每個人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，一起來看看吧
長期醫(yī)囑書寫篇一
在此，我總結(jié)了以下幾點:
要勤察病情，對病區(qū)內(nèi)的病人要做到心中有數(shù)，重點病人要密切觀察。如手術(shù)病人存手術(shù)前后的病情觀察、心腦血管病人各項牛命體征的觀察、各種特殊治療和用藥療效或不良反應(yīng)的觀察等等，通過觀察才能掌握病人的病情變化，及時采取有效的治療和護(hù)理手段處理突發(fā)事件，嚴(yán)密的觀察病情，在很大程度上對于提高治療率和搶救成功率是至關(guān)重要的。再則就是要口勤，通過言語才能溝通，但語言要講究藝術(shù)和職業(yè)規(guī)范，不能自以為是、雜亂無章的亂講。
另外，最重要的還要手、腳勤，就是要樂于干活，主動做事。護(hù)理工作平凡而瑣碎，各班工作職責(zé)只是比較粗略的分工，分工的基礎(chǔ)上還需要合作。相當(dāng)一部分工作是沒辦法明確分工和量化的，但又是必須要做的。所以只要人在病區(qū)，要是工作和病人需要，都要主動去做，絕對不能等待或推諉。做好治療護(hù)理之余還要“沒事”找事干，多下病房了解病人各方面的狀況，協(xié)助做一些生活護(hù)理，以及病房環(huán)境的整理，辦公室、治療室的清潔整理等等。
實習(xí)剛開始，很多東西都不了解，雖然以前也曾見習(xí)過，但真正的要實際操作了，我仍覺得底氣不足。我會不會弄錯了，萬一弄錯了怎么辦。干事情總是縮手縮腳，加上跟我一塊實習(xí)的同學(xué)表現(xiàn)都很好，我覺得老師都喜歡她們，事情似乎也輪不到我頭上，每天盲目跟著做基礎(chǔ)護(hù)理，跟著操作。本想說讓我也試一下，但又不敢。因此，我覺得角色轉(zhuǎn)化是個坎，我一定要努力克服這一點。方法主要是靠主動吧，我發(fā)現(xiàn)，只要主動提問，主動提出操作的要求，老師都是很樂意教的。
總會提到嗓子眼，因此而小心翼翼，束手束腳，反而會給病人造成更大的痛苦。因此，膽魄得鍛煉得大一點，再大一點。
在各個科室實習(xí)期間，每個老師都強(qiáng)調(diào)無菌觀念，因此，我深刻認(rèn)識了無菌觀念，操作中便不自覺地去遵守。
:在這里，我看到的是笑容可掬的臉孔，也都覺得特別地漂亮與可愛，讓我有種感覺，如果我是一位病人，我會毫不猶豫選擇住在這里。
護(hù)理的全部工作都是圍繞病人入院到出院來展開的。人是一個生物體，時時刻刻有著他(她)各種生理需求和社會需求，病人則在此基礎(chǔ)上還有疾病治療護(hù)理的需求。護(hù)理工作除執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)理操作有著嚴(yán)格的操作規(guī)程外，其他大量工作都是根據(jù)病人需求去做的。因此，如何滿足病人的各種正當(dāng)需要，就囊括了我們所有的護(hù)理工作。急病人之所急，想病人之所想，解病人之所難，都是我們的職責(zé)所在。
滿足病人的基本生活需要，是從生理學(xué)角度如呼吸,循環(huán)、體溫、飲食、排泄、清潔、環(huán)境、活動、休息、姿勢與體位等方面出發(fā)，由護(hù)士運(yùn)用護(hù)理技術(shù)來實施的。當(dāng)病人由于疾患等原因而不能自行漱口、刷牙時，護(hù)士應(yīng)對其進(jìn)行口腔護(hù)理，這不僅可使病人保持口腔清潔、濕潤、去除口臭感到舒適，還可預(yù)防口腔感染，防止發(fā)生并發(fā)癥。排尿時人的正常生理活動，也是人的基本需要。對于排尿發(fā)生障礙的尿潴留病人，在查明非尿路阻塞所指的情況下，可采取一系列措施，如改變病人的臥位，熱敷和按摩病人的下腹部，利用條件反射來誘導(dǎo)排尿，如聽流水聲、溫水沖洗會陰等。如上述措施無效，還可在無菌操作下施行導(dǎo)尿術(shù)，把尿液從膀胱內(nèi)引出，以減輕病人的痛苦，滿足其排尿的基本需要。滿足病人的治療需要，采取的護(hù)理活動有觀察生命體征、給藥、肌內(nèi)注射、靜脈輸液、輸血等。對腹部手術(shù)后病人，協(xié)助其取半坐臥位，可促使感染局限化，減少毒素吸收，減輕傷口縫合處張力，以緩解疼痛，促進(jìn)愈合。
住院病人由于疾病對身體的影響，加上生活環(huán)境、生活方式的改變、可產(chǎn)生一系列不良心理反應(yīng)。
在護(hù)理過程中要始終貫穿“以病人為中心”的整體護(hù)理，運(yùn)用護(hù)理程序的工作方法，為病人解決問題，使病人達(dá)到治療和康復(fù)所需要的最佳身心狀態(tài)。
在護(hù)理的制度中，有“查對制度”、“值班、交接班制度”、“執(zhí)行醫(yī)囑制度”、“搶救工作制度”、“消毒隔離制度”、“分級護(hù)理制度”等等。各項操作規(guī)程是我們的教科書上都明確規(guī)定了的。
出來的，凝結(jié)了她們寶貴的經(jīng)驗和教訓(xùn)，有些是血和淚甚至生命所換來的。違反了這些制度和規(guī)程，輕則延誤診查和治療，重則可能給病人造成功能障礙甚至失去生命。
護(hù)理文書書寫質(zhì)量的高低，可以反映一個護(hù)士的綜合素質(zhì)。在護(hù)理文書中，可以看到你對病人整體狀況的了解程度；看到你對醫(yī)囑的詮釋和理解程度；看到你根據(jù)病情運(yùn)用你所學(xué)到的知識去解決問題的決策能力和方法；看到你在執(zhí)行醫(yī)囑過程中所發(fā)揮的主觀能動性和規(guī)范性。同樣護(hù)理文書也是病人住院過程的文字檔案和法律依據(jù)。
在病室實習(xí)期間掌握了各種鋪床法，臥床病人更換床單法。病人入院及出院護(hù)理，口腔護(hù)理，褥瘡的預(yù)防、治療及護(hù)理，晨晚間護(hù)理，血、尿、便、常規(guī)標(biāo)本采集的意義以及方法。知道了醫(yī)囑處理，病室報告、重癥記錄、護(hù)理病例，體液出入量記錄單的書寫方法。熟悉了口服、霧化吸入、注射給藥法。藥物過敏試驗及溶液配制法，皮試結(jié)果的判斷，靜脈采血、輸液、輸血的方法體溫、脈搏、呼吸，血壓的測量與記錄方法，體溫單繪制法，氧氣吸入法、吸痰法、鼻飼法、灌腸法，男、女病人導(dǎo)尿術(shù)。監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)的使用方法及保養(yǎng)。心電圖的波形特征，各種引流管道的原理及護(hù)理要點。
在這短暫的實習(xí)時間里，我真的收獲很多。
長期醫(yī)囑書寫篇二
長期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如
1、醫(yī)生開出的級別護(hù)理：一級護(hù)理，要求每15—30分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時記錄巡回情況、巡回時間并簽名。
2、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每30分鐘或2小時吸痰一次，按時氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實記錄下來。
3、醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。
4、特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時間、劑量、用法和注意事項。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。
5、特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項應(yīng)詳細(xì)記錄。
6、患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑 “觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說，護(hù)士在每天書寫護(hù)理記錄單時要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時處理。
長期醫(yī)囑書寫篇三
護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施
護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評價護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對病人病情觀察和實施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。
1材料與方法
從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷200 份,針對護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計分析。
2結(jié)果
在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份( %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護(hù)士簽名等情況59 份( %) ; (2) 護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時、不連續(xù)分別為31 份( %) 、24 份( %) 、19份( %) 、16 份( %) ; (3) 過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份( %) 與11 份( %) 。
在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份( %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份( %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份( %) ; (3) 格式書寫錯誤17 份( %) 。
3討論
從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。
民營醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施
護(hù)理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評價護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對病人病情觀察和實施護(hù)理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。
1材料與方法
從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份,運(yùn)行病歷200 份,針對護(hù)理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計分析。
2結(jié)果
在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175份( %) 。其中: (1) 數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護(hù)士簽名等情況59 份( %) ; (2) 護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時、不連續(xù)分別為31 份( %) 、24 份( %) 、19份( %) 、16 份( %) ; (3) 過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份( %) 與11 份( %) 。
在1000 份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份( %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份( %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份( %) ; (3) 格式書寫錯誤17 份( %) 。
3討論
從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。
護(hù)理文書是護(hù)士對護(hù)理對象所實施的一系列護(hù)理活動的真實體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄,有些重寫出于一個人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大, 達(dá) %。(1) 為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低; (2) 同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護(hù)士法律意識淡薄,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識。
護(hù)士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問題的 %。
護(hù)理記錄中,應(yīng)不斷對病人進(jìn)行評估,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護(hù)士對壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護(hù)理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細(xì)記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。
檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤占醫(yī)囑單存在問題的 %。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報告醫(yī)生及簽字不及時等。
在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細(xì)記錄,其護(hù)理評價也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6 、7 % ,也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時,往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。
護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗不足、知識面窄,影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長期護(hù)理工作受功能制的思想束縛,使護(hù)士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。
二是缺乏對護(hù)理工作的敬業(yè)精神。
護(hù)理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是《醫(yī)療事故處理條例》實施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實踐中,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識不足,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。
影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護(hù)士本身,從這一點出發(fā),我們重點采取下列措施。
對責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時,幫助她們認(rèn)識護(hù)理文書質(zhì)量的重要性;對積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎勵。
并利用早交班時間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范,通報存在問題。
護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì),業(yè)務(wù)水平,需要對護(hù)士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。
長期醫(yī)囑書寫篇四
本周進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查考評，各項護(hù)理工作均能達(dá)到護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將存在問題總結(jié)分析如下：
一、病房管理：個別病人物品放置過多、過亂，個別病人使用小電鍋熱飯。
二、基礎(chǔ)護(hù)理：個別病人入院后衛(wèi)生處置不夠及時，三短七潔未達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
三、技術(shù)操作：有5名護(hù)士考核中心吸痰術(shù)，存在問題：操作過程中未漏戴手套，吸痰手法不正確，未觀察病人口腔黏膜有無損傷。
四、消毒隔離：對7個班次進(jìn)行檢查考評，存在問題：棉球、紗布桶漏寫開包日期；無菌盤超過4小時。
五、護(hù)理文書：檢查體溫單75人次，存在問題：周測血壓漏測記，引流量漏記錄。檢查醫(yī)囑單75人次。
存在問題：
1、臨時醫(yī)囑漏簽名。檢查護(hù)理記錄63人次
2、病人使用冰毯漏記錄，外出病人未歸院漏記錄。
整改措施：對以上存在的問題發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行總結(jié)分析，查找存在問題的原因，分析可能引起的不良后果，使責(zé)任護(hù)士對工作中存在的問題從主觀上有正確的認(rèn)識。
人人參與病房管理，督促病人及家屬將物品整理好，解釋不能使用自帶電器的原因，取得病人的配合，為病人創(chuàng)造整潔、舒適的治療環(huán)境；對新入院的病人護(hù)理員在病人病情許可的情況下及時進(jìn)行衛(wèi)生處置，主管護(hù)士要監(jiān)督檢查；技術(shù)操作要反復(fù)多次練習(xí)，力求精益求精；治療班要時刻檢查治療用品的供應(yīng)是否符合質(zhì)量要求，下班前要把每項工作再檢查一次，避免遺漏；護(hù)理文書的書寫主要是要加強(qiáng)責(zé)任心，每執(zhí)行一項醫(yī)囑及時簽名、記錄，下班前再核對一次；整體護(hù)理及健康教育要保持連續(xù)性，反復(fù)強(qiáng)化，主管護(hù)士要及時評價，持續(xù)改進(jìn)。
長期醫(yī)囑書寫篇五
護(hù)士被譽(yù)為生命的天使，伴隨著生命的花開花落，她們毫不遲疑的伸出雙手，用愛心和責(zé)任心讓一個個生命走出疾病痛苦，陪伴著每個人一生?，F(xiàn)在我就帶你們走進(jìn)銅川市人民醫(yī)院骨科去體驗醫(yī)護(hù)人員的辛勤與奉獻(xiàn)精神。
早晨7點50分，骨科護(hù)士便會急匆匆趕到科室，因為必須提前穿好護(hù)士服、戴上燕尾帽，還要仔細(xì)的觀察，擔(dān)心著衣服哪兒沒有弄整齊。穿上潔白的護(hù)士服后，意味著一天的工作正式開始了。
8點00分，科室晨會。在不到20平米的辦公室，20余名醫(yī)務(wù)人員整整齊齊地站列成排，聆聽今天科主任及護(hù)士長的工作安排。通常主任、護(hù)士長在晨會中會發(fā)布一些重要信息及最新工作任務(wù)。
8點15分，晨會結(jié)束。白班護(hù)士要同夜班護(hù)士進(jìn)行交接班，交接班通常都要在病人的床邊進(jìn)行。因為，只有這樣，護(hù)理人員才能對病人的情況有一個全面直觀的了解。
8點30分， 責(zé)任組的護(hù)士對病房進(jìn)行整理。日出日落之后，病房內(nèi)擺設(shè)基本上都會由整潔變凌亂。科室為了方便臨床治療，護(hù)理人員和護(hù)工必須在短時間內(nèi)將病房收拾的整潔有序。整理床鋪的時候，幾縷陽光照射在病床上，透露出濃濃的生命氣息。骨科病區(qū)長期有臥床的病人，讓醫(yī)護(hù)人員非常擔(dān)心，因為長時間臥床患病皮膚非常容易生褥瘡。為了改善病人皮膚血液循環(huán)，增強(qiáng)病人皮膚的抗菌能力，防止病人產(chǎn)生褥瘡，骨科護(hù)士常常都要每2小時協(xié)助患者進(jìn)行翻身、扣背、按摩受壓部位的皮膚。截至目前，骨科從成立至今從未有一例患者發(fā)生過壓瘡或者褥瘡。
8點35分，從一間病房出來，我們又走進(jìn)另一間病房。昨晚，這個病房新收了一名老太太。老太太剛住院時對我們還很陌生，責(zé)任護(hù)士在做完自我介紹，進(jìn)行入院宣教時發(fā)現(xiàn)她的手指甲需要修剪，責(zé)任護(hù)士就給老太太剪指甲，協(xié)助老人整理凌亂的頭發(fā)、洗臉、擦洗身體，時間一久老太太的心情變得舒暢起來，一看到醫(yī)生護(hù)士來病房，就非常愉快地和醫(yī)護(hù)人員拉起了家常。
再來看看我們的治療班護(hù)士，這個班次的護(hù)士主要負(fù)責(zé)治療室內(nèi)藥物核對和配藥。配藥是最需要集中精力的工作，并且還要執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。病人多的時候，一口氣要配好幾十瓶。雖然今天的治療班護(hù)士參加工作僅僅2年多的時間，但從她那右手薄薄的繭子可以看得出已經(jīng)是很有經(jīng)驗。
9點，我們開始了靜脈輸液治療。今天，治療班次的護(hù)士先為38床的陳師傅輸液。對于剛?cè)朐簺]兩天陳女士而言，對輸液的護(hù)士還不是很熟悉，護(hù)士在給她扎針的時候，她還有點緊張。但看到輸液護(hù)士嫻熟的系好止血帶、消毒、進(jìn)針，血液猛地竄進(jìn)細(xì)細(xì)的輸液管里，一次穿刺成功!陳女士立刻安下心來，臉上露出贊許的笑容。
10點30分，經(jīng)過兩個多鐘頭的忙碌，病人的治療正在順利進(jìn)行。醫(yī)生們也結(jié)束了上午的查房工作，經(jīng)過慎重考慮制定了下一步的治療方案。醫(yī)囑傳送到護(hù)士站，主班護(hù)士趕緊將患者的臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑逐條校隊，發(fā)送，打印。
11點32 分，醫(yī)囑發(fā)送，主班護(hù)士與治療班護(hù)士核對醫(yī)囑。這是關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量好壞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，來不得半點馬虎。否則一旦出錯，輕則延誤患者的病情，重則影響到病人的性命安危。
14點30分， 責(zé)任組護(hù)士認(rèn)真記錄患者生命體征，書寫護(hù)理記錄，這是延續(xù)上午還沒有來得及全部完成的工作。護(hù)理記錄質(zhì)量要求非常高，不準(zhǔn)有任何涂改的痕跡。所以在書寫病歷時非常專注，字斟句酌十分用心。必須達(dá)到《病歷書寫規(guī)范》要求。
14點45分，責(zé)任護(hù)士來到病房，幫助病人服用口服藥物。每一個病人服用的藥物均不完全一樣，為了指導(dǎo)患者正確使用口服藥物，盡量達(dá)到用藥個體化，我們的責(zé)任護(hù)士都會做到“送藥到手、指導(dǎo)服藥、看藥到口。
14點56分，病區(qū)來了一位新病人。主班護(hù)士請新病人坐下休息一會兒，并著手辦理入院資料。責(zé)任護(hù)士放下手中的筆，和同事一起給新病人安排床位，準(zhǔn)備寢具?！?新病人是一位老年人，對醫(yī)院還比較陌生，扶著老人將他送入病房。 待老人躺下后，測量病人的血壓、脈搏、呼吸等生命體征數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)將給管床醫(yī)生提供第一手醫(yī)學(xué)資料。
護(hù)理員給老人打來開水，輕輕地放在病床邊的床頭柜上。
16點36分， 護(hù)理記錄基本整理完畢，休息了一小會兒，我們的護(hù)士們又拖出一本護(hù)理培訓(xùn)資料認(rèn)真學(xué)習(xí)。醫(yī)院對護(hù)士培訓(xùn)工作要求很嚴(yán)：一月一小考、一季一大考，理論考、三基考、操作考，事事要考。經(jīng)過磨練，我們的護(hù)士們現(xiàn)在學(xué)會了如何在工作中擠時間學(xué)習(xí)，應(yīng)對各種考試已經(jīng)游刃有余。
17點02 分，一位手術(shù)后的病人給氧醫(yī)囑執(zhí)行完畢，將輸氧管從病人身上摘除，并在輸氧卡上及時記錄操作時間。
17點40 分，快下班了，值班護(hù)士習(xí)慣性地拿著抹布，將工作臺擦拭得干干凈凈。為交接班做準(zhǔn)備，辛苦了一整天，骨科的護(hù)士們不會意識到她們今天在病房與護(hù)士站之間來來來往往到底跑了多少回。不過有人統(tǒng)計，護(hù)士一天在病房和護(hù)士站之間走過的路程，折算成長度約一萬米。
這個就是我們病區(qū)的護(hù)士們平凡忙碌的一天，步覆輕快穩(wěn)健，面龐端莊寧靜。骨科的白衣天使們正是這樣日復(fù)一日、年復(fù)一年的重復(fù)著這樣的工作，將“南丁格爾”的愛崗敬業(yè)、無私奉獻(xiàn)的精神在骨科人的身上發(fā)揚(yáng)光大，一代代傳承下去。
長期醫(yī)囑書寫篇六
病人入院護(hù)理流程
1．病人住院持本科醫(yī)師、急診醫(yī)師簽署的入院證辦理住院手續(xù)。
2．辦公護(hù)士接到危急重癥病人入院通知后，立即通知有關(guān)醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士，準(zhǔn)備床位和急救物品。
3．辦公護(hù)士建立診斷卡、床頭卡，填寫腕部識別帶。
4．責(zé)任護(hù)士主動迎接病人，把病人安置于床上，接心電監(jiān)護(hù)，記錄生命體征。和護(hù)送人員交接患者的病情、治療情況等，給病人帶上腕部識別帶。
5．責(zé)任護(hù)士對清楚病人進(jìn)行自我介紹，填寫《健康教育執(zhí)行單》、入院評估單，介紹主管醫(yī)生、上級醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)環(huán)境，醫(yī)院規(guī)章制度，探視時間，必備物品，貴重物品的保管、醫(yī)療費(fèi)用查詢、投訴渠道等。有意識障礙的病人需向家屬做介紹。入院評估應(yīng)在病人入院2小時內(nèi)完成。
6．辦公護(hù)士微機(jī)錄入病人相關(guān)資料，建立病人相關(guān)信息。
8．經(jīng)治醫(yī)生查看病人后下達(dá)醫(yī)囑，辦公室護(hù)士提取轉(zhuǎn)抄、打印醫(yī)囑本、治療護(hù)理單。
9．責(zé)任護(hù)士按醫(yī)囑及分級護(hù)理要求、疾病護(hù)理常規(guī)對病人進(jìn)行治療、護(hù)理。建立有關(guān)級別、飲食等護(hù)理標(biāo)識，落實飲食。
長期醫(yī)囑書寫篇七
護(hù)理工作是一項繁瑣的工作，而且環(huán)環(huán)相扣，因此做好臨床護(hù)理工作中的每一細(xì)節(jié)，是減少和杜絕糾紛隱患差錯事故的前提，也是提高護(hù)理質(zhì)量的保證。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)院護(hù)理工作要體現(xiàn)“以病人為中心”的護(hù)理服務(wù)宗旨，防止護(hù)理差錯事故及糾紛的發(fā)生，確保臨床護(hù)理安全。 安全的管理是護(hù)理質(zhì)量的根本保證，是護(hù)理管理的重點，也是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平的標(biāo)準(zhǔn)。
患者入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理級別，下達(dá)醫(yī)囑。
分級護(hù)理為特級護(hù)理及一、二、三級護(hù)理，并有統(tǒng)一標(biāo)記。
患者一覽表有分級護(hù)理標(biāo)志，標(biāo)志與護(hù)理級別吻合，根據(jù)醫(yī)囑及時更改。患者主院期間，應(yīng)根據(jù)級別護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理。
分級護(hù)理范圍：
特別護(hù)理：病情危重或大手術(shù)后，隨時可能發(fā)生意外患者。
一級護(hù)理：重癥、大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。
二級護(hù)理：病情較重或病情恢復(fù)期、年老體弱生活不能完全自理的患者。
三級護(hù)理：病情較輕或康復(fù)期的患者。
患者分級護(hù)理要求
特級一級護(hù)理：實用于病情危重、有生命危險、需隨時進(jìn)行搶救者。
24小時專人護(hù)理；
嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理計劃；
執(zhí)行醫(yī)囑，有特護(hù)記錄
負(fù)責(zé)病人飲食、大小便、個人衛(wèi)生等。
一級護(hù)理：適用于需密切觀察病情變化的重癥病人。
根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，每小時至少1次；
執(zhí)行醫(yī)囑，填寫護(hù)理記錄；
負(fù)責(zé)或協(xié)助病人飲食、大小便、個人衛(wèi)生等。
二級護(hù)理：實用于病情趨于穩(wěn)定者。
根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、微博、神志、病情變化至少每3小時巡視一次。
執(zhí)行醫(yī)囑，
在病人進(jìn)行治療時，負(fù)責(zé)病人飲食、個人衛(wèi)生等。
三級護(hù)理：實用于病情穩(wěn)定的病人，恢復(fù)期的病人。
根據(jù)病情巡視病人，觀察呼吸、脈搏、神志、病情變化等，每班巡視病人至少一次。
執(zhí)行醫(yī)囑；
病人進(jìn)行治療時，負(fù)責(zé)病人飲食、個人衛(wèi)生等。
一般護(hù)理常規(guī)：
住院病人每天測體溫、脈搏、呼吸一次，詢問大、小便次數(shù)。
體溫在℃以上，39℃以下的病人每天測4次，39℃以上每隔4小時測一次。
新入院的病人測血壓、體重1次，以后每周測體重1次，血壓按醫(yī)囑執(zhí)行，七歲以下酌情免測血壓。
值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證診療、護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時、安全不間斷地進(jìn)行。
值班人員要做好病區(qū)管理工作，加強(qiáng)安全管理，遇到重大問題，及時向上級請示報告。
值班人員要掌握患者的病情變化，按時完成各項治療、護(hù)理工作；要嚴(yán)密觀察危重患者；負(fù)責(zé)接收新入院患者；檢查指導(dǎo)護(hù)理員工作。
按照要求書寫交接報告，報告要求真實、清晰、簡明扼要，有連慣性。
值班者必須在交班前完成本班各項護(hù)理工作和記錄，整理好物品，特殊情況應(yīng)作詳細(xì)交班。白班應(yīng)該為夜班做好充分準(zhǔn)備。如搶救品、用物及常規(guī)用物等。
按時交接班，清點交班物品、藥品、閱讀交班報告、護(hù)理記錄等。在接班者未清楚之前，交班者不得離開崗位；接班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、器械、毒麻精神貴重藥品、物品等問題應(yīng)該當(dāng)面提出，由交班者負(fù)責(zé)；接班后因交接不清，二引發(fā)的問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。
每日早晨集體交接班，由科主任或護(hù)士長主持，全體在班人員參加，運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行交接班，值班護(hù)士報告患者流動情況和新入院、危重、手術(shù)前后、特殊檢查等患者的病情，并認(rèn)真進(jìn)行床旁交接，護(hù)士長講評并布置當(dāng)天工作。
嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，做到“一巡視、四看、五清楚、五查?！?/p>
“一巡視” ：交接班人員應(yīng)共同巡視重危、大手術(shù)及病情有特殊變化的患者，進(jìn)行床旁交接班。接班者應(yīng)了解病區(qū)患者在位和去向。
“四看” ：看醫(yī)囑本、看交班報告、看重點患者體溫單、看各項護(hù)理記錄是否完整。
“五清楚” ：對毒麻精x神藥品的數(shù)量當(dāng)面交接清楚，并登記簽名，做到鑰匙隨身帶；對新入、手術(shù)、產(chǎn)后、重危患者的病情交接清楚；待執(zhí)行的醫(yī)囑及各種臨時治療等交接清楚；對大手術(shù)、危重患者、正在靜脈輸血、輸液或特殊檢查的患者必須到床旁交接清楚；急救器材、藥品及有關(guān)物品交接清楚。
“五查” ：查看新入院患者的初步處理情況；查手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善；查危、重、癱瘓患者皮膚；查患者排泄物處理是否妥善；查患者各種導(dǎo)管是否暢通。
查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。因此，護(hù)士在查對工作中必須以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度，以保證病人和護(hù)理工作的正進(jìn)行。
臨床科室查對制度
執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格“三查八對”，一注意。“三查”；服藥、注射及各種治療執(zhí)行前、中、后各查對一次?！鞍藢Α保簩Υ蔡?、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。一注意：注意用藥后反應(yīng)。
清點藥品和使用藥品前，應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
給藥前注意詢問有無過敏史。使用毒麻精x神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對。
擺藥注意四不用：
⑴不用無標(biāo)簽或標(biāo)簽不清楚的藥物；
⑵不用變色、渾濁或有沉淀的藥物；
⑶不用可疑的藥物；
⑷不用內(nèi)服、外用、劇毒藥物的標(biāo)簽與藥瓶混淆的藥物。
靜脈輸液應(yīng)注意查對：
⑴液體名稱及有效期；
⑵玻璃瓶有無裂痕，瓶蓋有無松動；
⑶檢查液體有無變色、渾濁、沉淀；
⑷一次性醫(yī)用輸液器有無過期，是否清潔，有否用物，包裝袋有無損壞、漏氣；
⑸使用多種藥物時注意配伍禁忌及用藥后反應(yīng)。
輸血應(yīng)注意
（1）輸血前須要經(jīng)兩人共同執(zhí)行“三查八對”并簽（“三查”：血制品有效期、血制品質(zhì)量、輸血裝置是否完整；“八對”：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉實驗結(jié)果、血制品種類、劑量）。查對供血者姓名、血型、血瓶號、血量、采血日期、血液有無凝塊、溶血，血袋有無破損等。
（2）取血后30min內(nèi)輸入，輸血開始，應(yīng)該觀察患者5-10min患者無異常方可離開。患者輸血過程中必須嚴(yán)密觀察有無不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師處理；
（3）輸血完畢，血袋送輸血科保存。
1、患者的安全問題評估，如年老、體弱、小兒患者的安全指導(dǎo)，雖然在走廊、廁所、窗臺等部位放了警示牌，但也要有針對性的指導(dǎo)到位住院患者的安全評估要及時，如躁動病人、行動不便病人墜床危險，長期住院、慢性病等 。
2、技術(shù)操作：嚴(yán)格執(zhí)行三查八對，一注意.注意患者用藥后的不良反應(yīng).
四病房環(huán)境安全細(xì)節(jié) ：護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)異常問題應(yīng)及時通知有關(guān)部門解決。另外，保證病人各方面的安全也是我們應(yīng)有的責(zé)任。護(hù)士要注意如提醒病人保管好貴重物品，防止被竊等。
對策
加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)，提高專業(yè)素質(zhì)。
加強(qiáng)對護(hù)理人員的基礎(chǔ)理論及基本技能的培訓(xùn)，做好上崗資質(zhì)認(rèn)定考核，不能勉強(qiáng)。年資高的護(hù)士要起帶頭作用，做好傳、幫、帶。鼓勵護(hù)士參加自學(xué)考試，將采取送出去、請進(jìn)來的方式方法為年輕護(hù)理人員提供學(xué)習(xí)的機(jī)會，使其了解了更多國內(nèi)外的護(hù)理新知識、新動態(tài)、新理念，這樣不但開闊了視野，而且還能拓展其理論水平。
加強(qiáng)責(zé)任心，做好與病人的溝通。 每個護(hù)理人員要有較強(qiáng)的責(zé)任心，要重視患者的每一個細(xì)節(jié)問題。特別是對病人及家屬提出的疑義，認(rèn)真對待。加強(qiáng)與病人的溝通，減少不必要的糾紛。
總之，高度重視每一個細(xì)節(jié)，密切關(guān)注每一件小事，以人為本、以病人為中心，工作中從小事情、小才能提高護(hù)理質(zhì)量，使病人及家屬滿意，也許我們永遠(yuǎn)默默無聞，但我們只要能讓所有的患者微笑著健健康康的走出醫(yī)院，我們一切都心甘情愿。我們用知識證明自己的價值，用智慧照亮自己的人生。
長期醫(yī)囑書寫篇八
護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度，違反操作規(guī)程或者是由于技術(shù)水平而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。
查對制度不嚴(yán)
因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)、只喊床號、不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對藥品劑量查對不嚴(yán)；對用法查對不嚴(yán)；對濃度查對不嚴(yán)等等，在臨床極易引起不良后果。
表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響，對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。
表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放、注射藥與口服藥混放、內(nèi)用藥與外用藥混放、藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符、藥品過期、需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件。
表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不好細(xì)，護(hù)理措施不到位。臥床病人翻身不及時造成壓瘡，靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死。
責(zé)任心不強(qiáng)
表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)重后果。
護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量。因此保證護(hù)理安全，預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。
長期醫(yī)囑書寫篇九
病歷是醫(yī)生在對患者尋醫(yī)問診時所記錄醫(yī)療活動過程的本子。那么，國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于病歷的書寫有什么樣的規(guī)范呢？病歷的書寫在日常中要注意什么呢？
●住院志
患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。
患者緣于……
1、呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰（色、量）等；
2、消化系統(tǒng)：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質(zhì)、色、量）、腹痛、腹瀉、里急后重等；
3、心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發(fā)作持續(xù)時間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；
4、神經(jīng)系統(tǒng)：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。
……曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而來我院。
自發(fā)病以來，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便
即往患者，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷及藥物過敏史。
生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無煙酒嗜好，月經(jīng)14（3-5/28）55，孕3產(chǎn)3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載。
體格檢查
初步診斷：
×××
醫(yī)師簽名
2000-5-10
●病程記錄
2000-5-10，9：00
患者×××，女性，60歲，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根據(jù)1?；颊邽槔夏昱?。既往……3?；颊呔売凇?。查體……5。血常規(guī)、x線、ct提示……，初步診斷……給于……治療，進(jìn)一步完善各項輔助檢查。
●出院記錄單
入院時情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結(jié)果、考慮……而收入院。
住院診治經(jīng)過：根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，初步診斷為……給予……治療，第×天（病情變化情況、輔助檢查結(jié)果、藥物變動等）
出院時情況：自覺癥狀、體征、一般情況好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結(jié)果
●會診意見
敬閱病史如上，既往及現(xiàn)病史
診斷：
建議：1。注意休息，防止勞累；2。注意飲食3。口服藥物4。病情變化，及時隨診。
●出院病歷排列順序
1。病歷首頁2。出院記錄3。住院志4。病程記錄5。會診記錄6。放射報告單7心電圖單8。胃鏡、超聲波單9甲種化驗單、乙種化驗單10。治療記錄（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）11。體溫單
●門診病歷要求
1、時間
2、主訴[空2格]
3、現(xiàn)病史[空2格]
4、既往史及個人史（簡要）[空2格]
5、 t p r bp（必要時）[空2格]
6、體格檢查及輔助檢查（扼要）[空2格]
7、初步診斷（右側(cè)）
8、處理（左側(cè)）[空2格]
9簽名（右側(cè)）
1、精辟和正確地表達(dá)主訴
主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時限在后，通過主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現(xiàn)病史時間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月后來院化療而住院，可以寫成食管癌術(shù)后6個月，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時間、治療需求即可。
2、現(xiàn)病史
現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏，重點是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢問病史要按系統(tǒng)逐項進(jìn)行。體檢要認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行，按診斷學(xué)入院記錄的要求書寫好，重點是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo)，胸部叩診是否有實變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗、心電圖、x光、ct、超聲波等檢查是按病情情況進(jìn)行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。
3、病程記錄
病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時間，爭取時間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按xxx要求書寫完成。要重視會診醫(yī)生的意見，會診單要有具體會診時間。要重視手術(shù)主刀寫手術(shù)記錄。請院外教授手術(shù)也要親自書寫有關(guān)醫(yī)療文書，如寫手術(shù)記錄和會診單等。
4、診斷
診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進(jìn)行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補(bǔ)充診斷要寫入入院記錄和病志中。
5、醫(yī)囑
醫(yī)囑要有針對性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應(yīng)如此。這點往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫。
6、關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚
大型搶救要有專門記錄，病人死亡時要有心電圖記錄。要認(rèn)真確實觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準(zhǔn)確到幾點幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。
7、其它
（1）入院后的各種告之書要按時、準(zhǔn)確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。
（2）死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書寫。對這點不能走過場，只有這樣才能吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，求得不斷提高，特別是對死因要認(rèn)真分析，科主任要聽取各級醫(yī)生的意見。討論7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。
（3）出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時化療之類的空洞語言，應(yīng)該有藥物的名稱、數(shù)量、用法、時間，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。
（4）任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時間只有幾天的病人。
（5）病歷首頁要嚴(yán)格按xxx的要求書寫，項目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致，轉(zhuǎn)歸要真實。
（6）各種簽名不能別人代寫，要醫(yī)生本人簽字。
（7）各種修改要按衛(wèi)計委要求修改，不能采用擦、挖等手段。
病歷既是醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療活動過程的記錄，也是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，所以日常在對于病歷的書寫具有嚴(yán)格的規(guī)范！
長期醫(yī)囑書寫篇十
護(hù)理個案報告格式
（二）正文部分
1 ．前言（ <300 字）
（ 1 ）病例選擇的依據(jù) 敘述所選病例是否為少見特殊的病例，其特殊性在何 處。
（ 2 ）個案寫作的目的與意義
2 ．病例介紹或臨床資料（ <500 字）
病例重點介紹與護(hù)理有關(guān)的內(nèi)容， 不要過多介紹醫(yī)生的診斷治療措施。 病例 簡介包括：①患者一般情況；②病史；③醫(yī)護(hù)過程及效果；④轉(zhuǎn)歸等。
3 ．護(hù)理（ 2000 字左右）
此部分是個案護(hù)理寫作的重點內(nèi)容， 應(yīng)按護(hù)理類別詳細(xì)介紹護(hù)理方法、 護(hù)理 措施及具體作法， 特別是根據(jù)個體情況采取的一些創(chuàng)新嘗試和獨(dú)特作法， 要詳細(xì) 具體介紹，以體現(xiàn)文章的特色。護(hù)理類別大致可歸納為以下幾類：
（ 1 ）治 療 護(hù) 理 ① 醫(yī) 囑 護(hù) 理（執(zhí) 行 醫(yī) 囑）：如 用 藥 護(hù) 理、輸 液 護(hù) 理、給 氧 護(hù) 理、 導(dǎo)管護(hù)理等； ②對癥護(hù)理： 如高熱護(hù)理、 疼痛護(hù)理、 咳嗽護(hù)理、 腹瀉護(hù)理等。
（ 2 ） 觀察護(hù)理 ①病情觀察與處理； ②重癥監(jiān)護(hù)與搶救； ③功能監(jiān)護(hù)與指導(dǎo)； ④傷口觀察與護(hù)理；⑤并發(fā)癥觀察與護(hù)理；⑥感染的預(yù)防與控制等。
長期醫(yī)囑書寫篇十一
2010年5月25日
時間：8:00-8:30
地點：泌外處置室
主持人：閆紅麗
題目：護(hù)理文件書寫
主講人：高艷君
參加人：泌外部分護(hù)士
1護(hù)理文書書寫中存在問題
（1）各種護(hù)理記錄涂改、有錯別字96例，占存在問題的；（2）輸液單記錄、滴數(shù)與醫(yī)囑不符105例，占；（3）體溫單無血壓、體重及入院、出院標(biāo)記30例，占；
（4）輸液巡視記錄、多記25例，占，少記92例，占，記錄錯誤13例，占；（5）青霉素皮試無結(jié)果4例，占；（6）護(hù)理記錄不按時，記錄不規(guī)范31例，占；（7）護(hù)理記錄無生命體征記錄26例、占；（8）護(hù)理級別改變無交接28例，占；（9）長期、臨時醫(yī)囑無執(zhí)行護(hù)士簽名31例，占；（10）危重護(hù)理記錄單上記錄患者的死亡時間與體溫單上不吻合5例，占；（11）危重患者無護(hù)理記錄單3例，占；（12）護(hù)理記錄中診斷與醫(yī)生不符4例，占；（13）輸液巡視記錄單無患者及家屬簽字154例，占。2原因分析
記錄就不能客觀反映患者的情況。
3對策
并將檢查結(jié)果納入考核，≥90分為甲級，89～80分為乙級，79～70分為丙級。＜70分為等外病歷。乙級以下的護(hù)理文書按不同標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)掛鉤。
（1）簡化病室交班報告書寫內(nèi)容，只記錄科室患者24 h動態(tài)情況。（2）危重患者生命體征、病情觀察、護(hù)理措施落實及對手術(shù)患者擬行手術(shù)的術(shù)式、術(shù)后情況、各引流管觀察要客觀、真實、及時、完整地反映在護(hù)理記錄單中。（3）不再重復(fù)書寫整體護(hù)理病歷，但要求護(hù)士仍要將整體護(hù)理作為一種理念，把護(hù)理程序理論服務(wù)與患者。記錄采取記實的手段，護(hù)士對病情觀察，治療過程、護(hù)理行為的描述更具體、全面、客觀，避免了發(fā)生醫(yī)療糾紛時對護(hù)士舉證不利的狀況［4］。
聽課人簽字：
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