(huán)境，醫(yī)院規(guī)章制度，探視時(shí)間，必備物品，貴重物品的保管、醫(yī)療費(fèi)用查詢、投訴渠道等。有意識(shí)障礙的病人需向家屬做介紹。入院評(píng)估應(yīng)在病人入院2小時(shí)內(nèi)完成。
6．辦公護(hù)士微機(jī)錄入病人相關(guān)資料，建立病人相關(guān)信息。
8．經(jīng)治醫(yī)生查看病人后下達(dá)醫(yī)囑，辦公室護(hù)士提取轉(zhuǎn)抄、打印醫(yī)囑本、治療護(hù)理單。
9．責(zé)任護(hù)士按醫(yī)囑及分級(jí)護(hù)理要求、疾病護(hù)理常規(guī)對(duì)病人進(jìn)行治療、護(hù)理。建立有關(guān)級(jí)別、飲食等護(hù)理標(biāo)識(shí)，落實(shí)飲食。
長(zhǎng)期醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)篇七
護(hù)理工作是一項(xiàng)繁瑣的工作，而且環(huán)環(huán)相扣，因此做好臨床護(hù)理工作中的每一細(xì)節(jié)，是減少和杜絕糾紛隱患差錯(cuò)事故的前提，也是提高護(hù)理質(zhì)量的保證。隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)院護(hù)理工作要體現(xiàn)“以病人為中心”的護(hù)理服務(wù)宗旨，防止護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛的發(fā)生，確保臨床護(hù)理安全。 安全的管理是護(hù)理質(zhì)量的根本保證，是護(hù)理管理的重點(diǎn)，也是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平的標(biāo)準(zhǔn)。
患者入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理級(jí)別，下達(dá)醫(yī)囑。
分級(jí)護(hù)理為特級(jí)護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并有統(tǒng)一標(biāo)記。
患者一覽表有分級(jí)護(hù)理標(biāo)志，標(biāo)志與護(hù)理級(jí)別吻合，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)更改?；颊咧髟浩陂g，應(yīng)根據(jù)級(jí)別護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理。
分級(jí)護(hù)理范圍：
特別護(hù)理：病情危重或大手術(shù)后，隨時(shí)可能發(fā)生意外患者。
一級(jí)護(hù)理：重癥、大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。
二級(jí)護(hù)理：病情較重或病情恢復(fù)期、年老體弱生活不能完全自理的患者。
三級(jí)護(hù)理：病情較輕或康復(fù)期的患者。
患者分級(jí)護(hù)理要求
特級(jí)一級(jí)護(hù)理：實(shí)用于病情危重、有生命危險(xiǎn)、需隨時(shí)進(jìn)行搶救者。
24小時(shí)專人護(hù)理；
嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃；
執(zhí)行醫(yī)囑，有特護(hù)記錄
負(fù)責(zé)病人飲食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等。
一級(jí)護(hù)理：適用于需密切觀察病情變化的重癥病人。
根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，每小時(shí)至少1次；
執(zhí)行醫(yī)囑，填寫(xiě)護(hù)理記錄；
負(fù)責(zé)或協(xié)助病人飲食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等。
二級(jí)護(hù)理：實(shí)用于病情趨于穩(wěn)定者。
根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、微博、神志、病情變化至少每3小時(shí)巡視一次。
執(zhí)行醫(yī)囑，
在病人進(jìn)行治療時(shí)，負(fù)責(zé)病人飲食、個(gè)人衛(wèi)生等。
三級(jí)護(hù)理：實(shí)用于病情穩(wěn)定的病人，恢復(fù)期的病人。
根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，每班巡視病人至少一次。
執(zhí)行醫(yī)囑；
病人進(jìn)行治療時(shí)，負(fù)責(zé)病人飲食、個(gè)人衛(wèi)生等。
一般護(hù)理常規(guī)：
住院病人每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次，詢問(wèn)大、小便次數(shù)。
體溫在℃以上，39℃以下的病人每天測(cè)4次，39℃以上每隔4小時(shí)測(cè)一次。
新入院的病人測(cè)血壓、體重1次，以后每周測(cè)體重1次，血壓按醫(yī)囑執(zhí)行，七歲以下酌情免測(cè)血壓。
值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證診療、護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)、安全不間斷地進(jìn)行。
值班人員要做好病區(qū)管理工作，加強(qiáng)安全管理，遇到重大問(wèn)題，及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)示報(bào)告。
值班人員要掌握患者的病情變化，按時(shí)完成各項(xiàng)治療、護(hù)理工作；要嚴(yán)密觀察危重患者；負(fù)責(zé)接收新入院患者；檢查指導(dǎo)護(hù)理員工作。
按照要求書(shū)寫(xiě)交接報(bào)告，報(bào)告要求真實(shí)、清晰、簡(jiǎn)明扼要，有連慣性。
值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)護(hù)理工作和記錄，整理好物品，特殊情況應(yīng)作詳細(xì)交班。白班應(yīng)該為夜班做好充分準(zhǔn)備。如搶救品、用物及常規(guī)用物等。
按時(shí)交接班，清點(diǎn)交班物品、藥品、閱讀交班報(bào)告、護(hù)理記錄等。在接班者未清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位；接班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、器械、毒麻精神貴重藥品、物品等問(wèn)題應(yīng)該當(dāng)面提出，由交班者負(fù)責(zé)；接班后因交接不清，二引發(fā)的問(wèn)題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。
每日早晨集體交接班，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)主持，全體在班人員參加，運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行交接班，值班護(hù)士報(bào)告患者流動(dòng)情況和新入院、危重、手術(shù)前后、特殊檢查等患者的病情，并認(rèn)真進(jìn)行床旁交接，護(hù)士長(zhǎng)講評(píng)并布置當(dāng)天工作。
嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，做到“一巡視、四看、五清楚、五查?！?/p>
“一巡視” ：交接班人員應(yīng)共同巡視重危、大手術(shù)及病情有特殊變化的患者，進(jìn)行床旁交接班。接班者應(yīng)了解病區(qū)患者在位和去向。
“四看” ：看醫(yī)囑本、看交班報(bào)告、看重點(diǎn)患者體溫單、看各項(xiàng)護(hù)理記錄是否完整。
“五清楚” ：對(duì)毒麻精x神藥品的數(shù)量當(dāng)面交接清楚，并登記簽名，做到鑰匙隨身帶；對(duì)新入、手術(shù)、產(chǎn)后、重?；颊叩牟∏榻唤忧宄?；待執(zhí)行的醫(yī)囑及各種臨時(shí)治療等交接清楚；對(duì)大手術(shù)、危重患者、正在靜脈輸血、輸液或特殊檢查的患者必須到床旁交接清楚；急救器材、藥品及有關(guān)物品交接清楚。
“五查” ：查看新入院患者的初步處理情況；查手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善；查危、重、癱瘓患者皮膚；查患者排泄物處理是否妥善；查患者各種導(dǎo)管是否暢通。
查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。因此，護(hù)士在查對(duì)工作中必須以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，以保證病人和護(hù)理工作的正進(jìn)行。
臨床科室查對(duì)制度
執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格“三查八對(duì)”，一注意?！叭椤保环?、注射及各種治療執(zhí)行前、中、后各查對(duì)一次?！鞍藢?duì)”：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期。一注意：注意用藥后反應(yīng)。
清點(diǎn)藥品和使用藥品前，應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
給藥前注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。使用毒麻精x神藥品要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)。
擺藥注意四不用：
⑴不用無(wú)標(biāo)簽或標(biāo)簽不清楚的藥物；
⑵不用變色、渾濁或有沉淀的藥物；
⑶不用可疑的藥物；
⑷不用內(nèi)服、外用、劇毒藥物的標(biāo)簽與藥瓶混淆的藥物。
靜脈輸液應(yīng)注意查對(duì)：
⑴液體名稱及有效期；
⑵玻璃瓶有無(wú)裂痕，瓶蓋有無(wú)松動(dòng)；
⑶檢查液體有無(wú)變色、渾濁、沉淀；
⑷一次性醫(yī)用輸液器有無(wú)過(guò)期，是否清潔，有否用物，包裝袋有無(wú)損壞、漏氣；
⑸使用多種藥物時(shí)注意配伍禁忌及用藥后反應(yīng)。
輸血應(yīng)注意
（1）輸血前須要經(jīng)兩人共同執(zhí)行“三查八對(duì)”并簽（“三查”：血制品有效期、血制品質(zhì)量、輸血裝置是否完整；“八對(duì)”：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血制品種類、劑量）。查對(duì)供血者姓名、血型、血瓶號(hào)、血量、采血日期、血液有無(wú)凝塊、溶血，血袋有無(wú)破損等。
（2）取血后30min內(nèi)輸入，輸血開(kāi)始，應(yīng)該觀察患者5-10min患者無(wú)異常方可離開(kāi)?；颊咻斞^(guò)程中必須嚴(yán)密觀察有無(wú)不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理；
（3）輸血完畢，血袋送輸血科保存。
1、患者的安全問(wèn)題評(píng)估，如年老、體弱、小兒患者的安全指導(dǎo)，雖然在走廊、廁所、窗臺(tái)等部位放了警示牌，但也要有針對(duì)性的指導(dǎo)到位住院患者的安全評(píng)估要及時(shí)，如躁動(dòng)病人、行動(dòng)不便病人墜床危險(xiǎn)，長(zhǎng)期住院、慢性病等 。
2、技術(shù)操作：嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，一注意.注意患者用藥后的不良反應(yīng).
四病房環(huán)境安全細(xì)節(jié) ：護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)異常問(wèn)題應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)部門解決。另外，保證病人各方面的安全也是我們應(yīng)有的責(zé)任。護(hù)士要注意如提醒病人保管好貴重物品，防止被竊等。
對(duì)策
加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)，提高專業(yè)素質(zhì)。
加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的基礎(chǔ)理論及基本技能的培訓(xùn)，做好上崗資質(zhì)認(rèn)定考核，不能勉強(qiáng)。年資高的護(hù)士要起帶頭作用，做好傳、幫、帶。鼓勵(lì)護(hù)士參加自學(xué)考試，將采取送出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)的方式方法為年輕護(hù)理人員提供學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，使其了解了更多國(guó)內(nèi)外的護(hù)理新知識(shí)、新動(dòng)態(tài)、新理念，這樣不但開(kāi)闊了視野，而且還能拓展其理論水平。
加強(qiáng)責(zé)任心，做好與病人的溝通。 每個(gè)護(hù)理人員要有較強(qiáng)的責(zé)任心，要重視患者的每一個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題。特別是對(duì)病人及家屬提出的疑義，認(rèn)真對(duì)待。加強(qiáng)與病人的溝通，減少不必要的糾紛。
總之，高度重視每一個(gè)細(xì)節(jié)，密切關(guān)注每一件小事，以人為本、以病人為中心，工作中從小事情、小才能提高護(hù)理質(zhì)量，使病人及家屬滿意，也許我們永遠(yuǎn)默默無(wú)聞，但我們只要能讓所有的患者微笑著健健康康的走出醫(yī)院，我們一切都心甘情愿。我們用知識(shí)證明自己的價(jià)值，用智慧照亮自己的人生。
長(zhǎng)期醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)篇八
護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度，違反操作規(guī)程或者是由于技術(shù)水平而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。
查對(duì)制度不嚴(yán)
因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)、只喊床號(hào)、不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)；對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)；對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)等等，在臨床極易引起不良后果。
表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響，對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。有的漏做藥物過(guò)敏試驗(yàn)或做過(guò)敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。
表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放、注射藥與口服藥混放、內(nèi)用藥與外用藥混放、藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符、藥品過(guò)期、需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件。
表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不好細(xì)，護(hù)理措施不到位。臥床病人翻身不及時(shí)造成壓瘡，靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死。
責(zé)任心不強(qiáng)
表現(xiàn)在值夜班睡覺(jué)，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果。
護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量。因此保證護(hù)理安全，預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺(jué)行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。
長(zhǎng)期醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)篇九
病歷是醫(yī)生在對(duì)患者尋醫(yī)問(wèn)診時(shí)所記錄醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的本子。那么，國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病歷的書(shū)寫(xiě)有什么樣的規(guī)范呢？病歷的書(shū)寫(xiě)在日常中要注意什么呢？
●住院志
患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。
患者緣于……
1、呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無(wú)濃臭痰（色、量）等；
2、消化系統(tǒng)：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質(zhì)、色、量）、腹痛、腹瀉、里急后重等；
3、心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發(fā)作持續(xù)時(shí)間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；
4、神經(jīng)系統(tǒng)：言語(yǔ)、肢體、黑朦、意識(shí)、暈厥、精神障礙等。
……曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而來(lái)我院。
自發(fā)病以來(lái)，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便
即往患者，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷及藥物過(guò)敏史。
生于原籍，久居本地，未到過(guò)疫區(qū)及牧區(qū)，無(wú)煙酒嗜好，月經(jīng)14（3-5/28）55，孕3產(chǎn)3，子女健康，家族中無(wú)傳染病及遺傳性疾病記載，無(wú)同類疾病記載。
體格檢查
初步診斷：
×××
醫(yī)師簽名
2000-5-10
●病程記錄
2000-5-10，9：00
患者×××，女性，60歲，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根據(jù)1?；颊邽槔夏昱?。既往……3。患者緣于……4。查體……5。血常規(guī)、x線、ct提示……，初步診斷……給于……治療，進(jìn)一步完善各項(xiàng)輔助檢查。
●出院記錄單
入院時(shí)情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結(jié)果、考慮……而收入院。
住院診治經(jīng)過(guò)：根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，初步診斷為……給予……治療，第×天（病情變化情況、輔助檢查結(jié)果、藥物變動(dòng)等）
出院時(shí)情況：自覺(jué)癥狀、體征、一般情況好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結(jié)果
●會(huì)診意見(jiàn)
敬閱病史如上，既往及現(xiàn)病史
診斷：
建議：1。注意休息，防止勞累；2。注意飲食3?？诜幬?。病情變化，及時(shí)隨診。
●出院病歷排列順序
1。病歷首頁(yè)2。出院記錄3。住院志4。病程記錄5。會(huì)診記錄6。放射報(bào)告單7心電圖單8。胃鏡、超聲波單9甲種化驗(yàn)單、乙種化驗(yàn)單10。治療記錄（長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）11。體溫單
●門診病歷要求
1、時(shí)間
2、主訴[空2格]
3、現(xiàn)病史[空2格]
4、既往史及個(gè)人史（簡(jiǎn)要）[空2格]
5、 t p r bp（必要時(shí)）[空2格]
6、體格檢查及輔助檢查（扼要）[空2格]
7、初步診斷（右側(cè)）
8、處理（左側(cè)）[空2格]
9簽名（右側(cè)）
1、精辟和正確地表達(dá)主訴
主訴是患者就診時(shí)的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時(shí)限在后，通過(guò)主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對(duì)疾病的診斷思路。如間或咯血時(shí)間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時(shí)間與現(xiàn)病史時(shí)間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個(gè)月后來(lái)院化療而住院，可以寫(xiě)成食管癌術(shù)后6個(gè)月，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時(shí)間、治療需求即可。
2、現(xiàn)病史
現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。過(guò)去史不能遺漏，重點(diǎn)是輸血史、藥物過(guò)敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢問(wèn)病史要按系統(tǒng)逐項(xiàng)進(jìn)行。體檢要認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行，按診斷學(xué)入院記錄的要求書(shū)寫(xiě)好，重點(diǎn)是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點(diǎn)、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo)，胸部叩診是否有實(shí)變，腹部的望、觸、叩、聽(tīng)檢查情況，重點(diǎn)是腸鳴音和移動(dòng)性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗(yàn)、心電圖、x光、ct、超聲波等檢查是按病情情況進(jìn)行選擇，反對(duì)大檢查，也反對(duì)無(wú)檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。
3、病程記錄
病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點(diǎn)要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時(shí)間的確定和治療經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸。首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級(jí)查房、三級(jí)查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級(jí)醫(yī)生參與，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對(duì)防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書(shū)寫(xiě)專門的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時(shí)間，爭(zhēng)取時(shí)間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按xxx要求書(shū)寫(xiě)完成。要重視會(huì)診醫(yī)生的意見(jiàn)，會(huì)診單要有具體會(huì)診時(shí)間。要重視手術(shù)主刀寫(xiě)手術(shù)記錄。請(qǐng)?jiān)和饨淌谑中g(shù)也要親自書(shū)寫(xiě)有關(guān)醫(yī)療文書(shū)，如寫(xiě)手術(shù)記錄和會(huì)診單等。
4、診斷
診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進(jìn)行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書(shū)寫(xiě)。各種癥狀不能寫(xiě)成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補(bǔ)充診斷要寫(xiě)入入院記錄和病志中。
5、醫(yī)囑
醫(yī)囑要有針對(duì)性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫(xiě)在前面。心衰、休克病人更應(yīng)如此。這點(diǎn)往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)。
6、關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚
大型搶救要有專門記錄，病人死亡時(shí)要有心電圖記錄。要認(rèn)真確實(shí)觀察病情變化，搶救要及時(shí)，搶救時(shí)間要準(zhǔn)確到幾點(diǎn)幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。
7、其它
（1）入院后的各種告之書(shū)要按時(shí)、準(zhǔn)確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。
（2）死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書(shū)寫(xiě)。對(duì)這點(diǎn)不能走過(guò)場(chǎng)，只有這樣才能吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，求得不斷提高，特別是對(duì)死因要認(rèn)真分析，科主任要聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)生的意見(jiàn)。討論7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。
（3）出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫(xiě)，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時(shí)化療之類的空洞語(yǔ)言，應(yīng)該有藥物的名稱、數(shù)量、用法、時(shí)間，出院后什么時(shí)間來(lái)院化療或傷口拆線等。如果沒(méi)寫(xiě)就有可能會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。
（4）任何病人住院過(guò)程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時(shí)間只有幾天的病人。
（5）病歷首頁(yè)要嚴(yán)格按xxx的要求書(shū)寫(xiě)，項(xiàng)目要填寫(xiě)完整。如常漏寫(xiě)電話號(hào)碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁(yè)的診斷要一致，轉(zhuǎn)歸要真實(shí)。
（6）各種簽名不能別人代寫(xiě)，要醫(yī)生本人簽字。
（7）各種修改要按衛(wèi)計(jì)委要求修改，不能采用擦、挖等手段。
病歷既是醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄，也是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，所以日常在對(duì)于病歷的書(shū)寫(xiě)具有嚴(yán)格的規(guī)范！
長(zhǎng)期醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)篇十
護(hù)理個(gè)案報(bào)告格式
（二）正文部分
1 ．前言（ <300 字）
（ 1 ）病例選擇的依據(jù) 敘述所選病例是否為少見(jiàn)特殊的病例，其特殊性在何 處。
（ 2 ）個(gè)案寫(xiě)作的目的與意義
2 ．病例介紹或臨床資料（ <500 字）
病例重點(diǎn)介紹與護(hù)理有關(guān)的內(nèi)容， 不要過(guò)多介紹醫(yī)生的診斷治療措施。 病例 簡(jiǎn)介包括：①患者一般情況；②病史；③醫(yī)護(hù)過(guò)程及效果；④轉(zhuǎn)歸等。
3 ．護(hù)理（ 2000 字左右）
此部分是個(gè)案護(hù)理寫(xiě)作的重點(diǎn)內(nèi)容， 應(yīng)按護(hù)理類別詳細(xì)介紹護(hù)理方法、 護(hù)理 措施及具體作法， 特別是根據(jù)個(gè)體情況采取的一些創(chuàng)新嘗試和獨(dú)特作法， 要詳細(xì) 具體介紹，以體現(xiàn)文章的特色。護(hù)理類別大致可歸納為以下幾類：
（ 1 ）治 療 護(hù) 理 ① 醫(yī) 囑 護(hù) 理（執(zhí) 行 醫(yī) 囑）：如 用 藥 護(hù) 理、輸 液 護(hù) 理、給 氧 護(hù) 理、 導(dǎo)管護(hù)理等； ②對(duì)癥護(hù)理： 如高熱護(hù)理、 疼痛護(hù)理、 咳嗽護(hù)理、 腹瀉護(hù)理等。
（ 2 ） 觀察護(hù)理 ①病情觀察與處理； ②重癥監(jiān)護(hù)與搶救； ③功能監(jiān)護(hù)與指導(dǎo)； ④傷口觀察與護(hù)理；⑤并發(fā)癥觀察與護(hù)理；⑥感染的預(yù)防與控制等。
長(zhǎng)期醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)篇十一
2010年5月25日
時(shí)間：8:00-8:30
地點(diǎn)：泌外處置室
主持人：閆紅麗
題目：護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)
主講人：高艷君
參加人：泌外部分護(hù)士
1護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題
（1）各種護(hù)理記錄涂改、有錯(cuò)別字96例，占存在問(wèn)題的；（2）輸液?jiǎn)斡涗?、滴?shù)與醫(yī)囑不符105例，占；（3）體溫單無(wú)血壓、體重及入院、出院標(biāo)記30例，占；
（4）輸液巡視記錄、多記25例，占，少記92例，占，記錄錯(cuò)誤13例，占；（5）青霉素皮試無(wú)結(jié)果4例，占；（6）護(hù)理記錄不按時(shí)，記錄不規(guī)范31例，占；（7）護(hù)理記錄無(wú)生命體征記錄26例、占；（8）護(hù)理級(jí)別改變無(wú)交接28例，占；（9）長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)執(zhí)行護(hù)士簽名31例，占；（10）危重護(hù)理記錄單上記錄患者的死亡時(shí)間與體溫單上不吻合5例，占；（11）危重患者無(wú)護(hù)理記錄單3例，占；（12）護(hù)理記錄中診斷與醫(yī)生不符4例，占；（13）輸液巡視記錄單無(wú)患者及家屬簽字154例，占。2原因分析
記錄就不能客觀反映患者的情況。
3對(duì)策
并將檢查結(jié)果納入考核，≥90分為甲級(jí)，89～80分為乙級(jí)，79～70分為丙級(jí)。＜70分為等外病歷。乙級(jí)以下的護(hù)理文書(shū)按不同標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)掛鉤。
（1）簡(jiǎn)化病室交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，只記錄科室患者24 h動(dòng)態(tài)情況。（2）危重患者生命體征、病情觀察、護(hù)理措施落實(shí)及對(duì)手術(shù)患者擬行手術(shù)的術(shù)式、術(shù)后情況、各引流管觀察要客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整地反映在護(hù)理記錄單中。（3）不再重復(fù)書(shū)寫(xiě)整體護(hù)理病歷，但要求護(hù)士仍要將整體護(hù)理作為一種理念，把護(hù)理程序理論服務(wù)與患者。記錄采取記實(shí)的手段，護(hù)士對(duì)病情觀察，治療過(guò)程、護(hù)理行為的描述更具體、全面、客觀，避免了發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)對(duì)護(hù)士舉證不利的狀況［4］。
聽(tīng)課人簽字：
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