醫(yī)療事故和解協(xié)議書 醫(yī)療事故和解協(xié)議書四篇(實(shí)用)

格式:DOC 上傳日期:2023-04-03 18:50:44
醫(yī)療事故和解協(xié)議書 醫(yī)療事故和解協(xié)議書四篇(實(shí)用)
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醫(yī)療事故和解協(xié)議書 醫(yī)療事故和解協(xié)議書篇一

乙方:_________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

1、患者基本情況:

姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住址:身份證號(hào): 住院號(hào):

疾病診斷:

治療結(jié)果:

2、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):

3、醫(yī)療事故原因

4、賠償數(shù)額

(1)醫(yī)療費(fèi):元;

(2)誤工費(fèi):元;

(3)住院伙食補(bǔ)助費(fèi):元;

(4)陪護(hù)費(fèi):元;

(5)殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):元;

(6)殘疾用具費(fèi):元;

(7)交通費(fèi):元;

(8)住宿費(fèi):元;

合計(jì):元

5、償款給付時(shí)間:

6、違約責(zé)任

甲方:

乙方:

醫(yī)療事故和解協(xié)議書 醫(yī)療事故和解協(xié)議書篇二

甲方:_________________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方:_________________ (患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

一) 患者基本情況:

姓名:_____________年齡:_____________ 性別:_____________ 籍貫:_____________ 住 址:_____________

身份證號(hào): _____________ 住院號(hào):_____________

疾病診斷:_____________

治療結(jié)果:_____________

二) 方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):__________________________

三) 醫(yī)療事故原因:__________________________

四) 賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi): _____________元;

2、誤工費(fèi): _____________元;

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi): _____________元;

4、陪護(hù)費(fèi):_____________ 元;

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi): _____________元;

6、殘疾用具費(fèi): _____________元;

7、喪葬費(fèi):_____________ 元;

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi): _____________元;

9、交通費(fèi): _____________元;

10、住宿費(fèi): _____________元;

11、精神損害撫慰金:_____________ 元;

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、

住宿費(fèi): _____________元(不超過(guò)_____________人)

合計(jì): _____________元

五) 償款給付時(shí)間:_____________

六) 違約責(zé)任

(1)明確醫(yī)療事故等級(jí);

醫(yī)療事故等級(jí)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患方認(rèn)定賠償數(shù)額的關(guān)鍵因素。所以在簽訂醫(yī)療事故賠償協(xié)議書時(shí),最好能確定醫(yī)療事故傷情等級(jí),且該等級(jí)必須是雙方都予認(rèn)可的。

(2)詳盡醫(yī)療事故原因;

患者在簽訂醫(yī)療事故賠償協(xié)議書時(shí)應(yīng)當(dāng)詳細(xì)寫明醫(yī)療事故原因,即醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該事故中存在過(guò)錯(cuò),該過(guò)錯(cuò)與人身?yè)p害后果之間是存在因果關(guān)系的。

(3)賠償數(shù)額和給付時(shí)間;

作為醫(yī)療事故賠償協(xié)議書的核心,賠償數(shù)額應(yīng)當(dāng)精確全面,有理有據(jù)。賠償款項(xiàng)給付時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體確定,不宜用“大約、左右、大概”等約數(shù)字眼。

(4)醫(yī)療事故賠償協(xié)議書有關(guān)的違約責(zé)任;

在醫(yī)療事故賠償協(xié)議書中應(yīng)當(dāng)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)逾期不予給付賠償款項(xiàng),由此延誤患方治療,病情惡化的后續(xù)治療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)?;蚴峭ㄟ^(guò)法律途徑解決付款事宜。

七) 其他

1、 出院處理:_____________

2、 如為死亡患者,尸體處理

3、 其他

甲方:_______________乙方:_______________

代理人:_______________代理人:_______________

日期:_______________日期:_______________

見(jiàn)證人:_______________

日期:_______________

醫(yī)療事故和解協(xié)議書 醫(yī)療事故和解協(xié)議書篇三

申請(qǐng)人:________________

性別:________________女民族:________________漢工作單位:________________住址:________________聯(lián)系電話:________________

被申請(qǐng)人:________________

地址:________________聯(lián)系電話:________________

法定代表人:________________職務(wù):________________醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)系電話:________________

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由

________________ 年 ________________ 月 ________________ 日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日,申請(qǐng)人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命?,F(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為:

一, ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm),被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,毫無(wú)客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。

二, ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),荒唐的是,被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由,沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三,術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四,被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,使申請(qǐng)人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護(hù)理,造成申請(qǐng)人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述,被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯(cuò)誤,搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請(qǐng)人人身?yè)p害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致

________________ 法院

申請(qǐng)人:________________

________________ 年 ________________ 月 ________________ 日

醫(yī)療事故和解協(xié)議書 醫(yī)療事故和解協(xié)議書篇四

甲方:_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方:_________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

1、患者基本情況:

姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住址:身份證號(hào): 住院號(hào):

疾病診斷:

治療結(jié)果:

2、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):

3、醫(yī)療事故原因

4、賠償數(shù)額

(1)醫(yī)療費(fèi):元;

(2)誤工費(fèi):元;

(3)住院伙食補(bǔ)助費(fèi):元;

(4)陪護(hù)費(fèi):元;

(5)殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):元;

(6)殘疾用具費(fèi):元;

(7)交通費(fèi):元;

(8)住宿費(fèi):元;

合計(jì):元

5、償款給付時(shí)間:

6、違約責(zé)任

甲方:

乙方:

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